第一章緒論

1、外科學(xué)的標(biāo)志是什么：

1）分科越來越細(xì)，越來越專業(yè)化；

2）手術(shù)涉及到全身各個部位，安全性越來越大；

3）有器官切除發(fā)展到組織器官重建和器官移植的新階段。

2、現(xiàn)代外科學(xué)奠基于19世紀(jì)40年代，先后解決了：手術(shù)疼痛、傷口感染、止

血和輸血的問題。

3、外科基本操作技術(shù)包括：切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合及引流、換藥

4、外科疾病包括：創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形、內(nèi)分泌功能失調(diào)、寄生蟲病及其

他。

第二章無菌術(shù)

名詞解釋：

1、無菌術(shù)（aseptictechnique）：是針對可能的感染來源和途徑采取有效的預(yù)

防方法，包括滅菌法、消毒法、無菌操作規(guī)則及管理制度等。

（Lister奠定無菌術(shù)基本原則的基礎(chǔ)）

2、滅菌（sterilization）：指殺滅或清除傳染媒介上一切微生物的處理。

3、消毒（disinfection）指殺滅活清楚傳播媒介上病原微生物和其他有害的微

生物，使其達(dá)到無害化的處理。

填空選擇：

1、滅菌方法：1）高溫滅菌法（可殺死芽抱，最廣泛使用，可用于手術(shù)器械和物

品）：壓力蒸汽滅菌（耐濕、耐熱）、快速壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌法。

2）低溫滅菌法：環(huán)氧乙烷滅菌法（穿透力強(qiáng)，不耐高溫、濕熱的

物品）、過氧化氫等離子體低溫滅菌法、低溫甲醛蒸氣滅菌法（毒性大、昂貴）。

2、消毒方法：

1）乙醇（75%）；中效，適用于皮膚、環(huán)境表面及醫(yī)療器械的消毒。

2）碘伏：中效，適用于皮膚、粘膜等的消毒。

0.2%：皮膚表面的消毒0.5%：口腔黏膜、陰道及創(chuàng)面消毒

對二價金屬制品有腐蝕性，不應(yīng)做相應(yīng)金屬制品的消毒。

3）過氧乙酸消毒劑：滅菌劑，適用于耐腐蝕物品、環(huán)境及皮膚等的消毒與滅

菌。

4）有效氯消毒劑：高效，能殺死芽狗，滅活病毒，適用于醫(yī)院環(huán)境及地面消

毒、墻面兒個類用品表面的消毒。

5）空氣消毒法：a循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器b靜電吸附式空氣消毒器

3、消毒方法：手臂消毒后（不戴手套），用無菌海綿鉗夾持紗球，先用2.5%碘

酊紗球涂擦手術(shù)區(qū)皮膚，待干后，再用70%酒精紗球涂擦2-3遍，脫凈碘酊。

前兩遍留個碘框。其操作的關(guān)鍵是涂擦均勻，嚴(yán)密無漏，不得回擦。

消毒范圍：應(yīng)超過切口周圍15cm以上的區(qū)域。

4、手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)前必須經(jīng)過：一般準(zhǔn)備、刷手、泡手、穿無菌手術(shù)衣、戴

無菌手套。

5、傳統(tǒng)消毒刷手法：

（1）肥皂洗手一遍至肘上12cm,清水沖凈；

（2）無菌毛刷蘸肥皂液刷手3遍，每遍3分鐘，3遍大約10分鐘，范圍至肘上

10cm。具體方法為（三段四分法）即按指甲、手指、前臂、肘上的順序兩側(cè)交替

進(jìn)行；（頻率大于120次/分）

（3）取2塊無菌小毛巾擦干手臂；

（4）70%酒精泡手5分鐘，范圍至肘上6cm；

（5）蘸干手臂后保持拱手位進(jìn)入手術(shù)室

大題：

1、高壓蒸汽滅菌法的注意事項：

1）包裹不宜過大、過緊2）高壓鍋內(nèi)的包裹不要排得太密3）瓶裝溶液滅

菌時，只能用紗布包扎瓶口4）已滅菌物品應(yīng)注明有效期5）應(yīng)有專人負(fù)責(zé)6）

壓力、溫度和時間達(dá)到要求時，指示帶上和化學(xué)指示劑即應(yīng)出現(xiàn)已滅菌的色澤或

狀態(tài)7）易燃、易爆物品、如碘仿、苯類等，禁用高壓蒸汽滅菌

手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則：

1）手術(shù)人員已經(jīng)“洗手”手臂不準(zhǔn)在接觸未經(jīng)消毒的物品。穿無菌手術(shù)衣和戴

無菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都應(yīng)視為有菌地帶，不能接觸；手

和前臂不可垂至腰部和手術(shù)臺緣以下。

2）不可在手術(shù)人員的背后傳遞手術(shù)器械和用品。墜落到無菌巾或手術(shù)臺邊以外

的器械物品不準(zhǔn)拾回再用。

3）術(shù)中手術(shù)破損或接觸到無菌區(qū)以外的部位，應(yīng)立即更換無菌手套，碰到有菌

處的手臂應(yīng)更換手術(shù)疑或加套無菌套袖。布單浸透要加蓋干的無菌單。

4）在手術(shù)進(jìn)行中同側(cè)人員須調(diào)換位置時，應(yīng)先后退一步，背對背的調(diào)換。

5）手術(shù)開始前要清點器械、紗布和所有物品，詳細(xì)記錄；手術(shù)結(jié)束時，必須核

對無誤才能關(guān)閉切口。

6）切口邊緣應(yīng)以大紗布墊或無菌巾遮蓋，并用巾鉗或縫合固定。

7）做皮膚切口及縫合切口前要用70%乙醇重新消毒一次。

8）空腔臟器切開前，要用紗布保護(hù)。

9）有急性感染和上呼吸道感染者不能進(jìn)入手術(shù)室。凡進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須

