2025年公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試【第一站】————————體格檢查————————題目：測體溫（腋測法，口述測量時間，報告體溫計讀數(shù)）在測量體溫前，取得被檢者配合，并囑咐被檢者安靜休息30分鐘；同時確保檢查環(huán)境中無影響檢測體溫的冷熱物體。測量體溫時，首先檢查體溫計讀數(shù)應(yīng)小于35℃；同時檢查被檢者腋窩有無汗液，若汗液較多，應(yīng)擦干腋窩，以免影響測量結(jié)果；然后將體溫計水銀端置于被檢者腋窩頂部，囑被檢者上肢夾緊體溫計，10分鐘后讀數(shù)。注意事項：測量完畢后，應(yīng)協(xié)助被檢者整理衣袖，再向考官報告體溫讀數(shù)。腋測法體溫正常值為36～37℃。被檢者體溫升高時，應(yīng)注意向考官報告被檢者體溫的分度：37.3～38℃為低熱；38.1～39℃為中等度熱；高熱為39.1～41℃;超高熱為41℃以上。題目：脈搏檢查檢查脈搏主要使用觸診法，常選擇橈動脈進行，其他備選動脈有肱動脈股動脈及頸動脈等；具體檢查方法為：以示指、中指、環(huán)指的指腹，置于患者腕部橈動脈處，并以適當壓力觸診橈動脈搏動。注意事項：觸診時間至少30秒鐘，并計算被檢者脈率，同時感受脈搏的強度、節(jié)律以及有無異常變化等。檢測一側(cè)脈搏后，需同時檢測另一側(cè)橈動脈，以此做對比檢查。題目：呼吸頻率檢查呼吸頻率檢查主要通過視診來進行，檢查前要告知被檢者取舒適體位，保持平靜呼吸，以便觀察。檢查時，要注意被檢者呼吸運動的頻率和節(jié)律；正常情況下成年男性和兒童以腹式呼吸為主；成年女性以胸式呼吸為主，呼吸頻率為12～20次/每分鐘，呼吸與脈搏比為1:4。注意事項：考試中，對于常見異常呼吸的類型，考生要有明確認識，特此總結(jié)如下：異常呼吸類型特點病因呼吸停止呼吸運動消失見于心臟停搏Biots呼吸（間停呼吸）表現(xiàn)為規(guī)則呼吸后，突然出現(xiàn)一段時間的呼吸停止，然后又開始呼吸，具有間斷停止的特點見于顱內(nèi)壓增高、藥物引起呼吸抑制及大腦損害Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）呼吸由淺變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始上述周期變化見于藥物引起的呼吸抑制，心力衰竭以及腦皮質(zhì)損傷（腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高）Kussmaul呼吸（庫氏曼呼吸）呼吸深快見于代謝性酸中毒（如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等）（表格參考最新八版診斷學）題目：測血壓物品準備：血壓計、聽診器操作前準備：戴帽子、口罩，洗手操作步驟：囑被檢者在安靜環(huán)境下休息5～10分鐘。采取仰臥位或坐位。測量前需檢查血壓計是否完好，水銀柱是否在0點。囑被檢者被測上肢裸露，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位時第4肋間、臥位平腋中線）。用手指確定被檢者肱動脈搏動位置，將袖帶纏于以下緣距離肘橫紋上2～3cm位置，將聽診器放于肱動脈搏動處，不得用力按壓，向袖帶內(nèi)充氣，待聽到肱動脈小時后再將汞柱升高20～30mmHg后，緩慢放氣（2~6mmHg/s），待聽到第一聲搏動時為收縮壓；待聲音消失時為舒張壓。幫助被檢者整理衣物后，向考官匯報被檢者血壓。注意事項：1.測量前被檢者需在安靜環(huán)境下休息5～10分鐘。2.測量前需檢查血壓計是否完好，水銀柱是否在0點。3.聽診器需用手扶持。不得塞入袖帶內(nèi)。4.閱讀血壓讀數(shù)時需視線與水銀柱向平。5.正常血壓為：收縮壓90～139mmHg；舒張壓60～89mmHg。題目：頭頸部淋巴結(jié)檢查方法頸部淋巴結(jié)檢查者雙手四指并攏，緊貼檢查部位，進行滑動觸診。依次檢查耳前→耳后→乳突區(qū)→枕骨下區(qū)→頜下→頸前三角→頸后三角→鎖骨上淋巴結(jié)。其中“頸前三角”是指：上界為下頜骨下緣，內(nèi)側(cè)界為頸前正中線，外側(cè)界為胸鎖乳突肌前緣的區(qū)域頸后三角是指：鎖骨上緣，斜方肌前緣及胸鎖乳突肌后緣的區(qū)域。檢查時，僅做淺部觸診即可，主要感受淋巴結(jié)大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、以及有無紅腫、瘢痕、瘺管等。題目：頜下淋巴結(jié)檢查方法檢查頜下淋巴結(jié)時：檢查者用右手扶被檢查者頭部，使頭傾向右前下方，用左手四指并攏觸摸右頜下淋巴結(jié)。使頭傾向左前下方，再用右手四指并攏觸摸左頜下淋巴結(jié)。觸診淋巴時應(yīng)注意其大小、硬度、壓痛、粘連、竇道等。題目：鎖骨上窩淋巴結(jié)檢查方法，檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時：考生雙手四指并攏，由淺入深進行滑動觸診即可。觸診淋巴時應(yīng)注意其大小、硬度、壓痛、粘連、竇道等。題目：腋窩淋巴檢查方法檢查左側(cè)時，考生左手握被檢查者左手，將前壁稍外展，右手三指（示、中、環(huán)指）并攏，稍彎曲，由淺入深，先后觸診被檢查者腋窩的：頂部（腋尖群）、內(nèi)壁（中央群）、前壁（胸肌群）、后壁（肩胛下群）和外壁（外側(cè)群）；檢查右側(cè)時，換用左手進行觸診，檢查順序同上述?？荚囍械淖⒁馐马椧父C淋巴結(jié)一共五個組群，要求能夠完整敘述其名稱及解剖部位。檢查左側(cè)腋窩淋巴時，檢查者是用右手進行觸診；反之，檢查右側(cè)腋窩時，要用左手進行觸診，此處容易被忽視，需要格外注意。操作中需要牢記五組淋巴的檢查順序，簡要步驟總結(jié)如下：先后觸診：頂部→內(nèi)壁→前壁→后壁→外壁。題目：滑車上淋巴結(jié)檢查滑車上淋巴結(jié)：檢查左側(cè)時，檢查者以左手托被檢查者右前臂，在其肱二頭肌和肱三頭肌間溝觸診。檢查右側(cè)時方法相同，但要換用左手觸診。題目：腹股溝淋巴結(jié)檢查腹股溝淋巴結(jié)：被檢查者平臥，下肢伸直，檢查者四指并攏分別觸摸其上群和下群。題目：眼球運動檢查方法被檢者取坐位，考生站在被檢者前方，伸出右手示指，置于被檢者眼前30～40cm處。