醫(yī)學影像學消化系統(tǒng)第一節(jié)肝臟影像學檢查的目的：確定肝臟內(nèi)占位性病變的有無、位置、大小與性質(zhì)；鑒別右上腹腫塊的來源；了解肝臟的結構和其他病變。一、檢查技術:X線、USG、CT、MRI、肝動脈造影二、影像觀察與分析2第一節(jié)肝臟CT正常表現(xiàn)：平掃，螺旋CT雙期和三期掃描中肝臟呈密度均勻的實質(zhì)性軟組織密度影，CT50-60Hu，高于脾臟等；肝臟內(nèi)門靜脈和肝靜脈顯示為低密度的管道狀或圓形影，增強后明顯強化；肝臟內(nèi)動脈和膽管正常比較細小，通常平掃和增強掃描都不能見到。3第一節(jié)肝臟

動脈期門脈期4第一節(jié)肝臟MRI正常表現(xiàn)平掃，增強掃描正常肝的結構均勻，其信號強度中等，在SE序列其信號略低于脾而高于背部肌肉；血管呈低信號，顯示良好；腹內(nèi)脂肪呈甚高信號；氣體呈極低信號。5第一節(jié)肝臟肝臟為肝動脈和門靜脈雙重血供的器官，前者約占血供25%，后者約占血供75%。三、基本病變表現(xiàn)：1.肝的大小形態(tài)異常。2.肝的邊緣輪廓異常。3.肝的彌漫性病變。4.肝的局灶性病變或占位性病變。5.肝血管異常。6第一節(jié)肝臟7（一）肝膿腫臨床與病理為肝組織局限性化膿性炎癥，以細菌性和阿米巴性肝膿腫常見。肝膿腫CT、MRI表現(xiàn)1.不規(guī)則或類圓形低密度內(nèi)可有積氣。2.邊緣不清，有水腫環(huán)，增強壁有強化。低密度的膿腔和環(huán)形強化的膿腫壁及周圍無強化的低密度水腫帶構成“環(huán)征”。3.膿腫MRI表現(xiàn)病灶呈長T1長T2。T1WI表現(xiàn)為圓形或類圓形低信號區(qū)，邊緣清晰，周圍有一圈略低于肝信號的暈，代表肉芽組織。T2WI膿腔表現(xiàn)為高信號，其周圍仍有一圈低信號的暈圍繞，增強掃描暈環(huán)強化為高信號。8（一）肝膿腫9腺癌多見，約占80%，少數(shù)為鱗癌。脾是最易發(fā)生外傷的器官，可發(fā)生于脾包膜下、脾實質(zhì)內(nèi)和脾周圍出血；動脈造影腫瘤內(nèi)出現(xiàn)“血湖”，呈爆米花樣染色，持續(xù)時間長；膽道和膽囊在造影時可顯示負性影肝膿腫CT、MRI表現(xiàn)脈顯示為低密度的管道狀或胰腺膿腫，可含氣體和液體。門靜脈受累和癌栓形成：CT增強表現(xiàn)為門靜脈擴張，內(nèi)有充盈缺損。ERCP可確定慢性胰腺炎的程度，可顯示不規(guī)則的胰管擴張、狹窄、扭曲和閉塞等。⑹血管和局部淋巴結受累，表現(xiàn)為血管增粗境界模糊，甚至于完全被癌塊包埋而消失。膽總管中段神經(jīng)內(nèi)分泌癌低密度的膿腔和環(huán)形強化的膿腫壁及周圍無強化的低密度水腫帶構成“環(huán)征”。PTC、ERCP可顯示胰管的狹窄和閉塞情況。膽石主要成分為膽色素和膽固醇，有的含有鈣鹽。膽總管上段腺癌對比增強過程出現(xiàn)早出晚歸特征。肝海綿狀血管瘤在“二快一慢”的CT增強掃描時，早期腫瘤邊緣強化，以后隨著時間的延長原強化的血竇范圍逐漸擴大，密度逐漸降低，以后腫瘤轉(zhuǎn)為等密度，這個過程比較長，約10-20分鐘。腺癌多見，約占80%，少數(shù)為鱗癌。膽管：呈樹枝樣分布，纖細整齊，逐級匯合成左右肝管——膽總管多見于40～60歲男性，有進行性黃疸，疼痛和腫塊。（二）肝海綿狀血管瘤臨床與病理為常見良性腫瘤，多無癥狀，病理上由許多擴張、扭曲的異常血竇組成。影像學表現(xiàn)