換上手術(shù)室的清潔鞋帽、衣褲和口罩。限制參觀人數(shù)，一般不超過2人。參

觀者不能離手術(shù)者太近不能站得太高；不能頻繁走動。

10）手術(shù)進(jìn)行時不應(yīng)開窗通風(fēng)或用電扇，以免揚(yáng)起塵埃，污染手室內(nèi)空氣。

第三章圍術(shù)期處理

名詞解釋：

1、圍術(shù)期(perioperativeperiod)-.是指從確定手術(shù)治療時起，至與本次手術(shù)

有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間，包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個階

段。

2^圍術(shù)期處理(managementofperioperativeperiod)-.是指以手術(shù)為中心

而進(jìn)行的各項處理措施，包括病人的體質(zhì)與精神的準(zhǔn)備、手術(shù)方案的選擇、

特殊情況的處理、手術(shù)中的監(jiān)護(hù)、手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理等，即術(shù)前準(zhǔn)

備、術(shù)中保障、術(shù)后處理三大部分。

3^術(shù)后并發(fā)癥(postoperative:術(shù)后由于原有疾病本身、手

術(shù)對機(jī)體造成的擾亂，或原有疾病的復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱。

選擇填空

1、病人術(shù)后惡心、嘔吐的常見原因是麻醉反應(yīng)，腹部手術(shù)后可由于胃癱或腸梗

阻而發(fā)生不同程度的惡心、嘔吐。

2、病人術(shù)后呃逆可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起的。上腹部手術(shù)后，出

現(xiàn)頑固性呃逆，要警惕吻合口或十二指腸殘端漏、膈下感染的可能。

3、術(shù)后病人腹脹是由于胃腸道蠕動受抑制(咽下的空氣腸內(nèi)聚集)所致，若術(shù)

后已數(shù)日仍未排氣且兼有腹脹：腹膜炎、腸麻痹；如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛、

腸鳴音亢進(jìn)：早期腸粘連、急性性腸梗阻。解除術(shù)后腹脹簡單有效的方法：

置鼻胃管行胃腸減壓。

4、手術(shù)前提示肺功能較差的最大通氣量為預(yù)計值的60%-85%?不宜施行擇期手

術(shù)的肺最大通氣量是在預(yù)計值的60%以下。

5、腎功能不全的病人手術(shù)前后可選擇使用的藥物：紅霉素

6、術(shù)后肺不張的主要原因是術(shù)后疼痛畏懼咳嗽,主要治療方法是深吸氣和咳嗽。

大題

1、手術(shù)的分類：1)急癥手術(shù)：外傷性腸破裂、上消化道穿孔、肝脾部損傷。

2)限期手術(shù)：惡性腫瘤根治術(shù)

3)擇期手術(shù)：胃十二指腸潰瘍病，良性腫瘤等。

2、手術(shù)前的一般準(zhǔn)備:心理準(zhǔn)備和生理準(zhǔn)備

生理準(zhǔn)備包括：

1)適應(yīng)性鍛煉：

在床上大小便；正確的咳痰、咳嗽；特殊體位訓(xùn)練、停止吸煙等；

2)輸血和補(bǔ)液：

準(zhǔn)備病人所需全血。術(shù)前血紅蛋白的濃度應(yīng)達(dá)到100g/L以上。

3)預(yù)防感染：

術(shù)前提高病人體質(zhì)、處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶；術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，

操作輕柔；

而防怦伸用檸■牛幸?

a涉及感染病灶血除近感染區(qū)域的手術(shù)

b胃腸道手術(shù)

C操作時間長、創(chuàng)面大的手術(shù)

d開放性創(chuàng)傷、創(chuàng)面已經(jīng)污染或軟組織有廣泛損傷、創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)

的間隔時間長或清創(chuàng)所需的時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者

e癌腫手術(shù)

f涉及大血管的手術(shù)

g需要植入人工制品的手術(shù)

h器官移植術(shù)

4）胃腸道準(zhǔn)備

a成人從術(shù)前12小時開始禁食，術(shù)前4小時禁止飲水，以防因麻醉或手術(shù)過

程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。

b胃腸道手術(shù)或?qū)ξ改c道干擾較大的手術(shù)，應(yīng)放置胃管。

C幽門梗阻的病人，溫鹽水洗胃并胃腸減壓數(shù)天。

D一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)做肥皂水灌腸。

E結(jié)腸或直腸手術(shù)，術(shù)前3天開始進(jìn)流食、口服腸道制菌藥物，術(shù)前一日服

用瀉藥，術(shù)前一晚進(jìn)行清潔灌腸，使術(shù)中腸腔處于空虛狀態(tài)并減少并發(fā)感染的機(jī)

會。

5）其他：清洗、剃毛、體溫、月經(jīng)、尿

手術(shù)前應(yīng)履行書面知情同意書手續(xù)：包括手術(shù)志愿書、麻醉志愿書。

3、手術(shù)前的特殊準(zhǔn)備:

1）營養(yǎng)不良：伴有低蛋白血癥、負(fù)擔(dān)平衡。

預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）：<30%低度危險>50%高度危險

2）貧血：Hb>100g/L,可以不輸血；Hb〈70g/L應(yīng)考慮輸血

3）高血壓：病人血壓在160/100mmHg以下，可不做特殊準(zhǔn)備。

4）心臟病：a長期使用利尿藥或低鹽飲食者，術(shù)前應(yīng)糾正電解質(zhì)。

b伴有貧血者，術(shù)前應(yīng)糾正貧血。

c有心律失常一般情況可不處理，如有房顫伴有心率增快或確

定冠心病、心動過緩，通常內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)。（心動過緩，心率小于50

次/分，則應(yīng)術(shù)前用阿托品；房顫伴心率增快達(dá)100次/分時，西地

蘭）

d急性心梗6個月內(nèi)不宜擇期手術(shù)；心力衰竭病人控制3-4周

后再施行手術(shù)。

（補(bǔ)：不同心臟病的耐受力：

良好：非發(fā)絹型先天性心臟病、風(fēng)濕病、高血壓心臟病、偶發(fā)性室性

期前收縮；

較差：冠脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯

很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭）

5）呼吸功能障礙：

a停止吸煙兩周

b阻塞性肺功能不全（哮喘、肺氣腫）：支氣管擴(kuò)張劑等增加肺活量

c哮喘：口服地塞米松，減輕支氣管粘膜水腫

d痰液稠厚：蒸汽吸入或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出

f麻醉前給藥要適量，以免抑制呼吸

g重度肺功能不全及并發(fā)感染者：改善肺功能，控制感染

h急性呼吸道感染者：擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1-2周，急癥手術(shù)，則

用抗生素并避免吸入麻醉

（補(bǔ)：鼓勵病人練習(xí)深呼吸和咳嗽）

6）糖尿?。簩嵤┐笫中g(shù)前，血糖應(yīng)控制在輕度升高狀態(tài)（5.6T1.2mmol/L）,

此時尿糖+~++。這樣既不至于因胰島素過多而發(fā)生低血糖，也不至

于因胰島素過少而發(fā)生酸中毒。

4、術(shù)后處理

1）體位

類型體位原因

使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于

全身麻醉尚未清醒的病人平臥、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)

流出，避免吸入氣管

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人去枕平臥12小時防止因腦脊液外滲而致的頭痛

顱腦手術(shù)15-30度投稿較低斜坡臥位

頸、胸手術(shù)高半坐臥位（高坡臥位）便于呼吸及有效引流

30低半坐臥位或斜坡臥位

腹部手術(shù)減少腹壁張力

（低坡臥位）

脊柱或臀部手術(shù)俯臥或仰臥位

腹腔內(nèi)有污染的病人半坐位或頭高腳低位

平臥位，或下肢抬高20度、頭

休克病人部和軀干抬高5度的特殊體位

（頭高腳低位）

肥胖病人側(cè)臥位有利于呼吸和靜脈回流

2）監(jiān)護(hù)：中小手術(shù)而病情平穩(wěn)時，手術(shù)日每隔2-4小時測定脈搏、呼吸和血

壓1次。大手術(shù)則沒30-60分鐘測定一次。對可能發(fā)生內(nèi)出血、器

官壓迫者應(yīng)更加密切的觀察。

3）活動和起床：原則上應(yīng)早期活動（2-3天），以增加肺活量、減少肺部并

發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少靜脈血栓的形成，

此外，尚有利于腸道蠕動和膀胱收縮功能恢復(fù)，從而減少腹脹和尿

潴留的發(fā)生。尤其是胃腸手術(shù)，為防止粘連，應(yīng)早期活動。

4）飲食和輸液：

A非腹部手術(shù)：體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)較輕者，術(shù)后即可進(jìn)食；手

術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)較明顯者，需待2-4天后方可進(jìn)食。

B腹部手術(shù)：尤其是胃腸道手術(shù)后，-一般需禁食24-48小時，流食；待腸

蠕動回復(fù)即肛門排氣之后5-6日可半流食，7-9日可進(jìn)行普通飲食。

5）引流物的種類及處理

乳膠片：1-2日煙卷式：48小時左右，引流物多可延長

6）縫線拆除和切口的愈合記錄

A縫線拆除：頭、面、頸部手術(shù)4-5天

下腹部、會陰部6-7天

胸部、上腹部、背部、臀部7-9天

四肢10-12天（關(guān)節(jié)處可延長）

減張縫線：14天

B切口：

I類切口，清潔切口/無菌切口：甲狀腺切除術(shù)，乳腺切除術(shù)，疝修補(bǔ)術(shù)

n類切口，可能污染切口：胃大部切除術(shù)

ni類切口，污染切口：闌尾穿孔切除術(shù)，腸梗阻腸壞死的手術(shù)

C愈合：

甲級愈合：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)

乙級愈合：愈合處有炎癥反應(yīng)，但是未化膿

丙級愈合:切口化膿，需要做切開引流等處理

記錄：1/甲

5、術(shù)后并發(fā)癥的處理

并發(fā)癥原因預(yù)防

出血（主要）1）止血不完善術(shù)中嚴(yán)密止血、結(jié)扎血管規(guī)范、牢靠，切口關(guān)閉

（手術(shù)切口、空腔臟2）創(chuàng)面滲血未完全控制前仔細(xì)檢查，保證沒有出血點

器、體腔）3）原痙攣的小動脈斷端

舒張

4）結(jié)扎線脫落

切口感染1）細(xì)菌侵入1）術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則、手術(shù)操作輕柔

