狂犬病暴露后處置

(一)傳染源

帶狂犬病毒的動物是本病的傳染源。本病主要傳染源是狂犬。人狂犬病由其傳播者約占95％以上，其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸如狼、狐、狗獾等溫血動物?？袢《究杀幻菜啤敖】怠钡膭游锼鶖y帶。病人的唾液可含有少量病毒，但一般認(rèn)為不是傳染源。被唾液中含有病毒的動物（狗）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚幾乎所有的病例吸入病毒氣溶膠(在實驗室環(huán)境,蝙蝠居住的洞穴

)在宰殺、切割、剝皮的過程中被感染極少數(shù)病例(二)傳播途徑

群眾對狂犬病危害認(rèn)識不足，被犬咬傷后接種疫苗和有效處理傷口的比例很低。據(jù)部分省監(jiān)測，在被調(diào)查的病例中，63%未處理傷口，44%未接種抗狂犬病疫苗，96%未注射抗狂犬病血清。2014年泗洪縣：兒子被狗咬，父親用嘴吸兒子腿上傷口，兒子打了疫苗，父親堅持不打，兒子沒事，數(shù)月后父親發(fā)病死亡?？袢≈虏C(jī)理通過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制被動物咬傷而感染病毒W(wǎng)HO對暴露后處理的指導(dǎo)原則立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*單一或多處貫通皮膚性咬傷或擦傷，粘膜被唾液污染（如：舔觸）III立即接種疫苗*輕度咬傷無防護(hù)皮膚，無出血性輕微抓傷或擦傷、舔觸破損皮膚II如確認(rèn)無接觸史，無需治療撫養(yǎng)或喂養(yǎng)動物，被舔觸無損傷的皮膚I推薦處理方法接觸類型類別如果非流行區(qū)明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實驗室檢驗后證實未感染狂犬病毒，則可以終止治療。本條款不提倡在中國國內(nèi)使用。暴露于嚙齒動物（包括鼠、兔等），不需要暴露后免疫治療。暴露于蝙蝠者，按照III類傷口處理一、暴露分級及處置原則

根據(jù)暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為以下三級，并分別采取不同的處置原則。分級與宿主動物的接觸方式暴露程度處置原則

I級符合以下情況之一者1.接觸或喂養(yǎng)動物2.完好的皮膚被舔無確認(rèn)病史可靠則不需處置II級

符合以下情況之一者：1.裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷或擦傷

輕度

立即處理傷口并接種狂犬病疫苗III級

符合以下情況之一者：1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷2.破損皮膚被舔3.粘膜被動物體液污染嚴(yán)重

立即處理傷口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被動免疫制劑（動物源性抗血清或人源免疫球蛋白）衛(wèi)生部《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范》

暴露分級（掌握）暴露分級與宿主動物的接觸方式（兩者之一）處置原則備注I級接觸或喂養(yǎng)動物；完好的皮膚被舔。確認(rèn)病史可靠則不需處置簡單說就是有接觸未受傷II級裸露的皮膚被輕咬；無出血的輕微抓傷或擦傷。立即處理傷口并接種狂犬病疫苗可以在傷口用酒精擦拭，如感覺疼痛，判斷為III級III級單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷；破損皮膚被舔；開放性傷口、粘膜被污染。立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑和狂犬病疫苗應(yīng)詳細(xì)告知暴露著，并請暴露著或監(jiān)護(hù)人在登記表上簽字。暴露分級按照衛(wèi)生部《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》摘要進(jìn)行劃分。我國狂犬病疫苗的發(fā)展簡史羊腦、兔腦神經(jīng)組織疫苗 1958年4月11日經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，疫苗效價：保護(hù)指數(shù)不低于1000。每劑2ml，連續(xù)注射14天。嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率高，免疫效果差、失敗病例頻發(fā)； 我國狂犬病疫苗的發(fā)展簡史地鼠腎原代、細(xì)胞養(yǎng)疫苗、（氫氧化鋁佐劑） 1980年代研制成功原代地鼠腎細(xì)胞培養(yǎng)疫苗；疫苗效價1.3IU/劑（2ml）；0、3、7、14和28天，5針免疫程序；與國際要求的≥2.5IU/劑差別大，疫苗注射后免疫失敗率高。 1990年開始執(zhí)行規(guī)定：效價大于等于2.5IU/劑（2ml）；標(biāo)準(zhǔn)難以達(dá)到。0、3、7、14和28天，5針免疫程序 我國狂犬病疫苗的發(fā)展簡史細(xì)胞培養(yǎng)、濃縮疫苗、（氫氧化鋁佐劑）

