第一章施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理

在建項(xiàng)目覽表

AQL1.1

企業(yè)名稱：制表部門:

序工程造價(jià)建設(shè)單位動(dòng)工日期項(xiàng)目經(jīng)理

工程名稱工程地址

號(hào)

（萬元）監(jiān)理單，立計(jì)劃竣工日期安全員

制表人:部門負(fù)責(zé)人:

注：本表是以施工企業(yè)為記錄單位，反應(yīng)記錄周期內(nèi)承包的在建工程項(xiàng)目概況。

安全生產(chǎn)保體系文獻(xiàn)一覽表

AQ

第頁

序

名稱文號(hào)公布機(jī)關(guān)備注

號(hào)

制表人：部門負(fù)責(zé)人：制表日期：年月日

注：1.本表為建筑施工安全適使用方法律、法規(guī)及規(guī)范性文獻(xiàn)、重要有關(guān)技術(shù)規(guī)范文獻(xiàn)一覽表；

2.本表應(yīng)定期補(bǔ)充更新，并傳達(dá)給有關(guān)部門和工程項(xiàng)目部。

企業(yè)安全目標(biāo)

（二00_年度）

AQ

傷亡控制指標(biāo)和

原則化管理目的

目標(biāo)分解責(zé)任人

編寫人:同意人:年月日

注：企業(yè)安全目的I應(yīng)符合“安全第一，防止為主”的方針，應(yīng)分解到企業(yè)內(nèi)部有關(guān)職能和層次上;

安全目的包括可測量H勺安全指標(biāo)、管理達(dá)標(biāo)口勺規(guī)定。

企業(yè)安全目的管理方案

AQ

企業(yè)名稱編制H期

審批人編制部門

方案內(nèi)容

施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)保證計(jì)劃評(píng)審登記表

AQ

工程名稱方正HDI擴(kuò)建項(xiàng)目

計(jì)劃編制人日期

評(píng)審部門評(píng)審意見簽名日期

項(xiàng)目經(jīng)理年月曰

項(xiàng)目部

項(xiàng)目中管

評(píng)審年月日

副經(jīng)理

意見

項(xiàng)目技術(shù)

年月曰

負(fù)責(zé)人

安全管理

年月曰

部門

技術(shù)部門年月曰

工程部門年月曰

設(shè)備部門年月曰

企業(yè)有財(cái)務(wù)部門年月曰

關(guān)部門

評(píng)審意

后勤部門年月曰

見

年月曰

年月曰

年月日

年月口

企業(yè)技術(shù)

企業(yè)領(lǐng)年月曰

導(dǎo)審批負(fù)責(zé)人

意企業(yè)重要

年月曰

見負(fù)近人

施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)保證計(jì)劃變更審批登記表

AQ

工程名稱方正HDI擴(kuò)建項(xiàng)目

計(jì)劃修改人修改日期

變更內(nèi)

容及變

更原因

（可另

設(shè)附

頁）

審批人員審批意見簽名日期

項(xiàng)目經(jīng)理年月日

項(xiàng)目部

項(xiàng)目主管

意年月日

副經(jīng)理

見

項(xiàng)目技術(shù)

年月日

負(fù)責(zé)人

安全管理

年月日

部門

技術(shù)部門年月日

工程部門年月日

企業(yè)有

關(guān)部門設(shè)備部門年月日

意見

財(cái)務(wù)部門年月日

年月日

年月日

企業(yè)技術(shù)

企業(yè)領(lǐng)年月日

導(dǎo)審批負(fù)責(zé)人

盡企業(yè)重要

年月日

見負(fù)責(zé)人

在建項(xiàng)目危險(xiǎn)源與不利環(huán)境原因識(shí)別與評(píng)價(jià)匯總表

AQ1.1.8

工程名稱：方正HDI擴(kuò)建項(xiàng)目

識(shí)別與評(píng)

危險(xiǎn)源名稱、場所風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)控制措施要點(diǎn)

