藥店醫(yī)保刷卡管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)藥店醫(yī)保刷卡管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本藥店實(shí)際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于本藥店全體員工及在本藥店使用醫(yī)保刷卡結(jié)算的參保人員。3.基本原則嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，依法依規(guī)開(kāi)展醫(yī)保刷卡服務(wù)。確保醫(yī)?；鸢踩?，杜絕違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。二、醫(yī)保刷卡服務(wù)管理1.服務(wù)人員管理藥店應(yīng)配備熟悉醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)和操作技能的醫(yī)保管理人員和銷售人員。醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)藥店醫(yī)保刷卡業(yè)務(wù)的日常管理和監(jiān)督，銷售人員負(fù)責(zé)為參保人員提供醫(yī)保刷卡服務(wù)。所有服務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)保部門(mén)組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保系統(tǒng)操作、服務(wù)規(guī)范等。服務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)道德，熱情、耐心、細(xì)致地為參保人員服務(wù)，不得推諉、刁難參保人員。2.服務(wù)流程參保人員持醫(yī)?？ㄔ谒幍晗M(fèi)時(shí)，銷售人員應(yīng)首先核對(duì)醫(yī)保卡的有效性，包括卡的真?zhèn)巍⑹欠裨谟行趦?nèi)、是否掛失等。銷售人員應(yīng)根據(jù)參保人員的需求，準(zhǔn)確、快速地為其提供藥品及相關(guān)服務(wù)，并在醫(yī)保系統(tǒng)中如實(shí)錄入消費(fèi)信息，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格等。醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額，銷售人員應(yīng)向參保人員明確告知，并請(qǐng)參保人員確認(rèn)簽字。參保人員結(jié)算時(shí)，銷售人員應(yīng)按照醫(yī)保系統(tǒng)顯示的金額收取個(gè)人自付部分費(fèi)用，并為參保人員提供合法有效的票據(jù)。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品和服務(wù)，藥店應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定及時(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保基金及時(shí)結(jié)算。3.服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督藥店應(yīng)建立服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保刷卡服務(wù)進(jìn)行檢查和評(píng)估。檢查內(nèi)容包括服務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、操作規(guī)范等。設(shè)立意見(jiàn)箱和投訴電話，接受參保人員的監(jiān)督和投訴。對(duì)于參保人員的投訴，應(yīng)及時(shí)調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給參保人員。根據(jù)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督和參保人員反饋的情況，及時(shí)改進(jìn)服務(wù)流程和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高參保人員的滿意度。三、醫(yī)保刷卡藥品及服務(wù)管理1.藥品管理藥店應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄銷售藥品，不得銷售目錄外藥品。對(duì)于醫(yī)保目錄有調(diào)整的，應(yīng)及時(shí)更新藥品銷售系統(tǒng)，確保銷售藥品符合醫(yī)保政策要求。加強(qiáng)藥品采購(gòu)管理，確保藥品質(zhì)量安全。采購(gòu)的藥品應(yīng)從合法渠道購(gòu)進(jìn)，并索取相關(guān)票據(jù)和資質(zhì)證明文件。建立藥品庫(kù)存管理制度，定期盤(pán)點(diǎn)藥品庫(kù)存，確保藥品賬實(shí)相符。對(duì)于近效期藥品，應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行處理，避免造成浪費(fèi)和損失。規(guī)范藥品陳列和擺放，按照藥品的劑型、用途、儲(chǔ)存條件等進(jìn)行分類陳列，方便參保人員選購(gòu)。同時(shí)，應(yīng)設(shè)置醒目的醫(yī)保政策宣傳欄，向參保人員宣傳醫(yī)保藥品目錄、報(bào)銷政策等相關(guān)內(nèi)容。2.醫(yī)療服務(wù)管理藥店提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)符合國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定，不得開(kāi)展超范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。配備必要的醫(yī)療器械和設(shè)備，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。醫(yī)療器械和設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保正常運(yùn)行。醫(yī)療服務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和技能，嚴(yán)格按照操作規(guī)程開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于需要進(jìn)行特殊檢查或治療的參保人員，應(yīng)告知其相關(guān)注意事項(xiàng)，并做好記錄。建立醫(yī)療服務(wù)記錄檔案，對(duì)參保人員的醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括服務(wù)時(shí)間、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)人員等信息。醫(yī)療服務(wù)記錄檔案應(yīng)妥善保管，以備醫(yī)保部門(mén)檢查。