2）血腫、異物、局部組織血精細(xì)、嚴(yán)密止血

供不良、全身抵抗力削弱2）加強(qiáng)手術(shù)前、后處理，增強(qiáng)病人抗感染能力

切口裂開（立即重新縫1）全身因素：營養(yǎng)不良導(dǎo)致1）加用全層腹壁減張縫線

合）組織愈合能力差（貧血、2）應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口

低蛋白）一一也可致切口3）及時處理腹脹

感染4）病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時哼歌突

2）局部因素：a切口縫合技然大幅度下降、驟然增高的腹內(nèi)壓力

術(shù)有缺陷b腹部內(nèi)壓力5）適當(dāng)?shù)母共考訅喊?/p>

突然增高c傷口感染、

積血、積液及經(jīng)傷口放置

引流管使傷口愈合不良

肺不張肺泡和支氣管內(nèi)容易積聚分1）術(shù)前鍛煉深呼吸

泌物，堵塞支氣管2）術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎

3）術(shù)前兩周停止吸煙

4）鼓勵咳痰

5）防止術(shù)后嘔吐物或扣錢分泌物誤吸

尿路感染（膀胱，上行1）尿潴留預(yù)防和及時處理尿潴留，在膀胱過度膨脹前設(shè)法

感染可引起腎盂炎或2）經(jīng)尿道的器械操作或檢查排尿，如你熬出流量超過500ml時，應(yīng)放置導(dǎo)尿

腎盂腎炎）管做持續(xù)引流。

第四章外科水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

填空選擇：

1、細(xì)胞外液中主要陽離子為Na+,主要陰離子為Cl-、HC03-、Pr。而細(xì)胞內(nèi)液的

主要陽離子是K+、Mg2+,主要陰離子是Pr、HP04"

2、血漿總滲透壓的正常范圍為280-310mmol/Lo

3、正常成人每天最低尿量為500ml,每天需射入水1500-2000ml。

4、血清Na濃度的正常范圍是130-150mmol/L,血清K濃度的正常范圍是

3.5-5.5mmol/L,Na的代謝：4.5g。

5、男性體液量約為體重的60%,女性50%,小兒80虬細(xì)胞外液：男40%,女35虬

細(xì)胞外液20%,其中血漿5除組織間隙15虬

6、體液的正常滲透壓通過下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)恢復(fù)與維持；血容量

則通過腎素-醛固酮系統(tǒng)。而血容量與滲透壓相比，血容量更重要。

7、酸堿平衡的維持：正常：動脈血漿7.35-7.45

1）體液的緩沖系統(tǒng)：HC03-/H2c03最重要，比值為20/1的時候，pH為7.40。

2）肺的呼吸

3）腎的排泄：aNa+-H+交換，排H+bHCO3-重吸收

c產(chǎn)生NH3,并與H+結(jié)合成NH4+排除d尿的酸化，排H+

8、體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn)：容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)。

9、機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分以磷酸鈣和碳酸鈣的形式儲存于骨骼中。細(xì)胞外液鈣僅

是總鈣量的0.1%,血清鈣濃度為2.25-2.75mmol/L。正常血清鎂的濃度為：

0.70-1.10mmol/L.

10、長期的胃腸減壓最易引起低滲性缺水以及代謝性堿中毒。

11、手術(shù)前貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。

12、無功能性細(xì)胞外液占體重的1-2%,占組織間液的10%左右

13、陰離子間隙的正常值為10-15mmol/L,主要組成是磷酸、乳酸和有機(jī)酸。

大題:

1、水和鈉的代謝紊亂:

類型病因臨床表現(xiàn)診斷治療

等滲性缺水1）消化液的急體重5%,細(xì)胞病史補(bǔ)充平衡鹽溶液或等滲鹽水；根據(jù)癥

（在外科病性喪失外液25%時:血血液濃縮現(xiàn)象（紅狀估計失液量（若已出現(xiàn)血容量不足

人中最易發(fā)2）體液喪失在容量不足表現(xiàn)細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋表現(xiàn)，則補(bǔ)充體重的5%+2000ml和

生，細(xì)胞外感染取貨軟（脈搏細(xì)速、指白量和血細(xì)胞比容NaCl4.5g；若血容量不足表現(xiàn)不明顯，

液量迅速減組織內(nèi)端濕冷、血壓不都增高）則給病人用上述用量的1/2-2/3,加

少，預(yù)防低穩(wěn)定或下降）；血清Na^C1無明顯2000ml和4.5gNao）；補(bǔ)液過程中前側(cè)

鉀血癥）體重6-7%時,降低，尿比重增高心率、中心靜脈壓、肺動脈鍥壓等；

休克。當(dāng)尿量增加至40ml/h時，補(bǔ)鉀開始。

低滲性缺水1）胃腸道消化無口渴感；低鈉1）尿液檢查：尿比靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水，糾正

液持續(xù)性喪的癥狀和血容重（1.010,Na、Cl細(xì)胞外液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。

失量減少的表現(xiàn)；明顯減少原則：輸注速度先快后慢，總輸入量

2）大創(chuàng)面的慢輕度缺鈉：2）血清鈉測定：粉刺完成。

性滲液（燒<135mmol/L（每<135mmol/L動態(tài)監(jiān)測，隨時調(diào)整輸液計劃。

傷）公斤體重缺氯3）紅細(xì)胞計數(shù)、血公式：需補(bǔ)充的鈉量=［血鈉的正常值-

3）應(yīng)用排鈉利化鈉0.5g）紅蛋白量、紅細(xì)胞血鈉測得值］*體重*0.6（女0.5）（17）

尿劑；中度缺鈉：比容及血尿素氮值第一天補(bǔ)一半加日需量，第二天補(bǔ)另

4）等滲性缺水<130mmol/L；重均有增高。一半加日需量。若有休克則先補(bǔ)充血

治療是補(bǔ)充度缺鈉：容量，注意滴速不超過100-150ml/ho

水分過多<125mmol/L

高滲性缺水1）攝入水分不明顯口渴；輕度1）尿比重高2）血靜脈滴注5%葡萄糖溶液、等滲或低滲

夠缺水：缺水量為液濃縮現(xiàn)象3）血的氯化鈉溶液。補(bǔ)充液體量的估計方

2）水分喪失過體重的224%；清鈉濃度升法：1）每喪失體重的1%,需補(bǔ)液

多中度缺水：高＞150mmol/L400-500ml2）補(bǔ)水量=［血鈉測得值-

4%-6%；重度缺血鈉正常值］*體重*4

水:＞6%分2次補(bǔ)給；檢測全身情況及血鈉濃

度；適當(dāng)補(bǔ)鈉；隨時調(diào)整酸堿度及補(bǔ)

