健康評(píng)估問(wèn)卷一、個(gè)人基本信息1.姓名：2.性別：3.年齡：4.職業(yè)：5.聯(lián)系方式：二、身體狀況1.身高(cm)：2.體重(kg)：3.是否有慢性疾?。咳粲?，請(qǐng)列舉：4.是否有家族疾病史？若有，請(qǐng)列舉：5.是否有過(guò)敏史？若有，請(qǐng)列舉過(guò)敏源：三、飲食習(xí)慣1.每日膳食結(jié)構(gòu)（請(qǐng)?zhí)顚懰急壤┲魇常菏卟耍核旱鞍踪|(zhì)（肉類、豆類等）：奶制品：飲料（含酒精飲品）：零食：2.您是否有特殊飲食需求？若有，請(qǐng)說(shuō)明：四、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣1.您每周進(jìn)行體育鍛煉的頻率是多少次？2.您每次鍛煉的時(shí)間是多長(zhǎng)？3.您主要進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)類型是什么？4.是否參加過(guò)體育競(jìng)賽或者長(zhǎng)期劇烈運(yùn)動(dòng)？若有，請(qǐng)說(shuō)明：五、睡眠質(zhì)量1.您每晚的睡眠時(shí)間是多少小時(shí)？2.您是否有入睡難點(diǎn)或者睡眠不深的問(wèn)題？若有，請(qǐng)說(shuō)明：3.您是否有時(shí)常醒來(lái)或者早醒的情況？若有，請(qǐng)說(shuō)明：六、心理健康1.您是否時(shí)常感到壓力大或者焦慮不安？若有，請(qǐng)說(shuō)明：2.您是否時(shí)常感到情緒低落或者抑郁？若有，請(qǐng)說(shuō)明：3.您是否時(shí)常感到疲勞或者缺乏動(dòng)力？若有，請(qǐng)說(shuō)明：七、生活習(xí)慣1.您是否有吸煙或者飲酒的習(xí)慣？若有，請(qǐng)?zhí)顚懨刻斓臄?shù)量：吸煙（支）：飲酒（杯）：2.您是否有長(zhǎng)期處于工作或者學(xué)習(xí)壓力下？若有，請(qǐng)說(shuō)明：八、健康問(wèn)題1.您是否有以下健康問(wèn)題？請(qǐng)勾選。-高血壓-糖尿病-心臟病-肥胖-高血脂-骨質(zhì)疏松-腎臟疾病-呼吸系統(tǒng)疾病-消化系統(tǒng)疾病-神經(jīng)系統(tǒng)疾病-其他（請(qǐng)注明）：2.您是否有其他健康問(wèn)題或者需要特殊關(guān)注的事項(xiàng)？若有，請(qǐng)說(shuō)明：九、補(bǔ)充信息請(qǐng)?jiān)诖颂幯a(bǔ)充您認(rèn)為對(duì)于健康評(píng)估有匡助的任何其他信息：以上是健康評(píng)估問(wèn)卷的標(biāo)準(zhǔn)格式，通過(guò)填寫這份問(wèn)卷，我們能更全面地了解您的身體狀況