價(jià)表編號(hào)

制表人:部門負(fù)責(zé)人:制表日期：年月日

注：此表是根據(jù)“識(shí)別與評(píng)價(jià)表”和“控制措施方案要素表”匯總而成。

在建項(xiàng)目危險(xiǎn)源與不利環(huán)境原因識(shí)別評(píng)價(jià)表

（每表識(shí)別評(píng)價(jià)一種危險(xiǎn)源）

AQ1.1.9

工程名稱：方正HDI擴(kuò)建項(xiàng)目

危險(xiǎn)類型識(shí)別措施

參與識(shí)別和評(píng)價(jià)

的部門、人員

危險(xiǎn)源出現(xiàn)

的J場所與部位

波及危險(xiǎn)源的

施工措施、作

業(yè)活動(dòng)范圍

也許導(dǎo)致事故

風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)

H勺危害程度

制表人:部門負(fù)責(zé)人:制表日期：年月日

注：本表反應(yīng)對(duì)已識(shí)別的危險(xiǎn)源和不利環(huán)境原因評(píng)價(jià)和論證啊成果。其成果應(yīng)與企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)和所

采用H勺風(fēng)險(xiǎn)控制措施口勺能力相適應(yīng)。

在建項(xiàng)目危險(xiǎn)源或不利環(huán)境原因控制措施方案要素表

AQI.1.10

工程名稱：方正HDI擴(kuò)建項(xiàng)目

控制的危險(xiǎn)源或適使用方法律、

不利環(huán)境原因法規(guī)、原則規(guī)范

受控的施工措施

或作業(yè)活動(dòng)范圍

受控的原材物料、

機(jī)械（電力）設(shè)備

安全防護(hù)措施

采用的控制

方式與手段

必須形成的方案、作

業(yè)指導(dǎo)書、操作規(guī)程、

過程文獻(xiàn)、驗(yàn)收記錄，

并作為本表的附件

制表人：部門負(fù)責(zé)人：制表日期：年月日

注：本表不代表控制危險(xiǎn)源或不利原因的專題方案

第一節(jié)企業(yè)安全管理實(shí)行

安全管理制度一覽表

AQ

序號(hào)制度名稱生效日期備注

1安全生產(chǎn)責(zé)任制度

2安全生產(chǎn)責(zé)任考核制度

3目口勺考核制度

4安全檢查制度

5安全技術(shù)交底制度

6安全教育培訓(xùn)制度

7班前安全活動(dòng)制度

8消防責(zé)任制度

9治安保衛(wèi)制度

10工傷事故匯報(bào)處理制度

11衛(wèi)生責(zé)任制度

12應(yīng)急救援預(yù)案制度

13群防群治制度

14安全生產(chǎn)資金保障制度

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

制表人：部門負(fù)責(zé)人：制表日期：年月日

注：企業(yè)在制定各項(xiàng)安全管理制度文獻(xiàn)后，應(yīng)匯編為安全內(nèi)業(yè)資料。

安全教育培訓(xùn)記錄匯總表

AQ

序培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)

培訓(xùn)主題受訓(xùn)人數(shù)組織培訓(xùn)單位、部門主講人

號(hào)（年月曰）課時(shí)

制表人：部門負(fù)責(zé)人：制表日期：年月日

安全教育培訓(xùn)登記表

AQ1.2.3

培訓(xùn)主題

培訓(xùn)部門

主講人記錄整頓人

或召集人

培訓(xùn)時(shí)間年月曰地點(diǎn)課時(shí)

培訓(xùn)提綱:

參與培訓(xùn)教育人員（親筆簽名）

注：簽名處不夠時(shí)，應(yīng)將簽到表附后

安全物資供應(yīng)商選擇、評(píng)價(jià)登記表

AQ1.2.4

供應(yīng)商產(chǎn)品名稱、種類

地址及

聯(lián)系人職務(wù)

