肺血栓栓塞癥的診治肺血栓栓塞癥的診治肺血栓栓塞癥的診治基本概念肺栓塞(PE)1肺血栓栓塞癥(PTE)2深靜脈血栓形成(DVT)3靜脈血栓栓塞癥(VTE)4肺梗死（PI）5肺血栓栓塞癥的診治內(nèi)容危險(xiǎn)因素流行病學(xué)輔助檢查預(yù)防臨床表現(xiàn)診斷和治療VTE肺血栓栓塞癥的診治血栓形成要素血液淤滯

靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)肺血栓栓塞癥的診治流行病學(xué)肺血栓栓塞癥的診治流行病學(xué)VTE發(fā)病率逐年增高

VTE在西方國(guó)家已經(jīng)成為重要的醫(yī)療保健問題，DVT和PTE的年發(fā)病率分別是1‰和0.5‰。最近資料顯示，美國(guó)VTE年新發(fā)病例數(shù)約60萬，其中DVT37.6萬，PTE27.3萬，因VTE死亡的病例數(shù)超過29萬。歐洲每年VTE病例150,其中PTE為43.5萬，因VTE死亡的病例數(shù)超過54萬。發(fā)展中國(guó)家每年有3000萬～6000萬例PTE－DVT的發(fā)生。

肺血栓栓塞癥的診治流行病學(xué)PTE病死率高

急性PTE誤診率、病殘率高，3個(gè)月內(nèi)再發(fā)率為7.9%，病死率為17.4%，特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者病死率高達(dá)58.3%，心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和復(fù)發(fā)性PTE是主要死亡原因，多數(shù)發(fā)生在2周內(nèi)。

美國(guó)心血管病患者中，PTE病死率僅次于冠心病和卒中，是心血管病第三位死因。西方國(guó)家急性PTE是圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期患者的首位死因。我國(guó)目前有關(guān)PTE－DVT的流行病學(xué)資料相當(dāng)匱乏。

北京協(xié)和醫(yī)院病理資料顯示PTE尸解檢出率為3%，解放軍總醫(yī)院的病理資料為2.1%，誤診率高達(dá)81.6%，阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料表明段以上肺動(dòng)脈的PTE占心血管疾病的11%。

肺血栓栓塞癥的診治流行病學(xué)VTE流行病學(xué)變化國(guó)家“十五”攻關(guān)課題“肺血栓栓塞癥規(guī)范診斷和治療”等研究表明，近年來診斷PTE病例有增多趨勢(shì)。北京協(xié)和醫(yī)院，北京朝陽醫(yī)院在20世紀(jì)90年代前，每年診斷病例數(shù)約10例，而近年診斷達(dá)100～200余例廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1972年至2006年所有出院診斷為PTE的病例共163例，規(guī)范化治療前（1972－2002.5）40例，而規(guī)范化治療后（2002.6－2006.12）123例。PTE－DVT診斷病例增多的原因環(huán)境因素：飲食習(xí)慣和生活方式變化診斷意識(shí)診斷水平提高：漏、誤診病例明顯減少

肺血栓栓塞癥的診治國(guó)內(nèi)外研究狀況肺血栓栓塞癥的診治國(guó)內(nèi)VTE診療的實(shí)際情況高發(fā)病率高病死率“多發(fā)而少見”：高誤診率，高漏診率漏誤診率幾乎達(dá)九成首診漏診或誤診后，多次復(fù)診仍誤診不規(guī)范治療現(xiàn)象依然存在：抗凝不足，溶栓過濫未能積極開展預(yù)防肺血栓栓塞癥的診治近年來研究進(jìn)展近年來PTE診斷和防治的研究進(jìn)展

