精神障礙的治療原則北京回龍觀醫(yī)院尚蘭隨著精神病臨床研究的不斷進展，精神科的治療技術(shù)也不斷發(fā)展.以前我們認為精神障礙是一個功能性疾病，現(xiàn)在我們認為它是對生物、心理和社會都有危險因素共同作用的結(jié)果。主要的致病因素不同，治療的方案也不同。一、治療方案制定的一般原則（一）綜合治療原則對精神患者應(yīng)綜合考慮與發(fā)病有關(guān)的生物因素、心理因素和社會因素，制定整體性的治療方案。1.針對生物學因素的治療包括藥物學治療、無抽搐電休克治療。2.針對心理因素的心理治療如知識性的心理治療、個別的心理治療、小組的心理治療以及行為治療等。3.針對社會學因素的治療采用家庭治療，特別是對情感障礙，如焦慮障礙的患者。（二）疾病不同時期治療原則1.急性期治療（1）快速控制精神癥狀，降低患者對他人或自己的危險行為，比如自傷、自殺的行為。（2）在治療過程中，要關(guān)注患者的生命體征，注重排查軀體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。以精神癥狀為首發(fā)癥狀的患者，在給予治療的同時一定要檢查患者有無軀體性疾病。（3）關(guān)注患者有無危險性。精神障礙急性期，患者受精神癥狀的影響，可能會產(chǎn)生沖動或攻擊的行為，要考慮使用鎮(zhèn)靜作用突出的抗精神病藥物，如氟哌啶醇肌注。抑郁癥自殺企圖明顯的，可給予MECT。2.鞏固期治療這一期間病情不是特別穩(wěn)定，可能會出現(xiàn)癥狀的波動，所以我們要仍然沿用急性期的藥物劑量來進行鞏固，時間一般是4～6個月。3.維持期治療這一期間藥物劑量要根據(jù)病人的情況進行調(diào)整，一般可比鞏固期的劑量適當降低，并配合家庭教育、心理治療，提高患者的依從性。交代患者和家屬進行定期的隨訪，讓醫(yī)生及時了解患者的病情波動，有利于患者的繼續(xù)治療。（三）維持期治療的原則1.治療的目的（1）消除精神癥狀精神疾病大多為慢性過程，容易復發(fā)，但目前我們對這些疾病的病因尚未完全了解，所有的藥物治療都只是對癥治療。（2）預防復發(fā)（3）促進病人社會功能的康復，改善生活質(zhì)量。2.長程治療因此，我們應(yīng)將急性期的治療和后期的維持治療、康復治療相結(jié)合，充分形成一個完善的治療體系，這樣，只有這樣我們才能在消除患者癥狀的同時，讓他的社會功能得到充分的恢復，能回歸社會。（四）個體化治療原則個體對精神藥物治療的反應(yīng)存在很大差異，制訂治療方案時需考慮患者的年齡、性別、主要癥狀、軀體情況、是否合并使用藥物、首發(fā)或復發(fā)、既往治療史等多因素，選擇合適的藥物，從較低劑量開始，并隨病情的變化及時進行調(diào)整。（五）特殊注意事項1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致精神障礙如顱內(nèi)感染、腫瘤、腦外傷等所致的精神障礙，臨床表現(xiàn)為急性腦病綜合征和慢性腦病綜合征。處理時，一定要全面尋找病因并進行相應(yīng)處理。精神科治療的適應(yīng)證及藥物使用原則基本同癥狀性精神障礙。比如癡呆的病人，在使用改善腦功能和腦代謝藥物的同時，還強調(diào)非藥物的治療，如康復治療、行為矯正治療、認知功能訓練等非藥物治療非常重要。2.軀體疾病所致精神障礙（1）對因治療即針對原發(fā)病進行治療，是最根本的治療方法。（2）一般的支持治療主要是讓患者休息，注意營養(yǎng)，補充能量，維持水、電解質(zhì)平衡，預防繼發(fā)感染。（3）針對精神癥狀的對癥治療軀體疾病所致的精神障礙往往需要合并使用精神藥物，目的不僅是控制精神癥狀，也使病人能更好地接受病因治療。比如低鉀的患者有情緒的低落、興趣的減少等情感障礙的表現(xiàn)，這時我們同樣要針對這些表現(xiàn)給予藥物的治療。