應(yīng)知應(yīng)會

護(hù)理部

2019年07月修訂

目錄

一、護(hù)士條例（摘要）....................................1

第一章總則......................................1

第二章執(zhí)業(yè)注冊......................................1

第三章權(quán)利和義務(wù)....................................3

第四章醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)............................3

第五章法律責(zé)任......................................4

第六章附則......................................6

二、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（摘要）.............................6

第一章總則......................................6

第二章醫(yī)療糾紛預(yù)防..................................7

第三章醫(yī)療糾紛處理..................................8

第四章法律責(zé)任......................................9

三、護(hù)士執(zhí)業(yè)行為規(guī)范...................................10

四、護(hù)理核心制度........................................10

（一）護(hù)理安全管理制度................................10

（二）分級護(hù)理制度....................................12

（三）危重患者搶救管理制度............................15

（四）護(hù)理查對制度....................................16

（五）護(hù)理交接班制度..................................20

（六）護(hù)理文書書寫制度................................22

五、工作及崗位職責(zé).......23

（一）主任、副主任護(hù)師職責(zé)...........................23

（二）主管護(hù)師職責(zé)...................................23

（三）護(hù)師職責(zé).......................................24

（四）護(hù)士職責(zé).......................................25

（五）質(zhì)控護(hù)士工作職責(zé)...............................25

（六）責(zé)任組長工作職責(zé)...............................26

（七）主班護(hù)士工作職責(zé)...............................27

（八）A班護(hù)士崗位職責(zé)................................27

（九）P班護(hù)士崗位職責(zé)................................28

（十）N班護(hù)士崗位職責(zé)................................29

六、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理工作流程................................30

（一）病危患者上報(bào)流程...............................30

（二）壓瘡上報(bào)流程...................................31

（三）臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)流程.......32

（四）醫(yī)囑核對與處理流程.............................33

（五）護(hù)理不良事件上報(bào)流程...........................34

（六）圍手術(shù)期護(hù)理處置流程...........................35

七、部分護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及程序..............................36

（一）患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序.........36

（二）患者發(fā)生墜床/跌倒時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序............37

（三）患者外出（或不歸）時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序...........39

（四）患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序.............40

（五）患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序.............41

（六）導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案及程序.........................43

（七）患者發(fā)生用藥錯誤時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序.............44

（八）發(fā)生壓瘡的應(yīng)急預(yù)案及程序.......................45

（九）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序...........47

（十）患者呼吸心跳驟停應(yīng)急預(yù)案及程序.................48

（H'■一）火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案及程序...........................49

（十二）停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案及程序...............50

（十三）使用呼吸機(jī)過程中突然斷電的應(yīng)急預(yù)案及程序.????52

（十四）吸痰過程中中心吸引裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案及程序53

（十五）吸氧過程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案及程序54

八、優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)知識...................................55

（一）能級管理制度...................................55

（二）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵...............................61

（三）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程主題.......................61

（四）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程目標(biāo).......................61

（五）“十個(gè)一”行動.................................61

（六）住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目.......................62

九、心肺復(fù)蘇程序.......................................65

十、非同步電除顫操作規(guī)程................................67

十一、十不查對、十不執(zhí)行................................68

I—?、I.........................................69

一、護(hù)士條例（摘要）

第一章總則

第一條為了維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，規(guī)范護(hù)理行為，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展，

保障醫(yī)療安全和人體健康，制定本條例。

第二條本條例所稱護(hù)士，是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，依照本條

例規(guī)定從事護(hù)理活動，履行保護(hù)生命、減輕痛苦、增進(jìn)健康職責(zé)的衛(wèi)生技術(shù)人

口

貝。

第三條護(hù)士人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。護(hù)士依法履行職責(zé)，受法律

保護(hù)。

全社會應(yīng)當(dāng)尊重護(hù)士。

第四條國務(wù)院有關(guān)部門、縣級以上地方人民政府及其有關(guān)部門以及鄉(xiāng)

（鎮(zhèn)）人民政府應(yīng)當(dāng)采取措施，改善護(hù)士的工作條件，保障護(hù)士待遇，加強(qiáng)護(hù)

士隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)健康發(fā)展。

國務(wù)院有關(guān)部門和縣級以上地方人民政府應(yīng)當(dāng)采取措施，鼓勵護(hù)士到農(nóng)村、

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。

第五條國務(wù)院衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)全國的護(hù)士監(jiān)督管理工作。

縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的護(hù)士監(jiān)督管理工

作。

第六條國務(wù)院有關(guān)部門對在護(hù)理工作中做出杰出貢獻(xiàn)的護(hù)士，應(yīng)當(dāng)授予

全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者榮譽(yù)稱號或者頒發(fā)白求恩獎?wù)拢艿奖碚?、獎勵的護(hù)

士享受省部級勞動模范、先進(jìn)工作者待遇；對長期從事護(hù)理工作的護(hù)士應(yīng)當(dāng)頒

發(fā)榮譽(yù)證書。具體辦法由國務(wù)院有關(guān)部門制定。

縣級以上地方人民政府及其有關(guān)部門對本行政區(qū)域內(nèi)做出突出貢獻(xiàn)的護(hù)

士，按照省、自治區(qū)、直轄市人民政府的有關(guān)規(guī)定給予表彰、獎勵。

第二章執(zhí)業(yè)注冊

第七條護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。

申請護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊，應(yīng)當(dāng)具備下列條件：

（一）具有完全民事行為能力；

（二）在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成國務(wù)院教育主管部門和國務(wù)院衛(wèi)生

主管部門規(guī)定的普通全日制3年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，包括在教學(xué)、

綜合醫(yī)院完成8個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí)，并取得相應(yīng)學(xué)歷證書；

（三）通過國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試；

（四）符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。

護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請，應(yīng)當(dāng)自通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試之日起3年內(nèi)提出；逾

期提出申請的，除應(yīng)當(dāng)具備前款第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)和第（四）項(xiàng)規(guī)定條

件外，還應(yīng)當(dāng)在符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受3個(gè)月

