日間手術病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強日間手術病歷管理，規(guī)范病歷書寫、保管、使用等行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合本醫(yī)療機構實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本醫(yī)療機構開展的所有日間手術病歷的管理，包括病歷的書寫、審核、歸檔、存儲、查閱、復印等環(huán)節(jié)。（三）管理職責1.醫(yī)務部門負責日間手術病歷管理工作的統(tǒng)籌協(xié)調與監(jiān)督指導，制定相關管理制度和流程，定期組織病歷質量檢查與評估。2.臨床科室負責本科室日間手術病歷的書寫、整理、審核及提交歸檔工作，確保病歷內容真實、準確、完整、規(guī)范?？剖抑魅螢楸究剖也v質量管理第一責任人，負責督促本科室醫(yī)務人員嚴格按照規(guī)定書寫病歷。3.病案管理部門負責日間手術病歷的集中統(tǒng)一歸檔存儲、保管及提供查閱、復印等服務，建立病歷索引系統(tǒng)，確保病歷的可追溯性和安全性。4.信息技術部門負責提供病歷管理所需的信息技術支持，保障病歷信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運行，確保病歷數據的安全存儲與傳輸。二、病歷書寫（一）基本要求1.日間手術病歷應按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關規(guī)定進行書寫，使用藍黑墨水、碳素墨水或符合病歷保存要求的打印病歷。2.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，表述準確，字跡清晰，無錯別字、漏字、涂改等情況。3.病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（二）內容要求1.術前病歷一般項目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、出生地、現(xiàn)住址、身份證號、聯(lián)系方式、入院日期、記錄日期、病史陳述者等。主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：圍繞主訴詳細描述患者從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展變化過程，包括發(fā)病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經過、病程中的一般情況等。既往史：患者過去的健康和疾病情況，包括既往疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。個人史：個人的生活經歷及習慣，如出生地、居住地區(qū)和居留時間、職業(yè)和工作條件、習慣與嗜好、冶游史等。家族史：患者家庭成員的健康狀況，包括父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康情況，是否有與患者類似的疾病，有無家族遺傳傾向的疾病等。體格檢查：按照系統(tǒng)順序對患者進行全面、細致的體格檢查，包括生命體征、各系統(tǒng)的檢查結果等，記錄應當準確、規(guī)范。輔助檢查：記錄患者術前進行的各項實驗室檢查、影像學檢查等結果，注明檢查日期及檢查機構。初步診斷：根據患者的臨床表現(xiàn)、檢查結果等，做出初步的疾病診斷，診斷應當明確、規(guī)范。診療計劃：包括手術名稱、手術日期、麻醉方式、術前準備、術后處理等內容。2.術中病歷手術記錄：由手術醫(yī)師在術后及時完成，詳細記錄手術過程，包括手術步驟、手術中發(fā)現(xiàn)的情況、處理方法及手術效果等。手術記錄應當真實、準確、完整，不得涂改。麻醉記錄：由麻醉醫(yī)師負責記錄，包括患者一般情況、麻醉誘導及維持用藥、麻醉過程中患者的生命體征變化、麻醉效果、術中特殊情況及處理措施等。3.術后病歷術后病程記錄：術后由管床醫(yī)師及時書寫，包括手術情況、術后病情變化、治療措施及效果觀察等內容。術后病程記錄應連續(xù)書寫，直至患者出院或病情穩(wěn)定。出院記錄：患者出院時，由管床醫(yī)師書寫，內容包括入院日期、出院日期、住院天數、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。出院記錄應當客觀、準確、完整，重點突出。（三）書寫時限要求1.術前病歷應在患者入院后24小時內完成。2.手術記錄應在術后24小時內完成。3.術后首次病程記錄應在術后即時完成。4.出院記錄應在患者出院后24小時內完成。三、病歷審核（一）審核流程1.管床醫(yī)師完成病歷書寫后，應先進行自我審核，確保病歷內容準確無誤。2.