原發(fā)性高血壓

高血壓是指以動(dòng)脈收縮壓和(或)舒張壓增高伴有心、腦、腎和視網(wǎng)

膜器官功能性或器質(zhì)性變更為特征的全身性疾病。本病可能系多種發(fā)病因

素和困難的發(fā)病機(jī)理所致。對(duì)于迄今緣由尚未完全清晰的高血壓稱(chēng)為原發(fā)

性高血壓。

［病史采集］

1.對(duì)在門(mén)診就診的病人必需建立病歷，做簡(jiǎn)要就診記錄。入院后24

小時(shí)之內(nèi)必需完成住院病歷記錄。

2.病歷采集的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

(1)血壓上開(kāi)由時(shí)間和水平；

(2)以往高血壓治療的效果和副作用；

(3)可能影響血壓限制的神經(jīng)精神和環(huán)境因素；

(4)家族史;

(5)是否有心、腦血管、腎病與糖尿病史；

(6)體重狀況、運(yùn)動(dòng)量、飲食狀況；

(7)其它藥物服用史。

［體格檢查】

1.初次體檢病人應(yīng)休息非常鐘，按標(biāo)準(zhǔn)測(cè)血壓方法連續(xù)測(cè)上臂血壓

三次；

2.發(fā)覺(jué)兩側(cè)棱動(dòng)脈搏動(dòng)不一樣需測(cè)兩側(cè)上臂血壓；

3.行心、肺、腹部檢查；

4.行頸、胸、腹部聽(tīng)診，是否有血管雜音存在；

5.必要行神經(jīng)系統(tǒng)和眼底檢查。

［試驗(yàn)室檢查】

包括血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、心電圖、X線(xiàn)、UCG、

必要腹部CT和相關(guān)解除繼發(fā)性高血壓生化檢查。

【診斷】

依據(jù)1978年WHO高血壓專(zhuān)家委員會(huì)制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和我國(guó)

1964年蘭州會(huì)議對(duì)我國(guó)高血壓診斷修改和方案，1974年北京會(huì)議收縮壓

考慮年齡因素，規(guī)定高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.凡舒張壓持續(xù)超過(guò)12.0Kpa(90mmHg)者，不論其收縮壓如何，均列為

局血壓。

2.凡舒張壓持續(xù)在11.3Kpa~12.0Kpa(85~90mmHg)者列為高血壓

可疑。

3.老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按1992年WHO標(biāo)準(zhǔn)，因我國(guó)未制定這方面

標(biāo)準(zhǔn)。

65歲以上:確定高血壓SBP>21.3Kpa(160mmHg)

或DBP>12.0Kpa(90mmHg)

單純性收縮期高血壓:SBP18.6?21.3Kpa(140?160mmHg)

DBP<12.0Kpa(90mmHg)

【治療原則】

1.凡舒張壓在90-lOOmmHg無(wú)癥狀者：非藥物治療，視察4周。

2.凡舒張壓在視察4周未測(cè)得>95mmHg者：藥物+非藥和治療。

3.降壓治療一般要求血壓限制在135/85mmHg以下，對(duì)于重度高血

壓、老年高血壓或伴有明顯腦動(dòng)脈硬化、腎功能不全的患者，血壓限制在

140?150/90~lOOmmHg即可。

藥物治療簡(jiǎn)潔的導(dǎo)向：

1.以舒張壓增高為主，收縮壓不高者--以血管擴(kuò)張劑為首選；

2.血壓高，伴有浮腫者--以利尿劑為主；

3.舒張壓與收縮壓均增高者--S或a阻滯劑+血管擴(kuò)張劑；

4.血壓增高伴有心率增快者一B阻滯劑為主；

5.難以限制的高血壓一采納二種或三種藥物聯(lián)合應(yīng)用。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.血壓B艮制在140/90mmHg水平以下，無(wú)明顯臨床癥狀的稱(chēng)痊愈。

2.血壓未達(dá)到上述水準(zhǔn)，有臨床癥狀者，稱(chēng)未愈。

3.血壓降到目標(biāo)水平后，無(wú)明顯臨床其它并發(fā)癥存在，病情相對(duì)穩(wěn)

定者可出院。

心絞痛

［病史采集］

1.彳主院扁氏必需在24小時(shí)內(nèi)完成病歷記錄，門(mén)診病人必需建立病歷

做簡(jiǎn)要相關(guān)病情記錄。

2.病歷的采集內(nèi)容應(yīng)包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、特殊胸痛的位

置、性質(zhì)、放射部位、發(fā)作時(shí)間、治療反應(yīng)、有無(wú)危急因素與合并癥。

［體檢和試驗(yàn)室檢查】

1.入院后必需在15分鐘內(nèi)完成體格檢查，并做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。

2.心絞痛持續(xù)發(fā)作1小時(shí)不愈者需查心肌酶譜和肌鈣蛋白，解除心

肌梗塞。

【診斷】

1.具有典型心絞痛，相應(yīng)心電圖缺血和/或傳導(dǎo)系統(tǒng)的變更可做出明

確診斷。

2.凡癥狀不典型、心電圖變更可疑或正常者或具有典型癥狀但心電

圖無(wú)變更者都需進(jìn)一步檢查，包括運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、X光心臟攝片、

必要同位素心肌掃描、大血管核磁共振檢查、與各種可能引起胸部難受的

疾病進(jìn)行鑒別診斷。

【治療】

凡診斷明確的或可疑心絞痛者都應(yīng)當(dāng)按心絞痛進(jìn)行治療，診斷不明確

者一方面治療并視察治療反應(yīng)，另一方面同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷有關(guān)檢查，避

開(kāi)貽誤病情。

【治療原則】

1.依據(jù)病況限制確定體力活動(dòng)范圍，避開(kāi)過(guò)度工作驚慌，避開(kāi)或消

退一切誘發(fā)因素。

2.戒煙、避開(kāi)天量飲酒和禁用烈性酒。

3.合并高血壓、糖尿病、高血脂、痛風(fēng)等都需同時(shí)治療。

4.以勞力性心絞痛表現(xiàn)者用藥以硝酸脂類(lèi)和B-阻滯劑為主的藥物聯(lián)

合治療，留意駕馭適應(yīng)證、禁忌證，如肺部堵塞性疾病、哮喘者都禁用即

阻滯劑。以自發(fā)性心絞痛表現(xiàn)者以硝酸脂類(lèi)和鈣拮抗劑為主聯(lián)合用藥，同

時(shí)留意駕馭適應(yīng)證和禁忌證、用藥反應(yīng)，用藥劑量應(yīng)是個(gè)體化。

5.對(duì)癥處理、中西醫(yī)結(jié)合。

6.抗凝治療：目的是防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林、

力抗栓、華發(fā)令、肝素、低分子肝素等抗凝齊J。對(duì)有出血性疾病、活動(dòng)性

胃潰瘍、近期外傷、對(duì)上藥有過(guò)敏者都是禁忌證。

7.經(jīng)藥物正規(guī)治療無(wú)效者，必需行冠脈造影，在造影的基礎(chǔ)上必需

采納PTCA、支架或搭橋手術(shù)等，適應(yīng)證和禁忌證詳見(jiàn)介入性診療技術(shù)規(guī)

范。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：心絞痛的癥狀消逝，心電圖缺血的變更復(fù)原正常。

2.好轉(zhuǎn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)削減，發(fā)作的程度減輕，心、電圖缺血狀態(tài)