鉀

2、體內(nèi)鉀的異常

類

病因臨床表現(xiàn)治療

型

低1）長期進(jìn)食不足1）肌無力：先四肢，原則：分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察

鉀

2）鉀從腎排出過多：應(yīng)后軀干和呼吸肌口服或靜脈推注10%氯化鉀

血

用吠塞米等利尿劑，2）腸麻痹表現(xiàn)：咽1）不宜多補(bǔ)（不超過6g/d）

癥

腎小管性酸中毒、急食、惡心、嘔吐2）滴速不宜過快（＜20mmol/L即1.5g/L）

便

性腎衰竭的多尿期，和腹脹、腸蠕動3）不宜過濃（＜3g/L、＜40mmol/L）

常

4）見尿補(bǔ)鉀（＞40ml/h）

財鹽皮質(zhì)激素過多消失

3）補(bǔ)液病人長期接受不3）心臟受累：傳導(dǎo)5）分次補(bǔ)給

含鉀鹽的液體，或靜阻滯和節(jié)律異常

脈營養(yǎng)液中加鹽補(bǔ)充（典型的心電圖

不足改變：早期出現(xiàn)

4）嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、T波降低、變平

腸瘦等，鉀從腎外途或倒置，隨后出

徑喪失現(xiàn)ST段降低、QT

5）鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，見間期延長和U

于大量輸注葡萄糖和波）

胰島素，或代謝性、4）代謝性堿中毒

呼吸性堿中毒時。（反常性酸性

尿）

高

1）進(jìn)入體內(nèi)（或血液內(nèi)）神志模糊、感覺異常1）停用一切含鉀的藥物或溶液

鉀

的加量太多：口服或和肢體軟弱無力等。2）降低血清鉀的濃度：

血

靜脈輸入氯化鉀，使嚴(yán)重者有微循環(huán)障A促使K轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)

癥

用含鉀藥物等。礙的表現(xiàn)：皮膚蒼a輸注碳酸氫鈉：先靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液

2）腎臟排鉀功能減退：白、發(fā)冷、青紫、低60T00ml,再繼續(xù)靜脈滴注碳酸氫鈉溶液100-200nil

急性或慢性腎衰竭，血壓。（心率緩慢、b輸注葡萄糖溶液以及胰島素（5:1）

服用保鉀利尿劑，鹽心律失常）c對于腎功能不全、不能輸液過多者：用10%葡萄

皮質(zhì)激素不足等。最危險：心臟驟停。糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉溶液50ml+25%葡萄糖溶

3）細(xì)胞內(nèi)鉀的移出：溶典型的心電圖變化：液400ml+胰島素20IU,24小時緩慢靜脈滴入

血、組織損傷，酸中早期T波高尖，QTB陽離子交換樹脂

毒。間期延長，隨后出現(xiàn)C透析療法

QRS增寬，PR間期縮3）對抗心率失常：靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液

短。20ml,能緩解K對心肌的毒性作用

3、體內(nèi)鈣的異常

類病因臨床表現(xiàn)治療

型

低快速輸注枸椽酸庫血；休血清鈣濃度降低使神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)用10%葡萄糖酸鈣10-20ml或5%

鈣克復(fù)蘇時用大量晶體液后表現(xiàn)為：口周和指（趾）尖麻木及針刺氯化鈣10ml作靜脈注射以緩解

血冷靜型重癥胰腺炎；腎衰感、手足抽搐、肌肉痛、腱反射亢進(jìn)、癥狀。

癥竭；消化道屢；甲狀旁腺Chvostek征陽性糾正同時存在的堿中毒。

功能受損血清鈣濃度低于2mmol/L補(bǔ)充VD,口服鈣劑。

高甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥：甲早期：疲乏無力、厭食、惡心、嘔吐和甲狀旁腺功能亢進(jìn)：手術(shù)治療

鈣

狀旁腺增生或腺瘤形成體重下降。骨轉(zhuǎn)移癌：預(yù)防性低鈣飲食，補(bǔ)

血

者；進(jìn)一步：嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛、口充水分，服用降鈣素。

癥

骨轉(zhuǎn)移性癌（esp.接受雌渴和多尿等。

激素治療的）甲狀旁腺功能亢進(jìn)者:全身性骨質(zhì)脫鈣，

多發(fā)性病理性骨折。

4、酸堿平衡的失調(diào)