科室主治醫(yī)師對本科室病歷進行一級審核，重點審核病歷書寫的規(guī)范性、完整性及診斷的準確性等，對存在的問題提出修改意見，并簽字確認。3.科室主任對本科室病歷進行二級審核，對病歷的質量進行全面評估，審核通過后簽字確認。4.醫(yī)務部門定期組織病歷質量檢查，對各科室提交的日間手術病歷進行抽查審核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關科室，并督促整改。（二）審核內容1.病歷書寫是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關規(guī)定，包括格式、字體、書寫順序、簽名等。2.病歷內容是否真實、準確、完整，各項記錄是否及時、規(guī)范，有無遺漏重要信息。3.診斷是否明確，依據是否充分，治療方案是否合理。4.醫(yī)囑是否準確、規(guī)范，有無藥物過敏史等特殊標注。5.輔助檢查結果是否齊全，報告日期是否與病歷記錄相符。（三）審核反饋與整改1.審核人員在審核過程中發(fā)現(xiàn)病歷存在問題時，應及時向病歷書寫醫(yī)師反饋，并提出具體的修改意見。2.病歷書寫醫(yī)師應根據審核意見及時對病歷進行修改完善，并在規(guī)定時間內將修改后的病歷重新提交審核。3.醫(yī)務部門對病歷質量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題進行總結分析，制定針對性的改進措施，定期組織培訓學習，不斷提高病歷書寫質量。四、病歷歸檔（一）歸檔時間1.經審核合格的日間手術病歷，應在患者出院后[X]個工作日內完成歸檔。2.對于急診手術病歷，應在術后[X]個工作日內完成歸檔。（二）歸檔要求1.病歷歸檔應保持整齊、完整，按照規(guī)定的順序排列，包括住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、術后病程記錄、出院記錄、輔助檢查報告、醫(yī)囑單等。2.歸檔病歷應使用專用的病歷袋或病歷夾進行封裝，并在封面注明患者姓名、住院號、科室、手術日期等信息。3.病案管理部門應建立病歷歸檔登記制度，對歸檔病歷的數量、時間、科室等信息進行詳細記錄，確保病歷歸檔的準確性和可追溯性。五、病歷存儲（一）存儲方式1.日間手術病歷應采用紙質病歷與電子病歷相結合的方式進行存儲。紙質病歷應存放在專門的病歷庫房，庫房應具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設施。2.電子病歷應存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，信息系統(tǒng)應具備數據備份、恢復、加密等功能，確保電子病歷數據的安全可靠。（二）存儲期限1.紙質日間手術病歷的保存期限按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》執(zhí)行，一般不少于30年。2.電子日間手術病歷應長期保存，確保數據的可追溯性和完整性。（三）存儲管理1.病案管理部門應定期對病歷庫房進行檢查，確保病歷存儲環(huán)境符合要求，防止病歷損壞、丟失等情況發(fā)生。2.對于超過保存期限的病歷，應按照相關規(guī)定進行妥善處理，不得擅自銷毀。處理過程應進行詳細記錄，包括病歷名稱、數量、處理方式、處理時間等。六、病歷查閱與復印（一）查閱權限1.醫(yī)療機構內部醫(yī)務人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要查閱日間手術病歷時，應填寫《病歷查閱申請表》，經所在科室主任同意后，到病案管理部門查閱。2.進修醫(yī)師、實習醫(yī)師查閱病歷時，應在帶教醫(yī)師指導下進行，并嚴格遵守病歷查閱規(guī)定。（二）復印規(guī)定1.患者本人或其代理人、保險機構、公安司法機關等因需要復印日間手術病歷時，應填寫《病歷復印申請表》，提交有效身份證明及相關證明材料，經醫(yī)務部門審核同意后，到病案管理部門辦理復印手續(xù)。2.病案管理部門應按照規(guī)定的內容為申請人復印病歷，并在復印件上加蓋醫(yī)療機構病歷管理專用章。復印病歷應收取一定的工本費，具體收費標準按照物價部門核定的標準執(zhí)行。（三）查閱與復印記錄1.病案管理部門應建立病歷查閱與復印登記制度，對查閱與復印病歷的申請人信息、病歷名稱、查閱與復印時間、查閱與復印內容等進行詳細記錄。2.查閱與復印記錄應妥善保存，保存期限與病歷保存期限相同，以備查詢。七、病歷保密與安全（一）保密制度1.醫(yī)療機構工作人員應嚴格遵守病歷保密制度，不得泄露患者病歷信息。未經患者本人或其代理人同意，不得將病歷信息提供給其他任何單位或個人。2.在醫(yī)療、教學、科研等活動中需要使用患者病歷信息時，應采取必要的保密措施，確保患者隱私不被泄露。（二）安全管理1.加強病歷存儲場所的安全管理，配備必要的安全設施，如門禁系統(tǒng)、監(jiān)控