對(duì)VTE的整體性認(rèn)識(shí)：VTE=PTE+DVT同一疾病，不同發(fā)病部位，不同階段的不同表現(xiàn)輔助檢查技術(shù)的進(jìn)步：心臟超聲、下肢深靜脈超聲檢查、血漿Ｄ－二聚體測(cè)定和螺旋CT肺動(dòng)脈造影等一些無創(chuàng)檢查在臨床診斷上廣泛應(yīng)用，減少了過去較多使用的靜脈造影、肺動(dòng)脈造影等創(chuàng)傷性檢查。PTE－DVT診療指南：美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、英國(guó)胸科協(xié)會(huì)、國(guó)際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟等相繼發(fā)表了PTE－DVT診斷和防治指南，我國(guó)也出臺(tái)了VTE診斷治療和預(yù)防指南及相關(guān)檢查操作規(guī)程，從而使PTE－DVT的臨床研究達(dá)到了新的水平。肺血栓栓塞癥的診治我國(guó)VTE研究現(xiàn)狀目前我國(guó)已完成較系統(tǒng)的國(guó)人研究

2001～2005：國(guó)家十五科技攻關(guān)課題——肺血栓栓塞癥規(guī)范化診治方法的研究得出了我國(guó)VTE初步流行病學(xué)依據(jù)明確了各項(xiàng)診斷方法的價(jià)值，定位與技術(shù)體系建立起適于國(guó)人的規(guī)范化治療方法：50mgr-tPA溶栓法等基礎(chǔ)研究為VTE的發(fā)生發(fā)展機(jī)制提供了重要線索

——為制定適合中國(guó)國(guó)情的VTE診療規(guī)范提供了依據(jù)肺血栓栓塞癥的診治危險(xiǎn)因素肺血栓栓塞癥的診治危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素VTE是一種受遺傳和環(huán)境因素影響的多基因、多因素疾病。絕大多數(shù)VTE患者都存在可引起血栓形成的危險(xiǎn)因素。原發(fā)性危險(xiǎn)因素（參與凝血、抗凝、纖溶過程的某些蛋白的基因的突變）繼發(fā)性危險(xiǎn)因素（外科手術(shù)與創(chuàng)傷,惡性腫瘤,其他內(nèi)科疾病,妊娠和避孕藥,醫(yī)源性和環(huán)境相關(guān)危險(xiǎn)因素）肺血栓栓塞癥的診治原發(fā)性危險(xiǎn)因素原發(fā)性危險(xiǎn)因素

參與凝血、抗凝、纖溶過程的某些蛋白的基因突變，可使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，被認(rèn)為是VTE的原發(fā)性危險(xiǎn)因素。它們多以常染色體顯性方式遺傳，有明顯種族差異。西方國(guó)家中，V因子Leiden突變引起的活化蛋白C抵抗（APC－R）和凝血酶原基因G20210A（PTG20210A）突變是白種人發(fā)生VTE最常見原因。我國(guó)人群中，蛋白S缺乏是VTE發(fā)生最常見的原發(fā)性危險(xiǎn)因素；此外還可見蛋白C基因、抗凝血酶基因突變等。

肺血栓栓塞癥的診治繼發(fā)性危險(xiǎn)因素外科手術(shù)與創(chuàng)傷麻醉時(shí)間>30分鐘的大型手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)（5%）、腹部大手術(shù)（15%~30%）、髖部骨折（50%~75%）、脊髓損傷（50%~100%）惡性腫瘤存在腫瘤轉(zhuǎn)移的患者90%存在1項(xiàng)或以上血液凝血指標(biāo)異常。其它內(nèi)科疾病腦卒中（30%~60%），急性心梗（5%~35%），急性心衰（>12%），急性呼衰，腎病綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等肺血栓栓塞癥的診治繼發(fā)性危險(xiǎn)因素妊娠和避孕藥VTE易發(fā)于妊娠頭3個(gè)月和產(chǎn)褥期，66%PTE發(fā)生于產(chǎn)褥期；PTE已成為美歐等發(fā)達(dá)國(guó)家婦女產(chǎn)后死亡第一位原因。醫(yī)源性危險(xiǎn)因素制動(dòng)、中心靜脈置管、機(jī)械通氣、血管活性藥物、血液透析、藥物鎮(zhèn)靜或肌松劑等其他危險(xiǎn)因素臥床，既往VTE史，安裝起搏器，冠狀動(dòng)脈造影，射頻消融術(shù)，靜脈曲張，肥胖，脫水，激素治療，高血壓，糖尿病，骨骼異常增生綜合征等肺血栓栓塞癥的診治臨床表現(xiàn)肺血栓栓塞癥的診治臨床表現(xiàn)急性PTE臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)

