附件

家根本公共衛(wèi)生效勞標準（2021年版）

2021年5月

目錄

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標準......................3

健康教育效勞標準..................................7

預防接種效勞標準.................................12

0?6歲兒童健康管理效勞標準.......................18

孕產(chǎn)婦健康管理效勞標準...........................29

老年人健康管理效勞標準...........................39

高血壓患者健康管理效勞標準.......................43

2型糖尿病患者健康管理效勞標準....................49

重性精神疾病患者管理效勞標準.....................55

傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理效勞標準......64

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管效勞標準.............................67

刖百

實施國家根本公共衛(wèi)生效勞工程是促進根本公共衛(wèi)生效勞逐步均等化的重

要內(nèi)容,也是我國公共衛(wèi)生制度建設的重要組成局部。國家根本公共衛(wèi)生效勞工

程自2021年啟動以來，在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得到了普遍開展，取得了一定

的成效。2021年，人均根本公共衛(wèi)生效勞經(jīng)費補助標準由每年15元提高至25

元。為進一步標準國家根本公共衛(wèi)生效勞工程管理，衛(wèi)生部在？國家根本公共衛(wèi)

生效勞標準（2021年版）？根底上，組織專家對效勞標準內(nèi)容進行了修訂和完善，

形成了？國家根本公共衛(wèi)生效勞標準（2021年版）？［以下簡稱？標準？）。

?標準？包括11項內(nèi)容，?。撼青l(xiāng)居民像康檔案管埋、催庶教育、預防接種、

0?6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管

理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生

事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管效勞標準。在各項效勞標準中，分別對國家根

本公共衛(wèi)生效勞工程的效勞對象、內(nèi)容、流程,要求、考核指標及效勞記錄表等

作出了規(guī)定。？標準？中針對個體效勞的相關效勞記錄表應納入居民健康檔案統(tǒng)一

管理，考核指標標準由各地根據(jù)本地實際情況自行確定。

?標準?是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生

機構(gòu)為居民免費提供根本公共衛(wèi)生效勞的參考依據(jù)，也可作為各級衛(wèi)生行政部

門開展根本公共衛(wèi)生效勞績效考核的依據(jù)。？標準?所列根本公共衛(wèi)生效勞工程主

要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心負責組織實施，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞站

分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心的業(yè)務管理，并合理承當根本公共衛(wèi)

生效勞任務。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展國家根本公共衛(wèi)生效勞應接受當?shù)丶膊?/p>

預防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務指導。其他醫(yī)療衛(wèi)生

機構(gòu)提供國家根本公共衛(wèi)生效勞可參照本?標準?執(zhí)行。

地方各級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本。標準?的根本要求，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況制訂本

地區(qū)的根本公共衛(wèi)生效勞標準。鑒于國家根本公共衛(wèi)生效勞工程將隨著經(jīng)濟社會

開展、公共衛(wèi)生效勞需要變化和財政承受能力提高等因素不斷調(diào)整，衛(wèi)生部將根

據(jù)實際情況適時對?標準?進行修訂。

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標準

一、效勞對象

轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以。?6歲兒童、

孕產(chǎn)婦、老年人'慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。

二、效勞內(nèi)容

（一）居民健康檔案的內(nèi)容

居民健康檔案內(nèi)容包括個人根本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和

其他醫(yī)療衛(wèi)生效勞記錄。

1.個人根本情況包括姓名、性別等根底信息和既往史、家族史箏根本健康信

息。

2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健

康評價等。

3.重點人群健康管理記錄包括國家根本公共衛(wèi)生效勞工程要求的0?6歲兒

童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記

錄。

其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。

（二）居民健康檔案的建立

1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心（站〕接受效勞時，

由醫(yī)務人員負責為其建立居民健度檔案，并根據(jù)其主要健康問題和效勞提供情

況填寫相應記錄。同時為效勞對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。

2.通過入戶效勞（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、

村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心（站）組織醫(yī)務人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)

其主要健康問題和效勞提供情況填寫相應記錄。

信息系統(tǒng)的地區(qū)應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)幺院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心（站）通過

上述方式為個人建立居民電子健展檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標準的醫(yī)療保健卡。

4.將醫(yī)療衛(wèi)生效勞過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入若民健康檔

案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)

據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。

（三）居民健康檔案的使用

1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心（站I復診時，應

持居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療保健卡）,在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根

據(jù)復診情況，及時更新、補充相應記錄內(nèi)容。

2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生效勞時，應事先查閱效勞對象的健康檔案并攜帶相應

表單，在效勞過程中記錄、補充相應內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構(gòu)

