尿路感染_12302[概述]

1.定義：指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖，侵犯尿路粘膜或組織而引起的尿路感染性疾病。細(xì)菌是最多見的病原體，真菌、病毒、寄生蟲等也可引起感染。2．臨床特點(diǎn)

尿路刺激征、腰痛、發(fā)熱等。3．分類

病毒性病原體分類

細(xì)菌性

真菌性感染部位

上尿路感染腎盂腎炎、輸尿管下尿路感染膀胱炎、尿道炎臨床有無癥狀

有癥狀無癥狀有無尿路異常

復(fù)雜性非復(fù)雜性（梗阻、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等）4.發(fā)病情況

是常見的感染性疾病，可發(fā)生于所有人群。多見于女性，尤婚育、妊娠及老年婦女。老年男性。[病因和發(fā)病機(jī)制]一、病因

任何細(xì)菌入侵尿路均可引起尿感，革蘭陰性桿菌，其中尤以大腸桿菌最為常見。革蘭陽性菌：糞鏈球菌、葡萄球菌無癥狀細(xì)菌尿、非復(fù)雜性尿感、首發(fā)尿感大腸桿菌、器械檢查：綠膿桿菌（銅綠假單胞菌）尿路結(jié)石：變形桿菌、血源性：金黃色葡萄球菌留置導(dǎo)尿、DM、使用廣譜抗生素和免疫抑制劑：真菌通常一種，偶可有混合感染二、發(fā)病機(jī)制

（一）感染途徑

1．上行性感染

最常見。細(xì)菌來自糞便、陰道分泌物。經(jīng)尿道上行感染尿道、感染膀胱、輸尿管、甚至腎盂而引起

2．血行性感染

占尿感的3%以下。細(xì)菌從體內(nèi)的感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟及尿路引起感染。多發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療者。先到達(dá)腎皮質(zhì)、形成多灶性小膿腫，然后沿腎小管擴(kuò)散到腎乳頭和腎盞、腎盂黏膜。金黃色葡萄球菌，偶為變形桿菌、沙門菌、假單胞菌屬和真菌。

3．淋巴系感染盆腔或結(jié)腸感染，細(xì)菌通過淋巴道交通支入侵腎臟4．直接感染外傷或腎周組織器官感染。（二）易感因素1.尿路梗阻

最常見。結(jié)石、腫瘤、前列腺增生、尿道狹窄、妊娠子宮、迷走血管造成腎盂出口狹窄等，神經(jīng)源性膀胱的排尿功能失常常導(dǎo)致尿潴留和細(xì)菌感染。2.尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常

膀胱—輸尿管返流、多囊腎、馬蹄腎、海綿腎，雙腎及輸尿管畸形等均易使局部組織對細(xì)菌抵抗力降低。3.尿路侵入性檢查、治療4.代謝因素

失鉀、高尿酸、高鈣血癥。5.免疫功能低下

糖尿病、艾滋病;長期臥床的嚴(yán)重慢性?。[瘤、慢性腎病、肝病等）、長期使用糖皮質(zhì)激素激素、免疫抑制劑（腫瘤化療、腎移植后等）等使機(jī)體抵抗力下降，尿感的發(fā)生率增加6．尿道內(nèi)及尿道口鄰近感染病變

如婦科炎癥、細(xì)菌性前列腺炎，會(huì)陰皮膚感染等7.女性尿路解剖特點(diǎn)

女性尿道短而寬、黏膜殺菌能力和屏障功能減弱是否轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，關(guān)鍵取決于是否有易感因素存在。

（三）細(xì)菌的致病力

大腸桿菌為例，完整的菌體O抗原和帶負(fù)電荷的莢膜K抗原是大腸桿菌尿路致病性的必要條件，兩者能使細(xì)菌抵抗巨噬細(xì)胞的作用。

細(xì)菌對尿路上皮細(xì)胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力[病理]

1．急性膀胱炎

黏膜充血、潮紅、上皮細(xì)胞腫脹，黏膜下組織充血、水腫和白細(xì)胞浸潤。較重者有點(diǎn)狀或片狀充血，并可出現(xiàn)潰瘍。2．急性腎盂腎炎腎盂腎盞黏膜充血、水腫，膿性分泌物，楔形炎性病灶。鏡下腎小管腔內(nèi)膿性分泌物，上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，間質(zhì)內(nèi)白細(xì)胞浸潤和小膿腫形成。廣泛性出血。

3．慢性腎盂腎炎腎外形縮小，表面凹凸不平，腎盂腎盞變形、狹窄；腎實(shí)質(zhì)內(nèi)炎性滲出、纖維組織增生。鏡下腎小管上皮細(xì)胞萎縮、退化，腎小球纖維組織增生。固縮腎?！九R床表現(xiàn)】一、急性膀胱炎

