第一節(jié)醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其責(zé)任制度醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理組織各級各類組織及人員職責(zé) (一)醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)及工作制度 (二)醫(yī)院感染管理科職責(zé)及工作制度 (三)臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)及工作制度 (四)醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) (五)護理部在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) (六)藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) (七)檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) (八)設(shè)備科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) (九)總務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) (十)醫(yī)院感染管理科科長職責(zé) (十一)醫(yī)院感染管理科專職監(jiān)控醫(yī)生職責(zé) (十二)醫(yī)院感染管理科專職監(jiān)控護士職責(zé) (十三)醫(yī)院感染管理科兼職監(jiān)控醫(yī)生職責(zé) (十四)醫(yī)院感染管理科兼職檢驗師職責(zé) (十五)科主任在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) (十六)科室護士長在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) (十七)科室兼職監(jiān)控醫(yī)生職責(zé) (十八)科室兼職監(jiān)控護士職責(zé) (十九)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)第二節(jié)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度第三節(jié)醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度第四節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度第五節(jié)重點部門和重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 (一)血液凈化室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 (二)感染性疾病科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度(含門診) (三)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 (四)消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 (五)口腔診室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 (六)內(nèi)鏡診療科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 (七)新生兒科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度(八)產(chǎn)房及母嬰同室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度(九)血液病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 (十)手術(shù)室醫(yī)院感染感染預(yù)防與控制制度(十一)導(dǎo)管室醫(yī)院感染感染預(yù)防與控制制度(十二)輸血科醫(yī)院感染感染預(yù)防與控制制度(十三)檢驗科醫(yī)院感染感染預(yù)防與控制制度(十四)靜脈用藥調(diào)配中心感染預(yù)防與控制制度(十五)呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制制度(十六)手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度(十七)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度(十八)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度第六節(jié)消毒滅菌與隔離制度第七節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度第八節(jié)一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度第九節(jié)消毒藥械管理制度第十節(jié)手衛(wèi)生管理制度第十一節(jié)無菌技術(shù)操作規(guī)范第十二節(jié)抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度第十三節(jié)生物安全管理制度第十四節(jié)醫(yī)療廢物及醫(yī)院污水管理制度第十五節(jié)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度附分級防護措施第十六節(jié)醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度第十七節(jié)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度附常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施第一節(jié)第二節(jié)第二章重點部門和重點區(qū)域消毒隔離制度血液凈化室消毒隔離制度感染性疾病科消毒隔離制度附常見傳染病傳染源、傳播途徑及隔離預(yù)防措施第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科消毒隔離制度消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度口腔診室消毒隔離制度第六節(jié)第七節(jié)第八節(jié)第九節(jié)內(nèi)鏡診療科消毒隔離制度新生兒科消毒隔離制度產(chǎn)房及母嬰同室消毒隔離制度導(dǎo)管室消毒隔離制度第十節(jié)第十一節(jié)第十二節(jié)第十三節(jié)第十四節(jié)第十五節(jié)第十六節(jié)第十七節(jié)血液病房消毒隔離制度手術(shù)室消毒隔離制度特殊感染手術(shù)消毒隔離制度輸血科消毒隔離制度檢驗科消毒隔離制度感染科門診消毒隔離制度急診科消毒隔離制度靜脈用藥調(diào)配中心消毒隔離制度第一節(jié)第二節(jié)第三章醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程環(huán)境清潔消毒SOP醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制SOP第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)第六節(jié)第七節(jié)第八節(jié)第九節(jié)第十節(jié)第十一節(jié)第十二節(jié)第十三節(jié)第十四節(jié)第十五節(jié)第十六節(jié)第十七節(jié)第十八節(jié)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