改善。

口」.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

凡未達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。

急性心肌梗死

［病史采集］

1.病人住院后24小時(shí)內(nèi)必需完成病歷記錄，門(mén)診病人必需建立病歷

簡(jiǎn)要病情記載。

2.病歷采集的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、危急因素、

有無(wú)合并癥，治療的經(jīng)過(guò)和治療反應(yīng)。

［體格檢查和試驗(yàn)室檢查】

1.入院后15分鐘內(nèi)必需完成體格檢查，并做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。

2.發(fā)病后6小時(shí)應(yīng)抽血查心肌酶譜和肌鈣蛋白等檢查。

【診斷】

1.具有冠心病史，典型的心前區(qū)難受史，心電圖符合AMI變更、心

肌酶譜增高、肌鈣蛋白陽(yáng)性者可做出診斷。

2.凡診斷不明確又懷疑AMI者應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行鑒別診斷，包括心絞痛、

夾層動(dòng)脈瘤、急性心包炎、肺部疾患等應(yīng)馬上作相關(guān)檢查，特殊X光胸片，

必要胸腹部CT或MRI等檢查。

i治療】

確診或懷疑為AMI者首先按AMI治療、視察。

1.有條件病人應(yīng)住入ICU病房，并做特護(hù)記錄，內(nèi)容包括HR、R、

BP和病情的變更，用藥的藥名、劑量、給藥的濃度與其他治療方法，確

定臥床休息5~7天，有并發(fā)癥可適當(dāng)延長(zhǎng)，總之視病情而定。

2.氧氣吸入。

3.止痛，在硝酸甘油靜點(diǎn)的基礎(chǔ)上，按病況用止痛劑。留意駕馭用

藥的指征，用硝酸甘油需留意血壓、心率的變更，按病情不斷調(diào)整劑量，

用鎮(zhèn)痛劑特殊是嗎啡、度冷丁止痛劑，應(yīng)留意是否合并堵塞性肺部疾病，

嚴(yán)格駕馭禁忌證。

4.限制好血壓。

5.處理并發(fā)癥：如心律失常、心力衰竭、休克等。

6.對(duì)合并癥的處理：如糖尿病、高血壓、高血脂癥、痛風(fēng)等。

7.有條件在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，可行冠造、PTCA、支架術(shù)或溶栓等治

療（必需駕馭適應(yīng)證、禁忌證、見(jiàn)介入性治療章節(jié)）。

8.抗凝治療，防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林，力抗

栓、華發(fā)令、肝素、低分子肝素等抗凝劑，有出血疾病、活動(dòng)性胃潰瘍病、

近期外傷與上述藥物過(guò)敏者都是禁忌證。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：發(fā)病四周內(nèi)癥狀消逝，心電圖上留下Q波，ST-T基本復(fù)原

正常，各項(xiàng)并發(fā)癥均治愈。

2.好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、有的偶有心絞痛發(fā)作，各項(xiàng)并發(fā)癥

好轉(zhuǎn)，心電圖ST-T持續(xù)有變更。

3.未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。

凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。

第五節(jié)病毒性心肌炎

［病史采集］

1.住院病人24小時(shí)內(nèi)完成病歷。

2.病史采集應(yīng)包括病因，癥狀發(fā)生發(fā)展過(guò)程，加重與緩解因素，嚴(yán)峻

程度，有無(wú)合并癥，治療經(jīng)過(guò)與治療反應(yīng)。

3.起病前1?3周內(nèi)常有上呼吸道或消化道感染史和肌酸痛等癥狀。

4.起病可無(wú)明顯癥狀，也可出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、心、悸、頭暈、呼

吸困難、心源性暈厥和心功能不全的癥狀。

5.與之鑒別的癥狀：胸痛、心悸、暈厥、呼吸困難◎

［體格檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位。

2.專(zhuān)科檢查：

(1)心臟體征：心界、心率、心律、心音、雜音與附加音。

(2)肺部體證：呼吸頻率、肺部羅音、性質(zhì)與范圍°

［試驗(yàn)室與協(xié)助檢查】

1.三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血沉、抗“0”、C反應(yīng)旦白、血

清谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶與其同功酶活性增高。血清病

毒抗體滴度高于正常4倍。

2.協(xié)助檢查：

(1)胸部X線(xiàn)片(正側(cè)位)。

(2)心電圖。

(3)超聲心動(dòng)圖。

(4)核素心肌顯影(必要時(shí))。

3.特殊檢查心肌活檢(必要時(shí))。

［鑒別診斷】

1.急性心肌梗塞。

2.風(fēng)濕性心臟炎。

3.藥物性心肌損害。

【治療原則】

1.一般治療:急性期臥床休息，易消化富含維生素飲食。

2藥物治療.

(力'養(yǎng)與心肌藥物、大量維生素C與其他維生素。

(2)抗病毒藥物：金剛烷胺、阿糖胞甘、嗎琳呱、板蘭根、干擾素。

(3)抗生素(預(yù)防感染)。

(4)腎上腺皮質(zhì)激素：中毒癥狀嚴(yán)峻者可用。

(5)提高免疫功能藥物：左旋咪哇、轉(zhuǎn)移因子和丙種球蛋白。

(6)出現(xiàn)影響血流淌力學(xué)的快速型或緩慢型心律失?？煞謩e采納抗

心律失常藥與(或)心、臟起搏治療，心、功能不全予抗心衰處理。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床治愈：癥狀消逝，酶學(xué)復(fù)原正常，心電圖基本復(fù)原正常，其

他并發(fā)癥治愈。

2.好轉(zhuǎn)：病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，心電圖有好轉(zhuǎn)，其他并發(fā)癥有所好轉(zhuǎn)。

3.未愈：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡達(dá)臨床治愈或好轉(zhuǎn)與病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。心律失常

心律失常是指心臟的起搏、頻率、節(jié)律的異樣與(或)傳導(dǎo)發(fā)生異樣。

心律失常在臨床上可分為快速型心律失常和緩慢型心律失常。

［病史采集］

1.發(fā)病的緩急，病程的長(zhǎng)短，心律快慢，節(jié)律是否整齊，發(fā)作是持

續(xù)性還是陣發(fā)性，是否有伴隨癥狀。

2.有無(wú)發(fā)熱，與心情激烈、勞動(dòng)有無(wú)關(guān)系。

3.有無(wú)呼吸困難、不能平臥、尿少、浮腫等。

4.有無(wú)心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)等病史。

［體格檢查】

1.留意心臟是否擴(kuò)大、有無(wú)病理性雜音、心率與節(jié)律的變更。

2.測(cè)血壓、留意有無(wú)血管雜音與頸動(dòng)脈搏動(dòng)的狀況。

［其他檢查］

1.心電圖檢查，危重病人需持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。

2.必要時(shí)作Holte「心臟電生理檢查。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)：病人可有心悸、頭昏，少數(shù)病人可有暈厥。

2心電圖表現(xiàn)：

⑴心率快而極規(guī)整，心率140~250次/分。

(2)QRS波群大多正常，可伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)，而出現(xiàn)寬大QRS。

(3)P波可埋藏于QRS波群內(nèi)，不能辨別，或在QRS前，或貼于

QRS波群之后。

【治療】

1.短陣發(fā)作，如癥狀不明顯可不治療。

2.安定2.5mg~5.0mg,口服。

3.興奮迷走神經(jīng)的方法，如頸動(dòng)脈按摩，眼球壓迫，吞咽冰水，Valsalva

動(dòng)作等。

4.抗心律失常藥物：終止急性發(fā)作時(shí)應(yīng)靜脈注射藥物，可選如下藥

物，但留意駕馭藥物的適應(yīng)證、禁忌證與劑量個(gè)體化。

(1)異搏定5mg,3?5min內(nèi)靜注(預(yù)激癥候群并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)