臨床護(hù)理培訓(xùn)并考核合格。

護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試辦法由國務(wù)院衛(wèi)生主管部門會同國務(wù)院人事部門制定。

第八條申請護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊的，應(yīng)當(dāng)向擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民

政府衛(wèi)生主管部門提出申請。收到申請的衛(wèi)生主管部門應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起

20個(gè)工作日內(nèi)做出決定，對具備本條例規(guī)定條件的，準(zhǔn)予注冊，并發(fā)給護(hù)士執(zhí)

業(yè)證書；對不具備本條例規(guī)定條件的，不予注冊，并書面說明理由。

護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年。

第九條護(hù)士在其執(zhí)業(yè)注冊有效期內(nèi)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，應(yīng)當(dāng)向擬執(zhí)業(yè)地省、

自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門報(bào)告。收到報(bào)告的衛(wèi)生主管部門應(yīng)當(dāng)自

收到報(bào)告之日起7個(gè)工作日內(nèi)為其辦理變更手續(xù)。護(hù)士跨省、自治區(qū)、直轄市

變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，收到報(bào)告的衛(wèi)生主管部門還應(yīng)當(dāng)向其原執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、

直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門通報(bào)。

第十條護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿需要繼續(xù)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)當(dāng)在護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊

有效期屆滿前30日向執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門申請延

續(xù)注冊。收到申請的衛(wèi)生主管部門對具備本條例規(guī)定條件的，準(zhǔn)予延續(xù)，延續(xù)

執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年；對不具備本條例規(guī)定條件的，不予延續(xù)，并書面說明

理由。

護(hù)士有行政許可法規(guī)定的應(yīng)當(dāng)予以注銷執(zhí)業(yè)注冊情形的，原注冊部門應(yīng)當(dāng)

依照行政許可法的規(guī)定注銷其執(zhí)業(yè)注冊。

第十一條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門應(yīng)當(dāng)建立本行政區(qū)域的護(hù)

士執(zhí)業(yè)良好記錄和不良記錄，并將該記錄記入護(hù)士執(zhí)業(yè)信息系統(tǒng)。

2

護(hù)士執(zhí)業(yè)良好記錄包括護(hù)士受到的表彰、獎勵以及完成政府指令性任務(wù)的

情況等內(nèi)容。護(hù)士執(zhí)業(yè)不良記錄包括護(hù)士因違反本條例以及其他衛(wèi)生管理法律、

法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定受到行政處罰、處分的情況等內(nèi)容。

第三章權(quán)利和義務(wù)

第十二條護(hù)士執(zhí)業(yè)，有按照國家有關(guān)規(guī)定獲取工資報(bào)酬、享受福利待遇、

參加社會保險(xiǎn)的權(quán)利。任何單位或者個(gè)人不得克扣護(hù)士工資，降低或者取消護(hù)

士福利等待遇。

第十三條護(hù)士執(zhí)業(yè)，有獲得與其所從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)、

醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利。從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險(xiǎn)工作的

護(hù)士，有依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定接受職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的權(quán)利；患職業(yè)病

的，有依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定獲得賠償?shù)臋?quán)利。

第十四條護(hù)士有按照國家有關(guān)規(guī)定獲得與本人業(yè)務(wù)能力和學(xué)術(shù)水平相應(yīng)

的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱的權(quán)利；有參加專業(yè)培訓(xùn)、從事學(xué)術(shù)研究和交流、參加

行業(yè)協(xié)會和專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體的權(quán)利。

第十五條護(hù)士有獲得疾病診療、護(hù)理相關(guān)信息的權(quán)利和其他與履行護(hù)理

職責(zé)相關(guān)的權(quán)利，可以對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生主管部門的工作提出意見和建議。

第十六條護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。

第十七條護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；

在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。

護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)

向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)

生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。

第十八條護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私。

第十九條護(hù)士有義務(wù)參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。發(fā)生自然災(zāi)害、

公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，護(hù)士應(yīng)當(dāng)服從縣級以上人

民政府衛(wèi)生主管部門或者所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的安排，參加醫(yī)療救護(hù)。

第四章醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)

第二十條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備護(hù)士的數(shù)量不得低于國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)

定的護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)。

3

第二十一條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得允許下列人員在本機(jī)構(gòu)從事診療技術(shù)規(guī)范

規(guī)定的護(hù)理活動：

（一）未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的人員；

（二）未依照本條例第九條的規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更手續(xù)的護(hù)士；

（三）護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿未延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊的護(hù)士。

在教學(xué)、綜合醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理臨床實(shí)習(xí)的人員應(yīng)當(dāng)在護(hù)士指導(dǎo)下開展有關(guān)工

作。

第二十二條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為護(hù)士提供衛(wèi)生防護(hù)用品，并采取有效的

衛(wèi)生防護(hù)措施和醫(yī)療保健措施。

第二十三條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國家有關(guān)工資、福利待遇等規(guī)定，按

照國家有關(guān)規(guī)定為在本機(jī)構(gòu)從事護(hù)理工作的護(hù)士足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)用，保障

護(hù)士的合法權(quán)益。

對在艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)工作，或者從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病

危險(xiǎn)工作的護(hù)士，所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定給予津貼。

第二十四條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定、實(shí)施本機(jī)構(gòu)護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)為J,并

保證護(hù)士接受培訓(xùn)。

護(hù)士培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)注重新知識、新技術(shù)的應(yīng)用；根據(jù)臨床?？谱o(hù)理發(fā)展和?？?/p>

護(hù)理崗位的需要，開展對護(hù)士的?？谱o(hù)理培訓(xùn)。

第二十五條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，設(shè)置專

門機(jī)構(gòu)或者配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)護(hù)理管理工作。

第二十六條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)士崗位責(zé)任制并進(jìn)行監(jiān)督檢查。

護(hù)士因不履行職責(zé)或者違反職業(yè)道德受到投訴的，其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)

當(dāng)進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)查證屬實(shí)的，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對護(hù)士做出處理，并將調(diào)查處

理情況告知投訴人。

第五章法律責(zé)任

第二十七條衛(wèi)生主管部門的工作人員未依照本條例規(guī)定履行職責(zé)，在護(hù)