四、醫(yī)保刷卡結(jié)算管理1.結(jié)算流程藥店應(yīng)按照醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的結(jié)算周期和方式，及時(shí)與醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算時(shí)，應(yīng)提供準(zhǔn)確、完整的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和相關(guān)資料。醫(yī)保部門(mén)對(duì)藥店上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，將醫(yī)保報(bào)銷金額撥付至藥店指定賬戶。藥店應(yīng)及時(shí)核對(duì)醫(yī)保報(bào)銷金額，并將醫(yī)保報(bào)銷金額與個(gè)人自付金額分別記賬。對(duì)于醫(yī)保部門(mén)審核不通過(guò)的結(jié)算數(shù)據(jù)，藥店應(yīng)按照醫(yī)保部門(mén)的要求進(jìn)行整改，并重新上傳結(jié)算數(shù)據(jù)。整改后仍不符合要求的，醫(yī)保部門(mén)將暫停藥店醫(yī)保刷卡服務(wù)。2.結(jié)算數(shù)據(jù)管理藥店應(yīng)建立醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)管理制度，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。結(jié)算數(shù)據(jù)應(yīng)包括藥品銷售記錄、醫(yī)療服務(wù)記錄、參保人員信息等。醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)應(yīng)妥善保管，保存期限不得少于規(guī)定年限。保存方式可以采用紙質(zhì)檔案和電子檔案相結(jié)合的方式，以便于查詢和核對(duì)。定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。3.費(fèi)用結(jié)算審核藥店應(yīng)設(shè)立專門(mén)的費(fèi)用結(jié)算審核崗位，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保刷卡結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核。審核人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)流程，具備較強(qiáng)的責(zé)任心和審核能力。費(fèi)用結(jié)算審核內(nèi)容包括參保人員身份信息、醫(yī)保刷卡記錄、藥品及服務(wù)項(xiàng)目的合規(guī)性、費(fèi)用計(jì)算的準(zhǔn)確性等。審核人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)每一筆結(jié)算數(shù)據(jù)，確保結(jié)算數(shù)據(jù)符合醫(yī)保政策要求。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，審核人員應(yīng)及時(shí)與銷售人員或相關(guān)部門(mén)溝通核實(shí)，并督促其進(jìn)行整改。整改完成后，重新進(jìn)行審核，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。五、醫(yī)保刷卡監(jiān)督檢查與違規(guī)處理1.監(jiān)督檢查醫(yī)保部門(mén)將定期或不定期對(duì)藥店醫(yī)保刷卡服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括藥店醫(yī)保刷卡管理制度的執(zhí)行情況、服務(wù)人員的業(yè)務(wù)操作規(guī)范、藥品及服務(wù)項(xiàng)目的銷售情況、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的真實(shí)性等。藥店應(yīng)積極配合醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。對(duì)于醫(yī)保部門(mén)提出的整改意見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，并將整改情況報(bào)告醫(yī)保部門(mén)。除醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)督檢查外，藥店內(nèi)部也應(yīng)定期開(kāi)展自查自糾工作。自查自糾內(nèi)容包括醫(yī)保刷卡服務(wù)中存在的問(wèn)題、違規(guī)行為等。通過(guò)自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以整改，不斷規(guī)范醫(yī)保刷卡服務(wù)行為。2.違規(guī)行為界定藥店及其工作人員在醫(yī)保刷卡服務(wù)中存在下列行為之一的，屬于違規(guī)行為：銷售目錄外藥品或超范圍提供醫(yī)療服務(wù)的。偽造、變?cè)灬t(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)或提供虛假資料騙取醫(yī)?；鸬?。為非參保人員刷卡結(jié)算或串換藥品、服務(wù)項(xiàng)目套取醫(yī)?；鸬摹Ｌ撻_(kāi)發(fā)票、票據(jù)或提供虛假證明材料的。拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門(mén)監(jiān)督檢查的。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。3.違規(guī)處理措施對(duì)于藥店及其工作人員的違規(guī)行為，醫(yī)保部門(mén)將根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理措施：對(duì)于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，醫(yī)保部門(mén)將責(zé)令藥店限期整改，并給予警告。對(duì)于情節(jié)較重的違規(guī)行為，醫(yī)保部門(mén)將暫停藥店醫(yī)保刷卡服務(wù)一定期限，并追回違規(guī)使用的醫(yī)?；稹?duì)于情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為，醫(yī)保部門(mén)將取消藥店醫(yī)保定點(diǎn)資格，并依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。藥店應(yīng)建立違規(guī)行為責(zé)任追究制度，對(duì)于因違規(guī)行為給藥店造成損失的，將追究相關(guān)責(zé)任人的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。同時(shí)，將違規(guī)行為納入員工績(jī)效考核體系，與員工的薪酬