制SOP導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制SOP導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制SOP醫(yī)務(wù)人員洗手及衛(wèi)生手消毒SOP醫(yī)務(wù)人員外科手消毒SOP環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測SOP多重耐藥菌預(yù)防與控制SOP醫(yī)院感染監(jiān)測SOP血液凈化室醫(yī)院感染防控SOP重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染防控SOP消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染防控SOP生兒科醫(yī)院感染防控SOPP醫(yī)院常用液體消毒劑使用SOP面部防護用品使用SOP第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)第六節(jié)第七節(jié)第八節(jié)第九節(jié)第十節(jié)第十一節(jié)第十二節(jié)第十三節(jié)第十四節(jié)第十五節(jié)第十六節(jié)第十七節(jié)第十八節(jié)第十九節(jié)第二十節(jié)第四章醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及措施醫(yī)院感染管理委員會工作制度醫(yī)院感染管理委員會會議制度醫(yī)院感染管理科工作制度重點項目監(jiān)測、報告制度多重耐藥菌多部門協(xié)作管理制度多重耐藥菌聯(lián)席會議制度多重耐藥菌預(yù)防控制措施培訓(xùn)制度非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度特殊感染醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院空氣凈化管理制度潔凈手術(shù)室的日常維護管理制度治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理制度普通病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度急診科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度門診醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度附預(yù)檢分診制度感染性疾病門診醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度門診手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度膀胱鏡室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度病理科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度附廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第二十一節(jié)健康體檢科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第二十二節(jié)高壓氧室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第二十三節(jié)醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第二十四節(jié)皮膚科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第二十五節(jié)心電圖室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第二十六節(jié)放療室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第二十七節(jié)中醫(yī)針灸門診醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第二十八節(jié)婦科檢查室人流室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第二十九節(jié)洗衣房洗滌消毒管理制度第三十節(jié)醫(yī)院污水處理管理制度第三十一節(jié)死嬰死胎及胎盤管理制度第三十二節(jié)醫(yī)院消毒滅菌工作制度附表1醫(yī)院常用物品消毒滅菌方法表2皮膚黏膜消毒方法第三十三節(jié)外來手術(shù)器械使用管理制度第三十四節(jié)HN感染預(yù)防與控制制度第三十五節(jié)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施第三十六節(jié)皮膚軟組織感染預(yù)防與控制措施第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)第六節(jié)第七節(jié)第八節(jié)第五章醫(yī)院感染管理工作流程醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置流程圖多重耐藥菌監(jiān)測、報告、處置流程圖感染性職業(yè)暴露處置報告流程圖醫(yī)療廢物處理流程圖硬式滅菌內(nèi)鏡清洗滅菌流程軟式消毒內(nèi)鏡清洗消毒流程口腔科診療器械清洗消毒滅菌操作流程醫(yī)院感染重點部門重點部位重點環(huán)節(jié)風(fēng)險防控圖第六章醫(yī)院感染管理工作應(yīng)急預(yù)案第一節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案第二節(jié)醫(yī)療廢物意外事件應(yīng)急預(yù)案第三節(jié)感染性職業(yè)暴露應(yīng)急處置預(yù)案—1—第一章醫(yī)院感染管理核心制度第一節(jié)醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其責(zé)任制1.為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，全院要加強醫(yī)院感染管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)法令、法規(guī)及各項標(biāo)準(zhǔn)。2.建立健全醫(yī)院感染管理組織，成立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和科室醫(yī)院感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)，配備與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)的醫(yī)院感染管理專職人員，各級組織人員認(rèn)真履行職責(zé)。所有科室必須按照有關(guān)規(guī)定履行各自在醫(yī)院感染管理工作中的職3.醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，需納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。院長是醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，分管院長是醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人。4.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作，具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理控制工作的技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染控制和醫(yī)院感染病例報告等制度，開展必要的監(jiān)測項目，并由醫(yī)院感染管理科具體組織實施、監(jiān)督和評價。