囑被檢者頭部不要轉(zhuǎn)動，雙眼注視手指。依次將手指移向左側(cè)、左上方、左下方；然后，再移向右側(cè)、右上方、右下方；即手指運動軌跡呈“H”型，另外，在手指移動的過程中，要注意觀察被檢者眼球的運動情況。正常情況下，被檢者眼球能跟隨檢查者的手指運動。注意事項：眼球運動檢查方法，在以往的操作規(guī)程中，手指運動的軌跡是“米”字型，而最新的考試標準是呈“H”型，應(yīng)注意調(diào)整。題目：眼瞼檢查主要通過視診來觀察被檢查者眼瞼有無內(nèi)翻、上眼瞼下垂以及閉合障礙；檢查時，先觀察眼瞼寬度，囑被檢者雙眼平視前方，然后觀察上、下眼瞼的位置；正常情況下上眼瞼常覆蓋角膜上緣，下眼瞼與角膜下緣水平。最后囑被檢者閉眼，觀察有無閉合障礙。題目：結(jié)膜和鞏膜檢查檢查上方眼瞼結(jié)膜和鞏膜時，以示指和拇指輕輕向上翻轉(zhuǎn)眼瞼，即可暴露上眼瞼結(jié)膜和鞏膜觀察。檢查下方眼瞼結(jié)膜和鞏膜時，檢查者用拇指按壓被檢者下眼瞼，同時囑被檢者向上注視，即可暴露下眼瞼結(jié)膜和鞏膜。在暴露上、下眼瞼結(jié)膜及鞏膜后，檢查者應(yīng)注意觀察有無黃染、充血、蒼白、出血、沙眼血管翳等異常表現(xiàn)。題目：角膜和瞳孔檢查角膜和瞳孔的檢查，同樣是通過視診來觀察；檢查時應(yīng)注意角膜的透明度，有無潰瘍、白斑、老年環(huán)和血管翳、云翳等。檢查瞳孔時，應(yīng)先觀察瞳孔的大小、形狀以及對比兩側(cè)瞳孔是否等大等圓。然后檢查瞳孔的對光反射、集合反射。瞳孔正常情況下呈圓形，雙側(cè)等大，正常直徑為3～4mm；常見的異常情況見于：青光眼、眼內(nèi)腫瘤時瞳孔可呈橢圓形，虹膜粘連時形狀可不規(guī)則。病理情況下瞳孔縮小見于：虹膜炎、有機磷中毒、藥物反應(yīng)等。瞳孔擴大見于腦外傷，頸交感神經(jīng)刺激及青光眼絕對期等。雙側(cè)瞳孔大小不等常提示顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦疝、腦腫瘤、梅毒等。題目：瞳孔對光反射和集合反射瞳孔對光反射包括直接對光反射和間接對光反射；做直接對光反射時，囑被檢者雙眼注視前方，檢查者持手電筒自側(cè)方照射被檢者瞳孔，觀察瞳孔變化，正常情況下雙側(cè)瞳孔縮小，移開光源后瞳孔會迅速恢復。做間接對光反射時，先以一手放在被檢者鼻梁處擋住光源，觀察雙眼變化情況；正常情況下，光線照射一側(cè)眼部時，對側(cè)瞳孔同時縮小，移開光源又能迅速恢復。集合反射檢查時，囑被檢者注視1m外的指尖，然后將手指逐漸移動到被檢者的眼前，距離眼球約5～10cm，觀察被檢者兩眼球是否內(nèi)聚，瞳孔是否縮小。注意事項當動眼神經(jīng)損害時，睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹，會導致集合反射消失。而瞳孔對光反射出現(xiàn)遲鈍或消失，見于昏迷患者。題目：咽部及扁桃體檢查檢查咽部時，被檢者應(yīng)取坐位；囑被檢者張口，發(fā)長音“啊”，與此同時持壓舌板在舌前2/3與后1/3交界處迅速下壓，使軟腭上抬，即可暴露軟腭、軟腭弓、懸雍垂、扁桃體及咽后壁等。觀察時應(yīng)注意：咽部粘膜有無充血、紅腫、分泌物、扁桃體是否腫大，咽后壁是否有濾泡增生，懸雍垂是否居中等。發(fā)現(xiàn)扁桃體腫大時，應(yīng)注意其分度，一般將扁桃體腫大分為三度Ⅰ度為：扁桃體腫大不超過咽腭弓度為：腫大后超過咽腭弓度腫大為：達到或超過咽后壁中線題目：頸靜脈檢查檢查時，囑被檢者取坐位，頭部向側(cè)方偏移45°,然后觀察頸靜脈有無充盈或怒張。正常人直立或坐位時，頸靜脈不會顯露，平臥時可見輕度充盈。頸靜脈明顯充盈和怒張，主要見于縮窄性心包炎、心包積液、右心衰竭以及上腔靜脈阻塞綜合征等。題目：頸動脈檢查先視診頸部有無動脈搏動，一般在靜息情況下，正常人的頸部動脈搏動不明顯，若觀察到有動脈搏動主要見于：主動脈瓣關(guān)閉不全，高血壓、甲亢以及嚴重貧血等。題目：甲狀腺檢查甲狀腺側(cè)葉——前面觸診被檢者取坐位，檢查者站立在被檢者面前，檢查時，一手拇指將被檢者甲狀軟骨推向?qū)?cè)，另一手示指、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，同時囑被檢者做吞咽動作，感受甲狀腺大小、形態(tài)、質(zhì)地以及有無震顫，最后再以同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。甲狀腺側(cè)葉——后面觸診檢查時，被檢者取坐位，檢查者站立于被檢者后面。一手示指、中指將被檢者甲狀軟骨推向?qū)?cè)，另一手拇指將胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指、中指在其前緣觸摸甲狀腺，同時囑被檢者做吞咽動作，最后以同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺即可。注意事項：在甲狀腺腫大時，應(yīng)明確甲狀腺的分度：視診不能見到腫大的甲狀腺，但在觸診時感受到甲狀腺增大，為I度腫大；甲狀腺腫大，但未超過胸鎖乳突肌后緣者為Ⅱ度；甲狀腺腫大超過胸鎖乳突肌后緣這為Ⅲ度。常見甲狀腺腫大的病因有Graves病、單純性甲狀腺腫、橋本病、腫瘤等。在實際考試中，無論考題要求用哪一種檢查方法，都要囑被檢者做吞咽動作，此步驟容易遺漏，應(yīng)格外注意。甲狀腺I度腫大時，可用右手的拇指、示指和中指分別置于甲狀軟骨兩側(cè)，囑患者做吞咽動作進行觸診，或站于患者后面用雙手的示、中、環(huán)指置于甲狀軟骨兩側(cè)進行觸診。題目：甲狀腺聽診聽診時，使用鐘形聽診器置于甲狀腺處，如聽到低調(diào)的連續(xù)性靜脈“嗡鳴”音，對甲狀腺功能亢進的診斷具有一定意義。另外，彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進者還可聽到收縮期動脈雜音。氣管檢查氣管檢查時，囑檢查者取坐位或平臥位，頭頸部居中。然后將一手示指、環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后再將中指置于氣管上，根據(jù)中指與示指和環(huán)指之間的間距大小，來觀察氣管是否居中。