速一般忌用)Q

(2)西加蘭0.4mg?0.8mg,靜脈內(nèi)緩慢注射(預(yù)激癥候群并發(fā)室上

性心動(dòng)過(guò)速慎用)，心律平工?2mg/kg徐童，5~7min內(nèi)靜在。

(3)胺碘酮3~5mg/kg/次，3~5min內(nèi)靜注。

(4)ATP10-20mg,1s靜注。心得安0.5?L0mg,5min靜注。

(5)對(duì)于反復(fù)發(fā)作的病人賜予口服藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，可選用：

(6)B受體阻滯劑：氨酰心安12.5~25mg,每日2次，或倍他樂(lè)克

25~50mg,每日2次。

(7)地高辛0.125?0.25mg,每日1次。

(8)心、律平150~200mg,每日4次。

(9)對(duì)于難治性病人可聯(lián)合用藥。

5.非藥物治療：

藥物不能終止的急性發(fā)作可用：

(1)食道調(diào)搏超速抑制。

(2)同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)Q00?150J),特殊適應(yīng)于心率快伴血流淌力學(xué)

變更如低血壓、心腦缺血綜合征。

第一節(jié)(3)對(duì)于藥物不能預(yù)防的反復(fù)發(fā)作，應(yīng)作射頻導(dǎo)管消融。急

性上呼吸道感染

病史

果集1

受

誘因

勞

聶

,派

,

1.癥狀

2.：

(1)全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、疲乏等。

(2)局部癥狀：鼻卡他癥狀--噴嚏、流涕(初為漿液性，后為混

濁膿性)和鼻塞，咽、喉卡他癥狀——咽干、咽癢、灼熱感和聲音嘶啞，

干咳或胸骨后難受等。

［物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、皮疹以與全

身系統(tǒng)檢查。

2.專(zhuān)科檢查：

(1)鼻、咽腔粘膜。

(2)扁桃體。

(3)喉部。

(4)頜下淋巴結(jié)。

［協(xié)助檢查】

1.血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類(lèi)。

2.病毒分別和病毒抗體檢測(cè)。

3.細(xì)菌培育。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史：起病多較急，但是預(yù)后良好，一般于5~7日痊愈；

2.癥狀和體征：僅表現(xiàn)上呼吸道卡他癥狀和鼻、咽腔充血水腫與分

泌物；扁桃底腫大充血，表面可見(jiàn)黃色點(diǎn)狀膿，桂分泌物；喉部水腫以與頜

下淋巴結(jié)腫大、壓痛等體征。

3.試驗(yàn)室檢查：四周血在病毒感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或偏低，淋巴

細(xì)胞比值上升；細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比值上升，并有

核左移。病毒分別與病毒抗體檢測(cè)、細(xì)菌培育陽(yáng)性可作出病因診斷。

［鑒別診斷】

1.流行性感冒。

2.過(guò)敏性鼻炎。

3.早期具有上呼吸道感染相像癥狀的急性傳染病如麻疹、流行性腦

脊髓膜炎、腦炎、傷寒、斑疹傷寒等。

4.奮森咽峽炎。

【治療原則】

1.一般治療：多飲水，攝入富含維生素飲食，適當(dāng)休息。

2.抗感染治療：可用嗎琳雙呱0.1~0.2g,tid口服，金剛烷胺0.1g,

bid口服，三氮嚶核昔10-15mg/kg/d分2次，肌注或用10%葡萄糖溶液

稀釋成lmg/ml,緩慢滴注，以與板蘭根沖劑、抗病毒口服液、雙黃連針

劑等清熱解毒劑抗病毒，但治療效果不愿定。細(xì)菌感染可用青霉素，麥迪

霉素或磺胺類(lèi)藥物。

符癥治療：頭痛、發(fā)熱可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。咽

痛可用六神丸，喉癥消炎丸，溶菌酶片等。

(袁本通)

其次節(jié)慢性堵塞性肺疾病

【病史采集】

1.癥狀：咳嗽、咳痰、氣短、喘息。

2.個(gè)人與職業(yè)史：長(zhǎng)期吸煙，吸入粉塵，煙霧或有害氣體。

3.急性發(fā)作：氣促加劇，痰量增加，痰膿性程度增加。留意其嚴(yán)峻

程度，發(fā)作頻度。

［物理"查］

1.肺部過(guò)度充氣：桶狀胸，心濁音量縮小，呼吸音降低。

2.氣流受阻：呼吸頻率增快，協(xié)助呼吸肌運(yùn)動(dòng)，肋緣沖突運(yùn)動(dòng)，縮

唇呼吸，呼氣相延長(zhǎng)。

3.呼吸衰竭：紫絹，震顫，體表靜脈充盈°

4.右心衰竭：心尖抬舉活動(dòng)，頸靜脈怒張，外周水腫。

5.細(xì)濕羅音：在慢性堵塞性肺疾患病人常常聽(tīng)到，并不確定意味著

感染。

［協(xié)助檢查】

1.肺功能：確定有無(wú)堵塞性通氣功能障礙以與其可逆程度。

2.胸片：肺紋理增加，紊亂等非持異性變更外，主要為肺氣腫變更。

肺野透亮度增加，橫膈位置低平胸腔前后徑增大。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心

病者，除右心增大X征象外，還可有肺動(dòng)脈園錐膨隆，肺門(mén)血管影擴(kuò)大，

右下肺動(dòng)脈增寬等變更。

3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎捎械脱跹Y和二氧化碳儲(chǔ)留。

4.痰檢查：嚴(yán)峻急性發(fā)作時(shí)需作痰病原學(xué)檢查。

5.血常規(guī)檢查：部分病人可有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。

【診斷要點(diǎn)】

1.慢性咳嗽，咳痰至少每年3個(gè)月，連續(xù)2年以上。

2.肺功能檢查顯示有堵塞性通氣功能障礙。

3.胸部X線(xiàn)：肺紋理增多或/和肺氣腫變更，并解除可引起慢性咳

嗽的其他病變。

［鑒別診斷】

1.與其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌，

矽肺或其他塵肺相鑒別。

2.有喘息者應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。但有些COPD患者可合并哮喘或

支氣管哮喘合并慢性支氣管炎。

【治療原則】

1.停止吸煙，避開(kāi)或防止粉塵、煙霧或有害氣體吸入。

2.支氣管擴(kuò)張劑：留意教會(huì)病人正確運(yùn)用吸入支氣管舒劑，療效欠

佳的重要緣由之一是吸入技術(shù)不正確。

(1)B-受體激烈劑：沙丁胺醇或間羥舒喘寧定量吸入劑100?

