臨床心力衰竭定義、分類、分期、評(píng)估、

預(yù)防、治療等要點(diǎn)總結(jié)

優(yōu)化心衰定義

心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，定義包含3個(gè)方面：（1）心臟

結(jié)構(gòu)和（或）功能異常；（2）存在相應(yīng)的臨床癥狀和（或）體征；

（3）生物標(biāo)志物或心臟影像學(xué)檢查或血液動(dòng)力學(xué)檢查異常。

更新心衰的分類

在射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低內(nèi)心

力衰竭（HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）3種基本類

型基礎(chǔ)上，HFpEF包含了射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（HFnEF）和射血

分?jǐn)?shù)高于正常值的心力衰竭（HFsnEF）2種亞型，增加了射血分?jǐn)?shù)

改善的心力衰竭（HFimpEF）和射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰竭（HFrecEF）

2種特殊類型。

更新心衰的分期

將心衰分為4期：A期（心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)期）、B期（心力衰竭前

期）、C期（癥狀性心力衰竭）、D期（晚期心力衰竭）。強(qiáng)調(diào)了心

衰雖然是一種進(jìn)展性疾病，但可以預(yù)防，早期干預(yù)也有可能逆轉(zhuǎn)。

更新心衰流行病學(xué)特征

根據(jù)最新發(fā)表的流行病學(xué)調(diào)查及注冊(cè)登記研究結(jié)果，更新了我國(guó)

心衰的患病率、發(fā)病率、死亡率、住院率及不同類型心衰構(gòu)成比的流

行病學(xué)數(shù)據(jù)。

L患病率

A2017年調(diào)查結(jié)果顯示，全球約有心衰患者6434萬(wàn)。

a歐美發(fā)達(dá)國(guó)家成人心衰的患病率約為1%?3%。

a年齡235歲居民中加權(quán)的心衰患病率為1.3%,估計(jì)我國(guó)約有

890萬(wàn)心衰患者。

a年齡225歲城鎮(zhèn)居民中年齡標(biāo)化的心衰患病率為1.1臨估計(jì)

我國(guó)約有心衰患者1210萬(wàn)。

2.發(fā)病率

A全球范圍內(nèi)，心衰發(fā)病率為廣20例/1000人年，與地區(qū)及研

究人群不同有關(guān)。

A心衰發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。

首次在指南中提出心衰“易損期”概念及管理措施

首次在指南中提出心衰“易損期”概念，同時(shí)詳細(xì)介紹了“易損

期”的管理措施，包括出院前評(píng)估、出院前準(zhǔn)備、出院后管理及早期

強(qiáng)化治療。

心衰“易損期”，指心衰住院患者在出院后3個(gè)月內(nèi)，發(fā)生心血

管死亡或心衰再住院的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，將這個(gè)時(shí)期稱為心衰(出院

后)的“易損期”或AHF和CHF之間的“過(guò)渡期”。

細(xì)化生物標(biāo)志物檢測(cè)在心衰評(píng)估中的應(yīng)用

包括B型利鈉次(BNP)、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)>

可溶性的生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白(sST2)及半乳糖凝集素-3在心

衰的診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)價(jià)、治療效果評(píng)價(jià)、指導(dǎo)治

療及高危人群篩查中的應(yīng)用。

細(xì)化心衰的評(píng)估

包括臨床評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、無(wú)創(chuàng)心臟影像學(xué)檢查、有創(chuàng)檢查和

血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估、生活質(zhì)量評(píng)估、容量狀

態(tài)評(píng)估等。

1.臨床評(píng)估

A病史：評(píng)估重點(diǎn)是明確心衰的危險(xiǎn)因素，查找發(fā)生的可能病因,

尋找加重的可能誘因（I,C）。A家族史：對(duì)可疑家族性或遺傳性

心肌病導(dǎo)致心衰患者，應(yīng)開(kāi)展包括至少3代親屬的家族史采集（I類,

B級(jí)）。

A臨床表現(xiàn)：主要為體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血和（或）CO降低

（低灌注）引起的癥狀和（或）體征（表4）。

2.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

心臟生物標(biāo)志物檢測(cè)（如BNP、NT-proBNP）、其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

檢測(cè)（如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及鐵代謝相關(guān)指標(biāo)、白蛋白尿等）和基因檢測(cè)。