注意事項：檢查中若發(fā)現(xiàn)氣管偏向一側(cè)移位，可結(jié)合患者病史做出以下判斷：若氣管向健側(cè)移位：見于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)甲狀腺腫大的病例；若氣管向患側(cè)移位：見于肺不張、胸膜粘連以及慢性氣胸等。題目：胸部視診胸部視診時，首選需要掌握胸部的體表標志，以此來判斷被檢者胸部發(fā)育情況；同時，體表標志是定位胸部各個臟器的重要參照物，因此掌握下述體表標記是學好胸部檢查的核心基礎(chǔ)。題目：前胸部骨性標志胸骨上切跡：位于胸骨柄上方。正常情況下，氣管位于切跡的正中央。胸骨柄：是位于胸骨上端呈六角形的骨塊，其上部與兩側(cè)鎖骨相連，形成胸鎖關(guān)節(jié)。胸骨角（Louis角）：位于胸骨柄與胸骨體的連接處，其兩側(cè)分別與第二肋軟骨相連接。平氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界以及第4胸椎下緣。肋骨：一共十二對，雙側(cè)對稱，上一肋骨與下一肋骨之間的區(qū)域稱為肋間隙。腹上角：即胸骨下角，指左右肋弓在胸骨下段匯合處所形成的夾角，相當于橫隔的穹窿部，正常約70～110°。題目：后胸部的骨性標志肩胛骨：位于后胸壁第2～8肋骨之間，其肩胛下角，與第7肋或第7～8肋間水平，是常用的計數(shù)肋骨的標志。第7頸椎棘突：又稱為隆突，為重要的計數(shù)椎體，當被檢者低頭時，可在后方發(fā)現(xiàn)頸部有一突出的椎體，即為第7頸椎棘突。肋脊角：為第12肋與脊柱的成角，其內(nèi)為腎臟和輸尿管上端所在區(qū)域。題目：前胸部的垂直線標志①前正中線：為通過胸骨正中的垂直線；②胸骨線：是指沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線；③鎖骨中線：是鎖骨的肩峰端與胸骨端的中點，向下的一條垂直線；④胸骨旁線：是胸骨線與鎖骨中線之間的垂直線。題目：側(cè)方胸部垂直線標志腋前線：為通過腋窩前皺襞，沿側(cè)胸壁向下的垂直線。腋后線：是通過腋窩后皺襞，沿側(cè)胸壁向下的垂直線。腋中線：是自腋窩頂部與腋前線和腋后線之間向下的垂直線。題目：后胸部的垂直線標志肩胛線：是通過肩胛下角的垂直線，也稱為肩胛下線。后正中線：是通過椎骨棘突的垂直線。題目：胸部陷窩胸部陷窩包括鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩以及腋窩，其中鎖骨上窩和腋窩是觸診淺表淋巴結(jié)的重要檢查部位。題目：胸部視診內(nèi)容胸部視診前，被檢者可取坐位或仰臥位，檢查者應(yīng)站立在被檢者的前面或右側(cè)，主要觀察被檢者的胸壁、胸廓以及呼吸運動。胸壁視診：主要觀察被檢者有無皮疹、蜘蛛痣、胸部靜脈有無充盈、曲張等異常情況；若前胸壁靜脈曲張，血流方向向下常見于上腔靜脈阻塞。若側(cè)胸壁和腹壁靜脈曲張，血流方向向上見于下腔靜脈阻塞。胸廓視診：主要觀察胸廓的形狀，應(yīng)注意有無桶狀胸、扁平胸，漏斗胸、雞胸等；同時注意肋間隙是否增寬、兩側(cè)胸廓是否對稱等。正常胸廓形狀兩側(cè)對稱，呈橢圓形，前后徑與左右徑的比例約為1:1.5（注意考官提問）。視診中若發(fā)現(xiàn)單側(cè)胸廓膨隆常見于：單側(cè)的大量胸腔積液、氣胸;若單側(cè)胸廓塌陷見于胸膜肥厚粘連，大面積肺不張以及肺葉切除術(shù)后等。呼吸運動視診：視診時應(yīng)注意呼吸頻率、節(jié)律以及兩側(cè)呼吸運動是否對稱。正常情況下成人呼吸頻率為12～20次/分，呼吸節(jié)律均勻平整；若視診中發(fā)現(xiàn)胸式呼吸減弱或消失：見于肺及胸膜炎癥、胸壁或肋骨病變；若發(fā)現(xiàn)腹式呼吸減弱或消失，主要見于腹膜炎、大量腹水、肝脾腫大腹腔巨大腫瘤以及妊娠期等。呼吸運動頻率過快時，主要見于缺氧、酸中毒、高熱的患者；呼吸頻率過緩主要見于呼吸中樞受抑制及顱內(nèi)高壓的患者。吸氣相延長時，主要見于上呼吸道狹窄，大氣道阻塞時常伴有“三凹征”，即吸氣時出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷。呼氣相延長時，主要見于哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者，常伴有端坐呼吸、喘息等異常表現(xiàn)。題目：胸廓擴張度檢查檢查者雙手放在被檢者胸廓前下側(cè)部，將拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，使拇指對稱放置在正中線的兩側(cè)，其余手指及手掌置于前側(cè)胸壁。囑患者做深呼吸運動，利用手掌感覺并觀察雙側(cè)呼吸運動的強度和一致性。注意事項：檢查前需要協(xié)助被檢者取坐位或者仰臥位，檢查者站立在被檢者前面或右側(cè)。檢查時，雙手指尖要指向劍突，拇指尖要對稱放置在正中線兩側(cè)。其余四指及手掌置于前側(cè)胸壁；囑被檢者深呼吸后，觀察兩手的動度是否一致；以此，來判斷雙側(cè)胸廓呼吸運動、擴張強度是否一致。若需要做后胸廓擴張度的檢查，同樣是以兩手平置于被檢者背部，相當于第10肋骨水平，拇指與中線平行，囑被檢者做深呼吸，觀察比較兩手的動度是否一致即可。若檢查中出現(xiàn)一側(cè)胸廓擴張度減弱，往往提示為病變側(cè)，常見于肺炎、肺不張、胸腔積液、胸膜增厚、肋骨病變等。題目：語音震顫檢查語音震顫時，檢查者用手的尺側(cè)緣放于被檢者的兩側(cè)胸壁，囑被檢者發(fā)長音"yi"，雙手自上而下,由內(nèi)向外，左右對比感受震顫的強度。注意事項：檢查前，應(yīng)注意協(xié)助被檢者取仰臥位，充分暴露前胸部，檢查者應(yīng)站立在被檢者右側(cè)。檢查時，雙手握拳，以手的尺側(cè)緣放置在被檢者兩側(cè)胸壁上，待被檢者發(fā)長音yi后，雙手自上而下，左右對比的感受語音傳自胸壁時產(chǎn)生震動的強度。檢查后，注意向考官報告檢查結(jié)果。若感覺到語顫減弱，常見于肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸、阻塞性肺不張的病例；若語顫增強見于肺實變（如大葉性肺炎），或接近胸膜的肺內(nèi)巨大空洞等。題目：胸膜摩擦感檢查胸膜摩擦感時，以手掌平放于被檢者胸廓的前下側(cè)胸壁或腋中線第5、6肋間，囑被檢查者深慢呼吸。觸到吸氣和呼氣雙相的粗糙摩擦感為陽性。