醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程?一、制度總則1.目的確保醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時、安全地執(zhí)行，保障患者的治療效果和醫(yī)療安全。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有臨床科室及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。3.定義醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，由醫(yī)師詳細(xì)書寫在醫(yī)囑單上，護(hù)士按照醫(yī)囑的內(nèi)容為患者實(shí)施治療、護(hù)理等操作。

二、醫(yī)囑的開具1.開具原則醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、診斷及治療需要下達(dá)醫(yī)囑，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、完整，避免模糊不清或有歧義的表述。醫(yī)囑應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)范和診療指南，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則。醫(yī)師開具醫(yī)囑時應(yīng)注明日期、時間、姓名、床號、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名等信息。2.開具方式紙質(zhì)醫(yī)囑：醫(yī)師應(yīng)在紙質(zhì)醫(yī)囑單上用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫醫(yī)囑，字跡應(yīng)工整、清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。電子醫(yī)囑：醫(yī)師通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）開具電子醫(yī)囑，系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)囑錄入、審核、執(zhí)行、停止等功能。醫(yī)師在錄入醫(yī)囑時應(yīng)認(rèn)真核對患者信息和醫(yī)囑內(nèi)容，確保準(zhǔn)確無誤。電子醫(yī)囑一經(jīng)確認(rèn)提交，不得隨意修改。如因特殊情況需要修改，應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作，并記錄修改原因和時間。3.醫(yī)囑的類別長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，至醫(yī)師下達(dá)停止醫(yī)囑方才失效。長期醫(yī)囑應(yīng)注明起始日期和時間，如"每日3次""持續(xù)吸氧"等。臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），通常只執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑應(yīng)注明具體的執(zhí)行時間，如"即刻""10:00"等。備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑（prn）：有效時間在24小時以上，必要時使用，由醫(yī)師注明間隔時間，如"哌替啶50mgimq6hprn"。護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名，供下一班參考。臨時備用醫(yī)囑（sos）：僅在12小時內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。如"地西泮5mgposos"。

三、醫(yī)囑的審核1.審核人員護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)認(rèn)真審核醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、完整性和合理性。護(hù)士長或責(zé)任組長應(yīng)對本科室護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑進(jìn)行定期檢查和審核，確保醫(yī)囑執(zhí)行的質(zhì)量?？剖抑魅位蛏霞夅t(yī)師有權(quán)對本科室的醫(yī)囑進(jìn)行抽查審核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。2.審核內(nèi)容醫(yī)囑的內(nèi)容是否符合患者病情、診斷及治療原則，用藥劑量、用法、用藥時間是否正確。醫(yī)囑的開具格式是否規(guī)范，字跡是否清晰，簽名是否完整。電子醫(yī)囑的錄入是否準(zhǔn)確，與紙質(zhì)醫(yī)囑是否一致。各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑是否與患者病情相符，申請單填寫是否完整。醫(yī)囑之間是否存在相互矛盾或不合理的情況，如同時開具相互拮抗的藥物等。3.審核方法護(hù)士在接到醫(yī)囑后，應(yīng)認(rèn)真閱讀醫(yī)囑單內(nèi)容，與醫(yī)師溝通確認(rèn)不明確的地方。對于新入院患者或病情復(fù)雜的患者，護(hù)士應(yīng)在執(zhí)行醫(yī)囑前再次核對患者信息和醫(yī)囑內(nèi)容。護(hù)士長或責(zé)任組長可通過查閱醫(yī)囑執(zhí)行記錄、病歷等方式，對醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查和審核。發(fā)現(xiàn)問題及時與相關(guān)護(hù)士和醫(yī)師溝通，并記錄在案。科室主任或上級醫(yī)師抽查審核醫(yī)囑時，可隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病歷，重點(diǎn)審核長期醫(yī)囑、特殊用藥醫(yī)囑、高風(fēng)險醫(yī)囑等。對于發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋給科室，并督促整改。