優(yōu)化心衰的診斷流程

對(duì)于可疑心衰患者，突出了利鈉肽檢測(cè)在排除心衰診斷中的價(jià)

值，以及超聲心動(dòng)圖檢查在診斷心衰中的核心地位。

強(qiáng)調(diào)心衰預(yù)防

指南強(qiáng)調(diào)心衰的預(yù)防，對(duì)心衰A期和心衰B期患者的一級(jí)預(yù)防均

給予詳細(xì)的推薦意見(jiàn)。

更新HFrEF患者的藥物治療推薦

指南強(qiáng)調(diào)了ARNI或ACEI/ARB.B受體阻滯劑、MRA及SGLT-2抑

制劑4類藥物是HFrEF患者藥物治療一線選擇，提出了“新四聯(lián)”

聯(lián)合方案。

細(xì)化ARNI在HFrEF患者的應(yīng)用

對(duì)NYHA心功能分級(jí)【V級(jí)的HFrEF患者，指南不推薦使用ARNI；

對(duì)NYHA心功能分級(jí)H級(jí)或III級(jí)，能夠耐受ACEI或ARB情況下推薦

換用ARNI,進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

更新HFrEF患者心臟植入式電子設(shè)備治療

在ICD部分，對(duì)皮下ICD及可穿戴式ICD做了推薦；在CRT部

在急性心衰患者就診后＜lh內(nèi)要評(píng)估心原性休克和急性呼吸衰

竭并緊急處理，就診后廣2h內(nèi)要迅速識(shí)別致命性的急性病因和（或）

誘因（英文縮寫CHAMPRICT）并處理。

強(qiáng)調(diào)心原性休克的臨床分期，優(yōu)化治療

評(píng)估方面，強(qiáng)調(diào)了心原性休克的臨床分期，有助于指導(dǎo)早期發(fā)現(xiàn)

心原性休克患者；治療方面，在病因治療基礎(chǔ)上，優(yōu)化了藥物治療，

并推薦短期機(jī)械循環(huán)支持。

強(qiáng)調(diào)心臟康復(fù)的價(jià)值和內(nèi)容

強(qiáng)調(diào)心臟康復(fù)在心衰患者綜合管理中的價(jià)值，對(duì)心臟康復(fù)進(jìn)行積

極推薦，詳細(xì)介紹了針對(duì)心衰患者心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成及主要內(nèi)容。

明確心力衰竭惡化的定義及臨床情景

明確心力衰竭惡化的定義，并且指出了心力衰竭惡化包含的3種

臨床情景，有助于相關(guān)臨床研究的開(kāi)展。

首次區(qū)分了晚期心力衰竭和終末期心力衰竭

首次明確了晚期心力衰竭和終末期心力衰竭的區(qū)別和聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)

了要及時(shí)識(shí)別晚期心力衰竭患者，給予更高級(jí)治療，避免進(jìn)入終末期

心力衰竭。

細(xì)化晚期心力衰竭的診斷和管理

診斷部分，細(xì)化了晚期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；管理部分，細(xì)化了

管理措施，包括及時(shí)轉(zhuǎn)診、優(yōu)化藥物治療，機(jī)械循環(huán)支持、心臟移植、

舒緩治療和安寧療護(hù)。

優(yōu)化右心衰竭管理

包括右心衰竭的定義、病因、評(píng)估和診斷、治療。在治療方面，

包括優(yōu)化前負(fù)荷、降低后負(fù)荷和增強(qiáng)心肌收縮力。

1.定義

右心衰竭是由于右心系統(tǒng)心肌結(jié)構(gòu)或功能異常，右心室前負(fù)荷

（容量負(fù)荷）或后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）過(guò)重導(dǎo)致右心室射血（收縮）功