注意事項：檢查前，應(yīng)協(xié)助被檢者取仰臥位，充分暴露前胸部，檢查者站立于被檢者右側(cè)。檢查時注意雙手放置為：胸廓的前下壁，或腋中線第5、6肋間，感受有無粗糙的摩擦感。若發(fā)現(xiàn)吸氣和呼氣雙相的摩擦感，常見于纖維素性胸膜炎的病例。同時還需要與心包摩擦感相鑒別；鑒別方法是，觸診發(fā)現(xiàn)有摩擦感后，囑被檢者屏住呼吸，若此時仍能觸及，則提示為心包摩擦感；其原理是心包摩擦感不受呼吸運動限制，故以此可資鑒別。題目：肺下界叩診在前胸壁叩診肺下界時，是由第二肋開始，自上而下，逐一肋間進行叩診，當叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r為肝上界，當叩診音由濁音變?yōu)閷嵰魰r為肺下界。正常情況下為右鎖骨中線第6肋間；在腋中線叩診肺下界時，用同樣的方法由上至下叩診，當清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺下界，正常情況下位于腋中線的第8肋間；在肩胛下角線叩診時，先活動受檢者上臂，以確定肩胛下角的位置，然后再由上至下叩出肺下界，當清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺下界，正常情況下位于肩胛下角線第10肋間。題目：肺下界移動度叩診肺下界移動度叩診通常在肩胛下角線上進行。首先找到肩胛下角的位置，囑被檢者平靜呼吸，沿肩胛下角線向下叩診出肺下界，正常情況下位于第10肋間。然后囑被檢者做深吸氣后屏氣，此時在肩胛下角快速向下叩診，當清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺下界的最低點。最后再囑被檢者深呼氣后屏氣，再次從肩胛下角向下叩診，當清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺下界的最高點。正常情況下肺下界移動度為6～8cm，在叩處一側(cè)肺下界后，再以同樣方法叩處對側(cè)移動度即可。注意事項：肺下界移動度減小見于導致肺組織彈性減弱的疾病，如慢阻肺、肺不張、肺纖維化等。肺下界及移動度完全消失，見于大量胸腔積液、積氣、廣泛胸膜增厚粘連的病例。題目：肺部聽診肺部的聽診應(yīng)注意：是由肺尖開始，從上到下，左右對比，逐一肋間聽診。分別聽診前胸部、側(cè)胸部以及背部，其中前胸部聽診應(yīng)注意避開心臟，背部的聽診應(yīng)避開肩胛骨。聽診前胸部時應(yīng)沿鎖骨中線和腋前線做對比聽診。側(cè)胸部聽診應(yīng)沿腋中線或腋后線進行，聽診背部時應(yīng)在肩胛間區(qū)和肩胛下角線左右對比聽診。聽診中應(yīng)注意雙肺呼吸音是否清晰，有無增強或減弱，有無異常呼吸音及啰音等。正常呼吸音的聽診部位支氣管呼吸音：正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)越明顯。支氣管肺泡呼吸音：正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖部可聽到。肺泡呼吸音：在大部分肺野都能聞及，特別是肺泡組織較多，胸壁肌肉較薄的部位，如乳房下部、肩胛下部的肺泡呼吸音最強；其次是腋窩下部。而肺尖部肺泡呼吸音最弱。題目：語音共振聽診時囑被檢者發(fā)長音“yi”，然后用聽診器體鍵由肺尖開始，從上到下，左右對比進行聽診。正常情況下語音共振在氣管和大支氣管聽到的聲音最強，肺底則較弱。注意事項：語音共振減弱見于支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、慢阻肺以及過度肥胖的患者。增強見于肺實變，以及肺部有空洞的患者。題目：胸膜摩擦音胸膜摩擦音是胸膜產(chǎn)生炎癥、纖維素滲出變得粗燥時，臟壁兩層胸膜隨胸廓呼吸運動所產(chǎn)生的摩擦音。通常與呼吸兩相均可聽到，一般在吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時消失。聽診胸膜摩擦音時，將聽診器體鍵應(yīng)放置在前下側(cè)胸壁，因為在呼吸時該區(qū)域呼吸的動度最大，產(chǎn)生的摩擦音最強，故更容易聞及。注意事項：胸膜摩擦音常見于：纖維素性胸膜炎、肺癌侵犯至胸膜、肺梗死、尿毒癥的患者。題目：乳房的視診視診乳房前，檢查者應(yīng)站立于被檢者右側(cè)或前面，協(xié)助被檢者取坐位或仰臥為，充分暴露胸部。視診時，應(yīng)注意觀察兩側(cè)乳房是否對稱，表面有無紅腫、潰瘍、色素沉著、瘢痕等；注意局部皮膚有無回縮、有無“橘皮樣改變”等癌性征象。視診乳頭時應(yīng)注意兩側(cè)大小、位置是否對稱，有無乳頭內(nèi)陷、回縮、溢液等。題目：乳房的觸診檢查時手指和手掌平放在乳房上，以指腹施壓，旋轉(zhuǎn)或滑動進行觸診。檢查左側(cè)乳房時，從“外上象限”開始，沿順時針進行觸診，檢查右側(cè)乳房時，從“外上象限”開始，沿逆時針方向進行觸診，最后觸診乳頭。注意事項：觸診乳房時，應(yīng)注意其硬度和彈性、有無壓痛和包塊。發(fā)現(xiàn)包塊時注意其部位、大小、外形、硬度和活動度及有無壓痛等。惡性腫瘤常常具有：表面凹凸不平、質(zhì)地堅硬、活動度差，壓痛不明顯的特點。題目：心臟的視診在視診心臟時，檢查者應(yīng)站在被檢者的右側(cè)，先俯視心前區(qū)，然后彎腰側(cè)視，觀察心前區(qū)有無隆起，順切線位觀察心尖搏動的位置和范圍，最后觀察心前區(qū)和其他部位有無異常搏動。注意事項：視診心前區(qū)隆起時，應(yīng)注意胸骨左緣第3～4肋間，以及胸骨右緣第2肋間有無異常隆起。胸骨左緣3～4肋間異常隆起見于：二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥的患者。胸骨右緣第2肋間局部隆起，常見于主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張的患者。若整個心前區(qū)異常隆起見于大量心包積液的患者。心尖搏動視診時，應(yīng)注意正常心尖搏動在第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm，搏動范圍為2.0～2.5cm的區(qū)域。體型瘦長或肥胖者，可下移或上移1個肋間。