士監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、徇私舞弊，或者有其他失職、瀆職行為的，依法

給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第二十八條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府

4

衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令限期改正，給予警告；逾期不改正的，根據(jù)國

務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)和在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士數(shù)量

核減其診療科目，或者暫停其6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；國家舉辦的醫(yī)療

衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有下列情形之一、情節(jié)嚴(yán)重的，還應(yīng)當(dāng)對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他

直接責(zé)任人員依法給予處分：

（-）違反本條例規(guī)定，護(hù)士的配備數(shù)量低于國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的

護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)的；

（二）允許未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的人員或者允許未依照本條例規(guī)定辦理執(zhí)

業(yè)地點(diǎn)變更手續(xù)、延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊有效期的護(hù)士在本機(jī)構(gòu)從事診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定

的護(hù)理活動的。

第二十九條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)

的規(guī)定給予處罰；國家舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有下列情形之一、情節(jié)嚴(yán)重的，還

應(yīng)當(dāng)對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

（一）未執(zhí)行國家有關(guān)工資、福利待遇等規(guī)定的；

（二）對在本機(jī)構(gòu)從事護(hù)理工作的護(hù)士，未按照國家有關(guān)規(guī)定足額繳納社

會保險(xiǎn)費(fèi)用的；

（三）未為護(hù)士提供衛(wèi)生防護(hù)用品，或者未采取有效的衛(wèi)生防護(hù)措施、醫(yī)

療保健措施的；

（四）對在艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)工作，或者從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染

傳染病危險(xiǎn)工作的護(hù)士，未按照國家有關(guān)規(guī)定給予津貼的。

第三十條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)

生主管部門依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令限期改正，給予警告：

（一）未制定、實(shí)施本機(jī)構(gòu)護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃或者未保證護(hù)士接受培訓(xùn)的;

（二）未依照本條例規(guī)定履行護(hù)士管理職責(zé)的。

第三十一條護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民

政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6

個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書：

（一）發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的；

（二）發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，未依照

5

本條例第十七條的規(guī)定提出或者報(bào)告的；

（三）泄露患者隱私的；

（四）發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件,

不服從安排參加醫(yī)療救護(hù)的。

護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中造成醫(yī)療事故的，依照醫(yī)療事故處理的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)法

律責(zé)任。

第三十二條護(hù)士被吊銷執(zhí)業(yè)證書的，自執(zhí)業(yè)證書被吊銷之日起2年內(nèi)不

得申請執(zhí)業(yè)注冊。

第三十三條擾亂醫(yī)療秩序，阻礙護(hù)士依法開展執(zhí)業(yè)活動，侮辱、威脅、

毆打護(hù)士，或者有其他侵犯護(hù)士合法權(quán)益行為的，由公安機(jī)關(guān)依照治安管理處

罰法的規(guī)定給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六章附則

第三十四條本條例施行前按照國家有關(guān)規(guī)定已經(jīng)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書或者

護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱、從事護(hù)理活動的人員，經(jīng)執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民

政府衛(wèi)生主管部門審核合格，換領(lǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。

本條例施行前，尚未達(dá)到護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院

衛(wèi)生主管部門規(guī)定的實(shí)施步驟，自本條例施行之日起3年內(nèi)達(dá)到護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)。

第三十五條本條例自2008年5月12日起施行。

二、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（摘要）

第一章總則

第一條為了預(yù)防和妥善處理醫(yī)療糾紛，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維護(hù)

醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，制定本條例。

第二條本條例所稱醫(yī)療糾紛，是指醫(yī)患雙方因診療活動引發(fā)的爭議。

第三條國家建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范

診療活動，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛。

在診療活動中，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)互相尊重，維護(hù)自身權(quán)益應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、

法規(guī)的規(guī)定。

6

第四條處理醫(yī)療糾紛，應(yīng)當(dāng)遵循公平、公正、及時(shí)的原則，實(shí)事求是，

依法處理。

第二章醫(yī)療糾紛預(yù)防

第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)以患者為中心，加強(qiáng)人

文關(guān)懷，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)，恪守職

業(yè)道德。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)

范、常規(guī)的培訓(xùn)，并加強(qiáng)職業(yè)道德教育。

第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，設(shè)置醫(yī)療服務(wù)

質(zhì)量監(jiān)控部門或者配備專（兼）職人員，加強(qiáng)對診斷、治療、護(hù)理、藥事、檢

查等工作的規(guī)范化管理，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)水平。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識別、評估和防控措施,

定期檢查措施落實(shí)情況，及時(shí)消除隱患。

第十三條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要

實(shí)施手術(shù)，或者開展臨床試驗(yàn)等存在一定危險(xiǎn)性、可能產(chǎn)生不良后果的特殊檢

查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情

況，并取得其書面同意；在患者處于昏迷等無法自主作出決定的狀態(tài)或者病情

不宜向患者說明等情形下，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

緊急情況下不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授

權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

第十四條開展手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等具有較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的診療活

動，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提前預(yù)備應(yīng)對方案，主動防范突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，

填寫并妥善保管病歷資料。

因緊急搶救未能及時(shí)填寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)

實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

任何單位和個(gè)人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。

第十六條患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、

化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手

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術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用以及國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定

的其他屬于病歷的全部資料。

患者要求復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)制的病歷

資料上加蓋證明印記。復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者或者其近親屬在場。醫(yī)療

機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求為其復(fù)制病歷資料，可以收取工本費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)公開。

患者死亡的，其近親屬可以依照本條例的規(guī)定，查閱、復(fù)制病歷資料。

第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)患溝通機(jī)制，對患者在診療過程中提

出的咨詢、意見和建議，應(yīng)當(dāng)耐心解釋、說明，并按照規(guī)定進(jìn)行處理；對患者

就診療行為提出的疑問，應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以核實(shí)、自查，并指定有關(guān)人員與患者或