上行感染占尿路感染的60％膀胱剌激征（尿頻、尿急、尿痛、排尿困難）、小腹不適，一般無明顯的全身感染癥狀尿檢異常白細(xì)胞尿、偶有血尿，甚至肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約為75％。

二、腎盂腎炎

(一)急性腎盂腎炎全身感染癥狀急，寒戰(zhàn)、高熱、惡心嘔吐、食欲減退泌尿系統(tǒng)癥狀膀胱刺激癥，下腹部痛，腰痛或腎區(qū)不適，上、中輸尿管點(diǎn)、肋脊角、膀胱區(qū)有壓痛。血、尿檢異常一般無高血壓及氮質(zhì)血癥，可逆性小管損傷致病菌多為大腸桿菌，約5％為球菌感染。

(二)慢性腎盂腎炎癥狀不典型，無明顯全身表現(xiàn)，僅尿路刺激癥狀及尿液改變早期常無體征。更多見的是輕度尿路刺激癥狀、長期低熱、血壓增高、間斷血尿、水腫、貧血、夜尿增多、輕度腰痛、腎區(qū)叩擊痛，電解質(zhì)紊亂。急性發(fā)作時(shí)其臨床表現(xiàn)同急性腎盂腎炎無癥狀性白細(xì)胞尿和細(xì)菌尿。高血壓，貧血，小球，小管功能障礙B超及X線的改變【并發(fā)癥】

1．腎乳頭壞死常伴發(fā)于糖尿病及尿路梗阻。腎乳頭及鄰近腎髓質(zhì)的缺血性壞死。主要表現(xiàn)為腎盂腎炎癥狀加重、高熱、劇烈腰痛、血尿，壞死組織由尿中排出，腎絞痛。革蘭陰性桿敗血癥、感染性休克和急性腎衰竭。2．腎周圍膿腫

常伴發(fā)于糖尿病及尿路梗阻。初期持續(xù)高熱，數(shù)周后劇烈腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)加劇?；紓?cè)腰背部豐滿、隆起，甚至可見局部皮膚紅腫，有灼熱感，腰大肌征陽性。3．革蘭陰性桿菌敗血癥

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

一、血液檢查

急性期白細(xì)胞總數(shù)、中性升高，尤以急性腎盂腎炎顯著。慢性輕、中度貧血。

二、尿常規(guī)

白細(xì)胞、白細(xì)胞管型膿尿：清潔中段尿離心沉淀，沉渣鏡檢：白細(xì)胞≧5個(gè)/高倍視野鏡下血尿肉眼血尿少量蛋白，多為小分子蛋白慢性時(shí)尿比重降低。三、尿細(xì)菌學(xué)檢查

1．尿沉渣鏡檢細(xì)菌尿離心沉淀（未染色），每高倍視野≧20個(gè)細(xì)菌，即為有臨床意義的細(xì)菌尿。

2．尿細(xì)菌定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≧105／ml，為陽性；104～105ml，需復(fù)查或結(jié)合臨床診斷；<104／ml尿液被污染。球菌103～104／ml，連續(xù)二次培養(yǎng)均為同—菌株，伴有尿感的癥狀，有診斷意義。藥物敏感試驗(yàn)。（膀胱穿刺尿培養(yǎng)最可靠）避免假陽性、假陰性：①在用抗生素之前或已用抗生素應(yīng)停止使用5d后采集尿液。②最好能使尿液在膀胱停留6～8h后采集。③留中段尿、清潔、消毒，無菌操作，要求在1h內(nèi)作培養(yǎng)。必要時(shí)選擇作特殊微生物培養(yǎng)，如原漿型菌株作高滲培養(yǎng)、厭氧菌、真菌、結(jié)核桿菌培養(yǎng)。

四、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)

3h尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)參考值：<2×105/h，＞3×105/h陽性，（2～3）×105/h可疑五、其他檢查

1．尿沉渣抗體包裹細(xì)菌(ACB)檢查腎盂腎炎陽性，膀胱炎陰性。

2．腎功能檢查急性一過性小管功能減退。慢性持續(xù)性損害，先腎小管，后腎小球。

⑴腎小管功能減退：尿滲透壓降低，鈉、β2MG、尿酶、糖，晨pH、HCO3～增高，NH4+減少。

⑵腎小球功能下降：Ccr降低，Scr、BUN增高3.X線檢查

了解易感因素。再發(fā)性尿感或急性尿感經(jīng)7～l0d抗感染無效的女性;男性患者，均屬尿路X線檢查的適應(yīng)證。平片、造影、排尿期膀胱—輸尿管返流造影，逆行尿路造影。前列腺增生，肛指檢查。