需要注意的是：心室的擴大，可以導致心尖搏動位置發(fā)生變化。左心室擴大時心尖搏動向左下移位，右心室擴大時心尖搏動向左側(cè)移位。另外，凡能影響縱隔位置偏移的肺部疾病均可引起心尖搏動發(fā)生改變，如阻塞性肺不張、氣胸、胸膜肥厚會使心尖與縱隔同向移位。大量腹水、巨大腫瘤可以抬高膈肌，可使心臟向左側(cè)移位；肺氣腫的病人由于膈肌下移，可使心尖搏動向內(nèi)下移位，若視診中發(fā)現(xiàn)心尖搏動向內(nèi)凹陷，稱為負性心尖搏動，主要見于縮窄性心包炎。視診心前區(qū)異常搏動時,應(yīng)注意：若胸骨右緣第二肋間，出現(xiàn)異常搏動，主要見于升主動脈瘤的患者。若心前區(qū)出現(xiàn)抬舉樣搏動主要見于左心室肥厚的患者。題目：心臟的觸診心臟觸診主要包括四個項目，即心前區(qū)搏動、心尖搏動、心前區(qū)震顫以及心包摩擦感。觸診時，先以右手手掌放置于心前區(qū)感觸心尖搏動的位置，然后用示指和中指的指腹觸診心尖部；正常情況下心尖搏動最強點位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm，搏動范圍為2.0～2.5cm的區(qū)域。觸診心前區(qū)震顫時：先用右手小魚際肌緊貼于心尖區(qū)感受有無異常的震動感，然后觸診肺動脈瓣區(qū)，主動脈瓣區(qū)，最后觸診三尖瓣區(qū)。注意事項：觸診震顫時，其觸診的部位和順序，如果觸及到震顫，要注意震顫的部位和時相，若在心尖搏動時震顫沖擊手掌為收縮期震顫，反之為舒張期震顫。收縮期震顫見于主動脈瓣狹窄，肺動脈瓣狹窄以及室間隔缺損的患者；舒張期震顫見于二尖瓣狹窄的患者；連續(xù)性震顫見于動脈導管未閉的患者。題目：心包摩擦感檢查心包摩擦感時，用右手掌小魚際肌緊貼心前區(qū)，或胸骨左緣第3、肋間進行觸診，同時囑被檢者深呼吸，可在收縮期和舒張期觸及粗糙的摩擦感。觸診時應(yīng)注意心包摩擦感最明顯的時期是：收縮期、呼氣末時最為明顯。胸膜摩擦感主要見于：結(jié)核性心包炎、尿毒癥心包炎、心肌梗死后綜合征等。題目：心臟叩診首先從心尖搏動最強點外側(cè)2cm處開始，由外向內(nèi)叩診，當清音變?yōu)闈嵋魰r，為心臟的相對濁音界，并做好標記；然后逐一肋間向上叩診至第2肋間。叩診右側(cè)心濁音界時，先從第二肋間開始沿右鎖骨中線向下叩診，當清音變?yōu)闈嵋魰r為肝上界，然后從肝上界的上一肋間開始，以同樣的方法，叩至第2肋間，并做好心濁音界標記即可。叩診結(jié)束后，用直尺測量各標記點到前正中線的距離，即可得出心濁音界的范圍。正常心濁音界范圍為：胸骨右緣第2和第3肋間距前正中線距離為2~3cm，第4肋間為3～4cm；胸骨左側(cè)第2肋間距前正中線距離為2～3cm，第三肋間為3.5～4.5cm，第四肋間為5～6cm，第五肋間為7～9cm。題目：心臟聽診心臟聽診包括心臟各瓣膜區(qū)聽診、聽診順序以及聽診內(nèi)容三個部分，其中各瓣膜區(qū)的體表投影分別是：二尖瓣聽診區(qū)，又稱為心尖區(qū)，位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5~1.0cm處；肺動脈瓣聽診區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間；主動脈瓣聽診區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間；主動脈瓣第二聽診區(qū)：位于胸骨左緣第3肋間；三尖瓣聽診區(qū)：位于胸骨左緣第4、5肋間。聽診時，應(yīng)按照二尖瓣聽診區(qū)→肺動脈瓣聽診區(qū)→主動脈瓣聽診區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣聽診區(qū)的順序進行。聽診的內(nèi)容主要包括：心音的強弱、計算心率、心音的節(jié)律，以及有無心音改變，如：附加音、心臟雜音、心包摩擦音等。每次聽診時應(yīng)不得少于30秒，若有心律不齊，應(yīng)至少聽診1分鐘聽診結(jié)束后，應(yīng)注意向考官報考聽診結(jié)果；如：報告老師，被檢者心臟聽診正常，心率76次/分鐘，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。題目：水沖脈檢查水沖脈時，檢查者的掌面握住被檢查者的手腕，將其上肢抬高過頭，然后感知脈搏對掌面的沖擊；感知不明顯時，可用示指、中指、環(huán)指的指腹放置在橈動脈上，再感知橈動脈是否有沖擊樣搏動。水沖脈陽性主要見于：主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢的患者。題目：毛細血管搏動征檢查毛細血管搏動征時，用拇指輕壓被檢者指甲末端，觀察指甲顏色有無與脈搏節(jié)律相同，呈紅白交替變化的表現(xiàn)。毛細血管搏動征陽性主要見于：重度的主動脈瓣關(guān)閉不全、外周毛細血管擴張的患者。題目：槍擊音和Duroziez雙重雜音檢查槍擊音和Duroziez雙重雜音時，將聽診器的體鍵放置肱動脈或股動脈上，稍加壓力即可聽診。Duroziez雙重雜音特點為：可聞及收縮期與舒張期呈吹風樣，不連續(xù)的雜音；槍擊音特點為：可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。兩種雜音均常見于主動脈關(guān)閉不全和甲亢的病人。題目：腹部的體表標志腹部的體表標志，在體格檢查中，對于明確病變部位和疾病的診斷具有重要作用，常用的標志有：肋弓下緣：是由第8～10肋軟骨以及第11、12浮肋構(gòu)成，為腹部體表投影的上界；劍突：為胸骨下段的扁平形軟骨，可作為腹部體表投影的上界以及肝臟測量的標志；臍部：位于腹部中心，與第4腰椎水平；髂前上棘：位于髂嵴前方的突出端，常用于骨髓穿刺以及腹部分區(qū)的標志；恥骨結(jié)節(jié)：是兩恥骨間的纖維軟骨，常作為腹部下界的體表標志；腹股溝韌帶：是連接于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間的肌腱，常作為尋找股動、靜脈的體表標志。腹中線：為體表正中的垂直線，是胸骨中線的延續(xù)，可作為腹部分區(qū)的體表標志。腹直肌外緣：相當于鎖骨中線的延續(xù)，常作為手術(shù)切口、膽囊觸診的定位標志。