醫(yī)保飛檢管理暫行辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障飛行檢查工作，提高檢查效率，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)療保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等涉及醫(yī)療保障基金使用的單位和個(gè)人開展的飛行檢查。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格依據(jù)法律法規(guī)和相關(guān)政策開展飛檢工作，確保檢查過程和結(jié)果合法合規(guī)。2.突出重點(diǎn)原則：聚焦醫(yī)療保障基金使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，有針對性地進(jìn)行檢查。3.高效便民原則：優(yōu)化飛檢流程，提高檢查效率，減少對被檢查單位正常業(yè)務(wù)的干擾。4.客觀公正原則：檢查人員應(yīng)秉持客觀、公正的態(tài)度，如實(shí)反映檢查情況，確保檢查結(jié)果真實(shí)可靠。二、飛檢組織與實(shí)施（一）飛檢計(jì)劃制定1.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作需要，制定年度飛行檢查計(jì)劃。計(jì)劃應(yīng)明確檢查對象、檢查重點(diǎn)、檢查時(shí)間等內(nèi)容。2.飛檢計(jì)劃可根據(jù)日常監(jiān)管、舉報(bào)投訴、數(shù)據(jù)分析等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（二）檢查人員組成1.飛檢組由醫(yī)療保障行政部門工作人員、醫(yī)保專家、信息技術(shù)人員等組成。2.檢查人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，熟悉醫(yī)療保障政策法規(guī)和業(yè)務(wù)流程。3.檢查人員實(shí)行回避制度，與被檢查單位有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。（三）飛檢實(shí)施程序1.下達(dá)通知：飛檢組應(yīng)提前向被檢查單位下達(dá)飛檢通知，告知檢查時(shí)間、檢查內(nèi)容、檢查方式等。2.現(xiàn)場檢查：飛檢組按照檢查通知要求，對被檢查單位進(jìn)行現(xiàn)場檢查。檢查內(nèi)容包括醫(yī)保基金使用管理情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范情況、藥品和醫(yī)用耗材采購使用情況等。3.資料查閱：飛檢組可查閱被檢查單位的醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)賬目、醫(yī)療服務(wù)記錄、藥品和醫(yī)用耗材采購發(fā)票等相關(guān)資料。4.數(shù)據(jù)采集：飛檢組可通過醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)等采集被檢查單位的醫(yī)保數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析比對。5.詢問調(diào)查：飛檢組可對被檢查單位的相關(guān)人員進(jìn)行詢問調(diào)查，了解醫(yī)?；鹗褂们闆r和醫(yī)療服務(wù)行為。6.檢查記錄：飛檢組應(yīng)如實(shí)記錄檢查情況，制作檢查筆錄和工作底稿。檢查筆錄和工作底稿應(yīng)由檢查人員和被檢查單位相關(guān)人員簽字確認(rèn)。（四）檢查結(jié)果處理1.情況通報(bào)：飛檢組應(yīng)在檢查結(jié)束后及時(shí)向醫(yī)療保障行政部門提交檢查報(bào)告，醫(yī)療保障行政部門根據(jù)檢查報(bào)告情況，對被檢查單位存在的問題進(jìn)行通報(bào)。2.責(zé)令整改：對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)責(zé)令被檢查單位限期整改。被檢查單位應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)將整改情況書面報(bào)告醫(yī)療保障行政部門。3.行政處罰：對違反法律法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定的被檢查單位，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)依法給予行政處罰。4.信息公開：醫(yī)療保障行政部門應(yīng)將飛檢結(jié)果向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。三、飛檢內(nèi)容（一）醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r1.基金財(cái)務(wù)制度執(zhí)行情況：檢查被檢查單位醫(yī)保基金財(cái)務(wù)賬目是否健全，會(huì)計(jì)核算是否規(guī)范，基金收支是否合規(guī)。2.基金預(yù)算管理情況：檢查被檢查單位醫(yī)保基金預(yù)算編制是否合理，預(yù)算執(zhí)行是否嚴(yán)格，預(yù)算調(diào)整是否規(guī)范。3.基金內(nèi)部控制制度建設(shè)情況：檢查被檢查單位是否建立健全醫(yī)?；饍?nèi)部控制制度，制度執(zhí)行是否有效。4.基金結(jié)算情況：檢查被檢查單位醫(yī)?；鸾Y(jié)算是否準(zhǔn)確，結(jié)算數(shù)據(jù)是否真實(shí)，有無虛報(bào)、多報(bào)等問題。（二）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范情況1.診療行為規(guī)范情況：檢查被檢查單位診療行為是否符合臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，有無過度診療、分解住院、掛床住院等問題。2.藥品和醫(yī)用耗材使用情況：檢查被檢查單位藥品和醫(yī)用耗材使用是否合理，有無超量使用、不合理使用等問題。3.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行情況：檢查被檢查單位醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行是否準(zhǔn)確，有無擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等問題。4.醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況：檢查被檢查單位是否嚴(yán)格履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，有無違反協(xié)議約定的行為。（三）藥品和醫(yī)用耗材采購使用情況1.采購渠道合規(guī)情況：檢查被檢查單位藥品和醫(yī)用耗材采購渠道是否合法，有無從非法渠道采購藥品和醫(yī)用耗材等問題。2.采購價(jià)格合理性情況：檢查被檢查單位藥品和醫(yī)用耗材采購價(jià)格是否合理，有無虛高采購價(jià)格等問題。3.庫存管理情況：檢查被檢查單位藥品和醫(yī)用耗材庫存管理是否規(guī)范，有無庫存積壓、過期失效等問題。4.使用記錄情況：檢查被檢查單位藥品和醫(yī)用耗材使用記錄是否完整，有無使用無記錄、記錄不真實(shí)等問題。四、飛檢工作紀(jì)律（一）檢查人員紀(jì)律1.檢查人員應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和工作紀(jì)律，不得泄露檢查工作秘密。2.檢查人員應(yīng)客觀公正地開展檢查工作，不得接受被檢查單位的宴請、禮品、禮金等。3.檢查人員應(yīng)廉潔自律，不得利用檢查工作謀取私利。（二）被檢查單位紀(jì)律1.被檢查單位應(yīng)積極配合飛檢工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻撓檢查。2.被檢查單位應(yīng)按照飛檢組的要求，及時(shí)整改存在的問題，不得拖延整改或拒不整改。3.被檢查單位不得對檢查人員進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)。五、監(jiān)督與責(zé)任追究（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)建立健全飛檢工作監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對飛檢工作的全過程監(jiān)督。2.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)設(shè)立舉報(bào)投訴電話和郵箱，接受社會(huì)公眾對飛檢工作的監(jiān)督和舉報(bào)。（二）責(zé)任追究1.對在飛檢工作中違反法律法規(guī)和工作紀(jì)律的檢查人員，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)依法給予紀(jì)律處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.對拒絕、阻撓飛檢工作的被檢查單位，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。3.對在