呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP的定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilation-associatedpenumonia，VAP）氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染

VAP的流行病學(xué)根據(jù)患者人群不同，患病率介于6-52%不等整個(gè)MV過程中，肺炎危險(xiǎn)性平均每天增加1%不同醫(yī)院中VAP的病死率為24-76%接受MV的ICU患者，一旦出現(xiàn)肺炎，病死率可增加2-10倍VAPrate（infections/1000days）PercentileTypeofICUNo.ofinfectionsVentilator-daysInfectionRate%10%25%50%75%90%Coronary78379620.550.00.03.16.411.2Cardiothoracic2301294517.770.02.45.111.815.5Medical65225228.860.01.93.66.79.6Medical-surgicalMajorteaching6752727924.740.02.84.97.812.1AllothersNeurosurgical196815024.051.75.39.617.419.4Pediatric32206115.530.00.02.24.39.0Surgical5082004925.342.25.18.313.818.4Trauma80198440.32-----Respiratory97510219.01-----上海市VAP與NNIS比較（2005）VAP病原體細(xì)菌占90%以上混合感染占40%GNB85%，

GPC↑52%，尤MRSA早發(fā)性VAP：以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等常見晚發(fā)性VAP：以綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌等耐藥菌多見VAP病原體病原體早發(fā)N＝39(%)

晚發(fā)N＝137(%)

合計(jì)N＝176(%)

不動(dòng)桿菌3(8)43(31)46(26)MRSA7(18)31(23)38(22)嗜血桿菌10(26)20(15)30(17)MSSA8(21)21(15)29(17)假單胞菌1(3)13(10)14(8)肺炎鏈球菌8(21)1(1)9(5)394例纖支鏡標(biāo)本定量培養(yǎng)BAL≥10000CFU/ml或PBS≥1000CFU/ml醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)中期晚期135101520VAP發(fā)病機(jī)制病原體來源：患者呼吸道和消化道的定植菌醫(yī)療設(shè)備的致病菌(呼吸機(jī)／導(dǎo)管)環(huán)境的致病菌(空氣／水／飛沫等)其他病人和工作人員攜帶致病菌的傳播VAP發(fā)病機(jī)制傳播途徑：誤吸正常人危重癥患者經(jīng)空氣血源性感染？？？VAP的診斷第一步為臨床診斷（初篩）必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上發(fā)熱白細(xì)胞升高或降低膿性痰敏感性69%，特異性75%VAP的診斷第二步確定肺炎的微生物學(xué)病原下呼吸道標(biāo)本的培養(yǎng)血培養(yǎng)胸水培養(yǎng)VAP的診斷呼吸道標(biāo)本氣管內(nèi)吸出物（endotrachealaspirated，ETA）支氣管肺泡灌洗（bronchealveolarlavage，BAL

）或保護(hù)性標(biāo)本刷（protectedspecimenbrush，PSB）VAP的診斷BAL或PSB，經(jīng)纖支鏡進(jìn)行優(yōu)點(diǎn)：直視，在病變部位直接取樣缺點(diǎn)：纖支鏡消毒有創(chuàng)，低氧血癥、出血、心律失常等并發(fā)癥抗生素治療后，陽(yáng)性率下降假陰性結(jié)果的判斷VAP的診斷有創(chuàng)or無創(chuàng)？迄今為止有創(chuàng)技術(shù)并沒有成為HAP和VAP診斷的常規(guī)技術(shù)目前無VAP的診斷金標(biāo)準(zhǔn)ETA定量細(xì)菌培養(yǎng)：用于區(qū)別感染（高菌落計(jì)數(shù)）污染（低菌落計(jì)數(shù)）106cfu/ml時(shí)敏感性為38%～91%特異性為59%～92%診斷價(jià)值接近PSB/BAL氣管吸出物具有較好的敏感性和特異性診斷和更改治療方案應(yīng)參考?xì)夤芊置谖锱囵B(yǎng)出的病原菌ETA（106/ml)纖支鏡引導(dǎo)PSB（103/ml)遠(yuǎn)端氣道盲插PSB遠(yuǎn)端氣道纖支鏡引導(dǎo)PSB遠(yuǎn)端氣道BAL液（104-5/ml)敏感性%特異性%PPV,%NPV,%769752866199015308170454481775073188219PPV=陽(yáng)性預(yù)測(cè)值;NPV=陰性預(yù)測(cè)值A(chǔ)TS2005HAP指南及autopsystudyofKirtlandSH.Chest1997;112:445-457.應(yīng)當(dāng)及時(shí)留取氣管內(nèi)吸取物或盲法采樣新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度分泌物中彈性蛋白纖維——壞死性肺炎血清前降鈣素C反應(yīng)蛋白(CRP)VAP的診斷結(jié)果分析難點(diǎn)——培養(yǎng)出的細(xì)菌是致病菌or定植菌VAP的診斷基本確定：痰定量培養(yǎng)到細(xì)菌濃度≥106/ml纖維支氣管鏡或ETA分離到的細(xì)菌≥105/ml(半定量培養(yǎng)++)BAL≥104/ml(半定量培養(yǎng)+～++)PSB≥103/ml(半定量培養(yǎng)+)血培養(yǎng)及胸水培養(yǎng)分離出病原體VAP的診斷有參考意義：合格痰標(biāo)本優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（≥＋＋＋）合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)入院3天多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌肺炎支原體抗體≥1：32，軍團(tuán)菌抗體≥1：320