者其近親屬溝通，如實(shí)說明情況。

第三章醫(yī)療糾紛處理

第二十二條發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方可以通過下列途徑解決：

（一）雙方自愿協(xié)商；

（-）申請人民調(diào)解；

（三）申請行政調(diào)解；

（四）向人民法院提起訴訟；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他途徑。

第二十三條發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其近親屬下列事

項(xiàng)：

（一）解決醫(yī)療糾紛的合法途徑；

（二）有關(guān)病歷資料、現(xiàn)場實(shí)物封存和啟封的規(guī)定；

（三）有關(guān)病歷資料查閱、復(fù)制的規(guī)定。

患者死亡的，還應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定。

第二十四條發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方

在場的情況下進(jìn)行。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件，由醫(yī)療機(jī)

構(gòu)保管。病歷尚未完成需要封存的，對已完成病歷先行封存；病歷按照規(guī)定完

成后，再對后續(xù)完成部分進(jìn)行封存。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對封存的病歷開列封存清單,

由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。

8

病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在病歷資料封存滿3年未再

提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行啟封。

第二十五條疑似輸液、輸血、注射、用藥等引起不良后果的，醫(yī)患雙方

應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存、啟封，封存的現(xiàn)場實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。需要

檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同委托依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無

法共同委托的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地縣級人民政府衛(wèi)生主管部門指定。

疑似輸血引起不良后果，需要對血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知

提供該血液的血站派員到場。

現(xiàn)場實(shí)物封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在現(xiàn)場實(shí)物封存滿3年未再

提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行啟封。

第四章法律責(zé)任

第四十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的，對直接負(fù)責(zé)

的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予或者

責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)令暫停6個(gè)月以上1

年以下執(zhí)業(yè)活動；造成嚴(yán)重后果的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人

員給予或者責(zé)令給予開除的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)證書;

構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)將未通過技術(shù)評估和倫理審查的醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用于

臨床的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門沒收違法所得，并處5萬元以上10

萬元以下罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予

降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下

執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者

責(zé)令給予開除的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪

的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上人民

政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情

節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低

崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以

下執(zhí)業(yè)活動；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

9

（-）未按規(guī)定制定和實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度；

（二）未按規(guī)定告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等；

（三）開展具有較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的診療活動，未提前預(yù)備應(yīng)對方案防范突發(fā)

風(fēng)險(xiǎn)；

（四）未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷；

（五）拒絕為患者提供查閱、復(fù)制病歷資料服務(wù)；

（六）未建立投訴接待制度、設(shè)置統(tǒng)一投訴管理部門或者配備專（兼）職

人員；

（七）未按規(guī)定封存、保管、啟封病歷資料和現(xiàn)場實(shí)物；

（八）未按規(guī)定向衛(wèi)生主管部門報(bào)告重大醫(yī)療糾紛；

（九）其他未履行本條例規(guī)定義務(wù)的情形。

三、護(hù)士執(zhí)業(yè)行為規(guī)范

1.熱愛本職工作，忠于職守，工作嚴(yán)謹(jǐn)、慎獨(dú)，對執(zhí)業(yè)行為負(fù)責(zé)。

2.滿足患者生理、安全、愛與歸屬、尊重、自我實(shí)現(xiàn)的需要，使之處于最

佳的心理狀態(tài)。

3.尊重患者的人格和權(quán)利，平等待人，一視同仁，真誠、熱情服務(wù)，為患

者健康竭盡全力。

4.審慎守密，不泄露醫(yī)療秘密和病人的隱私。

5.不斷更新知識，提高專業(yè)技術(shù)能力和綜合素質(zhì)。

6.互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作，正確處理同事間的關(guān)系。

7.廉潔奉公，自覺遵紀(jì)守法，不言過其實(shí)，不弄虛作假。

8.文明禮貌服務(wù)，舉止端莊，關(guān)心體貼患者。用良好的職業(yè)道德、精湛的

工作技能，全面的護(hù)理專業(yè)知識為患者提供安全優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

四、護(hù)理核心制度

一、護(hù)理安全管理制度

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1.定期開展相關(guān)法律知識和護(hù)理安全教育，提高護(hù)士法律意識和自我保護(hù)

意識。

2.提高護(hù)士職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技能，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

3.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的

正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。

4.建立并熟悉護(hù)理安全工作預(yù)案流程，制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)

案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案，遇突發(fā)事件及時(shí)應(yīng)對。

5.建立護(hù)理質(zhì)量控制組織，制定護(hù)理質(zhì)量考核制度，定期對臨床護(hù)理工作

進(jìn)行檢查、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理問題及安全隱患并給予及時(shí)處理。

6.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對、每天總查對一次、護(hù)士長每周

總查對一次并有記錄，輸液卡及各種治療執(zhí)行單有時(shí)間及簽名；輸血單應(yīng)兩人

核對簽名；術(shù)后患者返回病房應(yīng)詳細(xì)交接患者情況并簽名。

7.所有入院患者必須使用腕帶標(biāo)識，執(zhí)行腕帶管理制度。

8.加強(qiáng)病區(qū)藥品的管理，毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，

專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊，每班交接并

登記，做到帳物相符。內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

9.各種搶救器材專人負(fù)責(zé)保養(yǎng)維修，保持清潔、性能良好；搶救物品、藥

品做到“五定”：定數(shù)量、定點(diǎn)安置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維

修，無過期藥品，用后及時(shí)補(bǔ)充，班班交接，每周清點(diǎn)兩次并記錄。

10.對護(hù)理差錯及意外事件應(yīng)積極處理，盡量減少對患者的不良影響，科室

應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理部。定期對不良事件組織討論分析，并提出改進(jìn)

意見和防范措施。

11.對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，有情況應(yīng)隨時(shí)和保衛(wèi)

科、總值班聯(lián)系，防止意外事故的發(fā)生。

12.防火通道內(nèi)勿堆放雜物，安全門暢通無阻，各種滅火器材和裝置應(yīng)完好

無損，并定期檢查，護(hù)士應(yīng)掌握滅火器的使用方法，病區(qū)內(nèi)禁止吸煙及使用電

爐、酒精燈等。注意防火、防盜及水、電、門窗的安全管理。

13.每年對新入職護(hù)士及實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員結(jié)合崗位培訓(xùn)進(jìn)行安全教育。

