利尿劑1利尿劑

髓袢利尿劑噻嗪類利尿劑磺胺類相關(guān)化合物（碳酸酐酶抑制劑）留鉀利尿劑滲透性利尿劑2利尿劑3利尿劑一:解剖生理腎臟主要由腎單位組成腎單位包括腎小體（腎小球和腎小囊）和與之相連的腎小管。腎小管全長分三段1近球小管:近曲小管髓袢降支粗段2髓袢細(xì)段:3遠(yuǎn)球小管:髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管髓袢：髓袢降支粗段、髓袢細(xì)段.髓袢升支粗段。*集合管雖不包括在腎單位內(nèi)，但功能上它起著濃縮尿的過程4利尿劑腎臟血供占心排血量的20%-25%，即1200ml/分血液流入腎臟--產(chǎn)尿，排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物。每分鐘濾過液125ml,即每天達(dá)180l,而每分鐘經(jīng)腎臟最后形成的尿僅1ml，為濾過液的1%。1000-2000ml/24hr>2500ml多尿100-500ml少尿<100ml無尿Ud:1.015-1.0255利尿劑尿生成三步驟腎小球的濾過腎小管集合管的重吸收腎小管的分泌6利尿劑影響腎小球的濾過因素1、腎小球的濾過膜的通透性和濾過膜面積2、

有效的濾過壓：包括腎小球毛細(xì)血管壓(主動(dòng)脈平均壓的2/3為60mmHg)、腎小球內(nèi)壓、血漿膠體滲透壓有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓）3、

腎血流量7利尿劑8利尿劑腎小管和集合管的重吸收主動(dòng)重吸收和被動(dòng)重吸收腎小管對(duì)各種物質(zhì)的重吸收能力不同葡萄糖被完全吸收：水、Na+、Cl-、大部分被吸收：尿素部分被吸收：肌酐完全不被吸收。9利尿劑〔Na+和Cl-的重吸收〕Na+：65%近球小管被動(dòng)重吸收，10%遠(yuǎn)曲小管屬主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程，25%在髓袢細(xì)段、粗段和集合管屬主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程。Cl-：重吸收大部分伴隨Na+的主動(dòng)重吸收而被動(dòng)重吸收。10利尿劑〔水的重吸收〕尿量的多少主要決定于腎小管和集合管對(duì)水的重吸收。一部分在近球小管重吸收，伴隨容質(zhì)吸收而被吸收的，與體內(nèi)是否缺水無關(guān)；另一部分在遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收，可因體內(nèi)水的出入情況而變化。既可以調(diào)節(jié)體內(nèi)水量?？估蚣に鼐褪钦{(diào)節(jié)這一部分水的重吸收。

60-70%近球小管，10%髓袢，10%遠(yuǎn)曲小管，10-20%在集合管重吸收，約1%由尿排出。水的重吸收在近球小管是被動(dòng)的，伴隨鈉的重吸收而重吸收；在髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收（逆流倍增現(xiàn)象和逆流交換現(xiàn)象）11利尿劑〔HCO3-的重吸收〕

+H+

NaHCO3---

Na++HCO3---------H2O+CO2

H+---Na++HCO3-------NaHCO3

〔k+〕大部分在近球小管進(jìn)行，小部分在髓袢升支，屬主動(dòng)重吸收。腎小管和集合管的分泌和排出遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌k+：k+-Na+交換與H+-Na+交換競爭12利尿劑二:作用機(jī)理1：高效能利尿劑抑制腎小管髓袢升支粗段、髓質(zhì)部的ClNa的主動(dòng)重吸收，使的滲透壓不能形成而導(dǎo)致水鈉排泄增加25%。該段（特別是髓質(zhì)部）涉及尿液的濃縮與稀釋過程。故利尿作用強(qiáng)?？墒鼓I血流量和腎小球?yàn)V過率稍增加。故對(duì)腎小球?yàn)V過率低的慢性腎衰病人仍有效。因不受酸堿影響，對(duì)酸堿失衡病人也有效。13利尿劑14利尿劑2：中效利尿劑:抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)部及遠(yuǎn)曲小管近段NaCl的主動(dòng)重吸收5%。該段主要涉及尿的稀釋過程，而對(duì)濃縮過程影響不大，故其利尿作用強(qiáng)度弱于高效能利尿劑。不受酸堿影響，但要求有一定腎小球?yàn)V過率和鈉濃度達(dá)一定水平。腎小球?yàn)V過率<25ml/min,無作用。15利尿劑3：留鉀利尿劑