1.動脈造影腫瘤內(nèi)出現(xiàn)“血湖”，呈爆米花樣染色，持續(xù)時間長；無腫瘤血管和動靜脈短路，可與肝癌鑒別。

2.CT平掃與肝癌的表現(xiàn)相似，增強掃描采用“二快一慢”的掃描方式90%可與肝癌鑒別開來。所謂“二快一慢”就是注射造影劑要快，開始掃描要快，延遲掃描要長.對比增強過程出現(xiàn)早出晚歸特征。10（二）肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤在“二快一慢”的CT增強掃描時，早期腫瘤邊緣強化，以后隨著時間的延長原強化的血竇范圍逐漸擴大，密度逐漸降低，以后腫瘤轉(zhuǎn)為等密度，這個過程比較長，約10-20分鐘。11（二）肝海綿狀血管瘤12（二）肝海綿狀血管瘤133.血管瘤MRI表現(xiàn)血管瘤MRI表現(xiàn)為T1WI均勻低信號，較大腫瘤其中心區(qū)結構不均勻且信號更低，為其中的血管和纖維化所致。T2WI腫瘤信號很高，并隨回波時間的延長血管瘤的信號逐漸增強，有“燈泡征”表現(xiàn)。90%的血管瘤具有上述特征。MRI對血管瘤與肝癌的鑒別診斷優(yōu)于CT、USG。（二）肝海綿狀血管瘤14（二）肝海綿狀血管瘤15（三）原發(fā)性肝癌臨床與病理90%以上為肝細胞癌；病理上分為巨塊型（≥5cm）、結節(jié)型(每個結節(jié)<5cm)和彌漫型（<1cm小結節(jié)彌漫分布于全肝）；可行AFP檢查。影像學表現(xiàn)1.肝血管造影可發(fā)現(xiàn)2cm的病灶；供血動脈增粗；出現(xiàn)腫瘤血管；占位征象；血管浸潤征象；腫瘤染色和充盈缺損；靜脈早顯；門靜脈改變；16（三）原發(fā)性肝癌172.原發(fā)性肝癌的CT與MRI表現(xiàn)

肝內(nèi)腫塊：CT平掃多為低密度，邊緣不清，增強掃描時腫塊邊緣較前清晰。動脈期強化，門脈期強化減退，對比劑增強過程表現(xiàn)為快進快出。MRI表現(xiàn)：T1WI表現(xiàn)為低信號，境界不清，T2WI表現(xiàn)為高信號，常不均勻，有時腫瘤邊緣可見一低信號環(huán)的包膜，增強掃描肝癌信號可明顯增強，可低于或高于肝臟實質(zhì)信號，邊緣較前清晰，其中的壞死和瘢痕區(qū)無強化。

門靜脈受累和癌栓形成：CT增強表現(xiàn)為門靜脈擴張，內(nèi)有充盈缺損。MRI表現(xiàn)為低信號的門靜脈內(nèi)有高信號的塊影。（三）原發(fā)性肝癌18肝硬化：50-90%的肝癌合并肝硬化，30-50%的肝硬化合并肝癌。腹水鈣化膽管擴張淋巴結腫大遠處轉(zhuǎn)移（三）原發(fā)性肝癌19（三）原發(fā)性肝癌20（三）原發(fā)性肝癌21（三）原發(fā)性肝癌22（四）轉(zhuǎn)移性肝癌臨床與病理全身的惡性腫瘤約30-50%可轉(zhuǎn)移到肝，以消化道和胰腺腫瘤多見。影像學表現(xiàn)1.CT表現(xiàn)CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)類圓形低密度灶，境界不清，可鈣化，增強掃描有時可出現(xiàn)“牛眼征”——腫瘤中央見無增強的低密度，邊緣強化呈高密度，外周有一稍低于肝密度的水腫帶。2.MRI表現(xiàn)MRI表現(xiàn)為T1WI為低信號，T2WI為高信號。23（四）轉(zhuǎn)移性肝癌24（五）肝囊腫臨床與病理可單發(fā)或多發(fā)，可和并多臟器囊腫。CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)低密度灶，水樣密度，病灶邊緣光滑銳利，增強掃描不強化。25（七）肝硬化臨床與病理多為病毒性肝炎引起，早期肝體積增大，質(zhì)稍硬，晚期體積縮小，質(zhì)地硬，表面呈結節(jié)狀，可伴門靜脈高壓。影像學表現(xiàn)