工商營業(yè)執(zhí)照有無失效

特殊商品

有無失效

經(jīng)營許可證

保

生產(chǎn)許可證

證有無失效

及有關(guān)證書

項(xiàng)

產(chǎn)品合格證

有無失效

及檢測匯報(bào)

評(píng)

估產(chǎn)品試用或

合格不合格

內(nèi)抽檢成果

容

產(chǎn)品質(zhì)量差一般好

廠方信譽(yù)差一般好

般

項(xiàng)生產(chǎn)能力差一般好

售后服務(wù)差一般好

評(píng)

估

結(jié)

論

評(píng)估部門：評(píng)估人：年月日

備

注

注：營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書復(fù)印件、認(rèn)證證書、檢查匯報(bào)等有關(guān)資料須附于本表

采購和租賃安全物資驗(yàn)證登記表

AQ1.2.5

產(chǎn)品名稱型號(hào)規(guī)格

生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證

出廠編號(hào)合格證

出廠日期數(shù)量

供貨單位

安全物資

質(zhì)量狀況

驗(yàn)證部門

驗(yàn)證意見

年月日

驗(yàn)證組員簽名

備注

分包方評(píng)價(jià)登記表

AQ1.2.6

分包方名稱

分包性質(zhì)分包范圍

地址及

聯(lián)系人職務(wù)

營業(yè)執(zhí)照有無失

及經(jīng)營范圍效

保

施工資質(zhì)有無失

證

及等級(jí)效

項(xiàng)

有無失

安全資質(zhì)

效

評(píng)

估差一般

生產(chǎn)業(yè)績

內(nèi)好

容差一般

生產(chǎn)能力

好

般

差一般

項(xiàng)企業(yè)信譽(yù)

好

差一般

保修服務(wù)

好

評(píng)

估

結(jié)

論

評(píng)估部門：評(píng)估人：年月日

備

注

分包方控制登記表

AQ1.2.7

工程名稱方正HDI擴(kuò)建項(xiàng)目檢查日期

分包方名稱記錄人

協(xié)議編號(hào)工程地址

檢查項(xiàng)目自檢狀況檢查狀況菁注

工人持證上崗狀況

安全防護(hù)用品

檢查狀況

臨時(shí)川電檢查狀況

施工機(jī)具、設(shè)備

檢查狀況

“三寶四口”防護(hù)狀

況

文明施工檢查狀況

安全事故記錄

安全事故原因

處理措施

自檢人員簽名:復(fù)查人員簽名:

分包方采購、租賃或自備安全物資驗(yàn)證登記表

AQ1.2.8

序號(hào)物資名稱進(jìn)場時(shí)間規(guī)格/型號(hào)數(shù)量質(zhì)量驗(yàn)證狀況驗(yàn)證人員（簽名）

第二節(jié)企業(yè)安全檢查和改善

安全檢查和整改記錄

AQ1.3.1

檢查單位/部門檢查口期

姓名部門職務(wù)（職稱）檢查內(nèi)容

檢

查

人

員

簽

名

受檢單位/項(xiàng)目受檢單位/部門負(fù)責(zé)人簽名

檢

查

記

錄

整

改

規(guī)

定

檢查人簽名：整改時(shí)間：自月日到月日

復(fù)

查

意

見

復(fù)查人簽名：年月日

注：1.企業(yè)或部門對(duì)下屬單位或項(xiàng)目檢查時(shí)填此表;

2.當(dāng)查之后將復(fù)查成果填人此表，一式兩份，檢查單位、部門留一份存檔。

安全會(huì)議登記表

AQ1.3.2

會(huì)議

名稱20年月日時(shí)

會(huì)議時(shí)間

會(huì)議分至?xí)r分

地點(diǎn)

會(huì)議會(huì)議核搞人

職務(wù)

支持人記錄人簽名

會(huì)

議

主

要

內(nèi)

容

缺

席

注：附簽到表

安全監(jiān)測儀器校準(zhǔn)和維護(hù)登記表

AQ1.3.3

單位名稱：編號(hào):