螺內(nèi)酯：作用于遠(yuǎn)曲小管、集合管與醛固酮競爭受體，拮抗醛固酮作用。醛固酮是腎上腺皮質(zhì)球狀代所分泌，作用是促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉的主動(dòng)重吸收，同時(shí)排出鉀，為保鈉排鉀保水的作用。遠(yuǎn)曲小管吸收5%的鈉，而受醛固酮調(diào)節(jié)僅不到2%，故利尿作用弱。氨苯碟啶和阿米洛利：直接抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉鉀交換，阿米洛利為較強(qiáng)的留鉀利尿劑。16利尿劑4:碳酸酐酶抑制劑：近曲小管抑制H2CO3↓-H+↓--H+-Na+交換減少而利尿（少用，因可引起高氯性代酸）5：滲透性利尿劑：甘露醇，分子量182。山梨醇，葡萄糖，尿素17利尿劑三副作用：1：高效能利尿劑毒性小，過度利尿，可引起脫水、低鉀血癥、低鈉血癥和低氯血癥。大劑量靜脈注射可引起急性聽力減退或暫時(shí)性耳聾。利尿酸甚至可引起永久性耳聾，尤其是與鏈霉素等氨基甙類抗生素更加重對(duì)聽神經(jīng)的損害。18利尿劑2：中效利尿劑輸送遠(yuǎn)曲小管的鈉減少，促進(jìn)鈉鉀交換致低鉀血癥；干擾尿酸的排出，致高尿酸血癥，加重痛風(fēng)病人癥狀；降低糖耐量，使血糖增高可能與抑制胰島素分泌有關(guān)。增加尿素，導(dǎo)致腎功能衰；抑制碳酸酐酶的作用使尿氫離子分泌減少，降低尿的酸度，氨的分泌減少，可能引起肝昏迷19利尿劑3：留鉀利尿劑少，可引起高鉀血癥。4:碳酸酐酶抑制劑

高氯血癥5：滲透性利尿劑增加脫水的同時(shí)，伴有一過性血容量擴(kuò)張，可加重心力衰竭，并可能導(dǎo)致肺水腫；對(duì)晚期腎衰可加重腎損害。20利尿劑21利尿劑

臨床運(yùn)用急性水腫：如肺水腫，首選速尿。目的迅速減少細(xì)胞外夜量和靜脈回流量。急性腦水腫：腦瘤，顱腦外傷，組織缺氧等引起，首選甘露醇靜脈注射；伴有心力衰竭的腦水腫，應(yīng)選用速尿代替甘露醇。22利尿劑慢性心功不全首選噻嗪類利尿劑肝性水腫：急性:首選甘露醇、山梨醇、也可選用利尿酸。慢性:速尿23利尿劑

髓袢利尿劑（強(qiáng)效）作用原發(fā)部位髓袢升支粗段,抑制Cl-的主動(dòng)轉(zhuǎn)移↓Na+重吸收副作用脫水，低鉀，低鈉，低氯血癥，堿中毒注意事項(xiàng)擾亂尿的濃縮和稀釋功能，低血容量臨床運(yùn)用各種嚴(yán)重水腫及緊急情況

每日劑量

作用時(shí)間速尿

40-480

4-6hr依他尼酸

25-100

12hr托拉尼酸

5-40

4-6hr布美他尼

0.5-5

4-6hr

24利尿劑噻嗪類利尿劑(輕、中度利尿)作用原發(fā)部位

皮質(zhì)，遠(yuǎn)曲小管（Na+H+,Na+k+交換）副作用

低鈉鉀，堿中毒，低血容量，糖耐量↑，血胰島素，總膽固醇升高臨床運(yùn)用各種原因水腫，心源性水腫的效果較好,常用于高血壓治療。

25利尿劑氯噻嗪

125-5006-12苯氟噻嗪

2.5-5

﹥18苯噻嗪

12.5-5012-18環(huán)噻嗪

0.5-2.518-24氫氯噻嗪

6.2-5012-24氫氟噻嗪

12.5-5018-24多噻嗪

1-424-48三氯噻嗪

1-4﹥2426利尿劑留鉀利尿劑輕度作用原發(fā)部位集合管Na-H,Na-K交換副作用:高鉀血癥臨床運(yùn)用:常用于醛固酮增高或于排鉀利尿劑合用。

阿米洛利

5-1024螺內(nèi)酯