14.疑有輸液、輸血、注射、藥物及其他引起不良后果的醫(yī)療事故爭議時(shí)，

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醫(yī)患雙方當(dāng)場對實(shí)物進(jìn)行封存妥善保管。立即向本科室主任、護(hù)士長報(bào)告，隨

即向護(hù)理部報(bào)告，及時(shí)采取積極有效的救治措施，防止損害后果擴(kuò)大，盡可能

減輕患者損害程度。

二、分級護(hù)理制度

1.護(hù)理分級定義：患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病情和生活自理能力進(jìn)

行評定確定并實(shí)施的護(hù)理級別。

2.護(hù)理級別：依據(jù)患者病情和自理能力分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)

理、二級護(hù)理、三級護(hù)理。

3.分級方法：

（1）根據(jù)病情輕重程度確定病情等級。

（2）根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級。

（3）依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護(hù)理分級。

（4）根據(jù)病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者的護(hù)理分級。

4.護(hù)理級別標(biāo)識：特級護(hù)理與一級護(hù)理為紅色，二級護(hù)理為黃色，三級護(hù)

理為白色，危重患者用大紅色長條標(biāo)示。

特級護(hù)理

（一）分級依據(jù)

1.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

2.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；

3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

4.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

5.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

6.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

（二）護(hù)理要點(diǎn)

1.嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化，包括生命體征、神志、瞳孔、皮膚、用藥反應(yīng)、

飲食、睡眠等；

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，注意用藥時(shí)間安排及時(shí)、合理，

順序及滴速符合藥理性質(zhì)，各種導(dǎo)管標(biāo)識清晰、在位通暢，輸液無外滲、輸液

巡視單記錄清晰準(zhǔn)確。

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3.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、呼吸機(jī)護(hù)

理、中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理、霧化護(hù)理、鼻飼護(hù)理等。

4.備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。

5.正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理。

（1）每日晨晚間護(hù)理各1次，保持床單元清潔干燥；

（2）保持患者“三短”（頭發(fā)、胡須、指甲）、“四無”（無跌倒、無墜

床、無異味、無并發(fā)癥）、“六潔”（皮膚、指甲、口腔、毛發(fā)、會陰、床單

元）。

（3）每日口腔護(hù)理2次，根據(jù)病情增加口腔護(hù)理頻次。

（4）留置導(dǎo)尿時(shí)尿道口每日2次。

（5）每周洗頭1次，擦浴每日1次，患者穿病員服，按時(shí)更衣和指甲護(hù)理。

（6）臥位護(hù)理：保持患者舒適臥位，肢體處于功能狀態(tài)，每2小時(shí)協(xié)助翻

身一次，幫助患者有效咳嗽排痰，按時(shí)進(jìn)行肢體被動活動，防止足下垂、肌肉

萎縮、深靜脈血栓。進(jìn)行壓瘡評估和采取有效措施，預(yù)防壓瘡、呼吸道感染等。

（7）排泄護(hù)理：做好大小便護(hù)理，協(xié)助床上使用便器，預(yù)防失禁性皮炎及

尿管相關(guān)性感染。

6.嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩簢?yán)格床邊交接班，預(yù)防VAP、導(dǎo)管滑脫、墜

床等護(hù)理并發(fā)癥。

7.危重護(hù)理記錄單每小時(shí)至少記錄一次，有病情變化隨時(shí)記錄；每日統(tǒng)計(jì)

24h出入量，白班從早07:00一晚17:30小計(jì)一次，夜班次日07:00總計(jì)24小

時(shí)出入量，同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上，不足24小時(shí)，填寫實(shí)際小時(shí)數(shù)；護(hù)士長或質(zhì)

控護(hù)士每天至少1次巡視督導(dǎo)并簽字。

（三）護(hù)理人員要求

重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士與床位之比22.5：1,實(shí)行床邊24小時(shí)監(jiān)護(hù)。一般情況

下普通病房不住特護(hù)患者，原則上要求N2級以上高年資護(hù)士擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，實(shí)

習(xí)、進(jìn)修、N1護(hù)士必須在高年資護(hù)士的指導(dǎo)下工作。

一級護(hù)理

（一）分級依據(jù)

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;

2.病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；

3.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

4.自理能力重度依賴的患者。

（二）護(hù)理要點(diǎn)

1.每小時(shí)巡視患者，嚴(yán)密觀察患者病情變化，按時(shí)測量生命體征；

2.病重的一級護(hù)理患者要嚴(yán)格進(jìn)行床頭交接班，包括輸液泵、氧氣、心電

監(jiān)護(hù)、皮膚、藥物等，并在交接巡視單上簽字。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施?？谱o(hù)理，如壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理.、管路護(hù)理、

鼻飼護(hù)理等；

5.正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，每日晨晚間護(hù)理各1次，保持床單元清潔干燥，保持

口腔及個(gè)人衛(wèi)生；

6.保持患者舒適體位，協(xié)助翻身及有效咳嗽，進(jìn)行壓瘡評估和采取預(yù)防措

施。

7.生活不能自理者，做好大小便失禁護(hù)理，協(xié)助床上使用便器，做好留置

導(dǎo)尿護(hù)理。

8.做好各項(xiàng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估，防止跌倒墜床、導(dǎo)管滑脫及護(hù)理并發(fā)癥。

9.護(hù)理記錄單1-2天記錄一次，有病情變化隨時(shí)記錄。

10.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)，并定期評估健康教育的效果。

11.護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士每天1次巡視督導(dǎo)并簽字。

（三）護(hù)理人員要求

病房床護(hù)比達(dá)1:0.4,一級護(hù)理患者的護(hù)理原則上由本科室高年資注冊護(hù)士

（N2以上）負(fù)責(zé)，責(zé)任護(hù)士相對固定，實(shí)習(xí)、進(jìn)修及N1護(hù)士必須在帶教老師的

指導(dǎo)下工作。

二級護(hù)理

（一）分級依據(jù)

1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者;

2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。

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（二）護(hù)理要點(diǎn)