200ug,或毒化劑2.5~5mg吸入，每天3~4次。主耍副作用是大劑量時(shí)

可引起肌肉顫震或低血鉀。

(2)茶堿類(lèi)藥：緩釋型茶敏，如舒弗美0.1~0.2/次，每12小時(shí)1

次。應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)，志向范圍為10-20ug/lo要留意老年人持續(xù)發(fā)熱,

心力衰竭和肝功能障礙者，同時(shí)應(yīng)用西米替丁，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，氟唾

諾酮類(lèi)藥物(環(huán)丙氟哌酸等)和口服避孕藥者，都可使茶堿血濃度增加。

3.糖皮質(zhì)激素：有客觀證據(jù)顯示對(duì)糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)的COPD病人,

可運(yùn)用定量吸入制劑。急性發(fā)作時(shí)可用注射或口服制劑。對(duì)皮質(zhì)激素有反

應(yīng)的定義是：指穩(wěn)定期COPD病人，用強(qiáng)的松3Umg/天，連用3周后，比0

改善超過(guò)10%以上。

抗生素：穩(wěn)定期無(wú)應(yīng)用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的

膿性程度增加，氣促，應(yīng)考慮抗生素治療。

4.其他治療：

(1)長(zhǎng)期氧療：指征：穩(wěn)定期連續(xù)二次動(dòng)脈血氧分壓低于55mmHg,

已戒煙。

(2)機(jī)械通氣。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

慢性堵塞性肺疾病為肺部不行逆器質(zhì)性病變。療效標(biāo)準(zhǔn)為：

1.肺功能已達(dá)最大限度的改善。

2.肺功能下降的速度減緩。

3.改善活動(dòng)實(shí)力，生活質(zhì)量提高。

(出院標(biāo)準(zhǔn)］

1.穩(wěn)定期病人毋需住院。

2.對(duì)于急性發(fā)作病人，引起急性發(fā)作的病因(如感染)得到限制。

心、肺功能穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緩?fù)原至病人穩(wěn)定期的基礎(chǔ)

PaO2,PaCO2

水平。無(wú)血酸堿度，電解質(zhì)失衡。

(陳升汶)

第三節(jié)支氣管哮喘

［病史采集］

1.發(fā)作性喘息，呼吸困難，胸悶，或咳嗽。多與接觸變應(yīng)原，冷空

氣，物理或化學(xué)刺激，病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動(dòng)有關(guān)。

2.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

［物理檢查】

1.雙肺哮鳴音。

2.肋間肌內(nèi)凹。

3.心動(dòng)過(guò)速。

4.奇麻。

5.紫組或意識(shí)模糊。

［協(xié)助檢查】

1.支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：吸入B2激烈劑后一秒用力呼氣容積(FEV1；增

加15%以上,且FEVI確定值增加大于200ML為陽(yáng)性。

2.最大呼氣量(PEF)：日內(nèi)變異或晝夜變異220%為陽(yáng)性。

3.支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

以上三種試驗(yàn)方法見(jiàn)肺功能檢查節(jié)。

4.抗原皮質(zhì)。

5.動(dòng)脈血?dú)夥治觯杭毙园l(fā)作時(shí)PaOz上升，PaCOz降低，PaCO“正

?！被蛏仙崾静∏閲?yán)峻。2

6.胸部X線(xiàn)檢查：肺過(guò)度充氣，透亮度增高，留意有無(wú)氣胸或肺炎。

【并發(fā)癥】

氣胸、縱膈氣腫、胸廊畸形、反復(fù)支氣管感染，呼吸驟停和猝死。

【診斷要點(diǎn)】

依據(jù)典型的癥狀可診斷，癥狀不典型者需作有關(guān)檢查。

［鑒別診斷】

鑒別診斷包括：急、、慢性支氣管炎，不行逆性氣道堵塞，鼻炎伴后鼻

孔滴流，左心衰。

【治療原則】

1.治療目標(biāo)：

(1)以最少的治療達(dá)到限制癥狀的目的。

(2)教會(huì)病人自已監(jiān)測(cè)病情與正確用藥。

(3)最大限度限制病情，削減缺勤缺學(xué)。

2.藥物治療：

(1)皮質(zhì)激素：吸入皮質(zhì)激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定

量霧化吸入器(MDI)或干粉劑吸入。劑量為：丁地去炎松200~600ug/

天。如病人需口服皮質(zhì)激素，吸入制劑需接著運(yùn)用。吸藥后漱口以削減

對(duì)口咽的副作用。

口服皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松每天30mg用5天假如改善緩慢需延長(zhǎng)療程。

療程短于14天不必逐步減量。

(2)茶堿：常用氨茶堿或緩釋型茶堿口服，用于輕-中度發(fā)作，劑量

為每公斤體重6~10mg,使血茶堿濃度保持在5?15ug/ml水平。許多藥

物如環(huán)丙沙星、紅霉素、甲氟咪哌、抗抑郁藥、地爾硫草(Ditiazem)、

維拉帕米、氟康哩等可使茶堿血藥濃度上升。妊娠、肝臟疾患、充血性心

力衰竭也可影響茶堿的代謝。

⑶B2-受體激烈劑：短效B2-激烈劑,如沙丁胺醇(salbutamol),

叔丁喘寧(Terbutalin),須要時(shí)通過(guò)MDI或以干粉吸入，每次劑量200?

400ug,5~10分鐘見(jiàn)效，療效持續(xù)4?6小時(shí)。主要副作用為心悸，骨骼

肌震顫°頻繁用Bz激烈劑提示哮喘加重，此時(shí)切忌過(guò)分或盲目地增加B2

激烈劑次數(shù)，要考慮合用糖皮質(zhì)激素。

(4)嚴(yán)峻發(fā)作的治療：嚴(yán)峻發(fā)作時(shí)需住院治療，依據(jù)臨床資料特殊是

動(dòng)脈血?dú)夥治鰜?lái)評(píng)估病情的嚴(yán)峻程度。治療原則為供氧。支氣管舒張等，

B,激烈劑可霧化吸入。劑量為沙丁胺醇1ml加生理鹽水2ml。口服或靜脈

注射激素，靜注氨苯瞼，從未用過(guò)苯堿者首次劑量為每公斤體重4~6mg,

繼之以每小時(shí)每公斤體重0.6?0.8mg靜滴。如血?dú)夥治鍪径趸挤?/p>

壓進(jìn)行性上升，考慮機(jī)械通氣。

(陳升汶)