題目：腹部分區(qū)法四分區(qū)法：是以臍部為中心，分別作一水平線與垂直線，兩線相交，將腹部分為四區(qū)，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹九分區(qū)法：是由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為井字形的九個區(qū)域，上水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線，下水平線為兩側(cè)髂前上棘連線，兩條垂直線通過髂前上棘至腹中線連線的中點。四線相交將腹部分為左右上腹部（季肋部）、左右側(cè)腹部（腰部）、左右下腹部（髂窩部）以及上腹部、中腹部和下腹部，共9個區(qū)域。七分區(qū)法：根據(jù)九分區(qū)法的兩條水平線將腹部分為上中下區(qū)，上下腹部再由腹正中線分為左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部則按照九分區(qū)法的兩條垂直線分為左中腹、右中腹和中腹部。題目：腹部視診腹部視診時，被檢者取仰臥位，充分暴露腹部，檢查者站立于右側(cè)。首先，檢查者應(yīng)俯視全腹，然后彎腰側(cè)視，與腹平面同一水平視診。視診時應(yīng)注意觀察：腹部的外形、腹式呼吸，有無腹壁靜脈曲張、胃腸型、蠕動波、皮疹、色素沉著、手術(shù)瘢痕以及腹紋等。視診腹部外形時，正常情況下前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合連線的水平或略低，稱為腹部平坦。若高于這一水平稱為腹部膨隆，若明顯低于這一水平稱為腹部凹陷。全腹膨隆主要見于腹腔積氣、積液、腹部巨大包塊等。局部膨隆主要見于炎性包塊、腹壁腫物、腫瘤、疝氣、臟器腫大等。腹部凹陷見于消瘦、脫水、惡病質(zhì)的患者。視診呼吸運動時，應(yīng)注意腹式呼吸減弱見于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物和妊娠者；腹式呼吸消失見于胃腸穿孔、急性腹膜炎或膈肌癱瘓的患者。視診腹壁靜脈時，應(yīng)注意腹壁靜脈一般不可見，但在消瘦、老人或皮膚白皙者可見靜脈顯露。門脈高壓時：腹壁靜脈曲張是以臍為中心向四周伸展，俗稱"水母頭"；其血流方向是臍部以上靜脈血流方向：由下至上，臍以下靜脈血流方向：由上而下上腔靜脈阻塞時上腹壁和胸壁靜脈血流方向由上向下；下腔靜脈阻塞時靜脈血流方向由下向上。視診胃腸型和蠕動波時，應(yīng)注意正常人腹部一般看不到胃、腸道的輪廓和波形。若有明顯的表現(xiàn)，主要見于胃腸道梗阻的患者。題目：腸鳴音聽診通常在臍周或右下腹進行聽診，一般聽診時間不得少于1分鐘；正常情況下腸鳴音為每分鐘4～5次。如腸鳴音明顯異常，應(yīng)延長聽診時間。注意事項腸鳴音活躍，是指每分鐘10次以上，但音調(diào)并不響亮，見于急性胃腸炎，服用瀉劑或胃腸道大出血的患者；腸鳴音亢進：是指次數(shù)多，且腸鳴音響亮，高亢甚至呈金屬調(diào)，見于機械性腸梗阻的患者；腸鳴音減弱：是指次數(shù)明顯減少，數(shù)分鐘一次，聲音較弱，見于老年性便秘、腹膜炎、低血鉀；腸鳴音消失：是指持續(xù)3～5分鐘未聽到腸鳴音，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻的患者。題目：腹部血管雜音的聽診聽診部位主要在臍周和臍部兩側(cè)上方，若出現(xiàn)雜音，主要見于主動脈和腎動脈狹窄的患者。常見腹部動脈血管聽診部位腹部動脈血管聽診部位，主要有：腹主動脈聽診區(qū)：位于兩肋弓最低點連線與前正中線的交匯處；若此處聽到噴射性雜音常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄的患者。腎動脈聽診區(qū)：位于兩肋骨最低點連線與兩側(cè)腹直肌外緣的交匯處，若此處聞及收縮期雜音，常提示腎動脈狹窄、高血壓患者。髂動脈聽診區(qū)：位于兩髂前上棘連線與兩側(cè)腹直肌外緣的交匯處，若此處聞及收縮期雜音，常提示髂動脈狹窄。若臍周或上腹部聽到連續(xù)性潺潺聲，且無收縮期和舒張期性質(zhì)，為靜脈性血管雜音，常見于門靜脈高壓的患者。題目：全腹部叩診腹部叩診前，被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側(cè)。叩診時先從左下腹開始，沿逆時針方向性全腹叩診，最后于臍正中線結(jié)束。注意事項：正常情況下，大部分腹部叩診音為鼓音，只有肝、脾、兩側(cè)腹部近腰肌處，以及增大的子宮和膀胱叩診為濁音。鼓音區(qū)縮小見于肝、脾極度腫大、腹腔內(nèi)腫瘤、大量腹水的患者；鼓音區(qū)擴大見于胃腸高度脹氣、胃腸穿孔的患者。題目：肝臟濁音界叩診叩診前，被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側(cè)。肝上界叩診時，沿右鎖骨中線由上向下，逐一肋間進行叩診，當叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肝上界，正常情況下位于第5肋間；肝下界叩診時：沿右鎖骨中線，由下向上叩診，當叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r為肝下界。正常情況下位于右肋弓下緣。肝臟上下界叩診后，應(yīng)用直尺測量上界與下界的距離，正常情況下肝上界至肝下界的垂直距離為9～11cm注意事項：肝上界的正常值，肝上界在右鎖骨中線位于第5肋間；右腋中線上位于第7肋間，右肩胛線第10肋間；肝上界至肝下界的間距為9～11cm。題目：移動性濁音叩診叩診前，被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側(cè)。叩診時，先由臍部開始向左側(cè)叩診，當叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r，叩診板指不離開腹壁，囑被檢查者右側(cè)臥位，再度叩診，如呈鼓音，表明“濁音移動”；如繼續(xù)向右側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)叩診音由鼓音轉(zhuǎn)為濁音后，囑患者左側(cè)臥位，再次叩診如變?yōu)楣囊?，即可確定為移動性濁音陽性。