監(jiān)測儀器本單位儀

型號(hào)

名稱器編號(hào)

制造廠家出廠日期精度等級(jí)

原廠編號(hào)使用部門校準(zhǔn)周期

校準(zhǔn)成果

監(jiān)測

校準(zhǔn)口期原則誤差校準(zhǔn)單位記錄人審核人維護(hù)記錄

儀器

數(shù)值值

讀值

事故、不合格事項(xiàng)的調(diào)查、處理、跟蹤記錄

AQ1.3.4

單位名稱日期年月日時(shí)分

發(fā)生事故、不合格事項(xiàng)

事故、不合格事項(xiàng)調(diào)查及狀況描述

事故、不合格事項(xiàng)的原因分析

參與調(diào)查口勺人員簽名

事故、不合格事項(xiàng)口勺處理

制定人簽名實(shí)行人員簽名

2期

跟蹤狀況

跟蹤檢查狀況記錄：

跟蹤人員簽名日期

填表闡明：

1.發(fā)生事故或發(fā)現(xiàn)重大事故隱患時(shí)填此表。

2.此表一式兩份（企業(yè)安全管理部門一份，存檔一份）。

企業(yè)安全管理體系定期內(nèi)部審核記錄

AQ1.3.5

受審核部門審核原則（條款號(hào)）

審核內(nèi)容：審核記錄：

審核員：年月曰審核組長：年月曰

存在不合格項(xiàng)事實(shí)，填寫如下內(nèi)容。

不合格事實(shí):

審核員簽名:年月日

采用糾正措施:

完畢日期:

受審核部門負(fù)責(zé)人/日期：同意人/日期:

糾正措施完畢狀況：

受審核部門負(fù)責(zé)人/日期:

糾正措施驗(yàn)證評(píng)價(jià)：

審核員簽名/日期:

防止措施記錄

AQ1.3.6

制定防止措施的原因及目的

預(yù)防措施

實(shí)行實(shí)行負(fù)責(zé)

制定部門

部門人

制定人審核審批日期——

效果驗(yàn)證情況

驗(yàn)證人日期

第三節(jié)企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)

一、安全生產(chǎn)條件評(píng)價(jià)

安全生產(chǎn)管理制度分項(xiàng)評(píng)分

AQ.I

JGJ/T77—2023表

應(yīng)扣實(shí)

序

評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分措施得減得

號(hào)

分分分

?未按規(guī)定建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度或制度不齊全，扣1()~25

分

?責(zé)任制度中未制度安全管理目口勺或目的不齊全，扣5?10分

安全生產(chǎn)?承發(fā)包協(xié)議中無安全生產(chǎn)管理職責(zé)和指標(biāo)，扣5?1()分

125

責(zé)任制度?有關(guān)層次、部門、崗位人員以及總分包安全生產(chǎn)責(zé)任制未得

到確認(rèn)或貫徹，扣5?10分

?未制定安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲考核制度或制度不齊全，扣5?10分

?未按安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲考核制度貫徹獎(jiǎng)罰，扣3?5分

?未按規(guī)定建立制度或制度不齊全，扣10-20分

安全生產(chǎn)

?未貫徹安全勞動(dòng)防護(hù)用品資金，扣5?10分

2資金保障20

?木貫徹安全教育培訓(xùn)專題資金，扣5~1U分

制度

?未貫徹保障安全生產(chǎn)得技術(shù)措施資金，扣5?10分

?未按規(guī)定建立制度，扣20分

?制度未明確項(xiàng)目經(jīng)理、安全專職人員、特殊工種、待崗、轉(zhuǎn)查管理制

安全教育崗、換崗職工、新進(jìn)單位從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)規(guī)定，扣575度目錄、內(nèi)