第四節(jié)肺炎

［病史采集］

1.突然或在幾天內(nèi)起病。

2.咳嗽：伴咳痰，可有鐵銹色痰或膿痰。

3.發(fā)熱：多為持續(xù)高熱。

4.胸痛。

5.呼吸困難。

6.較少見(jiàn)的癥狀有咯血、嘔吐、腹瀉，肌肉難受。

嚴(yán)峻病例可有意識(shí)變更。

［物理檢查】

1.體溫上升

2.唇泡疹。

3.患部叩診實(shí)音，語(yǔ)顫增加，細(xì)濕羅音，支氣管呼吸音。

4.呼吸頻率加快。

5.意識(shí)變更，紫組，低血壓，見(jiàn)于嚴(yán)峻病例。

［協(xié)助檢查】

1.確立診斷：胸部X片。

2.確定病因：

⑴血培育；

⑵痰革蘭氏染色和培育；

⑶胸水革蘭氏染色和培育；

(4)血清學(xué)：急性期和復(fù)原期血清，測(cè)定抗病毒、衣原體、支原體、軍

團(tuán)菌等抗體。

⑸支氣管鏡：獲得下呼吸道分泌物作病原學(xué)檢查，免疫功能缺陷的病

人常需作此項(xiàng)檢查，一般病人則很少須要。

3.確定嚴(yán)峻程度：下列狀況提示危急性上升：

⑴動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮航档停趸挤謮荷仙?，PH降低。

(2)血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4或＞20X109/L。

⑶血液生化：血尿素上升，血鈉降低。

⑷血白蛋白降低。

【診斷要點(diǎn)】

1.依據(jù)典型的癥狀，體征和X線(xiàn)檢查，可建立肺炎的臨床診斷。

2.肺炎的病因診斷主要靠病原學(xué)檢查，下列資料可供應(yīng)有關(guān)病因的

線(xiàn)索：

⑴75%的社區(qū)獲得性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。

⑵50%以上的院內(nèi)獲得性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。

⑶吸入性肺炎要留意厭氧菌感染。

(4)免疫功能缺陷病人可有多種機(jī)會(huì)感染，見(jiàn)第6節(jié)。

⑸支原體肺炎多見(jiàn)15?30歲的青少年。

(6)軍團(tuán)菌肺炎多見(jiàn)于中、老年人，病人常有高熱、意識(shí)變更、肌肉難

受、腹痛、嘔吐和腹瀉、低鈉、低蛋白和血尿（50%病例）。

［鑒別診斷】

1.肺水腫

2.慢性支氣管炎急性發(fā)作

3.肺栓塞

4.肺癌。

【治療原則】

1.一般治療：

⑴口腔或靜脈補(bǔ)液，以訂正脫水。

⑵有低氧血癥者應(yīng)予吸氧。

⑶親密視察呼吸，循環(huán)狀況，嚴(yán)峻病例收進(jìn)ICU。有呼衰病例經(jīng)治療

無(wú)改善者應(yīng)行機(jī)械通氣。

2.抗生素運(yùn)用：

⑴起先時(shí)抗生素的選用為閱歷性，以后依據(jù)臨床表現(xiàn)與病原學(xué)檢查調(diào)

整。

⑵輕癥者可口服抗生素，嚴(yán)峻或有嘔吐者需靜脈給藥。

⑶療程需至退燒，白細(xì)胞正常后三天。多數(shù)為一周左右，嚴(yán)峻病例需

長(zhǎng)達(dá)三周。

⑷抗生素的閱歷選用：

1）院外獲得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羥氨芳基青霉素），

或紅霉素。嚴(yán)峻病例需選用笫2或笫3代頭泡霉素，必要時(shí)同時(shí)運(yùn)用紅霉

素0

八°2）院內(nèi)感染肺炎：第2或第3代頭胞霉素加氨基貳類(lèi)抗生素。

3）吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唾。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.體溫正常。

2.白細(xì)胞復(fù)原正常。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

已達(dá)療效標(biāo)準(zhǔn)。

肺膿腫

【病史采集】

1.易感因素：

⑴上呼吸道、口腔感染灶：齒齦炎、齒槽溢膿、含禹齒等；上呼吸道、

口腔手術(shù)；嘔吐物與異物吸入。

⑵促使全身免疫狀態(tài)和咽喉部愛(ài)護(hù)性反射減弱的因素：全身麻醉、冷

靜藥過(guò)量、酗酒、癲癇發(fā)作、溺水與各種緣由導(dǎo)致的昏迷等。

2.癥狀：

⑴全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血等。

⑵咳嗽，咳出大量膿臭痰。

⑶咯血：約1/3病人有咯血。

⑷胸痛：部位、性質(zhì)、程度與放射部位。

［物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色與全身

系統(tǒng)檢查。

2.專(zhuān)科檢查：

⑴肺部：叩診濁音或?qū)嵰舻姆秶粑魷p低與否，肺部濕性羅音的

范圍，胸膜摩擦音。

⑵杵狀指(趾)。

［協(xié)助檢查】

1.送臉室檢查：

⑴四周血血常規(guī)，尿常規(guī)與大便常規(guī)。

⑵痰細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片和培育，包括厭氧菌培育和細(xì)菌藥物敏感試

驗(yàn)。

302.胸部X線(xiàn)檢查：濃密的炎癥陰影中有空腔、液平。

3.疑難病例或懷疑有堵塞因素者可作CT或纖維支氣管鏡檢查。

【診斷要點(diǎn)】

依據(jù)誘因、典型的癥狀以與X線(xiàn)表現(xiàn)，可作出診斷。

［鑒別診斷】

1.細(xì)菌性肺炎。

2.空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染。

3.支氣管肺癌。

4.肺囊腫繼發(fā)感染。

【治療原則】

1.抗生素治療：

(1)全身應(yīng)用抗生素：急性肺膿腫的感染細(xì)菌包括絕大多數(shù)厭氧菌

都對(duì)青霉素敏感，應(yīng)首選青霉素480~1,000萬(wàn)u/天靜脈滴注。當(dāng)炎性病

灶基本汲取，膿腔明顯縮小，體溫復(fù)原正常時(shí)改為青霉素每日160-240

萬(wàn)u,分2~3次肌注。對(duì)青霉素不敏感的脆弱類(lèi)桿菌等可用潔霉素每日

L8~3.0g靜月永滴注，病情好轉(zhuǎn)后改為每日2~3次，每次0.6g肌肉注身、J；

或甲硝哇每日3次，每次0.4g口服。必要時(shí)應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培育藥物敏感試

驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。療程應(yīng)至臨床癥狀與膿腔消逝、炎性病變完全消逝后，

一般為6~12周。

(2)病灶局部運(yùn)用抗生素：在全身應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上可經(jīng)環(huán)甲膜

穿刺、鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡滴入青霉素80萬(wàn)u加生理鹽水稀釋至10ml

的溶液C

’2：體位引流：有利于排痰，促進(jìn)愈合，但對(duì)膿痰甚多、體質(zhì)虛弱者

應(yīng)慎重。

3.外科治療：肺膿腫病程達(dá)3?6個(gè)月以上，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，

感染不能限制且反復(fù)發(fā)作，合并危脅生命的大咯血；支氣管有堵塞使感染

難以限制，或支氣管胸膜痿者；不能與肺癌、霉菌感染或肺結(jié)核鑒別時(shí)。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：臨床癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咯血消逝，X線(xiàn)胸片示空洞閉合,

炎性病灶陰影消逝，各項(xiàng)并發(fā)癥均已治愈。

2.好轉(zhuǎn)：I缶床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咳膿痰、咯血、感染中毒癥狀消逝，

體溫、脈搏平穩(wěn)，空洞閉合或形成圓形、薄壁、淺淡陰影的殘余空洞。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

(出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。

呼吸衰竭

［病史采集］

1.常有急慢性呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物中毒、嚴(yán)峻感染、

休克、創(chuàng)傷、脂肪栓塞、羊水栓塞、吸入剌激性毒性氣體等病史。

2.有低氧血癥和（或）高碳酸血癥的表現(xiàn)，如呼吸困難：心悸、多汗、

頭痛、煩躁、睡眠規(guī)律變更，精神狀態(tài)變更。

［物理檢查】

1.呼吸頻速、鼻翼煽動(dòng)、協(xié)助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)、呼吸節(jié)律紊亂，口

唇、皮膚紫絹。

2.意識(shí)模糊、淡漠、反應(yīng)遲鈍、煩躁擔(dān)心甚至昏迷、瞳孔縮小、球

結(jié)膜充血、視乳頭水腫、樸翼樣震顫等。

3.心動(dòng)過(guò)速、高血壓或低血壓、心律紊亂等，有慢性肺心病伴右心

功能不全時(shí)，劍突下可聞雜音。如原有呼吸系統(tǒng)疾病可有相應(yīng)之肺部體征。

［協(xié)助檢查】

1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO<8.0kPaPaCO?正?；?gt;6,67kPa,常合并