Temperature(℃)36.5and38.4038.5and38.91

＞39.0or＜36.02Bloodleukocytes/cubicmm4,000and11,0000<4,000and>11,0001TrachealsecretionsFew0Moderate1Large2Purulent1臨床肺部感染評(píng)分（Simplified

clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS評(píng)分）診斷HAP和VAP

SimplifiedclinicalpulmonaryinfectionscoreOxygenationPaO2/FiO2,mmHg>240orpresenceofARDS0

<240andabsenceofARDS1ChestroentgenogramNoinfiltrate0Patchyordiffuseinfiltrate1Localizedinfiltrate2VAP的治療一般治療護(hù)理及胸部理療氣溶膠吸入和氣道濕化抗生素的選用VAP的治療——護(hù)理及胸部理療翻身、拍背、振動(dòng)吸痰體位引流人工氣道護(hù)理做得好，對(duì)肺部感染的治療作用超過抗生素使用VAP的治療——?dú)馊苣z吸入和氣道濕化上呼吸道具有加溫加濕的作用

呼吸道不顯性失水250ml/24h

注:絕對(duì)濕度---每升氣體中所含潮濕氣體的含量(mgH2O/L)

相對(duì)濕度---在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達(dá)到飽和時(shí)應(yīng)攜帶的潮濕氣體相比的相對(duì)比例

(%)

VAP的治療——?dú)馊苣z吸入和氣道濕化人工氣道對(duì)呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！VAP的治療——抗生素的選用根據(jù)臨床診斷過程分為兩個(gè)階段經(jīng)驗(yàn)性選用——早期病原菌不明確，對(duì)于病人的存活非常關(guān)鍵，初始延遲及不適當(dāng)治療可以獨(dú)立的增加幾乎7倍的死亡危險(xiǎn)性后期調(diào)整——后期病原菌明確，避免抗菌藥物過量和減少細(xì)菌耐藥VAP的治療

——初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應(yīng)用情況患者的年齡、肝腎功能本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況藥代和藥效學(xué)借鑒2005年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療——

不伴有MDR病原體感染高危因素的早發(fā)HAP和VAP可能存在的病原體：肺炎鏈球菌

流感嗜血桿菌

甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌

抗生素敏感的腸道G－桿菌

大腸埃希氏菌

肺炎克雷伯菌

腸桿菌屬

變形桿菌

粘質(zhì)沙雷菌

推薦抗生素頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療——

伴有MDR病原體感染高危因素的遲發(fā)性HAP、VAP可能存在的病原體：

MDR病原體銅綠假單胞菌

肺炎克雷伯菌

(ESBL+)不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA

嗜肺軍團(tuán)菌抗生素聯(lián)合治療抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青霉烯類或?-內(nèi)酰胺/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑＋抗假單胞菌氟喹諾酮類或氨基糖甙類＋利奈唑胺或萬古霉素或替考拉寧初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素靜脈給藥劑量

晚發(fā)或MDR－HAP、VAP、HCAP抗生素劑量抗生素劑量抗假單胞菌頭孢類氨基糖苷類頭孢吡肟1.0-2.0gq8-12hGMTBM7mg/kg?d7mg/kg?d頭孢他啶2.0gq8hAMK20mg/kg?d碳青霉烯抗PA-FQSIMP0.5q6h或1.0q8hLVFCIP750mgqd400mgq8hMEP1.0q8h萬古霉素15mg/kgQ12h-L/-LAI