在進行藥物治療時要遵循幾個原則：盡量選擇安全性較高、副作用較小的藥物，而且要從小劑量開始，緩慢加量，還要注意精神藥物和其他藥物的相互作用，預防不良反應(yīng)的發(fā)生。（4）護理上，除了對軀體疾病護理外，還強調(diào)對精神針狀的護理，避免不必要的并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。3.老年期精神障礙老年患者常伴有焦慮、抑郁、緊張等情緒癥狀，而且老年病人各個臟器功能減退、對藥物的代謝及耐受能力下降，所以在治療過程中應(yīng)該高度關(guān)注這些問題。（1）警惕患者身體狀況的變化。（2）注意綜合治療的重要性，支持治療、藥物治療和心理治療相結(jié)合。（3）藥物治療從小量開始，緩慢加量，密切觀察藥物的不良反應(yīng)、（4）不能中間停藥，也不能頻繁換藥。4.兒童期精神障礙兒童期具有獨特的心理生理特點，所以在治療時也特別注意。（1）采用綜合治療，藥物治療、心理治療、工娛治療相結(jié)合，可以提高療效。（2）充分考慮社會因素，尤其是家庭背景。在治療過程中要尋找家庭的原因，進行家庭治療，以取得家長的配合。（3）藥物治療的原則：用藥劑量常用小于成人劑量，但有時可達成人劑量；小量開始，緩慢加量；注意藥物不良反應(yīng)。二、

譫妄和癡呆的臨床處理原則（一）譫妄的治療原則1.主要治療引起譫妄狀態(tài)的原發(fā)病包括治療引起譫妄的具體疾病，并發(fā)癥的預防，對抵抗力進行環(huán)境的干預，對認知、睡眠的支持，預防和減少傷害。2.采用非藥物治療（1）支持治療：強調(diào)完整的評估和對病情的監(jiān)測，給患者充足的氧供，保持水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持，減少身體約束，精簡用藥。（2）改善環(huán)境因素：提供改善定向力的工具，如日歷、鐘表等。在與患者交談時可以給予接觸、撫摸。減少噪音及其它環(huán)境不良刺激因素，保證晝夜充足及適合的光照條件，生活規(guī)律，使用感覺輔助設(shè)備，如眼鏡、助聽器。3.藥物治療（1）興奮型譫妄：多巴胺膽堿含量下降，選用阻斷D2受體強的藥物。（2）混合型和抑制型譫妄：由于多巴胺功能低下，膽堿含量升高，可以采用非典型藥物阻斷5-HT2A受體的藥物。（3）控制興奮躁動、幻覺妄想：癥狀比較突出的患者，要使用藥物來加以控制，進行必要的約束，以避免病人自傷、傷人或毀物；在應(yīng)用抗精神病藥物時，一定要從小劑量開始；睡眠障礙者可適當選擇非苯二氮卓類藥物；此外，可以給與改善腦代謝、腦營養(yǎng)的藥物睡眠障礙的藥物。（二）癡呆的治療原則1.多學科參與癡呆治療主要是對癥治療，目標是延緩癥狀的惡化。因此，需要多學科的參與，包括精神科、神經(jīng)科、內(nèi)科。2.綜合治療針對癡呆的治療強調(diào)多管齊下，強調(diào)藥物治療、非藥物治療以及照料者支持為一體的綜合性干預措施。3.規(guī)范化藥物治療盡管目前藥物治療無法治愈癡呆，但從大量的醫(yī)學證據(jù)來看，藥物治療可延緩疾病的進展和功能的衰退，提高患者的生活質(zhì)量。目前常用的藥物有：（1）促智藥物，如膽堿酯酶抑制劑、谷氨酸受體拮抗劑。（2）針對癡呆伴發(fā)的精神行為癥狀：如小劑量的抗精神病藥、抗抑郁劑等?？咕癫∷幙稍黾影V呆患者的死亡風險，因此我們一定要告知家屬，藥物治療可能帶來的風險。4.非藥物治療非藥物干預是是處理癡呆患者精神行為癥狀的一線選擇，專業(yè)人員可以輔導家屬和照料者掌握與患者的交流技巧，促進與患者的有效溝通。干預方式包括認知刺激治療、記憶訓練等、行為干預等。例如反復提醒患者今天是幾月幾號，現(xiàn)在是什么季節(jié)等?