1995年開始執(zhí)行規(guī)定，超濾濃縮適當(dāng)倍數(shù)加氫氧化鋁佐劑而成，效價：≥2.5IU/劑（2ml）。0、3、7、14和28天，5針免疫程序；但副反應(yīng)大發(fā)生率高，難以為繼。期間Vero細(xì)胞生產(chǎn)的疫苗陸續(xù)上市，DNA≤100pg

我國狂犬病疫苗的發(fā)展簡史細(xì)胞培養(yǎng)、濃縮純化疫苗、（氫氧化鋁佐劑）2000年開始執(zhí)行規(guī)定，超濾濃縮適當(dāng)倍數(shù)、純化加氫氧化鋁佐劑而成；原代地鼠腎細(xì)胞、Vero細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)一致；效價：≥2.5IU/劑（1ml），0、3、7、14和28天，5針免疫程序加氫氧化鋁佐劑延遲中和抗體產(chǎn)生，不利狂犬病疫苗的PEP。 我國狂犬病疫苗的發(fā)展簡史細(xì)胞培養(yǎng)、濃縮純化疫苗、（與國際標(biāo)準(zhǔn)一致）

2005年6月30日國家局[2005]327號文：停止氫氧化鋁佐劑疫苗使用；效價：≥2.5IU/劑（1ml）免疫程序：0、3、7、14、28，5針；0、7、21天，2-1-1程序；原代地鼠腎細(xì)胞疫苗、Vero細(xì)胞疫苗，雞胚細(xì)胞疫苗、人二倍體細(xì)胞純化疫苗。 提醒?。?！使用神經(jīng)組織疫苗等效力不確定的疫苗（無論是否曾接受過全程免疫）的III級暴露者，應(yīng)再次接受全程暴露后免疫和被動免疫制劑注射。暴露后第0天分別在左右上臂三角肌各注射一劑疫苗，此后于第7天和第21天，分別再注射一劑?！?-1-1”“5針法”“2-1-1”——暴露后簡便程序暴露后免疫－局部傷口處理目的是盡可能多地清除局部感染的病毒

物理方法清除病毒顆粒化學(xué)作用滅活剩余的病毒咬傷后及時嚴(yán)格處理傷口，對降低發(fā)病率有重要意義。①沖洗傷口：肥皂水（弱堿性清潔劑）和流動水交替沖洗至少15分鐘。；②消毒傷口:0.025—0.05%稀碘伏、苯扎氯銨等消毒）；③外科處理，不需縫合（傷口較大或面部重傷影響面容時，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用動物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，然后縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除）；④尚要注意預(yù)防破傷風(fēng)及細(xì)菌感染。

傷口處理暴露后免疫–被動免疫

對于WHO推薦方案中的III類暴露以及野生動物咬傷的II類以上的暴露，在接種疫苗的同時，要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。

被動免疫的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病高風(fēng)險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)0.50,010,111010003691215182124273033363942

