壓瘡診療及護理要求規(guī)范

一、壓瘡定義

壓瘡是由于局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙、組織營養(yǎng)缺乏致

使皮膚失去止常功能而引起的組織破損和壞死。故乂稱為壓力性潰瘍。

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌肉較薄的骨

隆突處與受壓部位。

（一）患者發(fā)生壓瘡的危險因素

營養(yǎng)指標包括貧血，血紅蛋白和血清蛋白的水平，營養(yǎng)攝入和體

重影響灌注的因素包括糖尿病，心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、使用去甲腎上

腺素，低血壓，踝肱指數(shù)和用氧情況皮膚枯燥和過度潮濕都是危險因

素

【二）患者發(fā)生壓瘡危險的潛在因素：

1.摩擦力和剪切力

2.感知覺

3.全身營養(yǎng)狀況

三、壓瘡發(fā)生的高危人群

L老年人

2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者

3.肥胖或消瘦者

4.使用鎮(zhèn)定劑的患者

5.水腫患者

6.石膏固定患者

7.營養(yǎng)不良、貧血與糖尿病患者

8.大、小便失禁患者

四、壓瘡好發(fā)部位

平臥位：枕部、肩胛、肘部、舐尾部、足跟

俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性〕、生殖器

（男性）

側臥位：耳部、肩峰、肋部、髓部、膝關節(jié)內(nèi)外側、內(nèi)外踝坐

位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、胭窩、足跟五、壓瘡分期與臨床表現(xiàn)