酸堿平衡紊舌J2

2.而藩市紅細(xì)胞與血紅蛋白偏高，肝腎功能有程度不等的損害與電

解質(zhì)紊亂。

3.X線(xiàn)胸片：胸部原發(fā)病變：如COPD.廣泛肺部疾患、胸腔積液、

氣胸等。

4.心、電圖：可有心律失常、心肌缺血表現(xiàn)。

【診斷要點(diǎn)】

1.有缺氧與二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。

血?dú)夥治觯盒秃粑ソ呖烧；蛳陆担?/p>

2.FaO?<8.0kPa,IPaCd

型呼吸衰竭。

IIPaCO2>6.67kPa

3.胸部X線(xiàn)檢查：可有肺部相應(yīng)疾病的表現(xiàn)。

4.有原發(fā)病表現(xiàn)。

5.部分病人可有肝腎功能受損和電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。

［治療要點(diǎn)j

1.普理氧芳：I型呼衰者可賜予較高濃度氧，II型呼衰者予持續(xù)低

流量吸氧，可選用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。

2解除支氣管痙攣改善通氣：

<1）藁體激冢乳：霧癥吸入沙丁胺醇，可用定量吸入（MDI）每次

2~3撒，或0.5%沙丁胺醇1ml加2ml生理鹽水霧化吸入。

<2）茶堿類(lèi)藥：靜脈或口服用藥、依據(jù)血茶堿濃度調(diào)整劑量。

<3）腎上腺皮質(zhì)激素。

3.基礎(chǔ)疾病的治療：

<1）限制感染：運(yùn)用敏感抗生素、靜脈給藥。

（2）訂正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：呼吸衰竭常伴呼吸性酸中毒，留意

低鈉血癥、高鉀血癥、低氯血癥、慎用堿性藥物。

<3）心衰的治療：以利尿、擴(kuò)血管藥物為主，強(qiáng)心劑宜用較小劑量（為

常規(guī)量的50%~60%）和短效制劑（如西地蘭、地高辛等）。

4.養(yǎng)分支持療法：每天應(yīng)靜脈供應(yīng)1500~3000卡熱量。如病人不能

進(jìn)食，應(yīng)鼻飼流質(zhì)或賜予靜脈高養(yǎng)分。

5.對(duì)于特殊緊急的II型呼衰病人，在來(lái)不與實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，可

先靜滴呼吸興奮劑，同時(shí)親密視察。

咯血

［病史采集］

1.病因：咯血常見(jiàn)病因有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿瘍、

金葡菌性肺炎、風(fēng)濕性二尖辨狹窄、急性肺水腫等，罕見(jiàn)病因有：血液病、

肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、鉤端螺旋體病肺大出血型等，故應(yīng)作有

關(guān)病因詢(xún)司。

2.癥狀：詢(xún)問(wèn)除各原發(fā)病因特有癥狀外，要細(xì)致詢(xún)問(wèn)：

<1)呼吸道癥狀：咳嗽性質(zhì)、痰量、顏色與氣味，咯血量多少和顏色，

痰血之間的關(guān)系，是否伴有胸悶、呼吸困難等。

(2)全身癥狀：后否發(fā)熱、出汗、全身乏力、頭暈、心、悸、發(fā)組等。

［物理檢查】

除留意原發(fā)病因有關(guān)體查外，應(yīng)留意：

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、淺表淋巴結(jié)。

2.頭部：鼻、咽喉、口腔的檢查。

3.頸部：頸靜脈、頸動(dòng)脈、氣管位置°

4.胸部：外形、對(duì)稱(chēng)度、有否單側(cè)或局限性變形、運(yùn)動(dòng)度、肋間隙。

5.心臟：心尖搏動(dòng)位置與范圍、心界、心率、心律、心音、心雜音。

6.肺部：呼吸頻率與節(jié)律、語(yǔ)顫、呼吸音的性質(zhì)與強(qiáng)弱、羅音的性質(zhì)

與范圍。

7.腹部：有無(wú)腹摸刺激征、腹水、肝脾腫大。

8.四肢：杵狀指(趾)、浮腫。

［協(xié)助檢查】

1.試驗(yàn)室檢查：除原發(fā)病因檢查，血、小便與大便常規(guī)、血沉、出凝

血時(shí)間、血型、痰抗酸桿菌、痰細(xì)胞學(xué)檢查、痰一般菌培育、肝功能、兩

對(duì)半、血糖?HBSAG陽(yáng)性者查血清HBV-DNA。必要時(shí)查血?dú)狻?/p>

2.器械檢查：

(1)胸片，必要時(shí)X線(xiàn)斷層或CT檢查(一般于咯血停止后進(jìn)行)；

(2)心電圖，必要時(shí)作心動(dòng)超聲。

(3)纖維支氣管鏡：駕馭適應(yīng)證，以了解出血部位、局部止血與獲

得標(biāo)本；

(4)選擇性支氣管動(dòng)脈造影(BAG)與栓塞：適用于突發(fā)性大咯血

持續(xù)300亳升/24小時(shí)以上者與緣由不明的隱源性咯血的診斷與治療。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史：突發(fā)性喉癢、咳嗽、咯血絲痰、血痰或鮮血，部分可伴發(fā)熱、

胸悶、氣促、呼吸困難、頭暈、出汗、甚至休克。

2體征?

(1)假如是單側(cè)局部較多濕羅音或伴呼吸音減低，這對(duì)推斷出血部

位有幫助。

(2)常有心率增快、體溫上升、皮膚潮濕，咯血量大時(shí)可出現(xiàn)貧血

征、血壓下降乃至休克。

(3)部分病人可出現(xiàn)血塊堵塞呼吸道，依據(jù)堵塞的不同部位可引起

堵塞性肺不張、窒息等相應(yīng)的體征。

3⑴摩臉病室看檢學(xué)杳與,痰細(xì)胞學(xué)為必檢項(xiàng)目。

(2)胸片與X線(xiàn)斷層、CT、纖維支氣管鏡與BAG對(duì)部分病因診斷

幫助甚大。

(3)不能忽視相關(guān)疾病的常規(guī)試驗(yàn)室檢查，對(duì)這些疾病確診與鑒別

有幫助。

［鑒別診斷】

1.嘔血：多伴有上腹不適、惡心、嘔吐、嘔吐暗竭呈咖啡色或暗紅色

血液與血塊，混有食物殘?jiān)琍H值呈酸性。失血量大，失血性休克較咯

血多見(jiàn)。

2.鼻咽或口腔出血。

【治療原則】

1.一般治療：

（1）消退驚慌恐驚心理，過(guò)度驚慌者可給適量冷靜劑（肺功能不全者

忌用），嚴(yán)格禁用強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)咳劑（如嗎啡、杜冷?。?/p>

<2）咯血量較多時(shí)囑確定臥床，取出血側(cè)向平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。

<3）大咯血時(shí)暫禁食、停止后進(jìn)溫涼流質(zhì)，3天后可進(jìn)普食，并保持大

便通暢、

（4；咯血窒息關(guān)鍵是盡快清除呼吸道內(nèi)的血塊或積血，可采納體位引

流法或氣管切開(kāi)氣管插管加吸弓法，并賜予吸氧。

2.止血治療：

<1）垂體后葉素：用法為10單位加入生理鹽水20?40毫升靜脈緩慢

注射，或以10~20單位加10葡萄糖液250亳升靜滴。高血壓、冠心病、

孕婦與老年人禁用。

<2）酚妥轉(zhuǎn)加5mg加10%葡萄糖液40毫升靜脈緩注，或10mg加10%

葡萄糖液250毫升靜脈滴。較適于高血壓、慢性堵塞性肺病與老年人，

<3>抗血纖溶芳酸或6-氨基已酸靜脈給藥。

3.失血過(guò)多者可少量多次輸給簇新血。

4.經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效反復(fù)咯血或大量咯血不止者，可經(jīng)支氣管動(dòng)脈造