320

培訓(xùn)制度分容,并抽查

?企業(yè)無安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，扣10分企業(yè)及施

?未按計(jì)劃實(shí)行教育培訓(xùn)活動(dòng)或?qū)嵪２遣积R全，扣5?10分工現(xiàn)場有

關(guān)記錄

?未按規(guī)定制定包括企業(yè)和各層次安全檢杳制度，扣20分

?制度未明確企業(yè)、項(xiàng)目定期及平常、專題、季節(jié)性安全檢查

安全檢查的時(shí)間和實(shí)定，扣3?5分

420

制度?制度未規(guī)定對(duì)隱患整改、處置和復(fù)查規(guī)定，扣3?5分

?無檢查和隱患處置、更查際腺或隱患整改未準(zhǔn)期完畢，扣

5?10分

?未按規(guī)定制定事故匯報(bào)處理制度或制度不齊全，扣5?10分

?未按規(guī)定實(shí)行事故H切匚報(bào)和處理，未貫徹“四不放過”，扣

1/15分

安全生產(chǎn)

?未建立事故檔案，扣5分

5事故匯報(bào)15

?未按規(guī)定辦理意外傷害保險(xiǎn)，扣10分；意外傷害保險(xiǎn)辦理

處理制度

率不滿100%,扣1?10分

?未制定事故應(yīng)急預(yù)案，未建立應(yīng)急救援小組或指定專門應(yīng)急

救援人員，扣5?1()分

分項(xiàng)評(píng)分100

評(píng)分員:年月日

資質(zhì)、機(jī)構(gòu)與人員管理分項(xiàng)評(píng)分

AQ.2

JGJ/T77—2023表

應(yīng)扣實(shí)

序

評(píng)分項(xiàng)目i平分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分措施得減得

號(hào)

分分分

?未按規(guī)定建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度或制度不齊全，扣1()~25

分

?責(zé)任制度中未制度安全管理目H勺或目的不齊全，扣5?1()分

安全生產(chǎn)?承發(fā)包協(xié)議中無安全生產(chǎn)管理職責(zé)和指標(biāo)，扣5?10分

125

責(zé)任制度?有關(guān)層次、部門、崗位人員以及總分包安全生產(chǎn)責(zé)任制未得

到確認(rèn)或貫徹，扣5?10分

?未制定安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲考核制度或制度不齊全，扣5?10分

?未按安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲考核制度貫徹獎(jiǎng)罰，扣3?5分

?未按規(guī)定建立制度或制度不齊全，扣1d20分

安全生產(chǎn)

?未貫徹安全勞動(dòng)防護(hù)用品資金，扣5?10分

2資金保障20

?未貫徹安全教育培訓(xùn)專題資金，扣5~10分

制度

?未貫徹保障安全生產(chǎn)得技術(shù)措施資金，扣5?10分

?未按規(guī)定建立制度，扣20分

?制度未明確項(xiàng)目經(jīng)理、安全專職人員、特殊工種、待崗、轉(zhuǎn)查管理制

安全教育崗、換崗職工、新進(jìn)單位從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)規(guī)定，扣5?15度目錄、內(nèi)

320

培訓(xùn)制度分容，并抽查

?企業(yè)無安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，扣10分企業(yè)及施

?未按計(jì)劃實(shí)行教育培訓(xùn)活動(dòng)或?qū)嵭杏涗洸积R全，扣5?10分工現(xiàn)場有

關(guān)記錄

?未按規(guī)定制定包括企業(yè)和各層次安全檢查制度，扣20分

?制度未明確企業(yè)、項(xiàng)目定期及平常、專題、季節(jié)性安全檢查

安全檢查的時(shí)間和實(shí)彳預(yù)定，扣3?5分

420

制度?制度未規(guī)定對(duì)隱患整改、處置和復(fù)查規(guī)定，扣3?5分

?無檢查和隱患處置、復(fù)查際?；螂[患整改未準(zhǔn)期完畢，扣

5~10分

?未按規(guī)定制定事故匯報(bào)處理制度或制度不齊全，扣5?10分

?未按規(guī)定實(shí)行事故U勺匯報(bào)和處理，未貫徹“四不放過”，扣

1(M5分

安全生產(chǎn)

