醫(yī)院輔助用藥管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院輔助用藥管理，規(guī)范輔助用藥臨床應(yīng)用行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)合理用藥，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有臨床科室、醫(yī)務(wù)人員以及涉及輔助用藥采購、儲存、使用、評價等相關(guān)環(huán)節(jié)的部門和人員。（三）定義輔助用藥是指有助于增加主要治療藥物的療效或降低其不良反應(yīng)，在疾病治療過程中起輔助作用的藥品。（四）管理原則1.安全有效原則：確保輔助用藥使用的安全性和有效性，嚴(yán)格遵循藥品說明書及相關(guān)臨床診療指南。2.分級管理原則：根據(jù)輔助用藥的特點(diǎn)和風(fēng)險程度，實(shí)行分級分類管理。3.動態(tài)調(diào)整原則：根據(jù)臨床應(yīng)用情況、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等，對輔助用藥目錄及管理措施進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。4.全程監(jiān)控原則：對輔助用藥采購、儲存、使用、評價等全過程進(jìn)行監(jiān)控，確保管理措施落實(shí)到位。二、組織管理（一）管理委員會成立醫(yī)院輔助用藥管理委員會，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，成員包括醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、醫(yī)保辦、臨床科室主任等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。管理委員會職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)制定和修訂醫(yī)院輔助用藥管理制度、目錄及相關(guān)政策。2.定期審議輔助用藥臨床應(yīng)用情況，分析存在問題并提出改進(jìn)措施。3.協(xié)調(diào)解決輔助用藥管理工作中的重大問題。（二）工作小組藥學(xué)部設(shè)立輔助用藥管理工作小組，負(fù)責(zé)輔助用藥日常管理工作，具體職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)收集、整理輔助用藥相關(guān)信息，建立輔助用藥管理檔案。2.對輔助用藥臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計、分析和反饋。3.協(xié)助管理委員會開展輔助用藥目錄調(diào)整、專項點(diǎn)評等工作。4.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輔助用藥合理使用培訓(xùn)和指導(dǎo)。（三）臨床科室職責(zé)1.各臨床科室主任是本科室輔助用藥管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并執(zhí)行輔助用藥管理制度。2.臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輔助用藥適應(yīng)證，規(guī)范書寫病歷醫(yī)囑，合理使用輔助用藥。3.臨床藥師應(yīng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計，對輔助用藥使用進(jìn)行審核和監(jiān)測，指導(dǎo)臨床合理用藥。三、目錄管理（一）目錄制定1.藥學(xué)部根據(jù)國家和地方藥品管理政策、臨床診療指南、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)等，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定醫(yī)院輔助用藥目錄初稿。2.初稿提交醫(yī)院輔助用藥管理委員會審議，經(jīng)公示無異議后確定醫(yī)院輔助用藥目錄，并定期更新。（二）目錄分類根據(jù)輔助用藥的功能、臨床應(yīng)用特點(diǎn)及風(fēng)險程度，將輔助用藥目錄分為以下三類：1.重點(diǎn)監(jiān)控類：指臨床應(yīng)用風(fēng)險較高、價格昂貴、存在不合理使用現(xiàn)象的輔助用藥。2.一般監(jiān)控類：指臨床應(yīng)用有一定風(fēng)險，需要關(guān)注使用合理性的輔助用藥。3.常規(guī)使用類：指臨床應(yīng)用風(fēng)險較低，可常規(guī)使用的輔助用藥。（三）目錄調(diào)整1.每年對輔助用藥目錄進(jìn)行評估，根據(jù)藥品臨床應(yīng)用情況、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等，提出目錄調(diào)整建議。2.調(diào)整建議經(jīng)醫(yī)院輔助用藥管理委員會審議通過后，及時更新輔助用藥目錄。四、采購管理（一）采購計劃1.藥學(xué)部根據(jù)醫(yī)院臨床用藥需求、輔助用藥目錄及庫存情況，制定輔助用藥采購計劃。2.采購計劃應(yīng)遵循合理、適量、經(jīng)濟(jì)的原則，避免積壓和浪費(fèi)。（二）供應(yīng)商選擇1.嚴(yán)格按照醫(yī)院藥品采購相關(guān)規(guī)定，選擇資質(zhì)齊全、信譽(yù)良好、質(zhì)量可靠的藥品供應(yīng)商。2.對輔助用藥供應(yīng)商進(jìn)行定期評估，確保藥品供應(yīng)的穩(wěn)定性和質(zhì)量可控性。（三）采購流程1.藥學(xué)部根據(jù)采購計劃，通過醫(yī)院藥品采購平臺進(jìn)行采購申請，經(jīng)審核批準(zhǔn)后與供應(yīng)商簽訂采購合同。2.藥品到貨后，藥學(xué)部按照規(guī)定進(jìn)行驗收，確保藥品質(zhì)量符合要求。五、儲存管理（一）儲存條件1.輔助用藥應(yīng)按照藥品說明書規(guī)定的儲存條件進(jìn)行儲存，確保藥品質(zhì)量穩(wěn)定。2.對有特殊儲存要求的輔助用藥，應(yīng)設(shè)置專門的儲存區(qū)域，并配備相應(yīng)的儲存設(shè)備。（二）庫存管理1.藥學(xué)部建立輔助用藥庫存管理制度，定期盤點(diǎn)庫存，確保賬物相符。2.對庫存輔助用藥進(jìn)行分類管理，設(shè)置警示標(biāo)識，對近效期藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。3.根據(jù)臨床用藥需求和庫存情況，及時調(diào)整采購計劃，避免藥品過期積壓。六、使用管理（一）處方權(quán)限1.