急性心衰治療臨床路徑演講人：日期:目錄02診斷與評(píng)估01概述與病理機(jī)制03緊急治療原則04藥物治療方案05非藥物治療手段06并發(fā)癥防治與隨訪01概述與病理機(jī)制急性心衰定義與分類急性心衰是由于心臟功能異常導(dǎo)致心排出量降低，或者在某些情況下心臟排血功能突然喪失，造成器官灌注不足而引起的臨床綜合征。急性心衰定義急性左心衰竭、急性右心衰竭和全心衰竭。急性左心衰竭以肺循環(huán)淤血為主要特征，急性右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要特征，全心衰竭則同時(shí)存在兩種循環(huán)淤血。急性心衰分類0102血流動(dòng)力學(xué)改變特征心臟排血量降低心臟排血量明顯降低，導(dǎo)致體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血，器官灌注不足。01肺循環(huán)淤血急性左心衰竭時(shí)，肺循環(huán)淤血表現(xiàn)為肺水腫，嚴(yán)重者可咳出粉紅色泡沫狀痰。02體循環(huán)淤血急性右心衰竭時(shí)，體循環(huán)淤血表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大、下垂性水腫等癥狀。03常見誘因與危險(xiǎn)分層急性心衰的常見誘因包括心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心臟瓣膜病、高血壓急癥、重癥肺部感染、藥物因素等。常見誘因根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)特征、臟器功能狀況等，可將急性心衰分為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)層次。高風(fēng)險(xiǎn)患者需盡早進(jìn)行機(jī)械通氣、血液凈化、應(yīng)用正性肌力藥物等救治措施。危險(xiǎn)分層02診斷與評(píng)估臨床表現(xiàn)與體征識(shí)別呼吸困難急性心衰患者常表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸。02040301運(yùn)動(dòng)耐力下降運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)疲乏、無力、頭暈、心慌等癥狀。液體潴留體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血，導(dǎo)致雙下肢水腫、肺水腫和肺淤血。心率和（或）節(jié)律異常心率增快、心律不齊，可能出現(xiàn)房顫、室顫等嚴(yán)重心律失常。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查血液生化指標(biāo)超聲心動(dòng)圖心肌損傷標(biāo)志物胸部X線檢查肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、血糖、血脂等，評(píng)估腎功能、電解質(zhì)平衡及代謝狀態(tài)。肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白等，反映心肌損傷程度。評(píng)估心臟大小、形態(tài)、功能和判斷病因，有助于確診急性心衰。觀察肺淤血、肺水腫、胸腔積液等情況，輔助診斷急性心衰。患者患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、呼吸困難等心衰癥狀。心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀，一般活動(dòng)下可出現(xiàn)心衰癥狀。心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心衰癥狀。心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動(dòng)后加重。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)03緊急治療原則初始治療目標(biāo)設(shè)定采用鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧等方式，確?；颊哐躏柡投染S持在95%以上。糾正低氧血癥和呼吸困難通過利尿、擴(kuò)張血管等手段，迅速降低心臟負(fù)荷，緩解急性心衰癥狀。降低心臟負(fù)荷包括血壓、心率、呼吸、意識(shí)等生命體征的監(jiān)測(cè)和維持。維持生命體征穩(wěn)定氧療與循環(huán)支持策略氧療策略根據(jù)患者氧飽和度調(diào)整吸氧濃度，確保氧供充足，避免氧中毒。01機(jī)械通氣對(duì)于呼吸衰竭患者，應(yīng)及時(shí)采用機(jī)械通氣，以維持必要的肺泡通氣量，改善肺氣體交換效能。02循環(huán)支持在血容量充足的前提下，采用升壓藥和強(qiáng)心藥等循環(huán)支持措施，保證重要器官的灌注。03血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)6px6px6px反映右心功能和血容量狀態(tài)，指導(dǎo)補(bǔ)液和利尿治療。中心靜脈壓（CVP）反映心臟泵血功能，指導(dǎo)強(qiáng)心藥和擴(kuò)血管藥的應(yīng)用。心排血量（CO）反映左心房平均壓，用于判斷肺水腫程度。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）010302反映心臟收縮功能和血管阻力，是調(diào)整藥物劑量和觀察治療效果的重要指標(biāo)。動(dòng)脈血壓（ABP）0404藥物治療方案利尿劑作用機(jī)制常用利尿劑包括袢利尿劑、噻嗪類利尿劑和保鉀利尿劑等。