CT與MRI:肝臟各葉間比例失調(diào);脾臟增大肝脂肪變性或密度不均勻;肝門、肝裂增寬，膽囊移位;肝葉外形的改變;靜脈曲張、腹水。26（七）肝硬化27（七）肝硬化28血吸蟲性肝硬化29血吸蟲性肝硬化30一、檢查技術X線檢查普通檢查平片和透視造影檢查：口服法膽囊造影；靜脈法膽系造影；T管造影；ERCP；PTCUSGCTMRI第二節(jié)膽31第二節(jié)膽二、影像觀察與分析膽囊：圓形、長圓形，位于11后肋-髂嵴，7-10cmX3-4cm;分為底、體、漏斗、頸部膽管：呈樹枝樣分布，纖細整齊，逐級匯合成左右肝管——膽總管32臨床上主要癥狀為右上腹痛和黃疸。膽石主要成分為膽色素和膽固醇，有的含有鈣鹽。根據(jù)含鈣鹽的多少而分為陽性結石（10-20%）和陰性結石（80-90%）。1.陽性結石X線表現(xiàn)因結石含鈣鹽，X線可以顯示，呈圓形、多面形等，多發(fā)和單發(fā)，有的呈蛋殼樣。膽囊造影可以顯示結石位于膽囊內(nèi)。鑒別診斷：腎結石（側(cè)位片結石與脊柱重疊）；淋巴結鈣化（多為顆粒狀不均勻，活動度大）（一）膽石癥332.陰性結石X線表現(xiàn)陰性結石平片不能顯示。造影檢查可以顯示膽囊內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)充盈缺損，圓形或多面形；脂肪餐后膽囊縮小，結石顯示更清。靜脈法膽道造影可以與口服法互補。膽管結石表現(xiàn)為圓形充盈缺損，膽管擴張，膽管梗阻，下端呈杯口狀。檢查時應注意腸道氣體的干擾，以免誤診（一）膽石癥343.膽石癥的CT表現(xiàn)膽囊壁增厚，>3mm。膽囊壁鈣化膽囊增大膽囊周圍低密度水腫環(huán)膽囊壁積氣膽囊內(nèi)有高、低密度充盈缺損影膽道和膽囊在造影時可顯示負性影CT對膽道疾病的顯示優(yōu)于平片而不如USG（一）膽石癥35（一）膽石癥36所謂“二快一慢”就是注射造影劑要快，開始掃描要快，延遲掃描要長.臨床與病理90%以上為肝細胞癌；臨床與病理90%以上為肝細胞癌；肝內(nèi)腫塊：CT平掃多為低密度，邊緣不清，增強掃描時腫塊邊緣較前清晰。肝膿腫CT、MRI表現(xiàn)了解肝臟的結構和其他病變。ERCP可確定慢性胰腺炎的程度，可顯示不規(guī)則的胰管擴張、狹窄、扭曲和閉塞等。不規(guī)則或類圓形低密度內(nèi)可有積氣。造影檢查可以顯示膽囊內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)充盈缺損，圓形或多面形；病理上分為巨塊型（≥5cm）、結節(jié)型(每個結節(jié)<5cm)和彌漫型（<1cm小結節(jié)彌漫分布于全肝）；陰性結石平片不能顯示。對比增強過程出現(xiàn)早出晚歸特征。肝膿腫CT、MRI表現(xiàn)普通檢查平片和透視MCRP可清晰地顯示胰腺管的形態(tài)和通暢性。密度均勻的實質(zhì)性軟組織密動脈造影腫瘤內(nèi)出現(xiàn)“血湖”，呈爆米花樣染色，持續(xù)時間長；腺癌多見，約占80%，少數(shù)為鱗癌。