5.醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。6.建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院各級各類人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣傳教育、培訓(xùn)、考核。7.消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品證件齊全，采購、儲存、使用及用后處理符合國家醫(yī)院感染管理的有關(guān)要求。8.加強消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒科、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、檢驗科和消毒供應(yīng)中心等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。9.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平?！返囊?guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理。污水管理達到國家有關(guān)要求。11.醫(yī)院建筑的改建、擴建和新建符合《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防醫(yī)院感染的要求，血透室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室等重點部門圖紙需經(jīng)安徽省衛(wèi)計委衛(wèi)生學(xué)評價委員會審核。二．醫(yī)院感染管理組織實行醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理一級網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)院感染管理委員會主任委員由主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任；委員由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護理部、—2—部分臨床科室和重點部門、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科等主要負(fù)責(zé)人組成。由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)療、護理、微生物檢驗等專業(yè)人員組成。專兼職人員須經(jīng)安徽省心培訓(xùn)，取得崗位合格證。三級網(wǎng)絡(luò)：科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。三．各級各類組織職責(zé)及工作制度 (一)醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)及工作制度1.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實施。2.制定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計劃，對計劃的實施進行考核和并納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理。3.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的控制預(yù)案，參與制定出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。4.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。6.負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。7.根據(jù)本省、本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。8.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題，每季度召開一次工作會議。9.醫(yī)院感染管理委員會成員參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程、學(xué)術(shù)活動等每年不少于9學(xué)時。10.完成其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。 (二)醫(yī)院感染管理科職責(zé)及工作制度1.對全院各科室、各部門有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。2.負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對存在問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，定期將結(jié)果向醫(yī)院感染管理委員會報4.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時立即上報、立刻開展調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、—3—組織有關(guān)部門進行處理。5.對消毒滅菌藥械、一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具的證件進行審核，對其保存及使用情況進行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時上報醫(yī)院感染管理委員會處理。6.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作進行監(jiān)督并提供指導(dǎo)。7.對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。8.對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。9.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。10.對工作人員進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。11.組織開展醫(yī)院感染相關(guān)科研工作。推進醫(yī)院感染信息化建設(shè)，做好醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。12.完成醫(yī)院感染管理委員會及相關(guān)機構(gòu)交辦的其他事宜。染監(jiān)控網(wǎng)各項任務(wù)：統(tǒng)一開展全省醫(yī)院感染全面綜合性監(jiān)測，每季度匯總分析、評估和有總結(jié)報告，每個項目監(jiān)測時限為半年-2年間。 (三)臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)及工作制度1.科室醫(yī)院感染管理小組在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、兼職監(jiān)控護士參與組成。根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合實際，制定本科室工作計劃、培訓(xùn)計劃、監(jiān)測計劃及相關(guān)制度，并落實到位?？浦魅问强剖裔t(yī)院感染管理的責(zé)任人。2.