1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.自理能力輕度和中度依賴的患者，協(xié)助床上移動、進(jìn)食、大小便、更衣

等，

5.每日晨晚間護(hù)理各一次。保持病房通風(fēng)、溫濕度適宜，保持床單元及患

者個(gè)人衛(wèi)生清潔。

6.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期的患者，加強(qiáng)安全管理，防止外出和下床時(shí)跌倒。

5.加強(qiáng)飲食和康復(fù)期活動的健康教育，指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉。

（三）護(hù)理人員要求

病房護(hù)士與床位之比達(dá)到1：0.4,由本院注冊護(hù)士執(zhí)行觀察、治療和護(hù)理

記錄（輪轉(zhuǎn)護(hù)士在老師指導(dǎo)下工作），進(jìn)修和實(shí)習(xí)護(hù)理人員可以為患者提供生活

護(hù)理措施，其他工作必須在注冊護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行。

三級護(hù)理

（一）分級依據(jù)

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

（二）護(hù)理要點(diǎn)

1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；整理床單位；做好患者安全管理。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）護(hù)理人員要求

由本院注冊護(hù)士執(zhí)行觀察、治療和護(hù)理記錄，實(shí)習(xí)、進(jìn)修、N1護(hù)士可以直

接為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理措施，其他工作必須在注冊護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行。

三、危重患者搶救管理制度

1.危重患者的搶救工作，一般由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織并主持?？浦魅巍?/p>

護(hù)士長不在時(shí)，由當(dāng)班醫(yī)生主持，但必須及時(shí)通知科主任、護(hù)士長。對重大、

復(fù)雜、疑難、特殊搶救或需跨科協(xié)同搶救病人的搶救工作，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、

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護(hù)理部或分管院長匯報(bào)，涉及法律糾紛的要報(bào)告有關(guān)部門。

2.參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密合作，分秒必爭，嚴(yán)格執(zhí)

行各項(xiàng)操作規(guī)程，無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑。并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)

致、準(zhǔn)確。

3.在醫(yī)生未到達(dá)現(xiàn)場以前，護(hù)士可根據(jù)病情需要，將病人置平臥位，進(jìn)行

心肺復(fù)蘇等必要的搶救措施。

4.參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，制定危重病人護(hù)理計(jì)劃,

嚴(yán)密觀察病情變化，將搶救過程、病人觀察、醫(yī)囑執(zhí)行、病情變化、治療護(hù)理

措施及時(shí)記錄在危重患者護(hù)理記錄單上。搶救時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘。因搶救

患者不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

5.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，專人負(fù)責(zé)，對病人病情變化、搶救過

程及所用藥品要進(jìn)行詳細(xì)的書面記錄和床頭交接班。搶救結(jié)束后所用藥品的空

安瓶經(jīng)二人核對無誤后方可棄去。執(zhí)行口頭醫(yī)囑前應(yīng)復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后方

可執(zhí)行并及時(shí)提醒醫(yī)生開具醫(yī)囑。

6.安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情、各種有創(chuàng)檢查、

治療及預(yù)后，以取得家屬或單位的配合。

7.搶救完畢，做好終末處理與消毒，及時(shí)整理病室、清理用物，按消毒隔

離原則處理污物。及時(shí)補(bǔ)充搶救藥品、物品，清潔、消毒、檢查各種儀器，使

之處于完好備用狀態(tài)。詳細(xì)登記搶救過程與病人轉(zhuǎn)歸情況。

8.嚴(yán)格執(zhí)行危重病人上報(bào)制度，危重患者在24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，如24h內(nèi)

自動出院、轉(zhuǎn)科、死亡者不需上報(bào)。

9.護(hù)士長每日至少一次督查危重患者，查看護(hù)理記錄單，并在“危重患者

床頭交班記錄單”及“危重患者護(hù)理記錄單”上簽全名，護(hù)士長不在時(shí)，由臨

時(shí)負(fù)責(zé)人或質(zhì)控護(hù)士代為管理。

10.嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，每1小時(shí)巡視一次，并記錄在巡視單上。

11.護(hù)理部及時(shí)到病區(qū)督查，并保存督查記錄，如有疑難問題，組織相關(guān)人

員會診。每年對危重患者督查情況進(jìn)行分析、反饋、整改。

四、護(hù)理查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

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1.醫(yī)囑經(jīng)雙人核對無誤后方可執(zhí)行，記錄處理時(shí)間，簽全名。每班必須核

對上一班醫(yī)囑。

2.每日核對當(dāng)日醫(yī)囑，每周全面查對醫(yī)囑至少一次，建立醫(yī)囑查對登記本,

記錄查對日期、時(shí)間、有無缺陷、查對人簽名。

3.病房護(hù)士長需參加全面查對醫(yī)囑工作（節(jié)假日除外），發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

4.做到五不執(zhí)行：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行（搶救時(shí)除外）；醫(yī)囑不全不執(zhí)行；醫(yī)囑

不清不執(zhí)行；用藥時(shí)間、劑量不準(zhǔn)確不執(zhí)行；自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)行。對有疑問

的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行。

5.搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，得到醫(yī)師認(rèn)

可后方可執(zhí)行。搶救完畢，醫(yī)生要及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名，安甑留于搶救后再次

核對。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1.服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”。三查：服藥、注射、

處置前查，服藥、注射、處置中查，服藥、注射、處置后查。八對：對床號、

姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法、有效期。

2.用藥前詳細(xì)檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安甑、注射液瓶

有無裂痕，密封瓶蓋有無松動，輸液袋有無漏水，藥液有無渾濁和絮狀物，過

期藥品、有效期和批號不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。

3.擺藥后必須經(jīng)第二人核對無誤后方可執(zhí)行。

4.易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品時(shí)，

要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安甑，熟悉藥物說明書及藥物配伍禁忌。用多種藥

物時(shí)，注意配伍禁忌。

5.輸液應(yīng)做到現(xiàn)配現(xiàn)用，不得提前加藥。加藥后，應(yīng)及時(shí)在輸液袋（瓶）

上注明患者床號、姓名、加入的藥物名稱、劑量，加藥后要檢查藥液性質(zhì)，再

次核對空安甑，在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。

6.發(fā)藥、注射時(shí)，認(rèn)真核對患者腕帶/床頭卡信息，執(zhí)行反問式核對法，嚴(yán)