I期：淤血紅潤期：指壓不變白的紅腫，皮膚完整、發(fā)紅，與周

圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。通常在骨突出部位

有局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。膚色深的可沒有明顯的壓紅,

但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、

硬腫或松軟、溫度較熱或較冷。此分期可能對于膚色深的個體壓瘡有

困難，但可歸為高危人群。

n期：炎性侵潤期：真皮層局部缺損。局部表皮缺損，皮膚表

淺潰瘍，基底紅，無結痂，也可為完整或破潰的血泡。缺損涉與真皮

層的局部，表現(xiàn)為一個淺表開放的紅粉色創(chuàng)面，周圍無壞死組織脫落

的潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的水

泡。創(chuàng)面為一個有光澤的或枯燥的無壞死組織或淤腫的淺表潰瘍。此

分期不適用于描述皮膚撕裂傷、由失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷。

m期：淺度潰瘍期：全層皮膚缺損。全層皮膚缺失，但肌肉、肌

腱和骨骼尚未暴露，可有結痂、皮下隧道。全皮層缺損可見皮下脂肪，

但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉與深部組織。可有潛

行和竇道.in期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同。鼻梁、耳、

枕部和踝部沒有皮下組織，因此ni期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的

部位如此會非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接觸與。

IV期：壞死潰瘍期：組織全層缺損。全層皮膚缺失伴有肌肉、肌

腱和骨骼的暴露，常有結痂和皮下隧道。傷口床可能會局部覆蓋腐肉

或焦痂，常常會有潛行和竇道。iv期壓瘡的深度取決于其解剖位置。

鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此iv期潰瘍會比擬淺表。

TV期壓瘡可深與肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關節(jié)囊），有

時伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見，或通過觸診可與?？梢?/p>

深部組織損傷期（深度未知）：由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織

受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性

水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、

松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比擬難診斷。

此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會開展為被一層薄的

焦痂覆蓋；即便承受最優(yōu)治療，也可能會快速開展成為深層組織的破

潰。

不能分期：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

缺損涉與組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、

棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩

蓋。無法確定其實際深度，除非徹底去除壞死組織和/或焦痂以暴露

出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦

痂（枯燥、附著嚴密、完整且無紅腫或波動性）相當于“機體天然的

（生物的）遮蓋物〃，不應該被去除。

六、預防壓瘡與護理規(guī)范

（一）評估

患者入院時初次進展壓瘡危險因素評估（Braden評分），Braden

評分總分23分,評分在16-18分提示低度危險；評分在13-15分提

示中度危險；評分在10T2分提示高度危險；評分在9分以下提示極

度危險。Braden評分/18分，應根據(jù)患者情況采取預防壓瘡的措施，

記錄觀察皮膚受壓情況；評分＞18分取消預警防范。Bradon評分W

12分（難免壓瘡），于床尾懸掛“預防壓瘡〃標示，同時根據(jù)患者實

際情況采取適當?shù)膲函彿婪洞胧?，觀察記錄皮膚受壓情況。

（二）預防措施

預防壓瘡主要是通過緩解壓力對局部組織作用的時間來防止壓

瘡的發(fā)生。具體措施如下：

體位變換：解除壓迫是預防壓瘡的主要原如此。又是治療壓瘡的

先決條件，盡管各種床墊坐墊和支具已不斷改良，各種翻身床、

氣墊床和砂床的應用已取得較好的效果，但是最根木的最簡單有效的

預防措施還是護理人員或家屬給病人翻身或是病人自己定時變換體

位，變換體位可防病人同一部位受到長時間的持續(xù)壓力。一般交替的

應用仰臥位、俯臥位。體位變換的間隔時間不應超過兩小時，必要時

每30分鐘翻身一次，翻身動作輕柔，不可拖、拉、拽。床鋪應保持

清潔、枯燥、平整、無碎屑。對排泄物污染的床單，要與時更換清洗，

保持皮膚清潔枯燥，與時更換汗?jié)駜?nèi)衣，對皮膚易出汗的部位，如腋

窩、胴窩、腹股溝等可使用爽身粉。在骨突部位墊好軟枕，減少壓力

過于集中。減少骨突出部位的壓迫：用軟枕、海綿等物品架空骨突部

位。

防止外傷：缺乏神經(jīng)支配或營養(yǎng)不良時即使很輕的皮膚損傷，也

會發(fā)生感染，演變成與壓瘡相似的創(chuàng)面。因此要特別注意去除床面座

椅上的異物，還應與時修剪指（趾）甲和清洗甲縫。以免劃傷感染皮

膚。

加強營養(yǎng)：營養(yǎng)不良的病人，因皮膚對壓力損傷的耐受力下降,

容易發(fā)生壓瘡，所以要注意增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食，防

止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。鼓勵病人活動：鼓勵病人在不影響疾

病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導致的各種并發(fā)

癥，讓病人參與自己力所能與的日常活動，采用動靜結合的休息方式。

（三）壓瘡護理規(guī)范

盡管壓瘡的預防措施是非常有效的，但一些高危個體仍然可能發(fā)

生壓

瘡。原如此：解除局部受壓，改善局部血運，去除危險因素，防

止壓瘡進展。

整體評估

①皮膚受損的原因

內(nèi)在因素評估：患者的年齡、營養(yǎng)與局部血供情況，患者活動能

力、移動能力與感覺是否存在障礙。外在因素評估：局部是否存在

壓力、剪切力、摩擦力或潮濕刺激。

②傷口持續(xù)時間，經(jīng)2?4周正規(guī)傷口處理，傷口假如沒有

任何進展，如此要評估是否有影響傷口愈合的因素。

③影響傷口愈合的因素

a.全身因素：包括年齡、營養(yǎng)、血液循環(huán)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾

病、其他潛在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病與病人的心理狀況

和全身用藥情況。

b.局部性因素：包括傷口的位置、大小和深度、傷口存在感染、

傷口內(nèi)有異物、傷口枯燥或過于潮濕、傷口內(nèi)組織水腫、傷口外表血

纖維覆蓋、傷口與周圍皮膚受摩擦、牽拉與壓迫等。

局部評估

傷口局部評估包括傷口所在的位置、組織損傷程度、傷口所處階

段、傷口大小、有元潛行、竇道、傷口基底組織、傷口滲出液、傷口

邊緣與周圍皮膚情況、傷口有無感染、疼痛等。

I期壓瘡

護理目標：保護皮膚，促進血運。護理措施

①加強翻身與檢測皮膚情況，局部可以不用任何敷料。防止

再受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況，對于深色的皮膚的患者觀

察局部的皮膚顏色與周圍的皮膚顏色的差異變化。防止發(fā)紅區(qū)持續(xù)受

壓與受潮濕造成皮膚浸潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩，有效改善受壓

部位的微循環(huán)。

②減小局部摩擦力，局部皮膚洗凈后用爽身粉或消毒滑石粉外

撲，保持局部枯燥。

③解除受壓，在皮膚發(fā)紅部位使用10%當歸、紅花、川茸酒

精輕輕按摩，每次10分鐘，每日三次，以促進氣血通暢。

11期壓瘡

護理目標：促進上皮爬行，保護新生上皮組織。

護理措施

①小水皰（直徑小于1cm）未破的小水皰要減少和防止摩

擦，可以讓其自行吸收；

②大水皰（直徑大于1cm）局部消毒后，在水皰的最下端

用5號小針頭穿刺并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。敷料3?7天更

換一次。如滲液多，敷料已經(jīng)松動脫落，與時更換敷料。如果水皰破

潰，暴露出紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍原如此處理傷口。

③％的黃連素局部濕敷，滲液減少后再用紅油膏摻九一丹外敷。

川期、IV期壓瘡

護理目標：去除腐肉，減少死腔，促進肉芽組織生長或保護

暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染。協(xié)助醫(yī)生完成。

護理措施

①去除壞死組織：HI期、IV期壓瘡的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組

織，因此，首先進展傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。評估患者的全身和局部情況

后，決定使用何種清創(chuàng)方法。

②控制感染：當傷口存在感染癥狀時，全身或局部使用抗生素

前進展傷口分泌物或組織的細菌培養(yǎng)和藥敏結果選擇適宜的抗生素

治療。感染性傷口可選擇適宜的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔。

③傷口滲液處理：根據(jù)傷口愈合不同時期滲液的特點，選擇恰

當?shù)闹委煟部墒褂矛F(xiàn)代醫(yī)學的負壓治療，主要目的達到傷口液體平

衡，細胞不發(fā)生脫水，也不會腫脹。

④對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫(yī)生去除壞死組織，植皮

修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。

可疑深部組織損傷期

護理目標：保護皮膚，觀察開展趨勢。護理措施

①完全減壓解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩

擦力。同時、密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水皰、焦痂形成。

②傷口處理：局部皮膚完整時可給予紅花油外涂，不可按摩，

減少摩擦。如出現(xiàn)水皰可按II期壓瘡處理。

③密切觀察開展趨勢，惡化者按3-4期治療原如此處理。如果

局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，如此

進展傷口清創(chuàng)，按in期、iv期壓瘡處理。

不能分期：

護理目標：去除焦痂和腐肉護理措施協(xié)助醫(yī)生完成①完

全減壓②生理鹽水清洗傷口

③外科清創(chuàng)清創(chuàng)后可外涂紫草油或20%的新鮮白蛋白原液。

七、壓瘡護理管理組織

由護理部主任-護士長組成二級壓瘡護理管理組織。

八、壓瘡管理小組職責

（一）在護理部的指導下，協(xié)助做好對全院壓瘡護理的評估、指

導、

（二）制定和完善壓瘡護理評估表與工作流程。

（三）負責為壓瘡提供?？谱o理，提高護理人員在評估和處理壓

瘡問題上的專科護理知識與?？谱o理技巧，給予患者全面護理。

（四）組織對難免性壓瘡確實認；科室經(jīng)申報壓瘡高危預警、并

采取相應的預防護理措施而仍然發(fā)生的少數(shù)難免性壓瘡，壓瘡管理小

組本著實事求是的原如此，在24小時內(nèi)查看病人，確認是否為難免

性壓瘡，提出進一步的防治措施。

（五）與時對護理工作中的壓瘡問題給予評估和指導。組織小組

成員討論分析，制定護理措施，跟蹤評價效果。

（六）與時搜集、關注、傳?達、培訓國內(nèi)外有關壓瘡護理的新知

識、新技術、新業(yè)務信息。

（七）每半年召開小組工作會議，統(tǒng)計分析相關數(shù)據(jù)，總結經(jīng)驗，

持續(xù)改良。

九、壓瘡的報告

（一）院外帶入壓瘡

管床護士與時評估，在交班報告、護理記錄單上詳細記錄壓瘡情

況，上報護士長，通知醫(yī)生，在《壓瘡登記本》做好登記，填寫《已

患壓瘡評估與護理措施表》，與患者或家屬簽訂《壓瘡風險告知書》

等，積極采取措施防止壓瘡進一步開展?？剖以?4小時內(nèi)填寫《壓

瘡上報表》上報護理部備案。

（二）壓瘡易患者

1.W18分的，報告護士長，并按照壓瘡預防護理措施加強護理。

2.患者存在發(fā)生壓瘡對高危因素〔如嚴重水腫、白蛋白《

35g/L,11b:9-12g/'L、活動受限、大小便失禁、惡病質、有醫(yī)囑禁止

翻身、強迫體位等），評分W12分的（難免壓瘡），應通知醫(yī)生，于床

尾懸掛“預防壓瘡〃標示，填寫《壓瘡預報登記本》、《難免壓瘡監(jiān)控

記錄表》，與患者或家屬簽訂《壓瘡風險告知書》，同時根據(jù)患者實際

情況采取適當?shù)膲函彿婪洞胧^察記錄皮膚受壓情況。（三）

發(fā)生壓瘡

患者發(fā)生壓瘡的，應通知醫(yī)生，在《壓瘡登記本》上做好登記。

報告護士長，并填寫《壓瘡上報表》，在24小時內(nèi)上報護理部，不得

隱瞞。

（四）周末、節(jié)假日先行報告，再補書面材料。

十、壓瘡護理會診

（一）申請會診需要填寫“壓瘡護理會診單〃。

（二）遇有本病區(qū)不能解決的壓瘡護理問題時，由病區(qū)提出會診

要求，壓瘡小組組織全院壓瘡護理會診。必要時護理部負責協(xié)調(diào)。

（三）填寫壓瘡護理會診單，必須將主要病史、治療、目前情況

等書寫清楚。

（四）應邀人員要隨邀隨到，與時提出處理意見并寫好會診記錄。

（五）會診后如需他科協(xié)同處理時，應積極配合，不得相互推諉，以

免延誤時機。

（六）