整型醫(yī)院病歷管理制度一、總則1.目的本病歷管理制度旨在規(guī)范整型醫(yī)院病歷的書寫、保管、查閱及使用等流程，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、保密性和可追溯性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)院管理提供可靠依據(jù)，保障患者的合法權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。2.適用范圍本制度適用于整型醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員、管理人員以及涉及病歷相關(guān)工作的其他人員。3.基本原則真實(shí)性原則：病歷應(yīng)如實(shí)記錄患者的病情、診斷、治療過程等信息，不得偽造、篡改。完整性原則：病歷內(nèi)容應(yīng)涵蓋患者就醫(yī)全過程的各項(xiàng)資料，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報告、醫(yī)囑單等，確保無遺漏。準(zhǔn)確性原則：病歷記錄應(yīng)準(zhǔn)確無誤，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和計(jì)量單位，避免模糊、歧義或錯誤的表述。及時性原則：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時書寫、整理病歷，確保各項(xiàng)記錄與醫(yī)療行為同步，不得拖延。保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私，病歷資料未經(jīng)患者授權(quán)不得隨意泄露，防止患者信息被不當(dāng)使用。二、病歷書寫規(guī)范1.基本要求書寫人員資質(zhì)：病歷應(yīng)由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。書寫工具與載體：病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。書寫格式與內(nèi)容：病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書寫，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過、病情變化及轉(zhuǎn)歸等。各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)條理清晰、邏輯連貫，重點(diǎn)突出。書寫字跡與簽名：病歷書寫字跡應(yīng)工整、清晰，易于辨認(rèn)。各項(xiàng)記錄和簽名應(yīng)使用正楷或規(guī)范的簡化字，不得潦草、涂改。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。2.門診病歷書寫規(guī)范初診病歷：應(yīng)詳細(xì)記錄患者就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、初步診斷、處理意見等。對診斷不明確的患者，應(yīng)在病歷中注明“待查”及進(jìn)一步檢查的建議。復(fù)診病歷：應(yīng)記錄本次就診的癥狀、體征變化，對上次診斷及治療的反應(yīng)，補(bǔ)充的病史及檢查結(jié)果，調(diào)整后的診斷及治療方案等。急診病歷：應(yīng)在患者就診時及時書寫，重點(diǎn)記錄病情變化及搶救經(jīng)過。對病情危急患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，時間不超過6小時。3.住院病歷書寫規(guī)范入院記錄：由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時書寫，一般每天至少記錄一次，對病情突然變化、搶救經(jīng)過、特殊檢查結(jié)果及治療調(diào)整等應(yīng)隨時記錄。主治醫(yī)師應(yīng)每周至少查房一次，對患者病情進(jìn)行分析并記錄查房意見。副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)定期查房，并對患者的診斷、治療提出指導(dǎo)性意見。手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師簽名。手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)過程，包括手術(shù)切口、手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。麻醉記錄：麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉實(shí)施前完成麻醉記錄單的填寫，并在麻醉過程中及時記錄麻醉情況及患者生命體征變化。麻醉結(jié)束后，應(yīng)準(zhǔn)確填寫麻醉總結(jié)。護(hù)理記錄：護(hù)士應(yīng)按照護(hù)理記錄規(guī)范要求，及時、準(zhǔn)確記錄患者的護(hù)理情況，包括病情觀察、護(hù)理措施及效果等。護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)療記錄相互銜接，保持一致。4.特殊檢查、治療同意書對實(shí)施特殊檢查、特殊治療（如手術(shù)、有創(chuàng)檢查、輸血、使用貴重藥品等），應(yīng)向患者或其家屬充分說明檢查、治療的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險等，并簽署同意書。