格執(zhí)行先核對后執(zhí)行的原則，核對信息包括床號、姓名、住院號、年齡等至少

兩種以上信息，核對藥物的名稱、用法、用量?；颊呷缣岢鲆蓡?，應(yīng)及時(shí)查對,

核對無誤后方可執(zhí)行。

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（三）手術(shù)患者查對制度

1.與病區(qū)交接患者時(shí)，主動邀請患者參與確認(rèn)。手術(shù)室護(hù)士與病房責(zé)任護(hù)

士一起，認(rèn)真核對患者腕帶，查對術(shù)前準(zhǔn)備的落實(shí)情況，包括科別、住院號、

床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）、術(shù)前標(biāo)識、術(shù)前用

藥、輸血八項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果、藥物過敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符、手術(shù)醫(yī)囑

所帶的藥品、物品（如CT、X片），評估患者整體狀況及皮膚狀況，詢問過敏史。

2.手術(shù)護(hù)士檢查手術(shù)器械是否齊全，各種用品是否符合要求，患者體位擺

放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3.在麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)巡回護(hù)士在手術(shù)開

始前根據(jù)“手術(shù)安全核查單”核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、

年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方式及用藥、配血報(bào)告等，核對無誤后，方可實(shí)

施麻醉、手術(shù)。

4.洗手護(hù)士打開無菌包時(shí)，查對無菌包有效期、有無破損、潮濕，滅菌指

示膠帶、包內(nèi)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全。

5.凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士須嚴(yán)

格共同查對手術(shù)包內(nèi)器械、紗布、縫針等數(shù)目；術(shù)后包內(nèi)器械及物品數(shù)目核對

無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留在體腔內(nèi)。巡回護(hù)士

及時(shí)在手術(shù)護(hù)理單記錄簽名。

6.手術(shù)切除的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對，記錄標(biāo)本登記本，專人

負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。

（四）輸血查對制度

?交叉配血查對制度

1.認(rèn)真核對交叉配血單上：床號、姓名、性別、年齡、科室、住院號、采

血目的等信息。

2.抽血前須在試管上貼配血單標(biāo)簽，注明床號、患者姓名，字跡必須清晰

無誤。

3.抽血前要有兩名護(hù)士（只有一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助）核對

交叉配血單與患者信息，保證配血單上信息填寫完整、清晰，無涂改。核對無

誤后執(zhí)行。并在醫(yī)囑后面簽署執(zhí)行者和核對者姓名及執(zhí)行時(shí)間。

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4.血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從補(bǔ)液管道或在補(bǔ)液的肢體上抽取。

5.抽血時(shí)若對化驗(yàn)單與患者身份有疑問，應(yīng)與主管醫(yī)生、高年資護(hù)士重新

核對，不能在化驗(yàn)單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。

6.采集血標(biāo)本后，再次核對無誤，由護(hù)士將血標(biāo)本及輸血申請單及時(shí)送交

輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。

7.實(shí)習(xí)生、無證輪轉(zhuǎn)護(hù)士禁止抽取血型鑒定及參與其它輸血操作。

8.每次只能抽取一位患者的血標(biāo)本，禁止同時(shí)抽取兩個(gè)及以上患者的血標(biāo)

本。

?取血查對制度

應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，使用專用取血箱，攜帶“取血登記本”到輸血科取血，取

血時(shí)認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血量、血液有效

期，以及血液外觀，取回血制品后與病房護(hù)士認(rèn)真交接，在室溫下自然復(fù)溫并

盡快應(yīng)用（30分鐘內(nèi)）。

?輸血查對制度

1.輸血前須有兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對，嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對"：床號、姓名、

住院號、血袋號、血型（含RH因子）、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類、血量、

外包裝及有效期。

2.輸血前血液質(zhì)量及輸血用具查對：檢查采血日期、血袋有無外滲、血液

外觀，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用，檢查所用的輸血器是否在有

效期內(nèi)。

3.血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿加入藥物，勿放入冰箱速凍。

4.輸血時(shí)由2名醫(yī)護(hù)人員（攜帶治療卡及交叉配血單）共同到患者床旁核

對床號、患者姓名、腕帶信息，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。

5.輸血前后及連續(xù)輸注不同供血者血液時(shí)需用生理鹽水沖洗管道。輸血速

度應(yīng)先慢后快，根據(jù)年齡、病情調(diào)節(jié)滴速。

6.核查體溫，當(dāng)體溫超過正常時(shí)（37.5℃）暫不輸血，緊急情況下除外。

7.完成輸血操作后再次核對，確認(rèn)無誤后在輸血醫(yī)囑后簽執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行

人、核對人姓名。并做好輸血登記、護(hù)理記錄及輸血不良反應(yīng)的上報(bào)。

（五）產(chǎn)嬰查對制度

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1.分娩后查對：嬰兒娩出后，在病歷上印嬰兒腳印，雙人核對嬰兒性別與

母親姓名；并向母親告知、確認(rèn)自己嬰兒性別，佩戴書寫好信息正確的嬰兒腕

帶。

2.產(chǎn)后病房查對：認(rèn)真核對嬰兒性別及嬰兒腕帶，核對母親的床號、姓名、

病歷號；再次讓母親確認(rèn)嬰兒性別；凡嬰兒因洗浴、治療離開病房返回時(shí)，須

再次核對嬰兒性別、腕帶與母親的床號、姓名、病歷號。

3.母親、嬰兒出院時(shí)查對：核對嬰兒性別、腕帶上姓名、床號、病歷號、

是否與母親的姓名、床號、病歷號相符；檢查嬰兒全身情況，若發(fā)生問題及時(shí)

