無(wú)錫醫(yī)院管理辦法一、總則（一）目的本管理辦法旨在加強(qiáng)無(wú)錫地區(qū)醫(yī)院的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求。（二）適用范圍本辦法適用于無(wú)錫行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)院，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)院管理活動(dòng)合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：把醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院管理的核心，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。3.患者至上原則：以患者為中心，尊重患者權(quán)益，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。4.科學(xué)管理原則：運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，提高醫(yī)院管理的效率和效益。二、醫(yī)院設(shè)置與審批（一）設(shè)置規(guī)劃1.無(wú)錫市衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生需求，制定醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃，明確醫(yī)院的數(shù)量、布局、規(guī)模和功能定位。2.醫(yī)院設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家和地方的產(chǎn)業(yè)政策、環(huán)境保護(hù)要求，避免重復(fù)建設(shè)和資源浪費(fèi)。（二）審批程序1.申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)院的單位或個(gè)人，應(yīng)當(dāng)向無(wú)錫市衛(wèi)生健康行政部門提交設(shè)置申請(qǐng)書、可行性研究報(bào)告、選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)方案等材料。2.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)自受理申請(qǐng)之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，作出是否批準(zhǔn)的決定。批準(zhǔn)設(shè)置的，發(fā)給設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書；不予批準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)書面通知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照批準(zhǔn)的設(shè)置內(nèi)容進(jìn)行建設(shè)，建設(shè)項(xiàng)目竣工后，應(yīng)當(dāng)向衛(wèi)生健康行政部門申請(qǐng)驗(yàn)收。經(jīng)驗(yàn)收合格的，方可辦理執(zhí)業(yè)登記手續(xù)。三、醫(yī)院執(zhí)業(yè)管理（一）執(zhí)業(yè)登記1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，向無(wú)錫市衛(wèi)生健康行政部門申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記，領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。2.執(zhí)業(yè)登記的主要事項(xiàng)包括：醫(yī)院名稱、地址、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人、所有制形式、診療科目、床位（牙椅）、注冊(cè)資金（資本）、服務(wù)方式、服務(wù)對(duì)象、職工人數(shù)、執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）等。（二）診療科目管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)，不得超出登記范圍。2.醫(yī)院新增診療科目或者變更診療科目的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門申請(qǐng)辦理變更登記手續(xù)。（三）人員資質(zhì)管理1.醫(yī)院從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的人員，應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全人員資質(zhì)管理制度，對(duì)各類人員的資質(zhì)進(jìn)行審核和備案，確保人員資質(zhì)符合要求。（四）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)行分類分級(jí)管理。2.開展限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門備案；開展高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門申請(qǐng)技術(shù)評(píng)估。（五）醫(yī)院標(biāo)識(shí)管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)院標(biāo)識(shí)的使用，包括醫(yī)院名稱、標(biāo)識(shí)牌、科室牌、導(dǎo)引標(biāo)識(shí)等。2.醫(yī)院標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)清晰、醒目、規(guī)范，符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和視覺(jué)識(shí)別系統(tǒng)要求。四、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）質(zhì)量管理組織1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)、科室質(zhì)量管理小組等，負(fù)責(zé)制定和實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等組成，主任委員由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任。（二）質(zhì)量管理制度1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，包括醫(yī)療質(zhì)量控制制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度、醫(yī)療糾紛處理制度等。2.醫(yī)療質(zhì)量控制制度應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)療質(zhì)量控制的目標(biāo)、指標(biāo)、方法、流程和責(zé)任，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題。（三）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)掌握醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)院績(jī)效考核、科室評(píng)價(jià)和醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、崗位聘任的重要依據(jù)。（四）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療安全管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)和防范能力。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范，建立醫(yī)療安全預(yù)警機(jī)制，對(duì)可能發(fā)生的醫(yī)療安全事件進(jìn)行及時(shí)預(yù)警和處置。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)妥善處理醫(yī)療糾紛，建立醫(yī)療糾紛投訴處理機(jī)制，及時(shí)受理和處理患者投訴，積極化解醫(yī)療糾紛。五、醫(yī)療服務(wù)管理（一）服務(wù)規(guī)范1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，明確服務(wù)流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)要求，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，提高服務(wù)意識(shí)和服務(wù)水平，做到文明服務(wù)、禮貌待人。（二）服務(wù)流程優(yōu)化1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，減少患者排隊(duì)等候時(shí)間，提高就診效率。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)推行預(yù)約診療服務(wù)，方便患者就診。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)建立健全預(yù)約診療管理制度，加強(qiáng)對(duì)預(yù)約診療服務(wù)的管理和監(jiān)督。（三）患者投訴處理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立患者投訴處理機(jī)制，設(shè)立專門的投訴接待部門或崗位，負(fù)責(zé)受理和處理患者投訴。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)、認(rèn)真地處理患者投訴，對(duì)投訴事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法依規(guī)作出處理決定，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給患者。（四）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在顯著位置公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)依據(jù)，接受患者監(jiān)督。六、醫(yī)院藥事管理（一）藥事管理組織1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全藥事管理組織，包括藥事管理委員會(huì)、藥學(xué)部門等，負(fù)責(zé)制定和實(shí)施藥事管理制度，規(guī)范藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理。2.藥事管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人等組成，主任委員由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任。