同意書應(yīng)一式兩份，一份交患者或其家屬保存，一份附于病歷中。如患者因病情危重等原因無法簽署同意書，應(yīng)由其授權(quán)的親屬或關(guān)系人簽署；如無親屬或關(guān)系人在場，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施相關(guān)檢查、治療，但應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。三、病歷保管制度1.病歷歸檔門診病歷：患者就診結(jié)束后，由掛號處或分診臺負(fù)責(zé)收集整理門診病歷，并按照日期、科室順序進(jìn)行歸檔存放。住院病歷：患者出院后，經(jīng)科室主任或護(hù)士長審核無誤后，由科室指定專人在規(guī)定時間內(nèi)將病歷送至醫(yī)院病案室歸檔。歸檔病歷應(yīng)保持完整、整潔，不得缺頁、漏項(xiàng)。2.病歷存放病案室：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的病案室，配備必要的設(shè)施設(shè)備，用于存放病歷檔案。病案室應(yīng)保持適宜的溫度、濕度和通風(fēng)條件，確保病歷資料的安全保存。存放方式：病歷應(yīng)按照年份、科室、患者姓名等順序進(jìn)行分類存放，便于查找和管理。電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲，并建立相應(yīng)的索引和檢索系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的安全性和可訪問性。3.病歷保管期限普通病歷：按照國家規(guī)定，門診病歷和住院病歷的保管期限不得少于15年。特殊病歷：涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求長期保存，以備查閱和鑒定。4.病歷銷毀銷毀條件：病歷超過保管期限需要銷毀時，應(yīng)由病案室提出申請，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀。銷毀病歷應(yīng)確?；颊咝畔⒁训玫酵咨铺幚?，避免泄露。銷毀方式：病歷銷毀應(yīng)采用粉碎、焚燒等安全可靠的方式進(jìn)行，確保病歷資料無法恢復(fù)。銷毀過程應(yīng)有專人負(fù)責(zé)監(jiān)督，并做好記錄，記錄內(nèi)容包括銷毀病歷的年份、科室、數(shù)量等。四、病歷查閱制度1.內(nèi)部查閱查閱權(quán)限：醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，應(yīng)填寫病歷查閱申請表，經(jīng)所在科室主任批準(zhǔn)后，到病案室查閱。查閱申請表應(yīng)注明查閱目的、查閱范圍、查閱時間等。查閱要求：查閱病歷應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出病案室。查閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷資料，不得涂改、損壞、丟失病歷。查閱完畢后，應(yīng)及時將病歷歸還病案室，并在查閱登記本上簽字確認(rèn)。2.外部查閱司法機(jī)關(guān)查閱：司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱病歷的，應(yīng)出具相關(guān)法律文書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核同意后，由病案室按照規(guī)定提供查閱服務(wù)。查閱過程應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)的要求，確保患者信息安全。保險機(jī)構(gòu)查閱：保險機(jī)構(gòu)因理賠等需要查閱病歷的，應(yīng)提供患者授權(quán)委托書及相關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)院核實(shí)后，按照規(guī)定辦理查閱手續(xù)。查閱范圍應(yīng)限于與保險理賠相關(guān)的內(nèi)容。其他單位查閱：其他單位因特殊原因需要查閱病歷的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并按照醫(yī)院規(guī)定的程序進(jìn)行查閱。查閱單位應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得將查閱的病歷資料用于非規(guī)定用途。3.查閱記錄病案室應(yīng)建立病歷查閱登記本，詳細(xì)記錄查閱日期、查閱人員姓名、所在單位、查閱目的、查閱病歷名稱及數(shù)量等信息。查閱登記本應(yīng)妥善保存，以備查詢。五、病歷復(fù)印與封存制度1.病歷復(fù)印復(fù)印范圍：患者或其家屬有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄等客觀性病歷資料。復(fù)印申請：患者或其家屬申請復(fù)印病歷時，應(yīng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或病案室提出申請，并提供有效身份證件。委托他人復(fù)印的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書。復(fù)印流程：醫(yī)務(wù)科或病案室收到復(fù)印申請后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)對申請進(jìn)行審核。