4．B超檢查形態(tài)學(xué)、梗阻、腫瘤。

【診斷與鑒別診斷】

一、診斷

（一）尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)常不能單純依靠臨床癥狀和體征作出診斷;

確診:凡是真性細(xì)菌尿者均可診斷為尿感;

真性細(xì)菌尿定義:

1.膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長。2.清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105／ml，且為同一菌種。疑診:若女性尿頻、尿急、尿痛嚴(yán)重，尿白細(xì)胞增多，可疑為尿感；如細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102／ml，為常見致病菌，則可擬診為尿感。若有白細(xì)胞尿而尿液普通細(xì)菌培養(yǎng)多次為陰性，應(yīng)考慮排除結(jié)核桿菌、真菌、厭氧菌及原漿型細(xì)菌感染。（二）上、下尿路感染的定位診斷

1.參考臨床癥狀，有畏寒、發(fā)熱(體溫>38℃)腰痛、肋脊角叩擊痛、尿中有白細(xì)胞管型多為腎盂腎炎。2.膀胱滅菌后的尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性者為腎盂腎炎，陰性者為膀胱炎。致病菌為變形桿菌、綠膿桿菌等少見致病菌和復(fù)雜性尿感，應(yīng)多考慮腎盂腎炎的可能

3.抗體包裹細(xì)菌檢查陽性者，多為腎盂腎炎，陰性者多為膀胱炎。4.經(jīng)治療后仍留有腎小管功能不全表現(xiàn)、能排除其他原因所致者，或X線檢查腎臟有形態(tài)學(xué)改變者為腎盂腎炎。5.治療效果：先給3天抗菌療法，如能治愈，則常為膀胱炎，如復(fù)發(fā)，則多為腎盂腎炎。

（三）慢性腎盂腎炎

具有下列情況之一:1.經(jīng)治療癥狀消失后，仍留有腎小管功能減退，并能排除其他原因所致者；2.影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有局灶粗糙的腎皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)的腎盞變形者。

二、鑒別診斷

1．其他感染性疾病

流感、敗血癥、傷寒、急性膽囊炎、闌尾炎等其他感染性疾病相鑒別，各種疾病自身的特點(diǎn)，病史、查體，尿液檢查則可鑒別。

2．尿道綜合征僅有膀胱刺激癥，但無細(xì)菌尿，故又稱無菌性尿頻—排尿不適綜合征。①感染性尿道綜合征：最常見。患者有白細(xì)胞尿。由沙眼衣原體、支原體等感染引起，是一種性病。夫婦應(yīng)同時(shí)給米諾環(huán)素0.1g，一日2次，治療2周。②非感染性尿道綜合征：無白細(xì)胞尿，可能與焦慮性精神狀態(tài)、外陰部過敏有關(guān)。地西泮治療有效。

3.腎結(jié)核尿路刺激癥狀、血尿。結(jié)核中毒癥狀，部分人有腎外結(jié)核病灶；尿沉渣可找到抗酸桿菌，晨尿結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性；而普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性；血清結(jié)核菌抗體皮膚試驗(yàn)(PPD)陽性；靜脈腎盂造影鈣化影或有蟲蝕樣組織缺損區(qū)；抗結(jié)核治療有效。一般抗菌藥物治療無效；

4．慢性腎小球腎炎水腫歷史；尿蛋白較多，以中分子以上蛋白為主；腎小球功能受損重于腎小管；雙腎縮小、外形光整，無腎盂腎盞變形。無白細(xì)胞及細(xì)菌尿?！局委煛?/p>

原則：在一般治療的基礎(chǔ)上，積極徹底進(jìn)行抗菌治療，消除誘發(fā)因素，防止復(fù)發(fā)。

一、一般治療

臥床休息、多飲水，易消化食物，堿化尿液

二、抗感染治療原則：1.選擇敏感的抗生素：一般首選抗革蘭陰性桿菌為主抗菌藥物。如治療72h病情無改善或復(fù)雜性尿感，則藥敏試驗(yàn)。

2.選用尿和腎中濃度高的抗生素。

3.聯(lián)合用藥問題。

4.根據(jù)急性、慢性；上尿路、下尿路；首發(fā)、復(fù)發(fā)；男性尿感、小兒尿感制定不同的治療方案。5.完成抗菌療程后1周和1個(gè)月再追蹤復(fù)查2次，細(xì)菌尿均陰轉(zhuǎn)才為治愈。切忌過早停藥和停藥后不追蹤觀察。