（二）藥品采購(gòu)管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，建立藥品采購(gòu)管理制度，規(guī)范藥品采購(gòu)行為。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過(guò)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)藥品采購(gòu)過(guò)程的監(jiān)督，防止不正當(dāng)交易行為。（三）藥品儲(chǔ)存與保管1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立藥品儲(chǔ)存與保管制度，規(guī)范藥品儲(chǔ)存條件和保管方法，確保藥品質(zhì)量安全。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照藥品的性質(zhì)、劑型、用途等分類儲(chǔ)存藥品，并設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)定期對(duì)藥品進(jìn)行盤點(diǎn)和清查，確保賬物相符。（四）藥品調(diào)配與使用1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立藥品調(diào)配與使用管理制度，規(guī)范藥品調(diào)配流程和使用方法，確?；颊哂盟幇踩行?。2.醫(yī)院藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)配藥品，認(rèn)真審核處方，對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或者代用。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者詳細(xì)說(shuō)明藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。（五）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物使用行為。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，制定抗菌藥物分級(jí)管理目錄，明確各級(jí)抗菌藥物的使用權(quán)限和使用范圍。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)和考核，提高抗菌藥物合理使用水平。七、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理（一）財(cái)務(wù)管理制度1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范財(cái)務(wù)行為，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，提高資金使用效益。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，編制財(cái)務(wù)預(yù)算和決算，定期進(jìn)行財(cái)務(wù)分析和財(cái)務(wù)審計(jì)。（二）收費(fèi)管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)收費(fèi)管理，建立收費(fèi)公示制度，明確收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)依據(jù)，接受患者監(jiān)督。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)收費(fèi)票據(jù)的管理，確保收費(fèi)票據(jù)的真實(shí)性、合法性和完整性。（三）成本核算與控制1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立成本核算制度，加強(qiáng)成本核算與控制，降低醫(yī)療成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照成本核算對(duì)象和成本項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的各項(xiàng)成本進(jìn)行核算和分析，找出成本控制的關(guān)鍵點(diǎn)，采取有效措施降低成本。（四）資產(chǎn)管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全資產(chǎn)管理制度，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，確保資產(chǎn)安全完整。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)等進(jìn)行分類管理，定期進(jìn)行清查盤點(diǎn)，做到賬物相符。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)資產(chǎn)處置的管理，規(guī)范資產(chǎn)處置行為。八、醫(yī)院信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理信息化、醫(yī)療服務(wù)信息化和醫(yī)療決策信息化。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)、財(cái)務(wù)管理、藥事管理、人力資源管理等各個(gè)方面，為醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)提供支持。（二）信息安全管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全信息安全管理制度，加強(qiáng)信息安全管理，保障醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取有效的信息安全技術(shù)措施，防止醫(yī)院信息泄露、篡改和丟失。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)用戶的管理，規(guī)范用戶操作行為，確保信息安全。（三）信息利用與共享1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，挖掘和分析醫(yī)療數(shù)據(jù)，為醫(yī)院管理和醫(yī)療決策提供支持。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康行政部門等的信息共享與交換，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置和醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同發(fā)展。九、醫(yī)院后勤管理（一）后勤保障制度1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全后勤保障制度，加強(qiáng)后勤管理，為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供有力保障。2.醫(yī)院后勤保障制度應(yīng)當(dāng)包括物資供應(yīng)、設(shè)備維護(hù)、水電供應(yīng)、環(huán)境衛(wèi)生、安全保衛(wèi)等方面的內(nèi)容。（二）物資管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立物資管理制度，規(guī)范物資采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)的管理。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)物資的庫(kù)存管理，定期進(jìn)行盤點(diǎn)和清查，確保賬物相符。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)合理控制物資庫(kù)存水平，避免物資積壓和浪費(fèi)。（三）設(shè)備管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立設(shè)備管理制度，加強(qiáng)設(shè)備采購(gòu)、安裝、調(diào)試、使用、維護(hù)、保養(yǎng)、報(bào)廢等環(huán)節(jié)的管理。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)建立設(shè)備檔案，記錄設(shè)備的采購(gòu)、使用、維護(hù)等情況。（四）水電管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立水電管理制度，加強(qiáng)水電供應(yīng)和使用管理，節(jié)約水電資源。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)水電設(shè)施進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保水電供應(yīng)安全可靠。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的水電節(jié)約宣傳教育，提高節(jié)約意識(shí)。（五）環(huán)境衛(wèi)生管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立環(huán)境衛(wèi)生管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，營(yíng)造整潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行清潔和消毒，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物和污水處理的管理，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。（六）安全保衛(wèi)管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立安全保衛(wèi)管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院安全保衛(wèi)工作，維護(hù)醫(yī)院正常秩序。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備必要的安全保衛(wèi)人員和設(shè)施設(shè)備，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院出入口、病房、財(cái)務(wù)室、藥庫(kù)等重點(diǎn)部位的安全保衛(wèi)。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的安全教育，提高安全意識(shí)。十、醫(yī)院監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查1.無(wú)錫市衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)依法對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記、診療科目管理、人員資質(zhì)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)管理、藥事管理、財(cái)務(wù)管理、信