,未建立事故檔案，扣5分

5事故匯報(bào)15

?未按規(guī)定辦理意外傷害保險(xiǎn)，扣10分；意外傷害保險(xiǎn)辦理

處理制度

率不滿100%,扣1?10分

?未制定事故應(yīng)急預(yù)案，未建立應(yīng)急救援小組或指定專門應(yīng)急

救援人員，扣5?10分

分項(xiàng)評(píng)分10()

評(píng)分員:年月日

C

第二章工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理

第一節(jié)工程項(xiàng)目基本狀況

工程概況表

AQ

工程名稱珠海賓館改造工程-酒店工程地點(diǎn)吉大景口路西側(cè)

層數(shù)/幢數(shù)

建筑面枳（nF）47475.5126層構(gòu)造類型框支剪力墻

建筑物總高（m）

施工企業(yè)安

工程總造價(jià)施工許可證號(hào)

1200190101全生產(chǎn)許可

（萬元）及發(fā)證機(jī)關(guān)

證號(hào)

實(shí)際竣工日

動(dòng)工日期年月計(jì)劃竣工日期年月年月

期

聯(lián)系電話

單位名稱重要負(fù)責(zé)人

（辦公、）

建設(shè)單位珠海市珠賓置業(yè)發(fā)展有限企業(yè)

勘察單位

設(shè)計(jì)單位珠海市建筑設(shè)計(jì)院

施工單位國際建設(shè)集團(tuán)有限企業(yè)楊樹峰

監(jiān)理單位廣東省建東工程監(jiān)理有限企業(yè)李小平

施工安全

監(jiān)督機(jī)構(gòu)

重要安全管理人員姓名證書號(hào)聯(lián)絡(luò)

項(xiàng)目經(jīng)理?xiàng)顦浞?/p>

專職安全員寧保明

總監(jiān)理工程師李小平

專業(yè)監(jiān)理

謝朝華

工程師

注；本表由施工單位項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人整頓登記，交各有關(guān)單位i份。項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全員證書為上

崗證書和安全生產(chǎn)考核證書編號(hào)。

工程項(xiàng)目部安全管理機(jī)構(gòu)框架圖

（無表式）

AQ

工程項(xiàng)目管理人員名冊(cè)

AQ

工程名稱：珠海賓館改造工程-酒店施工單位：國基建設(shè)集團(tuán)有限企業(yè)

序性年岡LU位7-k-專業(yè)技安全考核狀況

姓名學(xué)歷備注

號(hào)別齡職務(wù)術(shù)職務(wù)類別合格證號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)

項(xiàng)目

1楊樹峰男工程師

經(jīng)理

技術(shù)

2滕建平男

負(fù)責(zé)

安全

3寧保明男

員

填表人:審核人:填表口期:年月日

第二節(jié)責(zé)任、目的考核

安全生產(chǎn)責(zé)任制考核匯總表（年）

AQ

工程名稱：方正HDI擴(kuò)建項(xiàng)目施工單位：湖南省建筑工程集團(tuán)總企業(yè)

考核結(jié)果

序總

部門（班組）或人員十十備注

號(hào)四五六七八九十評(píng)

月月月月月月月月月月

月月

制表人:填表日期:年月曰

填表闡明:

考核成果分為優(yōu)良（打“△”）、合格（打“J”）和不合格（打"X”）。

管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表

AQ.1

工程名稱：方正HDI擴(kuò)建項(xiàng)目施工單位：湖南省建筑工程集團(tuán)總企業(yè)

部門項(xiàng)目部考核日期：2023年4月20日考核時(shí)段：2023年4-6月

考核成果

序

姓名職務(wù)被考核人簽名備注

號(hào)

合格不合格

1合格

2合格

3合格

4合格

5合格

6合格

7合