急性PTE是VTE最嚴(yán)重的表現(xiàn)，缺乏特異性的臨床癥狀，其癥狀輕重與下列影響因素有關(guān)：栓子機(jī)械阻塞肺動(dòng)脈的程度（血栓大小多寡及栓塞部位）發(fā)病速度（血管活性物質(zhì)的釋放）發(fā)病前患者的心肺功能狀態(tài)

急性PTE臨床表現(xiàn)懸殊，可從1～2個(gè)段肺動(dòng)脈栓塞引起的呼吸頻速和憋氣（近7%患者可無癥狀）到十幾個(gè)段肺動(dòng)脈栓塞引起的急性肺源性心臟病、右心功能不全和休克，甚至猝死。

肺血栓栓塞癥的診治臨床表現(xiàn)急性PTE癥狀

呼吸困難：最常見，勞力性呼吸困難，患者無其他原因解釋的進(jìn)行性呼吸困難應(yīng)想到PTE的可能。

胸痛：多數(shù)為胸膜炎性疼痛；少數(shù)為胸骨下心絞痛樣胸痛發(fā)作

咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生

暈厥：常見于主肺動(dòng)脈PTE非大面積PTE者胸膜炎性胸痛多見，而大面積、次大面積栓塞者，呼吸困難、暈厥、發(fā)紺更為常見。傳統(tǒng)診斷肺栓塞的“三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛、咯血）同時(shí)存在者僅占20%左右。急性PTE體征

發(fā)熱(多為低熱)；呼吸頻速(>20次／分，最高可達(dá)40～50次每分)；心動(dòng)過速或心律失常，可能有肺動(dòng)脈高壓或右心衰表現(xiàn)

肺血栓栓塞癥的診治急性PTE臨床表現(xiàn)分析癥狀％體征％呼吸困難88.6呼吸急促51.7

胸痛59.9發(fā)紺34.5

胸膜炎性45.2頸動(dòng)脈充盈20.2心絞痛性30.0濕啰音25.4咳嗽56.2哮鳴音8.5咯血26.0心動(dòng)過速7.8心悸32.9三尖瓣區(qū)雜音41.9暈厥13.0P2亢進(jìn)41.9驚恐和瀕死感15.3單側(cè)或雙側(cè)下肢浮腫28.9下肢靜脈曲張13.6表1516例急性PTE的臨床表現(xiàn)肺血栓栓塞癥的診治

急性肺血栓栓塞癥分型大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。2、非大面積PTE：不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)即未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE。非大面積PTE中有一部分病例臨床上出現(xiàn)右心功能不全或超心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱（右心室前壁運(yùn)動(dòng)幅度〈5mm）屬次大面積PTE。肺血栓栓塞癥的診治急性DVT癥狀和體征急性DVT癥狀和體征