四、醫(yī)囑的執(zhí)行1.執(zhí)行人員醫(yī)囑由注冊護(hù)士執(zhí)行，實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)在帶教護(hù)士的指導(dǎo)和監(jiān)督下進(jìn)行。2.執(zhí)行原則護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度，按照醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、及時地為患者實(shí)施治療、護(hù)理等操作。不得擅自更改醫(yī)囑，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有錯誤或疑問，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，核實(shí)無誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真核對患者姓名、床號、住院號、醫(yī)囑內(nèi)容等信息，確保執(zhí)行的醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)及時在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名，并注明執(zhí)行時間。對于需要雙人核對的醫(yī)囑，應(yīng)雙人核對無誤后簽名。3.執(zhí)行流程長期醫(yī)囑執(zhí)行流程：護(hù)士在處理醫(yī)囑時，將長期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上，如注射單、服藥單、輸液單等，并在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上標(biāo)記執(zhí)行時間。根據(jù)醫(yī)囑的內(nèi)容，準(zhǔn)備相應(yīng)的藥物、器械、設(shè)備等。如為注射給藥，應(yīng)核對藥物名稱、劑量、濃度、有效期等，檢查藥物質(zhì)量，抽吸藥物時注意無菌操作。攜帶執(zhí)行單和用物至患者床旁，再次核對患者信息和醫(yī)囑內(nèi)容。向患者解釋操作目的和注意事項(xiàng)，取得患者配合。按照操作規(guī)程為患者實(shí)施治療、護(hù)理操作，操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則和查對制度。操作完畢后，妥善安置患者，整理用物。在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名，并注明執(zhí)行時間。對于有執(zhí)行時間要求的醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定時間執(zhí)行。臨時醫(yī)囑執(zhí)行流程：護(hù)士接到臨時醫(yī)囑后，應(yīng)立即執(zhí)行。如為即刻執(zhí)行的醫(yī)囑（st），應(yīng)在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。按照長期醫(yī)囑執(zhí)行流程中的準(zhǔn)備、核對、操作、記錄等步驟進(jìn)行執(zhí)行。執(zhí)行完畢后，在臨時醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名，并注明執(zhí)行時間。對于需要預(yù)約執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，如檢查、檢驗(yàn)等，護(hù)士應(yīng)按照規(guī)定時間為患者預(yù)約，并告知患者注意事項(xiàng)。在執(zhí)行前再次核對患者信息和醫(yī)囑內(nèi)容，確保準(zhǔn)確無誤。備用醫(yī)囑執(zhí)行流程：長期備用醫(yī)囑（prn）：當(dāng)患者需要使用時，護(hù)士應(yīng)攜帶執(zhí)行單和用物至患者床旁，按照臨時醫(yī)囑執(zhí)行流程進(jìn)行操作。執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間、藥物名稱、劑量、用法等，并簽全名。在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上記錄執(zhí)行情況，供下一班參考。臨時備用醫(yī)囑（sos）：僅在12小時內(nèi)有效，如患者需要使用，護(hù)士應(yīng)在接到醫(yī)囑后及時執(zhí)行，并在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間、藥物名稱、劑量、用法等，簽全名。過期未執(zhí)行則失效，護(hù)士應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上注明"未用"，并簽全名。

五、醫(yī)囑的停止1.停止原則醫(yī)師根據(jù)患者病情變化、治療效果等情況，認(rèn)為醫(yī)囑不再需要執(zhí)行時，應(yīng)及時下達(dá)停止醫(yī)囑。2.停止方式紙質(zhì)醫(yī)囑：醫(yī)師在醫(yī)囑單上用紅筆在需要停止的醫(yī)囑內(nèi)容上劃雙線，并注明停止日期、時間及醫(yī)師簽名。電子醫(yī)囑：醫(yī)師通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）下達(dá)停止醫(yī)囑，系統(tǒng)自動標(biāo)記該醫(yī)囑為"已停止"狀態(tài)，并記錄停止日期、時間及醫(yī)師簽名。3.停止醫(yī)囑的執(zhí)行護(hù)士在接到醫(yī)師下達(dá)的停止醫(yī)囑后，應(yīng)停止執(zhí)行該醫(yī)囑，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上標(biāo)記"停止"字樣，注明停止日期、時間及簽名。對于停止的醫(yī)囑所涉及的執(zhí)行單、治療單等，應(yīng)妥善保存，以備查詢。

