北京醫(yī)保就醫(yī)管理辦法一、總則（一）目的為加強北京市醫(yī)療保險就醫(yī)管理，規(guī)范就醫(yī)行為，保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鶕?jù)國家及北京市有關法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策規(guī)定，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于參加北京市基本醫(yī)療保險的所有參保人員，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。（三）基本原則1.保障基本：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點和落腳點，確保參保人員能夠獲得必要的醫(yī)療服務。2.公平公正：遵循公平、公正、公開的原則，維護參保人員的合法權益，確保醫(yī)保政策惠及全體參保人員。3.屬地管理：實行屬地化管理，充分發(fā)揮各級醫(yī)療保險管理部門和定點醫(yī)療機構的作用，提高管理效率和服務質量。4.協(xié)議管理：通過與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利義務，規(guī)范醫(yī)療服務行為，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理。二、就醫(yī)登記與備案（一）參保登記1.新參保人員應在規(guī)定時間內到戶籍所在地或居住地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會保障事務所辦理參保登記手續(xù)，填寫相關表格，提交有效身份證件、戶口本等資料。2.用人單位應按照規(guī)定為其職工辦理參保登記手續(xù)，提供職工名冊、工資發(fā)放表等資料，并按時足額繳納醫(yī)療保險費。（二）信息變更參保人員基本信息發(fā)生變更的，應及時到參保地醫(yī)療保險經辦機構辦理信息變更手續(xù)。變更信息包括姓名、性別、身份證號碼、聯(lián)系方式、戶籍地址、居住地地址等。（三）異地就醫(yī)備案1.長期異地居住人員：參保人員因工作、投靠子女等原因需要長期在北京市以外地區(qū)居住的，應在參保地醫(yī)療保險經辦機構辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案時需提供居住證明（如居住證、房產證等）。2.臨時外出就醫(yī)人員：參保人員因病情需要到北京市以外地區(qū)就醫(yī)的，應通過北京市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)或電話等方式辦理臨時外出就醫(yī)備案手續(xù)。備案時需提供就醫(yī)地醫(yī)療機構的診斷證明等資料。三、定點醫(yī)療機構管理（一）定點醫(yī)療機構資格確定1.符合北京市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構條件的醫(yī)療機構，可向北京市醫(yī)療保險管理部門提出申請，提交相關資料。2.北京市醫(yī)療保險管理部門按照規(guī)定的標準和程序，對申請醫(yī)療機構進行評估審核，確定其是否具備定點醫(yī)療機構資格。（二）服務協(xié)議簽訂1.經確定為定點醫(yī)療機構的，北京市醫(yī)療保險管理部門與其簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利義務。2.服務協(xié)議應包括醫(yī)療服務范圍、服務質量、費用結算、醫(yī)療行為規(guī)范、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等內容。（三）監(jiān)督管理1.北京市醫(yī)療保險管理部門定期對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查，檢查內容包括醫(yī)療服務質量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費用結算情況等。2.定點醫(yī)療機構應建立健全內部管理制度，加強對醫(yī)務人員的培訓和管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定。3.對違反服務協(xié)議或醫(yī)保政策規(guī)定的定點醫(yī)療機構，北京市醫(yī)療保險管理部門將視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務、解除服務協(xié)議等處理。四、就醫(yī)流程（一）門診就醫(yī)1.參保人員持社會保障卡到定點醫(yī)療機構就診。2.定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員應認真核對參保人員身份信息，按照臨床診療規(guī)范為參保人員提供醫(yī)療服務。3.門診就醫(yī)費用由參保人員與定點醫(yī)療機構直接結算，屬于醫(yī)保支付范圍的費用，由定點醫(yī)療機構按照規(guī)定報銷；屬于個人自付部分，由參保人員自行支付。（二）住院就醫(yī)1.參保人員因病情需要住院治療的，應持社會保障卡、住院通知單等資料到定點醫(yī)療機構辦理住院手續(xù)。2.定點醫(yī)療機構應按照規(guī)定對參保人員進行入院登記和身份核實，確保住院信息準確無誤。3.住院期間，定點醫(yī)療機構應嚴格按照臨床診療規(guī)范為參保人員提供醫(yī)療服務，控制醫(yī)療費用不合理增長。4.參保人員出院時，定點醫(yī)療機構應及時為其辦理出院結算手續(xù)，屬于醫(yī)保支付范圍的費用，由定點醫(yī)療機構按照規(guī)定報銷；屬于個人自付部分，由參保人員自行支付。（三）急診就醫(yī)1.參保人員因急診在北京市定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，應在就診后5個工作日內，將急診診斷證明等資料提交給參保地醫(yī)療保險經辦機構備案。2.急診就醫(yī)費用按照門診就醫(yī)費用結算規(guī)定進行結算。五、費用結算（一）結算原則1.定點醫(yī)療機構應按照服務協(xié)議約定，及時準確地向參保地醫(yī)療保險經辦機構申報結算醫(yī)療費用。2.