急性DVT可發(fā)于全身任何部位的靜脈，以下肢深靜脈最多見亦最重要，其中又以左下肢DVT更多見。

DVT根據(jù)發(fā)生部位分為下肢DVT、上肢DVT、下腔／上腔靜脈血栓形成三類。不同類型DVT臨床特點(diǎn)不同（見后頁）

需要注意的是，50%－80%的DVT并無臨床表現(xiàn)（以久臥床的DVT者多見，尤其在圍手術(shù)期）。由于近50%的下肢近端DVT可引起急性PTE，90%以上的PTE血栓來源于DVT，故DVT又被稱為無聲的殺手。DVT重要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是血栓形成后綜合征（post-thromboticsyndrome,PTS）。肺血栓栓塞癥的診治不同類型DVT1.疼痛2.腫脹：非凹陷性，于患側(cè)疼痛后發(fā)生3.發(fā)紺1.疼痛或壓痛2.腫脹3.靜脈曲張、皮下靜脈突出4.低熱5.患肢發(fā)紺，束狀物表現(xiàn)為雙下肢／上肢靜脈回流障礙，及相應(yīng)淺靜脈擴(kuò)張下肢DVT上肢DVT下/上腔靜脈血栓形成返回上頁肺血栓栓塞癥的診治相關(guān)檢查肺血栓栓塞癥的診治輔助檢查及特異性檢查輔助檢查1.深靜脈多普勒超聲(DVUS)2.下肢深靜脈核素顯像(RDV)3.CT靜脈造影(CTV)4.磁共振靜脈造影(MRV)5.肢體阻抗容積圖(IPG)6.X線靜脈造影(CV)特異性檢查1.血漿D-二聚體測(cè)定2.動(dòng)脈血?dú)夥治龊头喂δ軝z查3.心電圖(ECG)4.X線胸片(CXR)5.超聲心動(dòng)圖(UCG)1.螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)2.核素肺通氣/灌注顯像(V/Q)3.磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)4.肺動(dòng)脈造影(PAA)PTE相關(guān)影像學(xué)檢查DVT相關(guān)影像學(xué)檢查肺血栓栓塞癥的診治輔助性檢查血漿D-二聚體測(cè)定血漿DD是特異的纖溶過程標(biāo)記物血漿DD在急性PTE或DVT時(shí)可異常增高大于500μg/L血漿DD檢查<500μg/L對(duì)急性VTE臨床低度、中度可能的門急診患者有排除診斷價(jià)值，特別是對(duì)未合并其它基礎(chǔ)疾病，既往無VTE史并且VTE樣癥狀出現(xiàn)時(shí)間短的較年輕患者，無需做進(jìn)一步影像學(xué)檢查。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)異常增高的血漿DD有助于了解急性VTE的病情發(fā)展。

診斷敏感度較高，但特異性較差

肺血栓栓塞癥的診治輔助檢查心電圖(ECG)

急性PTE患者心電圖多可見異常，但對(duì)診斷既不特異也不敏感EKG右心室負(fù)荷增加征象對(duì)PTE診斷有提示意義，可與急性心肌梗死相鑒別右束支阻滯，電軸右偏，心動(dòng)過速或新發(fā)房顫，SⅠQⅢTⅢ征多次心電圖檢測(cè)觀察動(dòng)態(tài)變化并結(jié)合臨床分析對(duì)提示PTE有更大意義約25%急性PTE患者ECG無異常表現(xiàn)肺血栓栓塞癥的診治肺血栓栓塞癥的診治輔助檢查X線胸片(CXR)胸片在約80%PTE患者有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性肺動(dòng)脈阻塞征象：肺野透亮度增加（westermark征）肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征象：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大肺組織繼發(fā)改變：“Hampton征”（駝峰征）胸腔積液可提供心肺全面情況，經(jīng)濟(jì)且便于隨訪，對(duì)疑診急性PTE和鑒別其他胸部疾病有很大幫助

肺血栓栓塞癥的診治肺血栓栓塞癥的診治輔助檢查超聲心動(dòng)圖(UCG)

床旁行經(jīng)胸UCG(TTE)或食管UCG是對(duì)疑診急性大面積PTE(特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有休克)或圍手術(shù)期疑診PTE患者的首要檢查，也是對(duì)急性PTE臨床中度或高度疑診患者的重要篩查，應(yīng)在1h內(nèi)完成。