注意事項：當腹腔內(nèi)有較多腹水時，由于重力作用，腹水多聚積在腹腔的低處；當患者平臥時，腹水主要集中在腹部兩側(cè)，因此叩診呈濁音，而含有氣體的腸管會漂浮于腹中部，因此叩診時呈鼓音。當患者改為側(cè)臥位時，同樣是由于重力作用，腹水流向腹腔低處，導致原先叩診為濁音的區(qū)域，會變?yōu)楣囊?，出現(xiàn)濁音移動的現(xiàn)象。因此移動性濁音陽性，可提示腹腔存在游離液體，且液體量超過1000ml。題目：肋脊角叩擊痛檢查腎區(qū)（肋脊角）叩擊痛檢查時被檢者采取坐位，醫(yī)師站于背后用左手掌平放在肋脊角處，右手握拳由輕到中等的力量叩擊左手背注意事項：正常情況下，肋脊角無叩擊痛。叩擊痛陽性見于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎的患者。題目：膀胱叩診叩診前，被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側(cè)，先視診恥骨聯(lián)合上方腹部有無膨隆，以右手自臍部向恥骨聯(lián)合上方觸診，判斷下腹部有無飽滿感，然后在腹中線上，自臍部開始，逐漸向恥骨聯(lián)合上方叩診，當叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r，即為膀胱上界。最后再以同樣的方法叩診下腹部的左右兩側(cè)，若膀胱充盈時該區(qū)叩診呈圓形濁音區(qū)。題目：腹部淺部觸診腹部觸診前，被檢者應(yīng)取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側(cè)。觸診腹部時，檢查者全手掌放于左下腹部，讓被檢者適應(yīng)片刻，然后自左下腹沿逆時針方向做淺部觸診，動作要輕柔，使腹壁壓陷約1cm即可，腹部的觸診主要的目的是感受腹壁緊張度，正常人腹壁有一定的張力，但觸之柔軟。注意事項：若觸診中發(fā)現(xiàn)腹壁有明顯的緊張感，觸診不易使腹壁下壓，稱為腹壁緊張度增加；見于腸脹氣、氣腹、急性腹膜炎的患者；若觸診中發(fā)現(xiàn)腹壁強直硬如板狀，稱為板狀腹，見于急性胃腸穿孔、急性腹膜炎的患者；若觸診腹壁松軟似揉面感，見于結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎的患者。題目：壓痛及反跳痛在做腹部觸診出現(xiàn)壓痛時，用示指和中指按壓于原處稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，被檢者感覺腹痛驟然加重并伴有痛苦表情，稱為反跳痛陽性注意事項：正常人腹部觸診時沒有疼痛感，壓痛多來自于腹壁或腹腔內(nèi)病變；反跳痛是腹膜壁層受到炎癥累及的征象，腹膜炎時患者可同時出現(xiàn)壓痛、反跳痛和肌緊張，稱為“腹膜炎三聯(lián)征”。題目：墨菲氏征Murphy（墨菲氏征）：檢查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處，讓被檢查者緩慢深吸氣，若發(fā)炎的膽囊碰到拇指，會出現(xiàn)劇烈疼痛，被檢查者表現(xiàn)為突然終止呼吸，表情痛苦，稱為Murphy征陽性。注意事項：檢查墨菲氏征時，檢查者的左手拇指放置的位置必須準確，檢查者左手拇指應(yīng)放置在腹直肌外緣與肋弓的交界處。墨菲氏征陽性，主要見于急性膽囊炎的患者；若觸診中能夠觸及腫大的膽囊，但無明顯壓痛，稱為庫瓦西耶征（Courvoisiersign），常見于胰頭癌的患者。Mc-Burney（麥氏點）壓痛：麥氏點位于臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，對疑似急性闌尾炎的患者，找到麥氏點后，用示指和中指按壓此處，被檢者可感到疼痛加重，表情痛苦，若闌尾炎癥波及腹膜壁層時，亦可出現(xiàn)反跳痛。題目：肝臟觸診腹部觸診前，被檢者應(yīng)取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側(cè)。單手觸診肝臟時，右手與肋緣平行，放置在臍水平線上，當檢查者呼氣時手指壓向腹深部，吸氣時手指向上、向前迎接下移的肝緣。如果沒有觸到肝臟則手指上移，重復上述的動作，直到觸到肝臟。前正中線觸摸時也以同樣方法觸診至肋弓下緣。雙手觸診肝臟時，檢查者右手位置同單手法，左手托住被檢查者右側(cè)腰部，拇指張開置于季肋部，并向上抬起，使肝下緣緊貼前腹壁，這樣吸氣時下移的肝臟就更易碰到右手指，可提高觸診的效率。注意事項：肝臟觸診前，應(yīng)注意右手掌放置位置是在臍水平，手指方向與肋弓下緣平行，觸診中是以示指、中指末端外側(cè)緣進行觸診。當觸診到肝臟后，應(yīng)注意其大小、硬度、有無痛感、結(jié)節(jié)、腫塊及震顫等。勿將腹直肌和腎臟誤認為肝臟；手指上抬速度要慢于吸氣速度。題目：脾臟觸診腹部觸診前，被檢者應(yīng)取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側(cè)。單手觸診時，檢查者右手掌平放于臍部，與左肋弓大致成垂直方向，右手示指、中指、環(huán)指與肋緣垂直，以指腹的橈側(cè)面進行觸診。同時囑被檢查者做深大的腹式呼吸，右手隨呼吸運動進行滑動觸診。雙手觸診時，檢查者左手放在患者左腰部第9～11肋處，稍用力上抬脾臟，檢查者右手從臍部開始，再以同樣的方法，觸診至肋緣下，注意事項：若觸及腫大的脾臟，應(yīng)測量各經(jīng)線的數(shù)值，主要有：第一測量：又稱甲乙線。是在左鎖骨中線上測量，肋緣至脾臟下緣之間的距離。第二測量：又稱甲丙線。是測量左鎖骨中線與肋緣交點至脾臟最遠點之間的距離。第三測量：又稱丁戊線。是測量脾臟右緣距前正中線之間的距離。脾臟向右越過前正中線，測量為正值，反之為負值。正常人脾臟不能觸及。脾明顯腫大時主要記錄第二、三測量線的數(shù)值。輕度腫大（肋下＜2cm）見于肝炎、傷寒、急性瘧疾、粟粒結(jié)核、敗血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎；中度腫大（不過臍且肋下＞2cm）：見于肝硬化、瘧疾后遺癥、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病。重度腫大（過臍或正中線）：見于慢性粒細胞白血病、骨髓纖維化、慢性瘧疾、黑熱病等。