急性心衰時(shí)首選袢利尿劑，如呋塞米，靜脈注射，起始劑量為20-40mg，根據(jù)需要可每隔2-4小時(shí)追加劑量。利尿劑種類與用法利尿劑副作用及處理利尿劑可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、低血壓、氮質(zhì)血癥等副作用。使用時(shí)需注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能，及時(shí)調(diào)整劑量和補(bǔ)充電解質(zhì)。作用于腎小管，通過抑制腎小管對(duì)鈉、水的重吸收，增加尿量和尿中鈉、鉀、氯的排泄，減少血容量和細(xì)胞外液量，從而降低血壓和減輕心臟負(fù)荷。利尿劑使用規(guī)范血管擴(kuò)張劑選擇原則血管擴(kuò)張劑種類包括硝普鈉、硝酸酯類藥物、α受體拮抗劑等，主要通過擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減少心臟前后負(fù)荷，從而緩解心衰癥狀。血管擴(kuò)張劑使用原則血管擴(kuò)張劑使用注意事項(xiàng)根據(jù)患者血壓和癥狀選擇血管擴(kuò)張劑，一般先從小劑量開始，逐漸增加劑量，直至達(dá)到最佳效果。同時(shí)需注意監(jiān)測(cè)血壓和心率，避免出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過速等副作用。硝普鈉等血管擴(kuò)張劑在急性心衰治療中需要謹(jǐn)慎使用，尤其對(duì)于血容量不足或收縮性心衰的患者，可能導(dǎo)致病情惡化。123正性肌力藥物適應(yīng)癥包括洋地黃類藥物、β受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑等，主要通過增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排血量，改善心衰癥狀。正性肌力藥物種類適用于低心排血量綜合征、低血壓、心臟術(shù)后急性心衰等。使用正性肌力藥物時(shí)需密切監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓和癥狀，避免出現(xiàn)藥物中毒或心律失常等副作用。正性肌力藥物適應(yīng)癥正性肌力藥物可能導(dǎo)致心肌耗氧量增加、室性心律失常等副作用，使用時(shí)需權(quán)衡利弊，根據(jù)患者具體情況選擇合適的藥物和劑量。同時(shí)需注意與其他藥物的相互作用，避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。正性肌力藥物使用注意事項(xiàng)05非藥物治療手段無創(chuàng)機(jī)械通氣指征心功能衰竭心臟排血功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致組織器官灌注不足。03嚴(yán)重肺水腫導(dǎo)致呼吸困難，且對(duì)氧療和利尿劑反應(yīng)不佳。02肺水腫急性呼吸衰竭患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭，呼吸頻率>30次/分，或動(dòng)脈血氧分壓<60mmHg。01血液超濾技術(shù)應(yīng)用消除液體潴留快速消除體內(nèi)多余的液體，減輕心臟負(fù)荷。01凈化血液通過超濾技術(shù)，去除血液中的有害物質(zhì)和代謝產(chǎn)物。02維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。03急診PCI干預(yù)條件患者存在急性心肌梗死，且血管造影顯示梗死相關(guān)血管嚴(yán)重狹窄或閉塞。急性心肌梗死心臟驟停嚴(yán)重心絞痛患者突發(fā)心臟驟停，需要緊急恢復(fù)冠脈血流?；颊咝慕g痛癥狀嚴(yán)重，且藥物治療無效，需要PCI改善癥狀。06并發(fā)癥防治與隨訪密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平針對(duì)性糾正電解質(zhì)紊亂特別是血鉀、血鈉、血鈣等電解質(zhì)指標(biāo)，確保其在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。根據(jù)電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果，采取相應(yīng)的口服或靜脈補(bǔ)液措施，如補(bǔ)充鉀鹽、鈉鹽等。電解質(zhì)紊亂糾正方案謹(jǐn)慎使用利尿劑在糾正電解質(zhì)紊亂過程中，需注意利尿劑的使用劑量和頻率，避免過度利尿?qū)е码娊赓|(zhì)進(jìn)一步失衡。防治并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂可能導(dǎo)致心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，需及時(shí)預(yù)防和處理。通過靜脈輸液等方式迅速擴(kuò)充血容量，以糾正休克狀態(tài)。擴(kuò)充血容量如硝普鈉等，以降低心臟前后負(fù)荷，改善心功能。應(yīng)用擴(kuò)血管藥物如多巴胺、多巴酚丁胺等，以增強(qiáng)心肌收縮力，提高心輸出量。應(yīng)用正性肌力藥物010302心源性休克處理流程對(duì)于病情嚴(yán)重、難以糾正的心源性休克，可考慮使用機(jī)械輔助循環(huán)支持，如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等。機(jī)械輔助循環(huán)支持04患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯不適或并發(fā)癥，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后可安排出院。出院后需繼續(xù)進(jìn)