肺血栓栓塞癥的診治PTE相關(guān)特異性檢查1CTPA的敏感性(80%~95%)和特異性(86%~96%)高2無創(chuàng)檢查，安全性好(也適合重度肺動(dòng)脈高壓或老年患者）3操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)因此CTPA已經(jīng)成為最常用的急性PTE確診手段和非大面積急性PTE首選檢查，基本可替代肺動(dòng)脈造影。肺血栓栓塞癥的診治肺血栓栓塞癥的診治PTE相關(guān)特異性檢查核素肺通氣/灌注顯像(V/Q)肺(V/Q)為無創(chuàng)檢查，對(duì)段或亞段肺動(dòng)脈栓塞診斷有獨(dú)到價(jià)值敏感性高，特異性低，僅能在約半數(shù)可疑患者中診斷或排除PTE。肺(V/Q)典型征象：呈肺段分布的肺灌注缺損，與肺通氣顯像或胸片不區(qū)配。結(jié)果分類：1.PTE高度可能：≧2個(gè)肺段肺灌注缺損2.正?；蚪咏＃嚎膳懦齈TE3.非診斷性異常：適用于既往無嚴(yán)重心肺疾病或PTE病史，且同期CXR正常的疑診PTE患者的診斷（避免假陽性造成PTE過診）肺血栓栓塞癥的診治PTE相關(guān)特異性檢查1可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)2對(duì)肺動(dòng)脈段以上肺栓塞診斷的敏感性(85%)特異性(96%)較高3作為PTE二線檢查方法用于有腎功嚴(yán)重受損或碘造影劑過敏患者。磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)肺血栓栓塞癥的診治PTE相關(guān)特異性檢查肺動(dòng)脈造影(PAA)PAA為診斷PTE的“金標(biāo)準(zhǔn)”和參比方法，敏感性94%，特異性96%。血管造影的結(jié)果正常能夠有效的除外PE有創(chuàng)性檢查，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率1.5%和死亡率0.5%僅用于其他無創(chuàng)檢查無法確診的PTE及與復(fù)雜心肺血管的鑒別診斷重要的改進(jìn)：造影劑、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、數(shù)字減影血管造影（DSA）肺血栓栓塞癥的診治DVT相關(guān)影像學(xué)檢查診斷DVT的敏感性和特異性均達(dá)90%，可與肺灌注顯像聯(lián)合進(jìn)行，簡(jiǎn)化VTE診斷過程?？勺鳛橄轮獶VT的初篩檢查，特別適合于對(duì)有癥狀的下肢DVT的診斷，敏感性95%，特異性98%。診斷DVT的敏感性97%，特異性100%，優(yōu)于DVUS但接觸射線量多。DVUSRDVCTV肺血栓栓塞癥的診治DVT相關(guān)影像學(xué)檢查由于IPG可能引起醫(yī)源性DVT，現(xiàn)臨床已很少應(yīng)用。1.對(duì)急性DVT診斷敏感性及特異性均可高達(dá)99%～100%2.對(duì)無癥狀DVT診斷亦有良好的臨床應(yīng)用前景。1.診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性和特異性接近100%。2.為有創(chuàng)檢查，不宜作為篩查手段。MRVIPGCV肺血栓栓塞癥的診治輔助檢查及特異性檢查小結(jié)