凡住院患者需在入院24小時內(nèi)由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表，實施前操作需在24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表中的相關(guān)項目。3.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例需及時送驗病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科；出現(xiàn)流行趨勢時及時電院感染管理科進行調(diào)查，妥善救治患者。4.負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物。護士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。5.負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項措施。6.按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。7.每季度召開專題工作會議一次，對科內(nèi)感染管理情況進行分析，對存在問題提出整改意見。組織本科室人員積極參加醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，每季度科內(nèi)—4—開展院感知識培訓(xùn)一次，參加培訓(xùn)的醫(yī)護考核合格。每月對科內(nèi)院感質(zhì)量自查，對存在問題分析原因，提出改進措施并落實。按要求做好手衛(wèi)生管理工作，手衛(wèi)生設(shè)施滿足需要，做好手衛(wèi)生依從性及正確性調(diào)查并定期匯總分析。8.指導(dǎo)督促做好病房環(huán)境清潔消毒工作，做好病人、陪客、探視人員的管理。 (四)醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)1.將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制度。對醫(yī)院感染管理的考核評分分值不低于醫(yī)療質(zhì)量控制總分的10%。2.協(xié)助組織醫(yī)師、醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)。3.檢查落實醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，合理治療、合理使用抗菌藥物，執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度。4.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時，及時組織相關(guān)科室、部門協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作；積極組織對患者的治療和善后處理。 (五)護理部在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)1.將醫(yī)院感染管理作為護理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促護理人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制度。對醫(yī)院感染管理的考核評分分值不低于護理質(zhì)量控制總分的20%。2.協(xié)助組織護理人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)。3.檢查落實護理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，加強消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、正確處置醫(yī)療廢物以及職業(yè)衛(wèi)生防護等工作。4.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力資源的調(diào)配，協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作。5.加強對消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、血透室、新生兒科、母嬰同室等重點部門的醫(yī)院感染管理。 (六)藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)1.負(fù)責(zé)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理和不良反應(yīng)監(jiān)測，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《池州市人民醫(yī)院抗菌藥物管理制度》等相關(guān)規(guī)定，定期檢查并通報全院合理用藥和抗菌藥物使用情況。2.開展合理用藥培訓(xùn)，提供抗菌藥物使用信息，對不合理用藥及時提出改進意見。3.根據(jù)全院細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)對臨床做好合理用藥的指導(dǎo)。 (七)檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)1.負(fù)責(zé)開展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測工作。2.負(fù)責(zé)開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度進行總結(jié)分析，向醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院感染管理科報告，并向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果。3.按時完成安徽省細(xì)菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)布置的監(jiān)測和上報任務(wù)。4.正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險性醫(yī)療廢物?！?—5.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。 (八)設(shè)備科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)1.購置消毒滅菌器械、一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具時按照國家有關(guān)規(guī)定進行采購索證、進貨時質(zhì)量驗收，嚴(yán)把驗證準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)，并指定專人妥善保管、建立登記帳冊。每季度接受醫(yī)院感染管理科的監(jiān)督檢查。2.負(fù)責(zé)消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。每季度接受醫(yī)院感染管理科的監(jiān)督檢查；臨床科室要求提供器械、消毒劑的相關(guān)證件時應(yīng)積極配合。3.臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)立即停止使用并留取樣本送驗。設(shè)備管理科應(yīng)及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。4.負(fù)責(zé)對臨床使用的大型消毒器械定期進行維護、保養(yǎng)(可參照說明書)，并記錄備 (九)總務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)1.根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、擴建醫(yī)院建筑時，需通知醫(yī)院感染管理科共同審評建筑設(shè)計方案。