妊娠合并急性病毒性肝炎病毒性肝炎是妊娠期婦女肝病和黃疸最常見(jiàn)的原因。病毒性肝炎流行廣泛，是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病。妊娠期間尤易罹患，孕婦肝炎發(fā)病率為非孕婦的6倍，暴發(fā)性肝炎約為非孕婦的66倍。全國(guó)監(jiān)測(cè)資料報(bào)道，本病占孕產(chǎn)婦間接死因的第二位，僅次于妊娠心臟病，最常見(jiàn)的有：甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、庚型肝炎及輸血型肝炎。妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響

妊娠的生理變化可增加肝臟負(fù)擔(dān)，使原有肝損害進(jìn)一步加重：①妊娠期腎上腺皮質(zhì)、卵巢、胎盤(pán)等產(chǎn)生多量雌激素需在肝內(nèi)滅活，并妨礙肝臟對(duì)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)影響膽汁的排泄；②胎兒代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝內(nèi)解毒；③分娩時(shí)體力消耗、缺氧，酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加，產(chǎn)后出血，加重肝臟負(fù)擔(dān)；④并發(fā)妊娠期高血壓疾病性肝損害、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝時(shí)，極易與急性病毒性肝炎混淆使診斷治療難度增加。（2）對(duì)胎兒的影響：

①妊娠早期患病，胎兒畸形及流產(chǎn)發(fā)生增高。②患者食欲不振、營(yíng)養(yǎng)差、影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育。③妊娠晚期患病時(shí)，早產(chǎn)及圍產(chǎn)死亡率明顯增高。④病毒可以通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒，也可以在分娩時(shí)接觸母血、羊水以及產(chǎn)生后接觸、母乳喂養(yǎng)等途徑使嬰兒受感染。.母嬰傳播

（1）甲型病毒性肝炎及戊型肝炎病毒不能通過(guò)胎盤(pán)傳給胎兒，但妊娠晚期患甲型肝炎或戊型肝炎，分娩過(guò)程中接觸母體血液或受糞便污染可使新生兒感染。（2）乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎可以母嬰傳播。母嬰傳播有3種途徑：①垂直傳播；②產(chǎn)時(shí)胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)吞咽含母血、羊水、陰道分泌物感染；③產(chǎn)后接觸母乳及母親唾液感染。妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)

（1）消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水。（2）黃疸迅速加深，血清總膽紅素值＞171μmol/L（10mg/dl）。（3）出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白球蛋白比倒置。（4）凝血功能障礙，全身出血傾向。（5）迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡昏迷。（6）肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。乙型肝炎病毒血清病原學(xué)檢測(cè)及意義

項(xiàng)目血清學(xué)標(biāo)志物及意義HBsAg乙肝病毒感染標(biāo)志，見(jiàn)于乙肝或乙肝病毒攜帶者。HBsAb曾感染乙肝，已產(chǎn)生自動(dòng)免疫。HBeAg血中有大量乙肝病毒存在，傳染性較強(qiáng)。HBeAb血中乙肝病毒減少，傳染性較弱。HBcAb-IgM乙肝病毒復(fù)制階段，出現(xiàn)于肝炎早期。HBcAb-IgG慢性持續(xù)性肝炎或既往感染。四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1．a(chǎn)lt（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）、ast（天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶）、血清膽紅素明顯升高（孕早期及孕28周常規(guī)查alt、ast，以便篩出無(wú)癥狀患者）。2.肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)的檢查（1）甲肝，有臨床癥狀及體征時(shí)如alt、ast增高，同時(shí)血清中抗hav-igm陽(yáng)性即可診斷。（2）乙肝：乙肝各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床意義。（3?）丙肝：患者血中查到丙肝抗體存在即可診斷。臨床上甲肝潛伏期2～7周，起病突然，病程較短，2～3周內(nèi)完全恢復(fù)。乙肝潛伏期1～5個(gè)月，起病緩慢，病程長(zhǎng)，持續(xù)3～5個(gè)月，易遷延成慢肝。無(wú)黃疸型肝炎癥狀輕，易被忽略。黃疸型肝炎常先有厭食、惡心、腹脹及肝區(qū)疼痛，然后出現(xiàn)黃疸，小便深黃色，大便偶呈灰白色。妊娠易發(fā)生重癥肝炎，尤其在妊娠晚期多見(jiàn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

a.多在發(fā)病7～10d內(nèi)病情突然加劇。b.黃疽迅速加深，總膽紅素>l0mg/dl。c.肝臟進(jìn)行性縮小。d.明顯無(wú)力，消化道癥狀加重，腹脹，中毒性鼓腸，可出現(xiàn)腹水。e.性格改變，意識(shí)障礙等不同程度肝性腦病癥狀出現(xiàn)，甚至昏迷。f.體檢發(fā)現(xiàn)有撲翼樣震顫。g.肝臭氣味。h.凝血酶原時(shí)間≥20s，全身有出血傾向。i.肝穿證實(shí)肝小葉內(nèi)大面積肝細(xì)胞壞死及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。鑒別診斷（一）妊娠劇吐：肝腎功能輕度受損，可，出現(xiàn)黃疸，尿酮（+）在補(bǔ)足水分、糾正電解質(zhì)紊亂、酸中毒后迅速恢復(fù)，肝炎病毒特異性血清學(xué)檢查可協(xié)助鑒別。（二）妊高征嚴(yán)重時(shí)可合并肝損害，患者存在妊高征體征，終止妊娠可很快好轉(zhuǎn)，肝炎病毒特異性血清學(xué)檢查可協(xié)助鑒別。