類

病因臨床表現(xiàn)診斷治療

型

代

1）堿性物質(zhì)丟失過多：見最明顯：呼吸變得又深又二氧化碳結(jié)合1）首位：病因治療

謝

于腹瀉、腸屢、膽屢和快，呼吸肌收縮明顯。呼力測定（正常值2）補(bǔ)充液體，糾正缺水

性

胰屢等；輸尿管乙狀結(jié)出氣體帶有酮味。病人面為25mmol/L）3）低血容量休克可伴有代謝

酸腸吻合術(shù)等頰潮紅，心率加快，血壓動脈血?dú)夥治鲂运嶂卸?，?jīng)補(bǔ)液、輸血糾

中

2）酸性物質(zhì)過多：失血性偏低。腱反射減弱或消失、正休克后，酸中毒可自行修

毒

1及感染性休克；糖尿病神志不清或昏迷。降低心正，不應(yīng)過早使用堿劑，否

或長期不能禁食者肌收縮力和周圍血管對兒則易造成代謝性堿中毒。

最

3）腎功能不全茶酚胺的敏感性，易發(fā)生4）應(yīng)用堿劑：碳酸氫鈉溶液

常代償機(jī)制：呼吸加深加快，心律失常、急性腎功能不邊治療邊觀察，逐步糾正酸

見

腎臟排H+增加、HC03-再全和休克。中毒。［HC03-正常值-測得

,

吸收增加值］*體重*0.4

代

1）胃液喪失過多（最常呼吸變淺變慢或精神、神血?dú)夥治鰡适敢核碌拇x性堿中

謝

見）經(jīng)方面的異常，如嗜睡、毒：輸注等滲鹽水或葡萄糖

性

2）堿性物質(zhì)攝入過多精神錯亂或澹妄等?？砂辂}水。必要時補(bǔ)充精氨酸，

堿

3）缺鉀有低鉀血癥和缺水。嚴(yán)重同時補(bǔ)給氯化鉀。

中

時可因腦和其他器官的代

毒4）利尿劑的作用

代償機(jī)制：呼吸變淺變慢，謝障礙而發(fā)生昏迷。嚴(yán)重堿中毒：稀釋的鹽酸溶

腎臟代償排H+減少、液，通過中心靜脈導(dǎo)管。

HCO3-再吸收減少監(jiān)測血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)。

呼酸最應(yīng)先解決的問題是：解除呼吸道梗阻，改善肺換氣功能?！咛妓嵫Y

第五章輸血

名詞解釋：

自體輸血（autologousbloodtransfusion）：是指在一定條件下采集患者

自身的血液或血液成分，經(jīng)保存和處理后，當(dāng)患者手術(shù)或緊急情況需要時會輸給

患者的一種輸血方法。

填空選擇：

1、輸血速度：

1）成人一般5ml/min,老年人或心臟病病人約為Iml/min,小兒為10滴/min2）

大量輸血時速度宜快

3）若無失血情況，術(shù)前輸血速度一般宜為l-2ml/min

4）術(shù)術(shù)后早期因水鈉潴留，若無明顯失血，輸血速度應(yīng)予以控制。

2、大量輸血（低鉀血癥、堿中毒、枸椽酸中毒（鈣被過度結(jié)合））：是指一次輸

血量大于2500ml,或24小時內(nèi)的輸血量達(dá)到或超過5000ml0保存在1-6°C含

有枸椽酸的血液，隨著時間的推移能引起血液中鉀離子濃度升高、pH下降、紅

細(xì)胞內(nèi)ATP及2,3-DPG含量降低、血小板和凝血因子的破壞等變化。

3、自體輸血包括：回收式自體輸血、預(yù)存式自體輸血、稀釋式自體輸血。

4、成分輸血包括：1）血細(xì)胞成分：

a紅細(xì)胞

濃縮紅細(xì)胞：各種急性失血、慢性貧血及心肺功能不全

者的輸血

洗滌紅細(xì)胞：對白細(xì)胞凝集素有發(fā)熱反應(yīng)者及高鉀血癥

和腎功能不全者

冷凍紅細(xì)胞：稀有血型病人的輸血

b血小板制劑：血小板減少癥和血小板障礙所致出血或DIC

c白細(xì)胞制品（濃縮粒細(xì)胞）：粒細(xì)胞減少癥伴有感染征象

2）血漿

新鮮冷凍血漿：補(bǔ)充凝血因子，大面積燒傷、創(chuàng)傷

冷沉淀：特定凝血因子缺乏所引起的疾?。ㄈ缪巡。?/p>

3）血漿蛋白（白蛋白制劑）：營養(yǎng)不良性水腫、肝硬化或其

他原因所致的低蛋白血癥

5、血漿代用品：右旋糖酢、羥乙基淀粉、明膠。

中分子右旋糖酎：增加血容量

低分子右旋糖酎：增加血容量+滲透性利尿

6、原則上，失血量在30%以下時，不輸全血。

7、輸血的功能：補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力、提高血漿蛋白、增進(jìn)

凝血。

大題

1、輸血的適應(yīng)癥:

1）大量失血2）糾正貧血3）凝血異常4）重癥感染（補(bǔ)充血漿蛋白及提高

機(jī)體抵抗力）

2、輸血的途徑:

1）靜脈輸血（最常用、最方便）：表淺靜脈如肘正中靜脈、貴要靜脈或大隱

靜脈。

2）動脈輸血：操作復(fù)雜，可能會引起肢體缺血和動脈栓塞等并發(fā)癥。

3、輸血的并發(fā)癥（+梅毒）

并發(fā)癥原因臨床表現(xiàn)預(yù)防或治療

非溶血性體內(nèi)產(chǎn)生抗白細(xì)胞寒戰(zhàn)、高熱、皮膚潮紅、

發(fā)熱反應(yīng)或血小板抗體引起頭痛等，伴有惡心和嘔

（最常的免疫反應(yīng)吐

見）

過敏反應(yīng)多半是由血漿蛋白單純尊麻疹、血管神經(jīng)a有輸血過敏史者輸血前半小

過敏所致性水腫和更嚴(yán)重的呼吸時口服抗組織胺藥等

障礙、休克等臨床表現(xiàn)。b對有抗IgA抗體需輸血可輸

注洗滌紅細(xì)胞

溶血反應(yīng)ABO血型不合（嚴(yán)重導(dǎo)致休克、DIC和急性腎發(fā)現(xiàn)首先應(yīng)立即停止輸血！

（最嚴(yán)急性溶血反應(yīng)）功能衰竭治療重點：抗休克、保護(hù)腎功能、

重）Rh血型不合（遲發(fā)全麻病人：血壓下降、維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡、防