2.負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物的分類收集、運送、臨時貯存與轉(zhuǎn)運交接工作。每月自查并定期接受醫(yī)院感染管理部門的督查。3.負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”。4.對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運輸，不得在病房、走廊等處清點污衣、被服等。5.加強食堂的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。 (十)醫(yī)院感染管理科科長職責(zé)1.在醫(yī)院感染管理委員會和分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本部門的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作及全院醫(yī)院感染控制管理工作。2.負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染管理控制計劃和各項規(guī)章制度，提交醫(yī)院感染管理委員會審核，并組織指導(dǎo)實施、檢查、監(jiān)督和定期總結(jié)、匯報。3.及時掌握醫(yī)院感染信息，指導(dǎo)參與對各項監(jiān)測資料的匯總分析和反饋，定期匯報和反饋；協(xié)調(diào)全院有關(guān)部門的醫(yī)院感染管理。4.認(rèn)真宣傳和貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)，切實加強醫(yī)院感染管理。5.不斷學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進經(jīng)驗，努力提高各級醫(yī)院感染管理人員的專業(yè)和知識和管理水平。負(fù)責(zé)全院各級各類人員的醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。6.定期組織召開醫(yī)院感染委員會會議，通報醫(yī)院感染管理工作情況。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，考評醫(yī)院感染管理的效果，防止發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行。發(fā)現(xiàn)特殊問7.負(fù)責(zé)督促完成醫(yī)院感染管理科各項工作內(nèi)容?！?— (十一)醫(yī)院感染管理科專職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1.在科室負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，做好醫(yī)院感染管理的各項工作。2.執(zhí)行各項醫(yī)院感染監(jiān)測制度，做好醫(yī)院感染病例前瞻性監(jiān)測工作，按要求開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測和綜合監(jiān)測工作，每周至少兩次深入科室，了解醫(yī)院感染控制情況，督促落實監(jiān)控措施。定期匯總、分析、報告發(fā)病情況，及時網(wǎng)絡(luò)上報和全院反饋；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，應(yīng)及時調(diào)查、上報并立即采取相應(yīng)措施，制止感染蔓延。3.協(xié)調(diào)本院各科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作，參加院內(nèi)重癥感染病人的臨床會診，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和有關(guān)咨詢。4.做好每年兩次的漏報率數(shù)據(jù)統(tǒng)計和醫(yī)院感染的動態(tài)分析。掌握院內(nèi)常見病原菌對抗菌藥物的敏感動態(tài)，定期總結(jié)通報。參與藥事委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理。負(fù)責(zé)《醫(yī)院感染通訊》組稿和編輯中的具體工作。5.參與科室文檔資料的收集、整理和保管。參與全院各級各類人員的預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)考核。6.學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理監(jiān)控知識，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)并積極進行醫(yī)院感染教學(xué)科研工作。7.服從科室內(nèi)工作安排，協(xié)助完成醫(yī)院感染管理其他各項工作。 (十二)醫(yī)院感染管理科專職監(jiān)控護士職責(zé)1.在科室負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，做好醫(yī)院感染管理的各項工作。2.每周至少2次深入科室，與護士長、監(jiān)控護士交流、溝通，參加對醫(yī)護人員的無菌技術(shù)操作、消毒隔離、醫(yī)療廢棄物管理等各項質(zhì)量考核工作。督促重點科室工作人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度，落實監(jiān)控措施，做好消毒隔離工作。提供有關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)咨詢。3.參與全院各級各類人員的預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)考核。參與科室文檔資料的收集、整理和保管。4.協(xié)助醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測的部分工作；定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)，消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實施。5.參與對醫(yī)院感染暴發(fā)流行進行的調(diào)查工作，提出控制措施，并組織實施，及時上報。6.對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用情況進行監(jiān)督。7.認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理專業(yè)知識，積極開展新業(yè)務(wù)及科研工作。8.服從科室內(nèi)工作安排，協(xié)助完成醫(yī)院感染管理其他各項工作。 (十三)醫(yī)院感染管理科兼職監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)1.在科室主任的領(lǐng)導(dǎo)下，完成科內(nèi)日常診療工作?？苾?nèi)合理安排，每周有1-2個工—7—作日從事全院院感管理工作，在醫(yī)院感染管理科科長領(lǐng)導(dǎo)下，積極完成各項監(jiān)測任務(wù)，2.參加復(fù)雜院內(nèi)感染病人的臨床會診，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和有關(guān)咨詢。3.參與醫(yī)院感染管理科的文檔資料的收集，參與全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)考核等工作。4.學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理監(jiān)控知識，取得崗位培訓(xùn)合格證。