Cef/SulPiP/Taz2.0q8h

4.5q6h利奈唑胺600mgq12h1.肝腎功能正常2.2005年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南的推薦劑量VAP的治療——后期調(diào)整調(diào)整依據(jù)初始經(jīng)驗(yàn)抗生素治療的反應(yīng)致病原的類型及抗生素的藥敏結(jié)果VAP的治療——后期調(diào)整確定不是感染：停用抗菌藥物致病菌明確，感染控制：廣譜抗菌藥物窄譜抗菌藥物聯(lián)合單用療程VAP的治療——后期調(diào)整病原體首選次選銅綠假單胞菌哌拉西林、頭孢他啶、美洛西林、替卡西林亞胺培南、左氧氟沙星、或加氨基糖苷類格蘭陰性桿菌哌拉西林、泰門汀、第3.4代頭孢菌素、亞胺培南、美羅培南左氧氟沙星、或加氨基糖苷類嗜血流感桿菌氨芐西林、頭孢孟多頭孢呋辛、第3.4代頭孢菌素金葡菌萘夫西林、苯唑西林頭孢孟多、萬古霉素肺炎鏈球菌青霉素、紅霉素、頭孢唑林頭孢呋辛、頭孢呋肟厭氧菌青霉素、克林霉素或加甲硝唑支原體紅霉素、甲紅霉素、羅紅霉素四環(huán)素真菌氟康唑、卡泊芬凈伏立康唑、米卡芬凈、兩性霉素呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎常見致病菌的抗生素治療VAP的治療——后期調(diào)整療程：8天療程8天療程組15天療程組P28天病死率18.8%17.2%>0.05復(fù)發(fā)感染率28.9%26.0%>0.05無抗菌藥物天數(shù)13.18.7<0.001多藥耐藥菌出現(xiàn)率42.1%62.0%0.04非發(fā)酵菌治療失敗率40.6%25.4%0.06Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98哪些VAP患者不適合8天療程免疫缺陷患者起始抗菌藥物治療無效者多藥耐藥菌感染者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高患者VAP治療失敗的原因VAP診斷錯(cuò)誤不存在肺炎其他感染問題其他非感染性問題懷疑的病原菌錯(cuò)誤原來的病原菌持續(xù)存在致病菌對(duì)選用的抗生素不敏感局部的抗生素濃度不足感染的轉(zhuǎn)移灶宿主防御缺陷VAP治療失敗的原因繼發(fā)感染性肺炎反復(fù)發(fā)生的肺炎不同的致病菌肺外感染同時(shí)發(fā)生的感染或繼發(fā)感染器官功能不全SIRS、敗血癥休克、多器官功能障礙綜合征纖維增生期的ARDS藥物毒性包括藥物熱、過敏、器官功能不全VAP治療失敗的對(duì)策全面檢查分析，重新作診斷抗生素的調(diào)整VAP的診治流程圖VAP的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護(hù)理與消化道相關(guān)控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，避免長(zhǎng)時(shí)間留置經(jīng)鼻胃管，胃腸動(dòng)力藥，早期的胃造瘺和應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng)與患者體位相關(guān)策略：保持半臥位(30～45°)，應(yīng)用動(dòng)力翻身床邱海波中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004VAP的非抗生素防治策略與人工氣道相關(guān)策略：避免經(jīng)鼻插管，維持合適的氣囊壓力(25～30cmH2O)和持續(xù)聲門下吸引機(jī)械通氣相關(guān)策略：避免頻繁更換呼吸機(jī)管路，避免過度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評(píng)估拔管可能其它措施：如強(qiáng)化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑等邱海波中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004控制醫(yī)院感染

最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)方法嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％

洗手VAP預(yù)防措施總結(jié)預(yù)防措施分級(jí)說明更換呼吸機(jī)管路時(shí)間間隔不少于7dA更為頻繁的更換無益選擇性胃腸道去污染A對(duì)病死率無影響可以進(jìn)行聲門下分泌物吸引的氣管插管B需要特殊的氣管插管吸引系統(tǒng)用人工鼻代替加熱濕化器B應(yīng)用人工鼻后氣管插管阻塞的比例增加運(yùn)動(dòng)床治療B5想隨機(jī)試驗(yàn)中，僅有1項(xiàng)顯示肺炎發(fā)生率下降；其余4項(xiàng)僅有下降趨勢(shì)經(jīng)口氣管插管B根據(jù)1項(xiàng)研究結(jié)果推薦不改變胃液pH值的消化性潰瘍預(yù)防措施B近期多中心實(shí)驗(yàn)顯示無差異抬高床頭C降低氣管插管患者