；颊哂袝r起夜后房找不到自己的房間，這時家屬可以給患者幫助，帶他到自己的房間去進行休息。5.照料者的心理干預要對照料者進行教育，內(nèi)容包括：癡呆的臨床表現(xiàn)、可能出現(xiàn)的精神和行為癥狀、預后等；教會照料者學會如何轉(zhuǎn)移病人的注意力，如何避免和患者進行爭論；緩解患者的癥狀表現(xiàn)和情緒。還要講授如何解決一些實際問題的技巧，比如患者不愿意洗澡，家屬應(yīng)該怎么辦？另外，我們也可以推薦家屬到當?shù)氐膮f(xié)會或支持團體接受自愿性的幫助。告訴照料者做長程計劃，包括財務(wù)問題、生活幫助或入住專門機構(gòu)的計劃、晚期指示和處理癡呆照料方面制定盡可能多的長程計劃。對照料者情感的支持也非常重要，鼓勵照料者注意自己身體，為他們解決家庭沖突提供幫助，安排咨詢和評估。對照料者給與短期的休息，包括利用其他家庭或非正式的照料者、成人日間照料、職業(yè)照料者、周末入住輔助生活機構(gòu)等。三、精神病性障礙的臨床處理特指精神分裂癥、急性短暫的精神病性障礙、持久的妄想性障礙等，不包括雙向性障礙和分裂情感性精神障礙。精神病性障礙臨床處理的基本原則和注意事項如下：（一）評估風險以及合作程度如患者有沒有自傷、自殘、傷人毀物的風險，有沒有出走的風險。風險越高，治療就應(yīng)越積極，盡快控制患者的精神癥狀。（二）系統(tǒng)回顧既往治療經(jīng)過包括既往所用藥物、藥物劑量、治療療程，以及服藥后的副作用等。（三）制定藥物治療方案我們應(yīng)采用個體化的治療方案，首先要爭取患者臨床痊愈的療效，對于慢性的難治的精神障礙患者，我們希望能通過藥物治療控制癥狀，減少患者痛苦，降低家庭的負擔。規(guī)范化治療原則，要求盡量使用單一藥物治療，而且要足量、足療程。選藥必須有醫(yī)學證據(jù)，并結(jié)合病人的家庭經(jīng)濟狀況作出綜合的判斷。此外，在藥物治療過程中，要兼顧長、短期治療的利益。急性期主要目的是控制癥狀，加藥時要堅決，不能被藥物副作用來影響加藥速度。康復期的目標是鞏固療效的同時，盡快恢復患者生活功能，這時要注意藥物的不良反應(yīng)。（四）心理社會干預心理社會干預主要的作用是幫助患者認識疾病的癥狀，提高應(yīng)對的技巧，幫助患者認識藥物治療中的常見不良反應(yīng)，提高患者的依從性。另外，心理和社會干預可以幫助患者發(fā)現(xiàn)自身的缺陷，以便有目的的、有計劃地實施治療方案，幫助患者回歸社會。（五）與患者家屬進行方案的商討治療過程中患者和家屬的參與非常重要，可以保證患者對治療的依從性，也可以避免一些不必要的糾紛。（六）跟蹤隨訪要定期評估，及時調(diào)整藥物治療的方案。四、

心境障礙的臨床處理（一）抑郁發(fā)作（包括首發(fā)和復發(fā)性抑郁）1.藥物治療（1）急性期治療：6-8周。盡快控制癥狀，盡量達到臨床痊愈。（2）鞏固期治療：4-6個月，此期間病情不穩(wěn)，復燃風險較大，原則上應(yīng)繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物及劑量。（3）維持期治療：抑郁癥是一種高復發(fā)性的疾病，一定要維持治療以防止復發(fā)。首次抑郁發(fā)作維持治療時間為6-8個月，有2次以上復發(fā)，特別是近5年有2次發(fā)作者應(yīng)維持治療。2.無抽搐電休克治療對嚴重的自殺觀念和行為、抑郁性木僵、足量足療程用藥無效的抑郁病人可作為首選。3.心理治療在減少患者癥狀的同時，還可以保證悲觀的病人能配合治療，這點非常重要。4.其他治療方法如睡眠剝奪、光照治療等。（二）雙相障礙的治療原則1.綜合治療原則2.長期治療原則（1）急性期治療：控制癥狀、縮短病程，一般6-8周。（2）鞏固治療期：目的防止癥狀復燃、促使社會功能的恢復。藥物（如心境穩(wěn)定劑）劑量應(yīng)與急性期相同。一般鞏