開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)并積極進行醫(yī)院感染科研工作。5.定期參加醫(yī)院感染管理科的科內(nèi)會議，匯報工作情況。 (十四)醫(yī)院感染管理科兼職檢驗師職責(zé)1.在檢驗科科主任和醫(yī)院感染管理科科長領(lǐng)導(dǎo)下完成各項工作任務(wù)。2.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染微生物檢測及統(tǒng)計分析工作，掌握有關(guān)醫(yī)院感染監(jiān)測微生物的細(xì)菌鑒定及藥物敏感試驗技術(shù)。3.每季度做好醫(yī)院感染微生物檢測及藥敏資料登記、統(tǒng)計和分析工作，定期報醫(yī)院感染管理科，給合理用藥提供依據(jù)。4.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，配合醫(yī)院感染管理人員深入現(xiàn)場，采集標(biāo)本作細(xì)菌學(xué)檢查。5.參與每月抽樣檢測各特殊區(qū)域的細(xì)菌污染情況。6.積極配合細(xì)菌耐藥性監(jiān)控中心開展常規(guī)的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測工作。7.參與對醫(yī)院職工進行微生物學(xué)方面的教育，提供有關(guān)咨詢和技術(shù)指導(dǎo)。8.定期參加醫(yī)院感染管理科的科內(nèi)會議，匯報工作情況。積極參加院感知識培訓(xùn)，取得崗位培訓(xùn)合格證。9.協(xié)助完成醫(yī)院感染管理其他各項工作。 (十五)科主任在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制工作，落實醫(yī)院感染各項制度，各項指標(biāo)達到要求。督促監(jiān)控醫(yī)師完成各項工作。2.定期組織本科室監(jiān)控小組和工作人員開展醫(yī)院感染活動，每季度負(fù)責(zé)組織召開科內(nèi)監(jiān)控小組會議，督促開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)工作，參與科內(nèi)質(zhì)量自查工作；督促及時上報院感病例，及時填寫各種表格；督促落實多重耐藥菌防控措施，加強手衛(wèi)生管理；督促臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，認(rèn)真進行臨床合理用藥記錄；并從預(yù)防醫(yī)院感染管理角度改進診療技術(shù)。3.掌握本科室醫(yī)院感染發(fā)病情況。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染發(fā)暴發(fā)苗頭，應(yīng)積極采取有效措施及時控制感染流行；同時立即向分管院長及醫(yī)院感染管理科報告。 (十六)科室護士長在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)1.管理并監(jiān)督執(zhí)行本科室的消毒滅菌和隔離措施，消毒滅菌合格率達100%。2.督促監(jiān)控護士搞好本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作。指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒—8—劑和消毒器械，指導(dǎo)護士抗菌藥物的正確配制。3.從預(yù)防醫(yī)院感染角度監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員做好診療操作和護理操作，督促落實多重耐藥菌防控措施，加強一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物正確處理及職工衛(wèi)生防護、手衛(wèi)生管理等工作。4.督促召開科內(nèi)監(jiān)控小組會議，負(fù)責(zé)組織開展科內(nèi)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)工作，參與科內(nèi)質(zhì)量自查工作。5.主動與醫(yī)院感染管理科聯(lián)系，及時解決臨床工作中出現(xiàn)的醫(yī)院感染問題。6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭，立即向醫(yī)院感染管理科報告；并配合科主任采取有效措施及時控制感染流行。 (十七)科室兼職監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)1.檢查督促本科室醫(yī)院感染監(jiān)控計劃的落實，全面了解科內(nèi)醫(yī)院感染動態(tài)，及時完成醫(yī)院感染病例的登記。2.負(fù)責(zé)管理、檢查、指導(dǎo)床位醫(yī)師進行醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，及時送檢標(biāo)本作病原學(xué)檢查、藥敏試驗及其他相關(guān)檢查，做好必要的病程記錄。3.對發(fā)生的醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時了解病情轉(zhuǎn)歸、有無流行趨勢，并督促床位醫(yī)師及時填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》，及時上報院感病例并填寫科內(nèi)登記表。督促床位醫(yī)師檢出多重耐藥菌及時執(zhí)行防控措施，做好科內(nèi)登記。有流行、暴發(fā)趨勢或發(fā)生暴發(fā)流行時，應(yīng)立即向科主任、醫(yī)院感染管理科報告，以便采取防范措施，有效控制醫(yī)院感染。4.熟悉和掌握合理使用抗菌藥物的原則和方法，指導(dǎo)科內(nèi)合理用藥。5.落實本科室醫(yī)護醫(yī)院感染知識培訓(xùn)、考核工作。6.協(xié)助科主任組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染有關(guān)文件和宣傳資料，不斷增強醫(yī)院感染管理意識。 (十八)科室兼職監(jiān)控護士職責(zé)1.在科主任、護士長的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理科專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，做好本科室的醫(yī)院感染管理工作。2.督促、檢查本科室預(yù)防醫(yī)院感染各項制度的落實。制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測計劃，按計劃開展各項監(jiān)測工作。3.督促檢查本科室人員無菌技術(shù)操作、消毒滅菌和隔離制度的執(zhí)行。督促落實多重耐藥菌防控措施。4.負(fù)責(zé)對本科室病人、護工進行醫(yī)院感染知識的教育和宣傳工作，協(xié)助護士長、監(jiān)控醫(yī)生做好科內(nèi)的院感知識培訓(xùn)工作。 (十九)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)1.貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程等各項規(guī)章制度。2.遵照《池州市人民醫(yī)院抗菌藥物管理制度》等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。3.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)對住院病人進行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，及時—9—留送標(biāo)本進行病原學(xué)檢查及藥敏試驗，如實填報并積極救治患者。