(一)急性膀胱炎

1．單劑量療法：

氧氟沙星0.4g；諾氟沙星(氟哌酸)0.6g，頓服復(fù)方磺胺甲基異噁唑(coSMZ)5片(每片含SMZ0.4g，TMP0.08g)、碳酸氫鈉1.0g，頓服；羥氨芐青霉素3.0g1次頓服。

2．3d抗菌療法：

coSMZ2片+碳酸氫鈉1.0gBid喹諾酮類：氧氟沙星0.2g，Bid

；環(huán)丙沙星0.25g，Bid硝基呋喃類：呋喃妥因0.1g，Tid羥氨芐青霉素0.5g，Qid

單劑量和3d抗菌療法不適用于妊娠婦女、糖尿病患者、免疫功能低下者、復(fù)雜性尿感及上尿路感染和男性尿感病人．(二)急性腎盂腎炎14d療程

1．初發(fā)輕型：口服藥物同3d抗菌療法。

2．重癥：肌注或靜滴半合成的廣譜青霉素：氨芐西林、羥氨芐青霉素、哌拉西林；喹諾酮類：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星；頭孢類：頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢呋新、頭孢噻肟、頭孢哌酮等。氨基糖苷：妥布霉素、慶大霉素（慎用）

療效差、復(fù)雜性腎盂腎炎，常為多重耐藥革蘭陰性菌或混合菌，最好藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果之前，可選用半合成的廣譜青霉素和氨基糖苷聯(lián)合用藥，或選用第三代頭孢。(三)慢性腎盂腎炎

1．一般治療積極尋找易感因素，如梗阻、畸形、膀胱輸尿管反流、血糖高。多飲水、勤排尿，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。2．抗感染治療兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用，必要時(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合的方法。急性發(fā)作期療程通常為2周以上。如無效或再發(fā)，可將敏感藥物分2～4組，輪換使用，可用到2～4月。

長療程低劑量抑菌療法：預(yù)防性治療。藥物：復(fù)方磺胺甲基異惡唑，半片；呋喃妥因，50mg、氧氟沙星，100mg、環(huán)丙沙星、羥氨芐青霉素、頭孢克洛等輪換使用，方法：每晚排尿后入睡前服用1次劑量，每14d換用一種藥，療程可長達(dá)6～12月。

妊娠期尿路感染：宜選用毒性較小的抗菌藥物，如呋喃妥因、羥氨芐青霉素或頭孢菌素類等。四環(huán)素、氯霉素禁用，喹諾酮類、復(fù)方磺胺甲噁唑、氨基糖甙類慎用。孕婦、學(xué)齡前兒童的“無癥狀性菌尿”應(yīng)進(jìn)行正規(guī)抗菌治療。

【預(yù)防】

經(jīng)常注意外陰的清潔，多飲水，勤排尿盡量避免使用尿路器械診查治療性生活前后預(yù)防感染與性生活密切相關(guān)，則應(yīng)事先服單劑量抗生素，并于事畢后排尿膀胱輸尿管返流的患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習(xí)慣。積極治療陰道炎、宮頸炎；男性積極治療前列腺炎。正確的定位診斷，及時(shí)、徹底治療，追蹤觀察1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細(xì)胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。

1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎（infectioushepatitis）稱為甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）稱為乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原。我國經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)日益發(fā)展，學(xué)術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)新和突破性進(jìn)展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著《三因極一病證方論》一書，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學(xué)派，劉完素倡導(dǎo)火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時(shí)期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）是中醫(yī)學(xué)理論綜合匯編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的《醫(yī)學(xué)綱目》和王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》，清代吳謙等編著的《醫(yī)宗金鑒》和陳夢雷主編的《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》等。王清任著《醫(yī)林改錯(cuò)》，注重實(shí)證研究，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識(shí)的某些錯(cuò)誤，肯定了“腦主思維”，發(fā)展了瘀血理論。溫病學(xué)說的形成和發(fā)展，標(biāo)志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著《溫疫論》，葉天士著《溫?zé)岵∑?，吳鞠通著《溫病條辨》等，在藥物學(xué)研究方面，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李時(shí)珍著的《本草綱目》，總結(jié)了16世紀(jì)以前我國藥物學(xué)研究的成就。醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀分析，將辨證與辨病相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方、藥的研究，使二者有機(jī)結(jié)合，互相借鑒、補(bǔ)充，避免各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補(bǔ)，“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨(dú)特作用也證實(shí)了二者的有機(jī)結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達(dá)方式不同的兩種科學(xué)形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實(shí)現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實(shí)現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點(diǎn)，希冀籍此能給中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的發(fā)展機(jī)遇，進(jìn)而對醫(yī)學(xué)理論帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史上個(gè)世紀(jì)末,本世紀(jì)初，1996年,清華學(xué)界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學(xué)觀等都有了新的全面整體創(chuàng)