應同時更新電子健康檔案。

3.對于需要轉(zhuǎn)診、會診的效勞對象,由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會畛記錄。

4所有的效勞記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一獷總、反時歸檔。

三、效勞流程

（一）確定建檔對象流程圖

服務對蠹分類?確定建檔對氟

更新檔

案內(nèi)容

到里

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構(gòu)

接您是在本轄

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區(qū)常住么？

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健康檔案嗎？（解釋

7康檔案作用。

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瞥

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首

理發(fā)放健康

人檔案信息

群卡《醫(yī)療

保健卡）

里性相責任人員

神疾病更新

“入戶服務等調(diào)取并攜

檔案

患者帶受訪者

內(nèi)容

健康檔案

入戶服務

（二）居民健康檔案管理流程圖

---------居艮■*檔案的皿居艮者案的顏和

-埴寫個人珞

本信息表

M填中健康體女

檢表

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4發(fā)放健康檔案（S息

?卡（醫(yī)療保健卡）

出示居民健康檔案信息卡（小疔保做卡），調(diào)取就診者健康挖案,

?入戶?務”訪重點管理人*

由責任醫(yī)分人員調(diào)取管理對余健康檔案.

四、效勞要求

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心（站）負責首次建立居民

健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責將相關醫(yī)療衛(wèi)生效勞信

息及時匯總、更新至健康檔案；各級衛(wèi)生行政部門負責健康檔案的監(jiān)督與管理。

（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結(jié)合的原那么，在便用過程中要

注意保護效勞對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意課護信息系

統(tǒng)的數(shù)據(jù)平安。

（三〕鄉(xiāng)偵衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心（站）應通過多種信息采

集方式建立居民健康檔案，及時更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)

應保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生效勞的信息能自動匯總到電子健康檔案中，保持資料

的連續(xù)性。

（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政

區(qū)劃編碼為根底，以村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編嗎。同時將建

檔居民的身份證號作為身份識別用，為在信息平臺上實現(xiàn)資源共享奠定根底。

（五）按照國家有關專項效勞標準要求記錄相關內(nèi)容，記錄內(nèi)容應齊全完

整、真實準確、書寫標準、根底內(nèi)容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相

關記錄應粘貼留存歸檔。

【六）健康檔案管理要具有必需的檔察保管設施設備，按照防盜、防曬、防

高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）

職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、平安。電子健康檔案應有專

（兼）職人員維護。

（七〕積極應用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康效勞，記錄相關信息納

入健康檔案管理。健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)

務人員或經(jīng)過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。

〔八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應遵循

國家統(tǒng)一的相關數(shù)據(jù)標準與標準。電子健康檔案信息系統(tǒng)應與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)根本

醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接,逐步實現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通.

實現(xiàn)居民跨機構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。

五、考核指標

（一〕健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)X100%。

（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常生居民數(shù)X

100%.

（三）健康檔案合格率=抽查堪寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)X100%。

（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)

X100%o

注：啟動念記錄的檔案是指I年內(nèi)肩符合各項效勞標準要求的相關效勞記錄

的健康檔案。

六、附件

附件1

居民健康檔案表單目錄

4.重點人群健康管理記錄表（卡）（見各專項效勞標準相關表單）

4.10?6歲兒童健康管理記錄表

4.1.1新生兒家庭訪視記錄表

4.1.21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表

4.1.31?2歲兒童健康檢查記錄表

4.1.43?6歲兒童健康檢查記錄表

4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表

4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪效勞記錄表

4.2,2第2?5次產(chǎn)前隨訪效勞記錄表

4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表

產(chǎn)后42天健康檢查記錄表

預防接種卡

高血壓患者隕訪效勞記錄表

2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表

重性精神疾病患者管理記錄表

4.6.1重性精神疾病患者個人信息補充表

4.6.2重性精神疾病患者隨訪效勞記錄表

接診記錄表

會診記錄表

附件2

居民健康檔案封面

居民健康檔案

姓名：

現(xiàn)住址：

戶籍地址：

聯(lián)系：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：

村（居）委會名稱：

建檔單位：

建檔人：

責任醫(yī)生：

建檔日期：年月日

附件3

個人根本信息表

姓名：

編號□口

出生

0未知的性別1男2女9未說明的性別口□□□□□□□□

日期

□□□

性別

身份證號工作單位

N人聯(lián)系人姓名聯(lián)系人

富性類型1戶籍2非戶籍口民族1漢族2少數(shù)民族——□

1A型2B型30型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳口/口

血組

文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學專科及以上6不詳□

1國家機關、黨群組織、企業(yè).事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術人員3辦事人員和有關人員