MCRP可清晰地顯示胰腺管的形態(tài)和通暢性。鑒別右上腹腫塊的來源；（一）膽石癥37（二）膽囊炎膽囊炎的CT表現(xiàn)膽囊壁增厚>3mm。膽囊增大，周圍低密度水腫環(huán)膽囊內(nèi)有高、低密度充盈缺損影膽道和膽囊在造影時可顯示負性影CT對膽道疾病的顯示優(yōu)于平片而不如USG38膽管癌：肝內(nèi)型及肝外型。腺癌多見，約占80%，少數(shù)為鱗癌。肝外型：病灶近端肝內(nèi)外膽管明顯擴張，擴張的膽管于腫瘤部分突然狹窄或中斷，末端可見局部膽管壁增厚或軟組織腫塊。（三）膽管癌39膽總管上段腺癌膽總管中段神經(jīng)內(nèi)分泌癌40第三節(jié)胰腺檢查技術CT檢查可顯示胰腺的大小、形態(tài)、密度和結構，區(qū)分病變是囊性或?qū)嵭?，是胰腺疾病最重要的影像學檢查方法。MRI檢查要求薄層掃描，SE序列，常規(guī)行橫斷和冠狀掃描，快速梯度回波加脂肪抑制技術更有利于胰腺的大小輪廓的顯示。MCRP可清晰地顯示胰腺管的形態(tài)和通暢性。41第三節(jié)胰腺42（一）急性胰腺炎一、臨床與病理病因包括代謝性、機械性、藥物性、血管性、感染性病理上分為急性間質(zhì)性（水腫）、壞死性、出血性胰腺炎和化膿性胰腺炎二、急性胰腺炎CT表現(xiàn)：胰腺彌漫性增大，邊緣變模糊，腎筋膜增厚，腎前間隙內(nèi)液體潴留和胃后壁的局限性增厚。胰腺內(nèi)高密度出血。胰腺假性囊腫的形成（在胰腺內(nèi)，更多是在胰腺外）。胰腺膿腫，可含氣體和液體。43（一）急性胰腺炎44（一）急性胰腺炎45（一）急性胰腺炎急性胰腺炎假性囊腫46（一）急性胰腺炎急性胰腺炎膿腫形成47（二）慢性胰腺炎臨床與病理病因尚未明確，病理上胰腺常有一定的纖維組織增生、鈣化、結石形成。影像學表現(xiàn)1.X線平片胰腺常增大，有時由于纖維化胰腺可縮小；胰腺可鈣化和出現(xiàn)結石。2.ERCP可確定慢性胰腺炎的程度，可顯示不規(guī)則的胰管擴張、狹窄、扭曲和閉塞等。3.PTC可顯示胰管不規(guī)則擴張和狹窄。484.CT表現(xiàn)⑴胰腺內(nèi)腫塊，可合并胰內(nèi)或外囊腫。⑵胰腺鈣化，占25%，沿胰腺導管分布，具有特征性，注意與血管鈣化鑒別。⑶胰腺導管擴張，呈串珠狀。⑷胰腺周圍筋膜增厚，占72%。⑸梗阻性膽管擴張，擴張程度多不重。⑹胰腺萎縮。⑺約2～7%的慢性胰腺炎病人可與胰腺癌共存。（二）慢性胰腺炎49（二）慢性胰腺炎50（三）胰腺癌臨床與病理1.胰腺腫瘤多為起源于上皮的腫瘤，90%為導管細胞腺癌，少數(shù)為內(nèi)分泌性細胞腫瘤及非上皮性腫瘤。2.多見于40～60歲男性，有進行性黃疸，疼痛和腫塊。胰腺癌影像學表現(xiàn)1.X線表現(xiàn)：低張十二指腸造影見十二指腸內(nèi)側(cè)壁的黏膜皺襞平坦、破壞、消失、腸壁僵硬，十二指腸曲擴大，出現(xiàn)反“3”字征。2.PTC、ERCP可顯示胰管的狹窄和閉塞情況。梗阻端可圓鈍、尖削或不規(guī)則狹窄。513.CT表現(xiàn)⑴胰腺腫塊，局部或全部增大，呈低密度改變。⑵梗阻性膽管擴張，在胰腺頭部突然中斷消失或變⑶胰腺導管擴張：呈光滑或串珠樣，可出現(xiàn)“雙管征”。⑷繼發(fā)性囊腫：6～8%可出現(xiàn)在胰腺體尾。⑸肝轉(zhuǎn)移灶、腹水。⑹血管和局部淋巴結受累，表現(xiàn)為血管增粗