題目：腹部包塊觸診腹部包塊觸診主要是做腹部的深部觸診和雙手觸診觸診前，被檢者應(yīng)取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側(cè)。檢查者右手掌從被檢者左下腹部開始，做深部滑行觸診，力度要使腹壁壓陷2cm以上，然后指端逐漸移向包塊，滑動方向應(yīng)與包塊長軸垂直。注意事項：若包塊不易觸及時，可作雙手觸診，檢查者將左手置于包塊后部，并將包塊向右手方向推動，再以右手感知包塊性質(zhì)。容易觸及包塊后，應(yīng)注意包塊的位置、大小、形態(tài)、硬度、移動度、有無觸痛、搏動感等。題目：液波震顫液波震顫：檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁，貼于腹壁的手掌隨叩擊有被液體波動沖擊的感覺，為防止震動波沿腹壁傳導出現(xiàn)假陽性，可囑助手用手掌尺側(cè)緣輕壓在臍部再行檢查。液波震顫見于大量腹水，腹水量常在3000～4000ml以上的患者。題目：振水音檢查時被檢查者仰臥，醫(yī)生以耳湊近上腹部，同時以沖擊觸診法震動上腹部，可聽到氣、液撞擊的聲音，為振水音。也可用聽診器進行聽診。正常人見于餐后或飲多量液體時。如果清晨空腹或者餐后6～8小時仍有此音提示幽門梗阻或胃擴張。題目：腹壁反射被檢者仰臥位，下肢稍彎曲，使腹壁完全松弛，用鈍器械由外向內(nèi)分別輕劃左右腹壁肋緣下、臍水平和腹股溝上的皮膚。觀察相應(yīng)部位腹肌收縮和臍部有無移位。注意事項檢查腹壁反射時，用鈍器是由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。其中肋緣下腹壁反射中樞位于胸髓的第7～8節(jié)；臍水平位于胸髓的第9～10節(jié)，下腹壁反射中樞位于胸髓的第11～12節(jié)。題目：肱二頭肌反射被檢查者屈肘，前臂稍內(nèi)旋。檢查者左手托起被檢查者肘部，以左手拇指置于肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊檢查者拇指。觀察肱二頭肌收縮引起前臂屈曲動作。注意事項：肱二頭肌反射正常情況下是由“肌皮神經(jīng)”傳入，經(jīng)頸髓的第5～6節(jié)，再由肌皮神經(jīng)傳出。若肱二頭肌反射異常，提示上述反射弧損害。題目：膝反射檢查膝反射時，囑被檢者膝關(guān)節(jié)自然彎曲，然后用叩診錘叩擊髕骨和脛骨粗隆之間的股四頭肌腱附著點。觀察股四頭肌收縮引起膝關(guān)節(jié)背伸。注意事項：膝反射的反射中樞位于腰髓的第2～4節(jié)，若膝反射減弱或消失最常見于脊髓或周圍神經(jīng)性病變，是下運動神經(jīng)元癱的體征之一，多見于肌病，小腦及錐體外系疾病。題目：跟腱反射被檢者仰臥，大腿稍外展外旋，檢查者用左手握住足趾使踝部背屈，叩擊跟腱。觀察腓腸肌收縮引起的足背屈。注意事項：跟腱反射的反射中樞位于骶髓的第1～2節(jié)，若跟腱反射（踝反射）極度亢進伴踝陣攣時，提示有錐體束病變。若跟腱反射減弱或消失，見于坐骨神經(jīng)受損、腰間盤脫出、坐骨神經(jīng)炎的患者。題目：巴氏征（Babinski征）檢查時，用鈍物沿足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾根部，然后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)踇趾根部，若踇趾背伸，其余四趾向背部呈扇形張開為陽性。題目：奧本海姆征（Oppenheim征）檢查時，檢查者用拇指和示指沿被檢者脛骨前緣，然后用力向下推進至踝部，若出現(xiàn)踇趾背屈，其他各趾呈扇形散開，即為奧本海姆征陽性。題目：戈登征（Gordon征）檢查時，檢查者左手稍抬起被檢者膝關(guān)節(jié)，右手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌，若出現(xiàn)踇趾背屈，其他各趾呈扇形散開，即為戈登征陽性。注意事項若上述三種病理反射出現(xiàn)陽性表現(xiàn)，常提示錐體束受損，如腦血管意外、脊髓橫斷性損傷等，但需要注意1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，也可出現(xiàn)陽性表現(xiàn)。題目：腦膜刺激征主要包括：頸強直、克氏征（Kernig征）以及布氏征（Brudzinski征）頸強直被檢查者去枕仰臥，檢查者先左右轉(zhuǎn)動其頭部，以了解是否有頸部肌肉和椎體病變。然后左手托被檢查者枕部，右手置于胸前左手作屈頸動作，感覺頸部有無抵抗感。陽性表現(xiàn)為被動屈頸時抵抗力增強?？耸险鳎↘ernig征）被檢查者仰臥，雙下肢伸直。檢查者先將其一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后將小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣為陽性。布氏征（Brudzinsk征）被檢查者仰臥，下肢自然伸直，右手請安被檢者胸部，左手托持被檢者枕部做屈頸動作，陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。注意事項：若上述三種體征呈陽性表現(xiàn)，提示腦膜病變時脊髓膜受到刺激并影響到脊神經(jīng)根，當牽拉刺激時引起相應(yīng)肌群反射性痙攣。見于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高等。常見考官提問：病理反射除了Babinski征，還有哪些？答：還有Oppenheim征、Gorda征、Chaddock征。Babinski征陽性見于哪些疾??？答：陽性見于上運動神經(jīng)元損傷，如腦血管意外、脊髓橫斷性損傷等。常常伴有上運動神經(jīng)元損傷的其他表現(xiàn)，如肌力減弱、肌張力增高、腱反射亢進（硬癱）等，不同于下運動神經(jīng)元損傷（如脊髓灰質(zhì)炎）的肌力減弱、肌張力降低、腱反射小時（軟癱）的表現(xiàn)。1歲以內(nèi)的嬰幼兒因為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，也可呈陽性。深反射（包括跟腱、肱二頭肌及膝反射）減弱消失和亢進分別見于哪些疾?。看穑荷罘瓷錅p弱消失多系器質(zhì)性病變，如末