審核通過后，由病案室工作人員按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印，并加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章。復(fù)印病歷應(yīng)收取一定的工本費(fèi)，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照物價部門規(guī)定執(zhí)行。2.病歷封存封存條件：在醫(yī)療糾紛處理過程中，患者或其家屬提出封存病歷時，醫(yī)院應(yīng)及時受理。對封存病歷的范圍，應(yīng)根據(jù)糾紛涉及的內(nèi)容確定，一般包括與糾紛相關(guān)的所有病歷資料。封存流程：醫(yī)患雙方共同在場的情況下，對病歷進(jìn)行封存。封存病歷應(yīng)使用專用的病歷封存袋，并在封口處貼上封條，注明封存日期、病歷名稱、頁數(shù)等信息。醫(yī)患雙方應(yīng)在封條上簽字確認(rèn)。封存病歷原件由醫(yī)院保管，患者或其家屬可復(fù)印封存病歷的復(fù)印件。解封規(guī)定：病歷封存后，在醫(yī)療糾紛處理終結(jié)前，未經(jīng)醫(yī)患雙方同意，任何單位和個人不得啟封。醫(yī)療糾紛處理終結(jié)后，如需啟封病歷，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場，并做好記錄。六、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考核制度1.質(zhì)量監(jiān)控組織醫(yī)院應(yīng)成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室等相關(guān)部門人員組成。監(jiān)控小組負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。2.質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)書寫規(guī)范：病歷書寫應(yīng)符合本制度規(guī)定的書寫規(guī)范要求，包括格式、內(nèi)容、字跡、簽名等方面。完整性：病歷內(nèi)容應(yīng)完整無缺項(xiàng)，各項(xiàng)記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時、連貫。準(zhǔn)確性：病歷診斷、治療等信息應(yīng)準(zhǔn)確無誤，避免誤診、漏診及錯誤治療。邏輯性：病歷內(nèi)容應(yīng)邏輯清晰，病情分析和診療計(jì)劃合理。3.質(zhì)量檢查方式定期檢查：病歷質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)定期對各科室的病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，每月至少檢查一次。檢查結(jié)果應(yīng)及時反饋給科室，并督促科室進(jìn)行整改。專項(xiàng)檢查：針對特定時期或特定類型的病歷，如疑難病例、手術(shù)病歷等，進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量檢查，以提高病歷質(zhì)量的整體水平。病例點(diǎn)評：組織專家對典型病歷進(jìn)行點(diǎn)評，分析病歷質(zhì)量存在的問題，提出改進(jìn)意見和建議，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員提高病歷書寫質(zhì)量。4.考核與獎懲考核指標(biāo)：建立病歷質(zhì)量考核指標(biāo)體系，包括病歷甲級率、乙級率、丙級率等指標(biāo)。甲級病歷應(yīng)符合質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)要求，乙級病歷存在一般缺陷，丙級病歷存在嚴(yán)重缺陷。獎懲措施：對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎金等。對病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個人進(jìn)行批評教育，并責(zé)令限期整改。連續(xù)多次病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)嚴(yán)重質(zhì)量問題的，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，如扣發(fā)績效獎金、暫停執(zhí)業(yè)資格等。七、病歷安全與保密制度1.安全管理防火防盜：病案室應(yīng)配備必要的防火、防盜設(shè)施設(shè)備，如滅火器、防盜門、防盜窗等。工作人員應(yīng)定期檢查設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行情況，確保其正常使用。防潮防蟲：病案室內(nèi)應(yīng)保持適宜的濕度，防止病歷資料受潮發(fā)霉。同時，應(yīng)采取防蟲措施，如放置驅(qū)蟲藥物等，防止病歷被蟲蛀。數(shù)據(jù)安全：對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)采取安全防護(hù)措施，如設(shè)置用戶權(quán)限、加密存儲、定期備份等，防止數(shù)據(jù)丟失、泄露或被篡改。2.保密措施人員管理：加強(qiáng)對涉及病歷管理工作人員的保密教育，提高其保密意識。工作人員應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。