胸痛的鑒別診斷1ppt課件胸痛定義胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。胸痛危險(xiǎn)程度判斷神志模糊和（或）意識(shí)喪失；面色蒼白、大汗及四肢厥冷；低血壓（血壓＜90/60mmHg）；呼吸急促或困難、低氧血癥（SpO2＜90%），提示為高?；颊撸桉R上緊急處理。在搶救同時(shí)，積極明確病因。對(duì)于無(wú)上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險(xiǎn)性。危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層張力性氣胸急性冠脈綜合征在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。不穩(wěn)定心絞痛；非ST段抬高型心肌梗死斑塊不穩(wěn)定急性心肌梗死急性冠脈綜合征AdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.2000;342:101-114.斑塊破裂薄的纖維帽豐富的炎性細(xì)胞大的脂質(zhì)池未完全閉塞完全閉塞自發(fā)破裂,

修復(fù),血管壁重塑原來(lái)穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動(dòng)耐量突然下降；心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間增加，無(wú)明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o(wú)效心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過(guò)性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。警惕老年人的不典型心肌梗死。需高度懷疑ACSACS癥狀學(xué)心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無(wú)明確界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)持續(xù)時(shí)間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后迅速消失反復(fù)發(fā)作時(shí)重要的臨床特征ACS癥狀學(xué)急性心肌梗死劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心電圖呈進(jìn)行性異常改變硝酸酯制劑無(wú)效注意事項(xiàng)10分鐘內(nèi)18導(dǎo)心電圖。心臟標(biāo)志物檢查（CK-MB,肌鈣蛋白I）。超聲心動(dòng)圖。選擇性冠脈造影。肺栓塞栓塞物經(jīng)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。栓子(包括血栓、氣栓、脂肪滴、羊水及瘤栓)

肺栓塞的先兆因素：靜脈血瘀滯高凝狀態(tài)術(shù)后或分娩后中華心血管病雜志.2014,42(8)肺栓塞呼吸困難(90%)，尤以活動(dòng)后明顯；胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作；咯血(30%)；驚恐、煩躁(55%)；咳嗽(50%)；暈厥(13%)等。臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。臨床表現(xiàn)肺栓塞臨床表現(xiàn)體征——呼吸/肺部體征呼吸頻率增加發(fā)紺心率增加干濕羅音，哮鳴音胸膜炎摩擦音肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)最有意義的體征：頸靜脈充盈、下肢靜脈血栓形成所致腫脹、淺靜脈曲張。輔助檢查血漿D-二聚體。心電圖。X線(xiàn)胸片。超聲心動(dòng)圖。動(dòng)脈血?dú)夥治?。肺?dòng)脈CTA主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血流從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜并使其分離，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的兩層分離狀態(tài)。病情兇險(xiǎn)，不治療者，早期死亡率每小時(shí)達(dá)1%。主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)突發(fā)劇烈胸痛為主訴，其性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，程度難以忍受，應(yīng)用常規(guī)劑量的強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑多不能完全止痛；可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)；夾層累及主動(dòng)脈根部，可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動(dòng)脈瓣雜音：夾層破入心包引起心臟壓塞，臨床出現(xiàn)頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動(dòng)過(guò)速。臨床表現(xiàn)夾層累及無(wú)名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，可導(dǎo)致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語(yǔ)、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動(dòng)脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對(duì)稱(chēng)的表現(xiàn)；夾層累及腹主動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈，可伴有反復(fù)的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動(dòng)脈時(shí)，可引起腰痛、少尿、無(wú)尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭。中華心血管病雜志.2014,42(8)病理分型

中華心血管病雜志.2014,42(8)輔助檢查ECG：一般無(wú)異常征象，但可排除心肌梗塞的診斷，合并高血壓的病例可顯示左心室肥厚；胸部X線(xiàn)：上縱隔增寬，主動(dòng)脈弓局限性隆起，升主動(dòng)脈與降主動(dòng)脈外徑懸殊，有的病例可顯示胸膜腔積液（左側(cè)為多）；超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈瓣有無(wú)受累；CTA：可顯示夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔的主動(dòng)脈雙管征；MRA：可顯示真、假腔和累及范圍，診斷準(zhǔn)確性和特異性均接近100%；胸片主動(dòng)脈CT造影主動(dòng)脈MRA鑒別診斷主動(dòng)脈夾層AMI機(jī)械病變—損傷血管病變—缺血壞死發(fā)病緩急驟然發(fā)病—數(shù)秒、數(shù)分鐘疼痛達(dá)高峰急性起病—分鐘或小時(shí)計(jì)算誘因突然用力，胸腹壓驟然增高活動(dòng)或休息中疼痛突發(fā)劇烈、刀割樣，沿血管走行部位常有固定壓痛點(diǎn)，嗎啡常無(wú)效，控制血壓后疼痛?？蓽p輕或緩解無(wú)固定壓痛點(diǎn)臨床特點(diǎn)面色蒼白，冷汗，四肢濕冷，血壓常明顯升高面色蒼白，冷汗，四肢濕冷，血壓正?；蚨嗥蛷埩π詺庑貜埩π詺庑厥侵篙^大的肺氣泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣，吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，腔內(nèi)空氣不能排出，致胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，壓迫肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙?；颊弑憩F(xiàn)為極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。張力性氣胸張力性氣胸如何鑒別？都有急性胸痛，病人癥狀都很重，家屬情緒不穩(wěn)定往往伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，除對(duì)癥處理外，更需要緊急處理原發(fā)病一旦判斷失誤，后果嚴(yán)重明確胸痛特點(diǎn)特征部位、范圍性質(zhì)、放散時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系既往的相關(guān)的治療情況和已做的處理重要的癥狀、體征

胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開(kāi)始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動(dòng)脈夾層重要的癥狀、體征

突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭危險(xiǎn)因素

急性冠脈綜合征：老年、吸煙、肥胖、體力活動(dòng)少、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、早發(fā)冠心病家族史等。肺栓塞：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。主動(dòng)脈夾層：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、長(zhǎng)期高血壓控制不良?xì)庑兀河形鼰?、慢性阻塞性肺病、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。血壓、心率、呼吸、脈搏心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音、氣管移位血管：頸靜脈怒張、動(dòng)脈雜音神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常。查體心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白）；

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