在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護(hù)。被動免疫制劑注射目的：通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，降低發(fā)病率，延長潛伏期。被動免疫制劑的注射方法以傷口為中心浸潤注射：覆蓋所有傷口；盡量全部浸潤注射到傷口周圍；避免在傷口周圍多次重復(fù)進(jìn)針。剩余制劑肌肉注射：全部傷口浸潤注射后，將剩余免疫制劑肌肉注射。注射部位靠近傷口、遠(yuǎn)離疫苗?？拷鼈冢簜邦^面部、上肢及腰部以上軀干，注射同側(cè)背部肌群，如斜方??；傷及下肢及腰以下軀干，注射同側(cè)大腿中段外側(cè)肌群。遠(yuǎn)離疫苗：禁止與疫苗混合一個注射器使用；禁止與疫苗注射同一部位（疫苗接種于對側(cè)）。被動免疫制劑可與麻醉劑聯(lián)用。剩余免疫制劑肌肉注射部位傷口浸潤注射方法在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑；距傷口邊緣約5-10mm沿傷口縱軸進(jìn)針，做環(huán)形全層注射。注意事項：避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織；進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度；浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi)；傷口浸潤注射方法特殊情況下被動免疫制劑的使用對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上。傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋（＜3倍量）到足夠量，再進(jìn)行浸潤注射。需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤注射；被動免疫制劑不足時，先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口。知情同意對于嚴(yán)重咬傷者、或傷人動物高度可疑時，無論如何都應(yīng)該向病人告知預(yù)防狂犬病的各種手段，包括認(rèn)真清創(chuàng)15分鐘以上、浸潤注射狂犬病人免疫球蛋白和注射人用狂犬疫苗等。如果病人不愿意接受注射，應(yīng)要求其在告知書上簽字認(rèn)可，以避免可能的法律糾紛?！犊袢”┞逗筇幹霉ぷ饕?guī)范》要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在判定暴露級別并告知患者狂犬病危害及應(yīng)采取的處置措施后，應(yīng)立即開展處置工作。小結(jié):暴露后免疫的3個主要步驟傷口處理主動免疫按疫苗的說明書使用被動免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織III類指征時，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一時間處理，越早越好再次暴露后的處理特殊情況下的免疫特殊情況下的免疫（1）

傷后延誤處理時間如何處置？WHO推薦任何時間均應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)行傷口處理。

延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？注射第一針疫苗超過傷后7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。

延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來日程順延注射。特殊情況下的免疫（2）

免疫水平低下者，如何處理？嚴(yán)格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時間應(yīng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。

過敏體質(zhì)者如何進(jìn)行免疫接種？疫苗過敏

可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進(jìn)行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射?？箍袢⊙迕撁糇⑸淙匀贿^敏

停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。特殊情況下的免疫（3）

沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。

疫苗使用過程中注意事項？忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運(yùn)動等。（2005版國家藥典）

EPI（擴(kuò)大免疫規(guī)劃

）疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗。特殊情況下的免疫（4）

全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當(dāng)遇不可避免的情況時，可以換用不同品牌的疫苗。

被注射過獸用狂犬疫苗的動物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？基于無法對每一只動物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進(jìn)行評價，所以建議傷者注射狂犬病疫苗。

妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題

我國所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會對胎兒致畸?，F(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進(jìn)行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報道。暴露后免疫失敗分析

傷口未處理或未及時處理

沒有同時使用抗狂犬免疫球蛋白

抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸潤注射不充分

沒有及時接種疫苗或延誤處理時間

免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)。關(guān)于不良反應(yīng)的產(chǎn)生

疫苗和血清接種后，在接種的局部組織或全身引起的一系列的生理功能紊亂和病理變化，并表現(xiàn)出一定的臨床癥狀和體征。

主要原因：疫苗、血清中的雜質(zhì)疫苗、血清中的添加成分或固有成分使用中未充分稀釋和混勻注射過程消毒不嚴(yán)格狂犬病疫苗引起哪些常見的不良反應(yīng)？

局部反應(yīng)紅暈、浸潤：12～24小時出現(xiàn)，48～72小時消退疼痛、壓痛：12～24小時出現(xiàn)，48小時～7天消退淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)炎：24小時至1～2