影像學(xué)檢查是急性PTE－DVT的確診和排除的主要依據(jù)，應(yīng)恰當(dāng)?shù)倪x擇檢查手段，互補(bǔ)各種檢查方法的優(yōu)劣，密切結(jié)合患者發(fā)生PTE－DVT的臨床可能性，綜合分析各種檢查結(jié)果。CTPA聯(lián)合下肢深靜脈多普勒超聲，可作為急性PTE－DVT影像學(xué)最佳檢查方法；下肢靜脈超聲檢查配合UGG可及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT和右室功能障礙的存在，大大提高超聲檢查在急性PTE，尤其在大面積和次大面積急性PTE中的診斷價(jià)值（敏感性79.6%，特異性100%）；CTPA和CTV聯(lián)合掃描技術(shù)或肺V／Q聯(lián)合RDV顯像以及MRPA和MRV聯(lián)合掃描均可簡(jiǎn)化VTE的診斷流程，提高PTE－DVT的診斷率有創(chuàng)PAA檢查僅用于經(jīng)過無創(chuàng)檢查仍不能確診PTE的疑難病例和進(jìn)行介入治療肺血栓栓塞癥的診治相關(guān)檢查診斷方法PTE臨床可能性排除PTE低度中度高度PAA正?！獭獭谭喂嘧呙枵！獭獭萄獫{DD<500ng/L√√X肺灌注掃描非PTE診斷性異常及下肢近端靜脈超聲陰性√XXCTPA正常及下肢近端靜脈超聲陰性√√XCPTA正常XXX注：√表示可以排除PTE，X表示不能排除PTE表2根據(jù)臨床可能確診PTE的標(biāo)準(zhǔn)肺血栓栓塞癥的診治相關(guān)檢查診斷方法PTE臨床可能性診斷PTE低度中度高度PAA提示PTE√√√肺灌注掃描PTE高度可能√√√下肢近端靜脈超聲檢查提示DVT√√√CTPA提示PTE√√√注：√表示可以診斷PTE，X表示不能診斷PTE表2根據(jù)臨床可能確診PTE的標(biāo)準(zhǔn)肺血栓栓塞癥的診治診斷肺血栓栓塞癥的診治診斷策略四三二一尋找急性PTE的成因劃分急性PTE臨床類型確診急性PTE急性PTE臨床可能性評(píng)估PTE的診斷策略肺血栓栓塞癥的診治急性PTE診斷流程圖難以解釋的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等癥狀體征、CXR、EKG、血?dú)夥治龅萔TE危險(xiǎn)因素PTE低度、中度可能PTE高度可能血漿DD<500μg/LUCG、下肢深靜脈超聲檢查CTPA或V／Q不確定排除PTEPAAPTE肺血栓栓塞癥的診治治療肺血栓栓塞癥的診治治療一般處理1急救措施2抗凝治療3溶栓治療4其它治療5肺血栓栓塞癥的診治治療治療

一般處理：對(duì)高度可疑或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并予以對(duì)癥治療。2.急救措施：呼吸循環(huán)支持治療?？鼓委煟哼m用于絕大多數(shù)急性PTE和DVT，是急性PTE和DVT的基本治療方法。主要抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法林。溶栓治療5.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù):6.肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓:肺血栓栓塞癥的診治

治療抗凝治療

適應(yīng)癥：非大面積急性PTE和臨床高度疑診急性PTE等待診斷性檢查結(jié)果時(shí)，或已確診急性DVT者，如無抗凝治療禁忌證均可立即開始抗凝治療。

禁忌癥：活動(dòng)性出血、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的未控制的高血壓等。

肺血栓栓塞癥的診治抗凝常用藥物：1、普通肝素：3000~5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/（kg.h)持續(xù)靜滴。根據(jù)APTT調(diào)量，使APTT維持正常值的1.5~2.5倍。亦可皮下注射給藥，一般先給3000~5000IU負(fù)荷量靜注，然后按250IU/kg劑量每12h皮下注射，根據(jù)APTT調(diào)量，使APTT維持正常值的1.5~2.5倍。2、低分子肝素：常用那屈肝素鈣（速避凝）、依諾肝素鈉（克塞）0.1ml/10kgQ12h皮下注射。3、華法林：在肝素應(yīng)用第1~3天加用華法林，初使劑量為3~5mg，與肝素重疊應(yīng)用4~5天，連續(xù)兩天測(cè)定PT（INR）達(dá)到2.5(2~3)時(shí),方可停用肝素。

肺血栓栓塞癥的診治溶栓治療適應(yīng)癥：1、大面積PTE。2、次大面積PTE，若無禁忌癥，可考慮溶栓,但存在爭(zhēng)議。絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌癥：1、2周內(nèi)的大手術(shù)、