影后作支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）o

5.若肺部病變局限而肺功能許可，最終可考慮外科手術(shù)治療。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡血止二周穩(wěn)定，且導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)疾病得到基本限制者可予出

院。

急性單純性胃炎

［病史采集］

1.病因：各種物理、化學(xué)、生物因素等。

2.癥狀：上腹飽脹、隱痛、食欲減退、曖氣、惡心、嘔吐等。由細(xì)

菌或其毒素致病者可伴有腹瀉、發(fā)熱，重者有脫水、酸中毒或休克等。

［物理檢查】

上腹或臍周輕壓痛，腸鳴者活躍。嘔吐、腹瀉猛烈者可見(jiàn)脫水、酸中

毒、休克等表現(xiàn)。

［協(xié)助檢查】

1.試驗(yàn)室檢查：血、便常規(guī)、血電解質(zhì)。

2.胃鏡檢查：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血或糜爛等。

3.X線(xiàn)檢查：胃腸鋼透見(jiàn)病變粘膜粗糙，局部壓痛、激惹。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)：上腹痛、腹脹、曖氣、惡心、嘔吐、脫水等。

2.體征：上腹壓痛、腸鳴音活躍、脫水征等。

3.胃鏡：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血糜爛等。

［鑒別診斷】

1.早期急性闌尾炎。

2.急性膽囊炎。

3.急性胰腺炎。

【治療原則】

1.一般治療：去除病因、臥床休息，進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，必要時(shí)禁食

1?2餐。

2.對(duì)癥治療：

(1)嘔吐、腹瀉嚴(yán)峻者留意訂正水與電解質(zhì)與酸堿失衡。

(2)細(xì)菌感染所致者應(yīng)賜予抗生素。

(3)腹痛者可賜予阿托品或山苴若堿解痙止痛。

［療效標(biāo)準(zhǔn)］

治愈：急性癥狀消逝。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

急性糜爛性胃炎

［病史采集］

1.病因：包括急性應(yīng)激、藥物、缺血、膽汁反流和幽門(mén)螺桿菌感染

等。

2.癥狀：在原發(fā)病的病程中突發(fā)上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血與黑糞。

出血一般為少量、間歇性，可自行停止。大量出血可弓起暈厥或休克。

上腹或臍'酶壓痛，腸鳴音稍亢進(jìn)。大出血者可有休克表現(xiàn)。

［協(xié)助檢查】

1.試驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白削減，糞便潛血陽(yáng)性。

2.胃鏡檢查：發(fā)病24?48小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡檢查，可見(jiàn)胃粘膜充血、

水腫、糜爛、出血或淺表潰瘍。

［診斷要點(diǎn)］

1.上腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、黑糞等。

2.上腹壓痛、腸鳴音亢進(jìn)、血容量不足表現(xiàn)。

3.胃鏡檢查見(jiàn)粘膜充血、水腫、糜爛、出血、淺表潰瘍等。

［鑒別診斷】

1.消化性潰瘍。

2.食管賁門(mén)粘膜撕裂征。

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4.食管胃底靜脈曲張裂開(kāi)出血。

【治療原則】

1.主動(dòng)治療原發(fā)病，去除可能的致病因素。

2.嘔血停止后給流質(zhì)飲食。

3.靜脈滴注出受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，維持胃內(nèi)pH>4o

4.充滿(mǎn)性胃粘膜出血可應(yīng)用8mg%腎上腺素冰鹽水洗胃。

5.小動(dòng)脈出血可在胃鏡直視下采納高頻電凝止血或激光凝固止血。

6.經(jīng)內(nèi)科治療元效的大出血者，可考慮手術(shù)治療。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀消逝、出血停止、胃粘膜病變完全復(fù)原。

2.好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)。

3.未愈：病因未能去除，反復(fù)出血并危與生命。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。

慢性胃炎

［病史采集］

1.病因：各種物理、化學(xué)和生物因素等。

2.癥狀：程度不同的消化不良癥狀，如上腹隱痛、食欲減退、餐后

飽脹、反酸、曖氣等。萎縮性胃炎可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等。

［物理檢查】

主要體征：中上腹部觸壓痛，有典型貧血時(shí)，可出現(xiàn)舌萎縮和四周神

經(jīng)病變。

［協(xié)助檢查】

1.試驗(yàn)室檢查：胃酸測(cè)定，血清胃泌素測(cè)定，幽門(mén)螺桿菌檢查，或

血清壁細(xì)胞抗體，內(nèi)因子抗體，胃泌素抗體測(cè)定。

2.胃鏡檢查：

（1）淺表性胃炎：粘膜充血、水腫，呈花斑狀紅白相間的變更，以紅

為主，表面有灰白或黃白色分泌物附著，可有散在出血點(diǎn)和局限性糜爛。

（2）萎縮性胃炎：粘膜多呈淡紅色或灰白色，也可有紅白相間，以白

為主，皺裳變細(xì)平坦，粘膜下血管透見(jiàn)如樹(shù)枝狀或網(wǎng)狀。有時(shí)在萎縮咕膜

上見(jiàn)到上皮細(xì)胞增生而形成的顆粒，也可見(jiàn)到出血與糜爛灶。

3.X線(xiàn)檢查：X線(xiàn)領(lǐng)餐檢查對(duì)診斷幫助不大，但有助于鑒別診斷。

【診斷要點(diǎn)】

診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查和直視下胃粘膜活組織檢查。

［鑒別診斷】

1.消化性潰瘍。

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2?Eo

3.慢性膽囊炎。

4.慢性胰腺炎。

【治療原則】

1.一般治療：去除病因，留意飲食，忌煙酒、濃茶等。

2.根除幽門(mén)螺桿菌治療：對(duì)HP陽(yáng)性者，可用CBS、四環(huán)素、甲硝唾

三聯(lián)療法或奧美拉嗖和羥氨節(jié)青霉素二聯(lián)療法。

3.健胃與對(duì)癥治療：腹脹、惡心、嘔吐可賜予胃腸動(dòng)力藥；高酸者

可賜予抑酸藥；有膽汁反流可賜予胃腸動(dòng)力藥與中和膽鹽的藥物；伴惡性

貧血賜予維生素B12和葉酸。

4.外科手術(shù)：萎縮性胃炎伴重度不典型I曾生或重度腸化生，尤其是

大腸型腸化者，必要時(shí)可考慮手術(shù)治療。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀消逝、胃酸分泌正常。胃鏡檢查與粘膜活檢基本復(fù)原