職業(yè)4商業(yè)、效勞業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設備操作人

員及有關人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員口

婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況口

醫(yī)療費用1城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險2城縝居民根本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療

支付方式4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他__ii

1無有：2青窩素3磺胺4鎧毒素5其他口/口/口/口

藥物過敏史

1無有：2化學品3毒物4射線口/口/口

暴怒史

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤________

7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病

疾病13箕他_______

□確診時間年月/口確診時間年月/口確診時間年月

既□確診時間年月/口確診時間年月/口確診時間年月

往1無2有：名稱1時間/名稱2時間口

手術

1無2有：名稱1時間/名稱2時間口

外傷

1無2有：原因1時間/原因2時間口

輸血

父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹子女□/□/□/□/□/□_____

家族史

1無2高血壓3穗尿病4冠心病5慢隹阻塞性肺疾病6惡性腫痛7腦卒中

8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他

1無2有：疾病名稱口

遺傳病史

殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力暖疾4言語殘疾5肢體殘疾口/口/口/口/口/口

6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾__________________

廚房排風設施1無2油煙機3換氣扇4煙囪口

燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口

生活環(huán)境*飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口

廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格龔池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁□

禽畜欄1單設2室內(nèi)3室外口

填表說明

1.本表用于居民首次建立健康檔案時娘寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條

目處修改，并注明修改時間。

2.性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。

3.出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年(4位)、月(2位)、日(2位)順

序填寫,如1949010k

4.工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱：

下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。

5.聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關系緊部的親友姓名。

6.民族：少數(shù)民族應填寫全稱，如彝族、回族等。

7.血型：在前一個“口”內(nèi)填寫與AB0血型對應編號的數(shù)字；在后一個“口”內(nèi)填寫

是否為“RH陰性”對應編號的數(shù)字。

8.文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的戢高學歷或現(xiàn)有水平所

相當?shù)膶W歷。

9.藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈窯素過敏,如有其他藥物

過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多項選擇。

10.既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。

(1)疾病娘寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病.包括建檔時還未治愈的慢性病或某

些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如

有職業(yè)病.請?zhí)顚懢唧w名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式

診斷為依據(jù),有病史卡的以卡上的疾痞名稱為準，沒有病史卡的應有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院

明確診斷的。可以多項選擇。

(2)手術填寫曾經(jīng)接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。

(3)外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比擬嚴重的外傷經(jīng)歷。如有，應填寫具體外傷名稱和

發(fā)生時間。

(4)輸血填寫曾經(jīng)接受過的榆血情況。如有，應填寫具體治血原因和發(fā)生時間。

11.家族史：指直系親屬(父親、母親、兄弟姐妹、子女)中是否患過所列出的具有遺傳性

或遺傳傾向的疾病或病癥。有那么選擇具體疾病名稱對應編號的數(shù)字,沒有列出的請在

“”上寫明。可以多項選擇。

12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據(jù)實際情況選擇填寫此項。

附件4

健康體檢表

姓名：

編號口口口一口

年月日責任醫(yī)生

□□□□

體檢日期

內(nèi)容檢查項目

1無病癥2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲

癥11多尿12體重下降13乏力11關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛

狀19便秘20腹海21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他_______________

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

體溫r脈率次/分鐘

左側(cè)/mmHg

呼吸頻率次/分鐘血壓

右側(cè)/mmHg

身高cm體重kg

體質(zhì)指數(shù)

腰圍cmKg/m2

（BMI）

老年人健康狀態(tài)

1滿意2根本滿意3說不清楚4不大滿意5不清意口

自我評估*

般

老年人生活自

狀1可自理（0?3分）2輕度依賴（4?8分）

理能力自我評估［批注［F*無臀圖、腰臀圖比值

況3中度依賴（9?18分）4不能自理（219分）

*

1粗筋陰性

老年人

2粗筋陽性，埼易智力狀態(tài)檢查，總分口

認知功能*

2粗端陽性，皆易智力狀態(tài)檢查，總分

1粗筋陰性

老年人

2粗篩陽性，45年人抑郁評分檢查，總分

情感狀態(tài)*

2粗箍陽性，目，年人抑郁評分檢查，總分__

鍛煤頻率1每天2每周一次以上3偶爾4K鍛煉口

體育鍛煉每次缺煤時間分鐘堅持鍛煉時間年

鍛煤方式

飲食習慣1葷素均衡2草食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口/口/口

吸渤狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙口

生吸煙情況日吸煙量平均支

活開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲

方飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口

式

口飲酒量平均兩

1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲

飲酒情況是否戒酒□

開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否

飲酒種類】白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他_____□/□/□/□

1無2有（工種_______從業(yè)時間一年）□批注［F2］:09：具體職業(yè)

毒物種類粉塵______________防護措施1無2有—

in-J

職業(yè)病危害因素放射物質(zhì)防護措施1無2有［批注［F3J:09：射戰(zhàn)

□r-?