臨床醫(yī)師應(yīng)按照《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，具有相應(yīng)的處方權(quán)限，方可開具輔助用藥處方。2.重點(diǎn)監(jiān)控類輔助用藥原則上應(yīng)由具有高級職稱的醫(yī)師開具，特殊情況需由中級職稱醫(yī)師開具的，應(yīng)經(jīng)上級醫(yī)師審核同意。（二）用藥指征1.臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輔助用藥的用藥指征，根據(jù)患者病情、診斷、治療需要等合理選用輔助用藥。2.嚴(yán)禁無適應(yīng)證或超適應(yīng)證使用輔助用藥。（三）用藥劑量1.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥品說明書及患者個體情況，合理確定輔助用藥的用藥劑量和療程。2.嚴(yán)禁超劑量、超療程使用輔助用藥。（四）聯(lián)合用藥1.臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輔助用藥聯(lián)合使用的指征，避免不必要的聯(lián)合用藥。2.確需聯(lián)合使用輔助用藥的，應(yīng)在病歷中詳細(xì)說明聯(lián)合用藥的理由和目的。（五）病歷書寫1.臨床醫(yī)師應(yīng)規(guī)范書寫病歷醫(yī)囑，詳細(xì)記錄輔助用藥的名稱、劑量、用法、用藥時間等信息。2.對使用重點(diǎn)監(jiān)控類輔助用藥的患者，應(yīng)在病程記錄中說明用藥必要性及觀察情況。（六）藥學(xué)服務(wù)1.臨床藥師應(yīng)參與臨床藥物治療團(tuán)隊，對輔助用藥使用進(jìn)行審核和監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并糾正不合理用藥行為。2.臨床藥師應(yīng)定期開展輔助用藥合理使用培訓(xùn)和講座，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。七、監(jiān)測與評價（一）數(shù)據(jù)監(jiān)測1.藥學(xué)部利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，定期收集輔助用藥臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、用量、用藥科室、患者信息等。2.對輔助用藥的使用頻率、金額、適應(yīng)證、聯(lián)合用藥等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，為管理決策提供依據(jù)。（二）專項點(diǎn)評1.藥學(xué)部每月對輔助用藥臨床應(yīng)用情況進(jìn)行專項點(diǎn)評，重點(diǎn)關(guān)注重點(diǎn)監(jiān)控類輔助用藥的使用合理性。2.專項點(diǎn)評結(jié)果以書面形式反饋至臨床科室，并在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行公示。（三）病例討論1.對輔助用藥使用過程中出現(xiàn)的疑難、復(fù)雜病例或存在爭議的用藥問題，組織相關(guān)科室進(jìn)行病例討論。2.通過病例討論，明確用藥合理性，規(guī)范臨床用藥行為。（四）績效評價1.將輔助用藥合理使用情況納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，作為職稱晉升、評優(yōu)評先等的重要依據(jù)。2.對輔助用藥使用不合理的醫(yī)務(wù)人員，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。八、不良反應(yīng)監(jiān)測與報告（一）監(jiān)測職責(zé)1.臨床醫(yī)師、護(hù)士及藥師應(yīng)密切觀察患者使用輔助用藥后的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時報告。2.藥學(xué)部負(fù)責(zé)收集、整理和分析輔助用藥不良反應(yīng)報告，定期向醫(yī)院輔助用藥管理委員會匯報。（二）報告流程1.發(fā)現(xiàn)輔助用藥不良反應(yīng)后，報告人應(yīng)立即填寫《藥品不良反應(yīng)報告表》，并及時上報至藥學(xué)部。2.藥學(xué)部對報告信息進(jìn)行審核后，按照規(guī)定向藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門報告。（三）處理措施1.對發(fā)生不良反應(yīng)的輔助用藥，藥學(xué)部應(yīng)及時組織評估，根據(jù)評估結(jié)果采取暫停使用、調(diào)整劑量、更換品種等措施。2.對因使用輔助用藥導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，醫(yī)院應(yīng)積極組織救治，并做好相關(guān)記錄。九、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.藥學(xué)部制定輔助用藥合理使用培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。2.培訓(xùn)計劃應(yīng)根據(jù)不同崗位需求和醫(yī)務(wù)人員實(shí)際情況，確定培訓(xùn)內(nèi)容和方式。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.輔助用藥管理制度、目錄及相關(guān)政策解讀。2.輔助用藥合理使用原則、用藥指征、劑量療程、聯(lián)合用藥等知識。3.藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與報告要求。（三）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、專題講座、病例討論、在線學(xué)習(xí)等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)。2.邀請藥學(xué)專家、臨床專家進(jìn)行授課，提高培訓(xùn)的針對性和實(shí)用性。（四）考核評估1.對參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核評估，考核方式包括考試、撰寫心得體會、案例分析等。2.考核結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育學(xué)分管理，并作為其年度考核的參考依據(jù)。十、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)院內(nèi)部成立輔助用藥管理監(jiān)督小組，定期對輔助用藥采購、儲存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督小組