型溶血反應(yīng)）手手術(shù)視野滲血、血紅治DIC,換血治療，發(fā)生少尿、

蛋白尿無尿時按急性腎衰竭處理

急性肺損中性粒細(xì)胞在肺毛死！

傷細(xì)血管內(nèi)聚集并被

激活

移植物抗具有免疫能力的淋發(fā)熱38以上，皮膚紅斑、

宿主病巴細(xì)胞肝功能異常和嚴(yán)重的全

血細(xì)胞減少。死亡的主

要原因為嚴(yán)重感染。

免疫抑制

細(xì)菌污染革蘭氏陰性菌（大一般：高熱、休克和皮

反應(yīng)腸桿菌、綠膿桿菌、膚充血

變形桿菌、類白喉全麻：血壓下降、創(chuàng)面

桿菌等）常見滲血，無寒戰(zhàn)與發(fā)熱

循環(huán)超負(fù)常見于a伴有心肺肺水腫、頸靜脈怒張、控制輸血速度，輸注冷藏血前適

荷功能不全的老年人中心靜脈壓增高，出現(xiàn)當(dāng)加溫，嚴(yán)密監(jiān)測。

b慢性嚴(yán)重貧血或奔馬律等

低蛋白血癥患者

4、自體輸血的優(yōu)點

1）避免傳染病傳播

2）減少輸血反應(yīng)

3）節(jié)約血液，緩解血源緊張

4）減少輸血前檢查工作（定型、配血）

5）少量手術(shù)前采血，刺激骨髓造血細(xì)胞生成

6）可用于特殊群體（稀有血型患者、宗教信仰而拒絕使用他人血液的患者、

血液供應(yīng)困難地區(qū)的患者）

5、自體輸血的禁忌癥:

1）血液已被污染

2）血液可能受腫瘤細(xì)胞污染

3）肝、腎功能不全者

4）有膿毒癥或菌血癥者

5）胸、腹開放性損傷超過4小時或血液在體腔中存留過久

6）已有嚴(yán)重貧血者

第五章外科休克

名詞解釋：

1、休克（shock）：是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過敏、心

泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血管流量急劇減少，從

而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的全身性病理過程。

2、冷休克：感染性休克的血流動力學(xué)有高動力性和低動力性兩種。低動力學(xué)

（又稱低排高阻型）外周血管收縮，微循環(huán)瘀滯，大量毛細(xì)血管滲出致血

容量和CO減少。病人皮膚濕冷，又稱冷休克。

選擇填空

1、休克治療過程中，動脈壓較低，中心靜脈壓也較低，提示血容量不足；如

動脈壓較低，而中心動脈壓偏高，提示補(bǔ)液量過多或心功能不全。

2、休克指數(shù)的計算方法是脈率/收縮期血壓mmHg,可以幫助判定有無休克及

其程度。指數(shù)為0.5,一般表示無休克；1.0T.5,表示存在休克；2.0以

上休克嚴(yán)重。

3、在外科領(lǐng)域里，最常見的是低血容量性休克和感染性休克。

4、去甲腎上腺素和多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用是治療感染性休克最理想的血管活

性藥。

5、尿量可用來估計微循環(huán)灌流情況。

6、特殊檢測的標(biāo)準(zhǔn)：

1）CVP（右心房或胸段腔靜脈內(nèi)的壓力變化）：

正常值：5-10cmH20（0.49-0.98kPa）

CVP<5（0.49kPa）表示血容量不足

CVP>15表示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高

CVP>20表示有充血性心力衰竭

2）PCWP（左心房壓）

正常值：PAP：10-22PCWP：6-15

低于正常值：血容量不足（比較CVP更敏感）

增高：肺循環(huán)阻力增高（肺水腫）

3）COCI

CO正常值：4-6L/minCI正常值：2.5-3.5L/（min-m2）

4）動脈血?dú)夥治?/p>

Pa02:80-100mmHg反映血液攜氧狀態(tài)

PaC02：36-44mmHg通氣和換氣功能的指標(biāo)

BE:+-3

5）動脈血乳酸鹽

1-1.5mmol/L乳酸值越高，預(yù)后越差（>8mmol/L預(yù)后極差）

6）DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

a血小板計數(shù)低于80*109/L

b凝血酶原時間比對照組延長3秒以上

c血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低

d3P（血漿魚精蛋白副凝）實驗陽性

e血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%

7）pHi：<7.35則預(yù)后不良

大題

1、休克各期微循環(huán)變化：缺血期、淤血期、凝血期

分微循環(huán)變化

期

缺1）微動脈、后微動脈和毛細(xì)血管腔括約肌收縮，微循環(huán)管流量急劇減少，

血壓力降低。

期2）微靜脈和小靜脈對兒茶酚胺敏感性較低，收縮較輕。

3）動靜脈吻合支可能有不同程度的開放，血液從微動脈經(jīng)動靜脈吻合支直

接流入小靜脈。

淤1）后微動脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張（因局部酸中毒，對兒茶酚胺反應(yīng)性