接觸史物理因素_____防護措施1無2有—

化學物質(zhì).防護措施1無2有□［批注［F4］:09：化學品

其他一__防妒措施1無2有"—□

［批注：發(fā)干

口唇1紅潤2蒼白3發(fā)給4軟裂5皰疹□［F5］:09

□腔齒列1正常2缺齒—H3精齒14義齒（假牙）1□

臟咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□

器左眼右眼（矯正視力：左眼右

功視力眼）

能

聽力1聽見2聽不清或無法聽見□

運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作□

:批注在輔助檢杳b

眼底”1正常2異常___________□|F6|:09:

皮肽1正常2樹紅3蒼白4發(fā)劌5黃染6色素沉著7其他_____□

鞏膜1正常2黃匏3充血4其他______□

淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他______□

桶狀胸：1否2是

□

呼吸音：1正常2異將

肺□

羅＜:1無2千羅有3濕羅音4其他

□

心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕時不齊

雜音：1無2有

查□

雜音：1無2有______

體

腹部壓痛：1無2有

□

包塊：1無2有

□

肝大：1無2有

□

脾大：1無2有

□

移動性濁音:1無2有

□

移動性濁音：1無2有一

下肢水腫1無2單倒3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱□

足背動膿搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失口

肛門指診”1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他一一□

乳腺*1未見異常2軋房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他—□/□/□/□

外陰1未見異常2異常?______□

婦科*陰道1未見異常2異常______□

宮頸1未見異常2異常______□

官體1未見異常2異常_____________________________□

附件1未見異用2異常_____________________________□

其他*

血紅蛋白__________g/L白細胞|_______X107L血小板______X107L:批注|E8］:單位為/L

血常規(guī)*

其他_____________________________________

尿蛋白_________尿穗_________尿酮體__________尿緡血____________

尿常規(guī)*

其他_____________________________________

空版血糖*________________mmol/L或____________________ng/dL

心電圖*［正常2異常____________________________________________

尿微量白蛋白*______________________________________mg/dL

大使?jié)撗?1陰性2陽性口

舞化血紅蛋白*___________%

乙型肝炎

1陰性2陽性口

外表抗原*

血清谷丙轉(zhuǎn)氨81_______U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨落_________U/L

肝功能*白蛋白________________g/L總膽紅素_______________HJDOI/L

結(jié)合膽紅素__________

輔nmol/L

助血清肌酊________pnio1/L血尿素氮_________mmo1/L

腎功能*

檢血鉀濃度________mmol/L血鈉濃度_________mnol/L

查:批注［F7］:檢查項頁面布局與09標準有些不同

總膽固8?_____mmo1/L甘油三廂______nuno1/L

血脂學血清低密度脂蛋白膽固醇__________mol/L

血清高密度脂蛋白膽固S?_________mol/L

胸部X線片*［正常2異常__________________□

B超*1正常2異常_________________□

宮頸涂片*［正富2異常_________________

其他*

平和質(zhì)1是2根本是口

氣虛質(zhì)1是2傾向是口

陽虛質(zhì)1是2傾向是口

中醫(yī)體質(zhì)陰虛質(zhì)1是2傾向是口

辨識*痰濕質(zhì)1是2傾向是口

濕熱質(zhì)1是2傾向是

血瘀質(zhì)1是2使向是口

氣郁質(zhì)1是2傾向是口

特來質(zhì)1是2傾向是口

現(xiàn)存主要腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4姝網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血

健康問題6其他________________□/□/□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎

腎臟疾病

6其他________________□/□/□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2心肌粳死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力

心臟疾庸

6心前區(qū)疼痛7其他________________□/□/□/□/□

血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他______□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視孔頭水腫4白內(nèi)睥

眼部疾病5其他______________□/口/口

神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有____________________________□

其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有____________________________□

入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號

住院史/

住院治療/

情況建/撤床日期原S醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號

家庭

/

病床史

/

服藥依從性

藥物名稱用法用量用藥時間

1規(guī)律2間斷3不服藥

1

2

主要用藥

情況3

4

5

6

名稱接種日期接種機構(gòu)

豐免疫1

規(guī)劃預防

接種史2

3

1體檢無異?？?/p>

2有異常

健康異常］_____________________________

評價異常Y_____________________________

異常3_________________________

異常4_________________________

/□/□

/□/□

□/□

：

素控制

危險因

健

4殿煉