與醫(yī)生聯(lián)系。

（六）供應(yīng)室查對制度

1.準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度、滅菌指示膠帶是否完

好等。

2.發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期、滅菌指示膠帶是否變色、包裝是否

完好、有無潮濕、破損等。

3.收器械包時(shí)，查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況，送收雙方簽字。

五、護(hù)理交接班制度

（一）交接班采取晨會集體交接班、書面交接班、床邊交接班、口頭交接班

等形式。

（二）交班護(hù)士在交班前完成本班次的各項(xiàng)工作，處理好用過的物品；治療

室、護(hù)士站保持干凈、整齊；白班應(yīng)為夜班做好準(zhǔn)備，如搶救物品及搶救藥物、

消毒敷料、試管、注射器及其它常用器械等，以便夜班能順利地工作。

（三）值班者不得自行換班，每班必須按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行交接班，接班者提前

15分鐘到崗，如接班護(hù)士未到崗，交班護(hù)士不得離開崗位。

（四）交班原則上由護(hù)士長主持，護(hù)士長不在時(shí)由代理護(hù)士長職責(zé)的護(hù)士主

持。

（五）交接班內(nèi)容：

1.當(dāng)日患者留院總數(shù)、出院（轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科）、入院（轉(zhuǎn)入）、分娩、手術(shù)、

死亡患者人數(shù)。

2.重?；颊?、大手術(shù)、特殊檢查、有病情變化及思想情緒波動的患者。

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3.各種記錄、特殊檢查、檢驗(yàn)標(biāo)本處置完成情況、導(dǎo)管固定通暢情況、患

者體位、皮膚、生命體征等。

4.物品、藥品、設(shè)備等物資使用情況。

（六）早晨集體交班：全體護(hù)士站立交班，交班者和護(hù)士長站在中央，以下

依次為責(zé)任護(hù)士、主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士，位置相對固定。交班護(hù)

士應(yīng)聲音宏亮、重點(diǎn)突出，接班者做到嚴(yán)肅認(rèn)真、思想集中，站姿要符合禮儀

要求，責(zé)任護(hù)士通過交班能掌握分管病人的病情變化情況。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度，重點(diǎn)交接危重癥、新入院、術(shù)前準(zhǔn)備、

大手術(shù)后、夜間有病情變化、情緒不穩(wěn)定、臥床及帶導(dǎo)管的患者，了解病區(qū)患

者的去向，注意病區(qū)環(huán)境安全。

（八）床頭交班要求護(hù)士長、夜班護(hù)士、分管本病房的責(zé)任護(hù)士必須參加。

主要由夜班護(hù)士向責(zé)任護(hù)士交班，按照責(zé)任組分組依次進(jìn)行。交班流程：

1.進(jìn)入病房的順序依次為交班者、接班者、護(hù)士長、主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)

士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、實(shí)習(xí)生。

2.在病床前交班護(hù)士站立在患者右側(cè)，依次為接班護(hù)士，護(hù)士長站在患者

左側(cè)，監(jiān)督和指導(dǎo)交接班情況。

3.來到患者床前，首先應(yīng)問候患者，體現(xiàn)人為關(guān)懷，再由交班護(hù)士對每個(gè)

患者實(shí)行逐個(gè)交接。

4.床旁交接重點(diǎn)查看：①神志、生命體征②體位③傷口敷料、各類導(dǎo)管④

輸液情況⑤皮膚易受壓部位⑥飲食、服藥情況。

5.出病房的順序依次為護(hù)士長、交班者、接班者、主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士、

輪轉(zhuǎn)護(hù)士、實(shí)習(xí)生。

（九）執(zhí)行護(hù)士長晨交班點(diǎn)評制：護(hù)士長要掌握病區(qū)患者的基本信息、重點(diǎn)

病人和危重病人情況，查看夜班護(hù)士的工作情況，對交接班內(nèi)容、工作情況進(jìn)

行綜合評價(jià)，并準(zhǔn)確、清晰地提出當(dāng)日護(hù)理工作重點(diǎn)及應(yīng)注意事項(xiàng)；針對交接

班中發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進(jìn)措施；評價(jià)前一日針對護(hù)理問題采取措施后的效果,

已達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。晨會中可安排晨間提問、傳達(dá)會議等。

（十）執(zhí)行物品交接登記制度，對規(guī)定交接的毒、麻、限劇藥品、貴重藥品、

搶救藥品、器材、被服等物品，應(yīng)當(dāng)面交接清楚并簽名，發(fā)現(xiàn)數(shù)目不符必須及

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時(shí)查清并報(bào)告。

（十一）接班者若有疑問，需及時(shí)詢問、查清，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題，由交班

護(hù)士負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題，由接班護(hù)士負(fù)責(zé)。

（十二）交班報(bào)告的書寫：交班報(bào)告必須由責(zé)任護(hù)士書寫，應(yīng)重點(diǎn)交接新入

院、危重、大手術(shù)、有病情變化、特殊檢查治療等患者。交班報(bào)告保留5年。

六、護(hù)理文書書寫制度

1.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

2.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、

進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文書，需經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合

法護(hù)士即時(shí)審閱并簽名。

3.護(hù)理文書書寫應(yīng)執(zhí)行電子病歷書寫基本規(guī)范，書寫時(shí)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文

字正確，表述準(zhǔn)確，語句通暢，標(biāo)點(diǎn)符號應(yīng)用正確。

4.書寫過程中出現(xiàn)錯誤并已提交時(shí)，由護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行修改。護(hù)士

長和質(zhì)控護(hù)士有審核修改的責(zé)任和義務(wù)，修改時(shí)注明修改日期、時(shí)間并簽全名。

5.病歷記錄日期和時(shí)間，年份應(yīng)寫4位數(shù)字，月、日應(yīng)寫2位數(shù)字，時(shí)間

至分鐘，記錄格式為“年-月-日-時(shí)”。一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，

采用24小時(shí)制記錄。

6.護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的

手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄、入院評估單。根據(jù)專科情況及病情變化書

寫內(nèi)、外科護(hù)理記錄單、各種風(fēng)險(xiǎn)評估單、?？谱o(hù)理記錄單等。

7.按照安徽省病歷書寫規(guī)范中護(hù)理文件書寫規(guī)范規(guī)定的細(xì)則內(nèi)容書寫，記

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