醫(yī)療保險經辦機構應按照規(guī)定的結算辦法和標準，與定點醫(yī)療機構進行費用結算。（二）結算方式1.實時結算：參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，屬于醫(yī)保支付范圍的費用，由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實時結算，參保人員只需支付個人自付部分。2.手工報銷：對于不符合實時結算條件的醫(yī)療費用，參保人員可在規(guī)定時間內到參保地醫(yī)療保險經辦機構辦理手工報銷手續(xù)。（三）結算周期1.定點醫(yī)療機構應每月將上月發(fā)生的醫(yī)療費用申報給參保地醫(yī)療保險經辦機構，醫(yī)療保險經辦機構應在收到申報資料后的規(guī)定時間內完成審核結算工作。2.手工報銷的結算周期按照北京市醫(yī)療保險管理部門的規(guī)定執(zhí)行。六、醫(yī)療費用支付（一）支付范圍1.符合北京市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準的醫(yī)療費用，按照規(guī)定從醫(yī)?；鹬兄Ц?。2.以下醫(yī)療費用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶簯攺墓ｋU基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛(wèi)生負擔的；在境外就醫(yī)的；其他不符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的。（二）支付比例1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：根據(jù)不同的就醫(yī)類別和費用范圍，醫(yī)保基金支付比例有所不同。一般情況下，在職職工在一級醫(yī)院就醫(yī)的支付比例較高，在三級醫(yī)院就醫(yī)的支付比例相對較低；退休人員的支付比例一般高于在職職工。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：根據(jù)參保人員的年齡、就醫(yī)醫(yī)院級別等因素確定支付比例。一般來說，年齡越大、就醫(yī)醫(yī)院級別越低，支付比例越高。（三）起付標準和最高支付限額1.起付標準：參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，需先由個人支付一定金額的起付標準費用。起付標準根據(jù)醫(yī)院級別不同而有所差異，一般一級醫(yī)院起付標準較低，三級醫(yī)院起付標準較高。2.最高支付限額：醫(yī)?；鹪谝粋€年度內對參保人員的醫(yī)療費用支付有最高限額規(guī)定。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，由參保人員自行承擔或通過其他途徑解決。七、醫(yī)療行為規(guī)范（一）診療規(guī)范1.定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員應嚴格按照臨床診療規(guī)范為參保人員提供醫(yī)療服務，確保醫(yī)療質量和安全。2.不得推諉、拒診參?；颊?，不得分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。（二）用藥規(guī)范1.定點醫(yī)療機構應按照北京市基本醫(yī)療保險藥品目錄為參保人員合理用藥，不得超目錄范圍用藥。2.嚴格控制抗生素、輔助用藥等的使用，避免濫用藥物。（三）收費規(guī)范1.定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，不得擅自提高收費標準或分解收費項目。2.醫(yī)療服務收費應明碼標價，向參保人員提供費用清單，接受社會監(jiān)督。八、醫(yī)?；鸨O(jiān)管（一）監(jiān)管機構及職責1.北京市醫(yī)療保險管理部門負責對全市醫(yī)?；疬M行監(jiān)管，制定監(jiān)管制度和措施，組織開展監(jiān)督檢查工作。2.各級醫(yī)療保險經辦機構負責具體的醫(yī)?；饘徍私Y算和日常監(jiān)管工作。（二）監(jiān)管方式1.日常檢查：醫(yī)療保險管理部門定期對定點醫(yī)療機構進行日常監(jiān)督檢查，檢查內容包括醫(yī)療服務行為、費用結算情況、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。2.專項檢查：針對醫(yī)?；鹗褂弥械耐怀鰡栴}，開展專項檢查，如打擊欺詐騙保專項行動等。3.智能監(jiān)控：利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為和費用數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。（三）違規(guī)處理1.對于定點醫(yī)療機構和參保人員的違規(guī)行為，醫(yī)療保險管理部門將按照相關規(guī)定進行嚴肅處理。2.對違規(guī)騙取醫(yī)?；鸬?，將追回騙取的醫(yī)保基金，并按照規(guī)定處以罰款；情節(jié)嚴重的，將暫停或解除定點醫(yī)療機構服務協(xié)議，取消參保人員的醫(yī)保待遇資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。九、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設1.北京市醫(yī)療保險管理部門建立健全醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參保登記、就醫(yī)結算、費用審核、基金監(jiān)管等業(yè)務的信息化管理。2.定點醫(yī)療機構應按照要求接入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療服務信息與醫(yī)保系統(tǒng)的實時對接。（二）信息安全管理1.加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的安全防護，采取加密、備份、防火墻等技術措施，確保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。2.嚴格用戶權限管理，防止信息泄露和濫用。（三）信息查詢與服務1.參保人員可