六、醫(yī)囑執(zhí)行中的特殊情況處理1.醫(yī)囑錯誤或疑問護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有錯誤或疑問，應(yīng)立即停止執(zhí)行，并與醫(yī)師溝通?？赏ㄟ^電話、電子病歷系統(tǒng)留言等方式聯(lián)系醫(yī)師，核實(shí)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性。醫(yī)師接到護(hù)士反饋后，應(yīng)及時查看醫(yī)囑，如有錯誤應(yīng)立即修改，并向護(hù)士說明情況。如為疑問醫(yī)囑，醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)解釋醫(yī)囑的依據(jù)和目的，確保護(hù)士理解。在醫(yī)囑未核實(shí)清楚之前，護(hù)士不得擅自執(zhí)行該醫(yī)囑。如因緊急情況需要執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行前再次與醫(yī)師確認(rèn)，并做好記錄。2.患者拒絕執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士向患者解釋醫(yī)囑的目的和必要性后，患者仍拒絕執(zhí)行醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)及時向醫(yī)師報告。醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，了解患者拒絕的原因，并向患者解釋不執(zhí)行醫(yī)囑可能導(dǎo)致的后果。如患者仍堅(jiān)持拒絕，醫(yī)師應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄患者拒絕的情況、溝通的過程及醫(yī)師的建議，并取得患者或其家屬的簽字確認(rèn)。護(hù)士應(yīng)繼續(xù)觀察患者病情變化，及時向醫(yī)師匯報，并根據(jù)患者情況采取相應(yīng)的護(hù)理措施。3.緊急情況下口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)過程等緊急情況下，醫(yī)師方可下達(dá)口頭醫(yī)囑。護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時內(nèi)，督促醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，并在醫(yī)囑單上注明"補(bǔ)記"字樣及補(bǔ)記時間、醫(yī)師簽名。補(bǔ)記的醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)與執(zhí)行的口頭醫(yī)囑一致，不得隨意更改。如發(fā)現(xiàn)口頭醫(yī)囑與補(bǔ)記醫(yī)囑不一致，應(yīng)及時與醫(yī)師核實(shí)，并進(jìn)行糾正。

七、醫(yī)囑執(zhí)行的監(jiān)督與管理1.科室管理科室應(yīng)建立健全醫(yī)囑執(zhí)行管理制度，明確各級醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)囑執(zhí)行過程中的職責(zé)和流程。護(hù)士長或責(zé)任組長應(yīng)定期組織本科室護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)囑執(zhí)行制度，提高護(hù)士的執(zhí)行能力和風(fēng)險意識?？剖覒?yīng)加強(qiáng)對醫(yī)囑執(zhí)行情況的日常檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時整改?？赏ㄟ^定期查閱醫(yī)囑執(zhí)行記錄、病歷，檢查患者護(hù)理情況等方式，對醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性、及時性、完整性進(jìn)行評估?？剖覒?yīng)鼓勵護(hù)士對醫(yī)囑執(zhí)行過程中的問題提出合理化建議，不斷完善醫(yī)囑執(zhí)行制度和流程，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。2.護(hù)理部管理護(hù)理部應(yīng)定期對全院各科室的醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評估，通過抽查病歷、現(xiàn)場查看等方式，了解醫(yī)囑執(zhí)行制度的落實(shí)情況。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，護(hù)理部應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室，并督促整改。對存在問題較多或整改不力的科室，護(hù)理部可采取相應(yīng)的管理措施，如通報批評、績效考核扣分等。護(hù)理部應(yīng)組織開展醫(yī)囑執(zhí)行相關(guān)的培訓(xùn)和考核，提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)囑開具、審核、執(zhí)行、特殊情況處理等方面的知識和技能，考核結(jié)果與護(hù)士的績效掛鉤。3.醫(yī)院管理醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)囑執(zhí)行制度納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，定期對醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行分析和總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)囑執(zhí)行流程和管理措施。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)囑執(zhí)行制度的認(rèn)識和重視程度，確保醫(yī)囑執(zhí)行的規(guī)范、準(zhǔn)確、安全。