血

降低），毛細(xì)血管大量開放，有的成不規(guī)則囊性擴(kuò)張（微血池形成），而使微

期

循環(huán)容積擴(kuò)大；

2）微靜脈和小靜脈對局部酸中毒耐受性較大，兒茶酚胺仍能使其收縮，毛

細(xì)血管后阻力增加，而使微循環(huán)血流緩慢；

3）微血管壁通透性升高，血漿滲出，血流瘀滯；

4）由于血液濃縮，血細(xì)胞壓積增大，紅細(xì)胞聚集，白細(xì)胞嵌塞，血小板粘

附和聚集等血液流變學(xué)的改變，可使微循環(huán)血流變慢甚至停止；

5）由于微循環(huán)淤血，壓力升高，進(jìn)入微循環(huán)的動脈血更少。

凝在微循環(huán)淤血的基礎(chǔ)上，由于微循環(huán)內(nèi)（特別是毛細(xì)血管靜脈端、微靜脈、

血

小靜脈）有纖維蛋白性血栓形成，并常有局灶性或彌漫性出血；組織因子因

期

嚴(yán)重缺氧而發(fā)生變性壞死

2、血液流變學(xué)變化：

1）白細(xì)胞比容先降后升，紅細(xì)胞變形能力降低，凝聚力加強(qiáng)

2）白細(xì)胞黏著和嵌塞3）血小板粘附和聚集4）血漿粘度增大

3、細(xì)胞代謝變化及功能、結(jié)構(gòu)損害：

1）糖酵解加強(qiáng)2）脂肪代謝障礙3）細(xì)胞膜損害

4）線粒體損害5）溶酶體破裂

4、休克各期的哈床表現(xiàn)要點

程

分神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計失

度

期色澤溫度（最靈血量

敏）

始

輕

休神志清口渴開正常或100次/分收縮壓正常正常正常20%以下

度

蒼

克楚，伴白發(fā)涼一下，尚或稍微升(800ml

有

痛苦

代有力高，舒張壓以下）

情

表

償，增高，脈壓

神

精

期緊縮小

張

中

休神志尚很口渴蒼白發(fā)冷100-120收縮壓為表淺靜脈尿少20%-40%

度

克

清楚，次/分90-70mmHg,塌陷，毛(800-1

抑

表情淡脈壓小細(xì)血管充600ml)

制

漠盈遲緩

重意識模非?？陲@著厥冷（肢速而細(xì)收縮壓在表淺靜脈尿少或40%以上

度糊，甚渴，可能蒼白，端更明弱，或摸70mmHg以塌陷毛細(xì)無尿(1600m

至昏迷無主訴肢端顯）不清下，或測不血管充盈1以上)

青紫到非常遲

緩，

在休克代償期，如處理及時、得當(dāng)，休克可較快得到糾正，否則，病情繼續(xù)

發(fā)展，進(jìn)入休克抑制期。

休克最主要的死因：呼吸困難綜合癥。

5、休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1+2,3,4中兩項+5、6、7中一項）

1）有誘因（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量出血、重度感染、過敏病人和有心功能不全者）

2）低血壓：收縮壓＜90minHg或原有高血壓的病人，收縮壓比原有水平下降

80mmHg

3）脈搏細(xì)速

4）尿少，每小時尿量低于20ml

5）四肢厥冷

6）大汗或多汗

7）神志淡漠或煩躁

有病史+發(fā)現(xiàn)病人有出汗、興奮、心率加快、脈壓小或尿少等癥狀，應(yīng)認(rèn)為

休克已經(jīng)存在。

若病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmhg

以下以及尿少者，提示病人已進(jìn)入休克抑制期。

6、治療（主要目的：恢復(fù)組織的血流灌注）

1）急救（一般緊急治療）：

a積極處理引起休克的原發(fā)傷病，如床上制動、大出血止血、保證呼吸通

暢等。

b體位：采取頭和軀干抬高20-30°,同時下肢抬高15-20°體位，以增

加回心血量。

c及早建立靜脈通路，并用藥維持血壓。

d早期予以鼻管或面罩吸氧。

e注意保溫。

2）補(bǔ)充血容量：是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵

量需而入，先晶后膠，先快后慢，糾酸與保護(hù)心功并兼

3）處理原發(fā)?。ɑA(chǔ)條件：抗休克有效）

控制出血、切除壞死組織、清創(chuàng)引流、控制感染

4）注意水電酸堿平衡（輕度酸中毒可自行緩解，不用堿性藥物）

5）應(yīng)用血管活性藥物

多巴胺一血管收縮劑強(qiáng)心甘（西地蘭）——強(qiáng)心藥

6）治療DIC（肝素抗凝治療；抗纖溶藥，如氨甲苯酸、氨基己酸；抗血小板

黏附和聚集藥，如阿司匹林等）

7）腎上腺素皮質(zhì)激素的應(yīng)用（維護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、提高機(jī)體抗炎癥能力）

8）其他：

鈣通道阻斷劑：防止鈣離子內(nèi)流、保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能

嗎啡類拮抗劑：改善組織血流灌注、防止細(xì)胞功能失常

。氧自由基清除劑：減輕缺血再灌注損傷

?前列環(huán)素：改善微循環(huán)

ATP-MgC12：增加胞內(nèi)能量、恢復(fù)細(xì)胞功能

7、休克好轉(zhuǎn)的標(biāo)志：

1）組織灌注良好，神志清楚，口唇紅潤，肢端溫暖，紫維消失

2）收縮壓＞90mmHg脈壓＞30mmHg

3）脈率＜100次/分

4）尿量〉30ml/h

5）紅細(xì)胞壓積回降，血液濃縮現(xiàn)象消失

8、失血性休克的治療：

1）補(bǔ)充血容量一中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系:

中心靜血原因處理原則

脈壓壓

低低血容量嚴(yán)重不充足充分補(bǔ)液、快速

低正血容量相對不足適當(dāng)補(bǔ)液、適速

常

高低性功能不全或血容量相對過多（容量血給強(qiáng)心藥物，糾酸，舒

管過度收縮）張血管

高正容量血管過度收縮舒張血管

常

正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液實驗

*補(bǔ)液實驗：取生理鹽水25