能或充盈（舒張）功能受損，伴有體循環(huán)淤血的一種復(fù)雜的臨床綜

合征。

2.病因

主要包括右心室受累的原發(fā)性心肌病、右心室心肌缺血和心肌梗

死或心肌炎、外科心臟術(shù)后、各種引起右心室容量負(fù)荷增加的疾病（如

先天性心臟病、瓣膜性心臟病）及右心室壓力負(fù)荷增加的疾?。ㄈ绮?/p>

同類型肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、肺動(dòng)脈瓣狹窄等）。

3.診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾點(diǎn)：

（1）存在可能導(dǎo)致RHF的病因；（2）存在與RHF相關(guān)的癥狀和

（或）體征；

（3）存在右心結(jié)構(gòu)和（或）功能異常及心腔內(nèi)壓力升高的證據(jù)。

主要來(lái)自心臟影像學(xué)檢查，首選TTE檢查；CMR檢查是評(píng)估右

心結(jié)構(gòu)和功能的重要方法；PAC檢查是評(píng)估心腔內(nèi)壓力升高和PH

的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

4.治療措施

（1）優(yōu)化前負(fù)荷：容量管理是RHF治療的關(guān)鍵，RHF治療前須

先確定患者的容量負(fù)荷狀態(tài)。如果存在容量超負(fù)荷，推薦靜脈應(yīng)用祥

利尿劑，降低心臟前負(fù)荷；如果合并低鈉血癥或腎功能惡化傾向，可

以考慮聯(lián)合托伐普坦治療；如果存在利尿劑抵抗，可以考慮超濾治療。

如果存在容量不足或低血壓，應(yīng)該考慮補(bǔ)液治療。

（2）降低后負(fù)荷；對(duì)于PH引起的RHF,推薦根據(jù)指南應(yīng)用靶向

藥物治療（I類，A級(jí)），包括內(nèi)皮素受體拮抗劑、前列腺素類似物、

PDE-5抑制劑及口服sGC刺激劑——利奧西呱等。對(duì)于肺部本身疾

病、其他肺部異常狀態(tài)（肺不張、肺滲出、肺部感染等）及異常通氣

狀態(tài)（如呼吸性酸中毒引起肺血管收縮）引起的肺血管阻力升高，應(yīng)

給予積極的治療和糾正。

（3）增強(qiáng)心肌收縮力：對(duì)于RHF合并低血壓、組織低灌注或CS

的患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用正性肌力藥，包括左西孟旦、米力農(nóng)、多巴酚

丁胺等；可以考慮聯(lián)合血管收縮藥，去甲腎上腺素。RHF合并房顫

伴有快速心室率的患者、可以考慮應(yīng)用地高辛治療，有助于緩解癥狀。

細(xì)化心衰不同病因或合并癥管理

詳盡列舉了心衰患者心血管及非心血管病因或合并癥的診斷和

治療措施，強(qiáng)調(diào)了合并癥管理在心衰管理中的價(jià)值。

細(xì)化心衰合并心房顫動(dòng)管理

針對(duì)心衰合并心房顫動(dòng)的抗凝治療、急性心衰發(fā)作患者的心室率

控制、慢性心衰患者的心室率控制及節(jié)律控制，均給予詳細(xì)推薦，提

高臨床可操作性。

細(xì)化心衰合并瓣膜性心臟病管理

針對(duì)心衰合并瓣膜性心臟?。òㄖ鲃?dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不

全及三尖瓣關(guān)閉不全）的管理均給予詳細(xì)推薦（圖和表），提高了臨

床可操作性。

更新心衰合并2型糖尿病藥物推薦

針對(duì)心衰合并2型糖尿病患者的藥物治療'包括SGLT-2抑制劑、

GLP-1受體激動(dòng)劑及DPP4-抑制劑等均進(jìn)行了更新。

細(xì)化心衰合并慢性腎臟病藥物推薦

針對(duì)不同分期的慢性腎臟病合并不同類型的心衰患者的藥物治

療進(jìn)行了詳細(xì)推薦，并且根據(jù)治療反應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

更新心衰合并鐵缺乏的管理

強(qiáng)調(diào)了心衰患者要定期進(jìn)行鐵缺乏相關(guān)評(píng)估，對(duì)于有指征的患

者，推薦靜脈補(bǔ)充鐵治療改善患者的癥狀，減少心衰住院。

特殊人群應(yīng)用

詳細(xì)介紹心衰特殊人群的管理針對(duì)心衰合并腫瘤、女性、妊娠、

老年、兒童及高原地區(qū)患者等特殊人群的管理進(jìn)行了詳細(xì)介紹，便于

臨床應(yīng)用。

首次納入心肌病和心肌炎的診療

首次