正常。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀基本消逝或減輕，胃酸分泌接近正常，胃鏡檢查與粘

膜活檢組織學(xué)變更減輕或病變范圍縮小。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

（劉新民）

第四節(jié)消化性潰瘍

［病史采集］

1.誘因：氣候變更，過(guò)度勞累和精神驚慌，進(jìn)餐不規(guī)律與刺激性食

物，煙酒嗜好與服用非留體消炎藥（NSAID）。

2.上腹痛：難受的部位、嚴(yán)峻程度、周期性、節(jié)律性、放射部位、

緩解方式等。

3.并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門(mén)梗阻、癌變。

4.家族史。

5.用藥狀況：對(duì)抑酸藥物治療的效果。

［物理檢查】

1.左鎖骨上淋巴結(jié)。

2.腹部體征：壓痛、反跳痛、肌驚慌。震水音，胃型與胃蠕動(dòng)波，

肝濁音界，肝脾觸診。

［協(xié)助檢查】

1.試驗(yàn)室檢查：

(1)而堂主用

(2)大便或法吐物潛血試驗(yàn)。

(3)血清胃泌素測(cè)定。

(4)幽門(mén)螺桿菌檢查。

2.器械檢查：

(1)X線(xiàn)胃鋼餐檢查。

(2)胃鏡檢查或胃粘膜活檢。

(3)疑胃穿孔時(shí)胸腹聯(lián)合透視。

【診斷要點(diǎn)】

1.慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進(jìn)食或服用抑酸藥可緩解。

2.X線(xiàn)銀餐檢查見(jiàn)典型龕影。

3.胃鏡與胃粘膜活檢可確診，并可鑒別良惡性潰瘍。

［鑒別診斷】

1.功能性消化不良。

2.胃泌素瘤。

3.癌性潰瘍。

【治療原則】

1.一般治療：包括精神和生活治療、休息、飲食等。

2.藥物治療：

(1)抑酸藥物：

1)再受體拮抗劑：能阻擋組胺與其H受體結(jié)合從而使壁細(xì)胞胃

酸分泌削減?？蛇x用西咪替丁(Cimitidine).雷尼替丁(Ranitidine)或法

莫替丁(Famotidine)。

2)質(zhì)子泵阻滯劑：抑制壁細(xì)胞分泌H'的最終環(huán)節(jié)H.?K+-ATP

酶,有效削減胃酸分泌,奧美拉哇(Omeprazole),常用劑量為20~40mg/d。

(2)增加粘膜防衛(wèi)力藥物：

1)膠體次枸椽酸鋼：常用120mg/次，4次/d,餐前服，8周為

一療程。

2)硫糖鋁：可選用片劑或混懸液。

3)前列腺素：合成前列腺素、米索前列醇和恩前列素。

(3)幽門(mén)螺桿菌感染者根除幽門(mén)螺桿菌(HP)治療。

3.手術(shù)治療：

適應(yīng)證為：

(1)大量出血經(jīng)內(nèi)科主動(dòng)處理無(wú)效者；

(2)急性穿孔;

(3)器質(zhì)性幽門(mén)梗阻；

(4)內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍；

(5)胃潰瘍疑有癌變。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈:

(1)癥狀與體征消逝；

(2)X線(xiàn)領(lǐng)餐檢查龕影消逝；

(3)內(nèi)鏡顯示潰瘍愈合戢疤痕期?

2.好轉(zhuǎn)：

(1)癥狀、體征消逝或好轉(zhuǎn)；

⑵X線(xiàn)鋰餐檢查龕影縮?。?/p>

(3)內(nèi)鏡不潰瘍縮小。

3.耒,：未找到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者均可出院。

潰瘍性結(jié)腸炎

［病史采集］

病史的內(nèi)容主要包括：腹瀉腹痛、粘液膿血便、里急后重、發(fā)熱、消

瘦、貧血與其它相關(guān)癥狀，同時(shí)要描述發(fā)病、復(fù)發(fā)與加重的誘因、既往的

診療過(guò)程。

［物理檢查】

要留意腹膜刺激征與關(guān)節(jié)、眼、口腔、肝、脾等腸外表現(xiàn)。

［協(xié)助檢查】

1.常規(guī)檢查血、尿、糞與肝、膽、脾等B超。

2.大便培育連續(xù)三次，大便中找阿米巴。

3.腸鏡與腸粘膜活檢。

4.鋼灌腸檢查。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)：有持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性粘液血便、腹痛伴不同程度的

全身癥狀。既往史與體檢中要留意關(guān)節(jié)、眼、口腔、肝膽等腸道外表現(xiàn)。

2.腸鏡所見(jiàn)：

(1)粘膜有充血、水腫、多發(fā)性淺表潰瘍。病變大多以直腸起先，

呈充滿(mǎn)性分布。

(2)粘膜粗糙呈顆粒狀、脆、易出血，或附有膿性分泌物。

(3)可見(jiàn)假息肉，環(huán)形皺毀變鈍或消逝。

3.粘膜活檢：呈炎癥性反應(yīng)，同時(shí)?？梢?jiàn)糜爛、隱窩膿腫、腺體排

列異樣與上皮變更。

4.鋼灌腸所見(jiàn)：

(1)粘膜粗亂與/或有細(xì)顆粒變更?

(2)多發(fā)性潰瘍或有假息肉。

(3)腸管狹窄、縮短、結(jié)腸袋消逝可呈管狀。

5.在解除菌痢、阿米巴腸炎、慢性血吸H病、腸結(jié)核、克隆氏病、放

射性腸炎的基礎(chǔ)上，可按下列條件診斷：

(1)依據(jù)臨床與腸鏡所見(jiàn)三項(xiàng)中之一項(xiàng)與/或粘膜活檢可以診斷本

病。

(2)依據(jù)臨床與領(lǐng)灌腸所見(jiàn)三項(xiàng)中之一項(xiàng)可以診斷本病。

(3)喳床癥狀不典型而有典型腸鏡所見(jiàn)或鎖灌腸所見(jiàn)者可以診斷本

病。

(4)一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括臨床表現(xiàn)、嚴(yán)峻程度、病變范圍與病變

分期。

［鑒別診斷】

1.慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核、真

菌性腸炎。

2.結(jié)腸癌、克隆病、過(guò)敏性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等。

【治療原則】

1.依據(jù)病情嚴(yán)峻程度、分期而采納不同的方案。

2.內(nèi)科治療:

（1）一般治療：暴發(fā)型與急性發(fā)作期病人應(yīng)臥床休息，可適當(dāng)冷靜

并禁食數(shù)日，其它類(lèi)型的病人可予易消化、少纖維養(yǎng)分豐富的食物，避開(kāi)

食用乳制品。留意限制運(yùn)用解痙藥。

（2）抗炎藥物：柳氮磺胺叱咤與5-氨基水楊酸。

（3）腎上腺皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素：主要應(yīng)用于潰瘍性結(jié)腸

炎急性期與嚴(yán)峻病例。

（4）免疫抑制劑：在應(yīng)用抗炎藥或激素?zé)o效的病人可改用或加用其

它免疫抑制劑如硫哇喋吟等。

3.外科治療：

手術(shù)指征：

（1）腸穿孔或面臨穿孔。

（2）大量或反復(fù)出血。

（3）腸狹窄并發(fā)腸梗阻。

⑷癌變或多發(fā)性息肉。

（5）中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無(wú)效°

（6）結(jié)腸四周膿腫或瘦管形成。

（7）長(zhǎng)期內(nèi)科治療無(wú)效，影響兒童發(fā)育。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀、體征消逝，領(lǐng)灌腸與腸鏡檢查所見(jiàn)病變消逝或僅留

有瘢痕等而無(wú)活動(dòng)性潰瘍。

2.緩解：臨床癥狀、體征消逝，但腸鏡、領(lǐng)灌腸仍見(jiàn)腸粘膜病變有

充血與其它輕度炎癥活動(dòng)病變。

3.無(wú)效：經(jīng)治療臨床癥狀與體征無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重，領(lǐng)灌腸與腸鏡檢

查所見(jiàn)與治療前無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到治愈或緩解者可出院。