（三）妊娠期合并脂肪肝：多發(fā)生在初產(chǎn)婦，孕?34～36周時(shí)或合并有妊高征者，起病突然，無(wú)原因反復(fù)嘔吐，上腹痛或頭痛是本癥早期典型癥狀，個(gè)別多尿、煩渴或腹瀉，繼之黃疸日深。多數(shù)病人可繼發(fā)上消化道出血，吐咖啡樣物或嘔血（消化道急性潰瘍致），病情繼續(xù)發(fā)展多有出血傾向、意識(shí)障礙、嗜睡或昏迷等肝性腦病征候。少尿、無(wú)尿和氮質(zhì)血癥可致腎衰，最終死于低血糖、代謝性酸中毒、肝、腎衰、dic。與急重肝炎區(qū)別點(diǎn)，本病起病時(shí)無(wú)發(fā)燒，無(wú)肝臟縮小，alt及膽紅素升高不如重癥肝炎嚴(yán)重，患者有黃疸，但尿膽紅素有時(shí)可為陰性，b超示典型脂肪肝圖像與肝炎不同，還可根據(jù)病史，接觸史及血清學(xué)檢查等全面分析鑒別之。（四）妊娠肝內(nèi)膽汁瘀積癥，亦稱妊娠特發(fā)性黃疸，無(wú)病死率，表現(xiàn)于妊中晚期全身瘙癢和黃疸，無(wú)其他特征，產(chǎn)后1～2周消退，此癥是對(duì)雌激素過(guò)敏或類固醇代謝酶系統(tǒng)有缺陷，可能是隱性遺傳病，此類患者服用避孕藥亦產(chǎn)生黃疸。本病可致早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡及產(chǎn)后出血率上升。分娩過(guò)程注意胎心監(jiān)護(hù)情況。（五）藥物引起的肝損害，見(jiàn)于長(zhǎng)期服用氯丙嗪、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑，四環(huán)素，紅霉素，異煙肼，利福平者及用三氯乙烯，氮烷等麻醉藥物者，停藥后可恢復(fù)。孕期①早孕時(shí)期應(yīng)行人工流產(chǎn)，重癥者積極治療肝炎，病情好轉(zhuǎn)后再考慮人工流產(chǎn)。②妊娠中、晚期，一般不宜終止。需積極保肝治療，例如保證休息，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、葡萄糖及維生素B、C、K1。選有護(hù)肝藥物，避免應(yīng)用可能損害肝臟的藥物，禁用四環(huán)素等，同時(shí)需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情，預(yù)防早產(chǎn)及妊娠高血壓綜合征的發(fā)生。③嚴(yán)格消毒隔離措施，患者用物應(yīng)定期紫外線照射后，再用2～4‰過(guò)氧乙酸浸泡，護(hù)理患者后需用1‰過(guò)氧乙酸浸泡雙手5分鐘后再護(hù)理新病人。臨產(chǎn)及分娩期

①醫(yī)院應(yīng)設(shè)有隔離待產(chǎn)室及分娩室，主動(dòng)熱情護(hù)理肝炎孕婦，消除其孤獨(dú)和自卑心理，促進(jìn)產(chǎn)程正常進(jìn)展。②無(wú)特殊情況選擇陰道分娩方式為宜，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展、監(jiān)護(hù)胎心變化，產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格消毒，使用對(duì)肝臟損傷小的抗生素，預(yù)防產(chǎn)道及腸道中細(xì)菌擴(kuò)散。③有出血傾向者，靜脈給予維生素K、止血芳酸等，必要時(shí)輸新鮮血。④減少孕婦體力消耗、盡量縮短第二產(chǎn)程及時(shí)使用宮縮劑，減少產(chǎn)后出血。⑤分娩過(guò)程所用物品，應(yīng)嚴(yán)格消毒，并按肝炎病員的隔離要求進(jìn)行隔離處理。⑤分娩過(guò)程所用物品，應(yīng)嚴(yán)格消毒，并按肝炎病員的隔離要求進(jìn)行隔離處理。⑥重癥肝炎患者需配合內(nèi)科監(jiān)護(hù)治療，警惕DIC的臨床體征。需用肝素治療時(shí)，必須補(bǔ)充新鮮血或抗凝血酶Ⅲ，用藥劑量按病情及凝血功能調(diào)整。臨產(chǎn)間及產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)不宜使用肝素，以免發(fā)生致命性創(chuàng)面出血。⑦產(chǎn)婦應(yīng)在隔離房間分娩，如條件不允許，分娩結(jié)束后要進(jìn)行房間空氣消毒。即用1～2%過(guò)氧乙酸空氣噴霧法，劑量為0.16%g/m2,噴霧時(shí)間為10～15分鐘，密閉30分鐘；房間的門(mén)窗和床及所接觸的其他用具，可用1～3%來(lái)蘇或5%漂白粉刷洗、浸泡或噴灑。產(chǎn)褥期

①按肝炎病員護(hù)理外，需加強(qiáng)產(chǎn)后護(hù)理，保持外陰清潔，觀察子宮復(fù)舊情況，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系配合處理。②嚴(yán)格臥床休息，直到癥狀與肝功能明顯好轉(zhuǎn)。住隔離房間，行床邊隔離及胃腸道隔離，至少40天。③提供高糖、高蛋白、高碳水化合物、低脂肪及含大量維生素的飲食，忌用灑精飲料。肝功能嚴(yán)重障礙，可能出現(xiàn)肝功能衰竭者，給予低蛋白飲食，以預(yù)防氮血癥的發(fā)生，并遵循少量多餐原則。④肝炎患者停止哺乳以減少母體消耗，回奶時(shí)避免使用雌激素類制劑。⑤嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥，如有肝昏迷前驅(qū)癥狀，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。做好床邊護(hù)理，必要時(shí)