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告科主任和醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；屬于法定傳染病的，按《傳染病防治法》規(guī)定上報，做好相關(guān)消毒隔離工作。4.遵循手衛(wèi)生管理，加強職業(yè)衛(wèi)生防護。5.參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，每年不少于6學(xué)時。6.做好病人、陪客及探視人員的管理工作。第二節(jié)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度1.醫(yī)院感染管理科每年年初針對各級各類人員制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)和考核計劃，每季度對全院工作人員(包括醫(yī)務(wù)人員、護理員、保潔人員等)進行醫(yī)院感染相關(guān)知識的集中培訓(xùn)及考核不少于1次。各科室按照醫(yī)院感染管理科的安排對科內(nèi)人員進行培訓(xùn)2.醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程、學(xué)術(shù)活動等每年不少于6學(xué)時，工勤人員每年不少于3學(xué)時。醫(yī)院感染管理專職人員每年接受培訓(xùn)的時間不少于15學(xué)時，醫(yī)院感染管理委員會成員不少于9學(xué)時。對新進人員進行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少3學(xué)時，考核合格后方可上崗。3.醫(yī)院感染管理專職人員每年至少接受一次省級以上專業(yè)知識培訓(xùn)。有計劃地安排醫(yī)院感染管理專職人員參加醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心組織的的崗位培訓(xùn)，所有專兼職人員必須經(jīng)省質(zhì)控中心培訓(xùn)，考試合格方可上崗。4.通過《醫(yī)院感染管理通訊》、網(wǎng)站等多種途徑進行院感知識的宣教。5.積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文，加強我院與外院的學(xué)術(shù)交流。第三節(jié)醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度1.制定我院的各項醫(yī)院感染監(jiān)測計劃或方案。2.采取前瞻性監(jiān)測方法開展全面綜合性監(jiān)測。各臨床科室必須對每例住院病人實施全程醫(yī)院感染監(jiān)控，各醫(yī)生在病人入院、手術(shù)及侵襲性操作24小時內(nèi)正確填寫醫(yī)院感染調(diào)查表。每年開展住院病人現(xiàn)患率調(diào)查1次。3.在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測，每年不少于2項。定期對目標(biāo)性監(jiān)測資料進行綜合分析、反饋利用，對其效果進行評價并提出改進措施。4.醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果合理用藥。.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，填寫醫(yī)院感染調(diào)查表的相關(guān)項目；同時在科內(nèi)醫(yī)院感染病例登記表上做好記錄；對疑似醫(yī)院感染的診—10—行報告。發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染聚集性發(fā)病或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，科室應(yīng)立即匯報科主任，科主任第一時間匯報醫(yī)院感染管理科。出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的按《醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測、上報、控制制度》執(zhí)行。6.確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，同時需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定向醫(yī)務(wù)科進行報告。如檢出多重耐藥菌，需做好多重耐藥菌檢出登記。7.醫(yī)院感染管理科每日對科室上報病例情況進行核實，與科室交流，分析原因，指資料妥善歸檔保存。每季度向分管院長、醫(yī)院感染管理委員會作書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況應(yīng)及時報告和反饋。醫(yī)院感染管理科專職人員通過前瞻性調(diào)查和目第四節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度1.成立醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理組織機構(gòu)并履行職責(zé)。制定有關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應(yīng)急處置預(yù)案，控制和消除發(fā)生在我院的醫(yī)院感染暴發(fā)及其造成的危害。2.出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)科、護理部，醫(yī)院感染管理科于第一時間到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，采取有效措.醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向池州市衛(wèi)生局報告，并同時向貴池區(qū)疾病預(yù)防控制中心報告。 (1)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)； (2)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。4.醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于2小時內(nèi)向池州市衛(wèi)生局報告，并同時向貴池區(qū)疾病預(yù)防控制中心報告。 (1)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件； (2)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； (3)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。5.發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定向醫(yī)務(wù)科報告和處理。6.發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。7.院長為醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理的第一責(zé)任人，院感科負(fù)責(zé)人為醫(yī)院感染暴發(fā)的責(zé)任報告人。各科室應(yīng)及時向院感科報告醫(yī)院感染病例，經(jīng)管醫(yī)生為醫(yī)院感染暴發(fā)科內(nèi)責(zé)任報告人，科主任為本科內(nèi)感染暴發(fā)事件報告管理的第一責(zé)任人。出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取下列控制措施：—11—，并執(zhí)行控制措施。2.醫(yī)院感染管理科協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟 類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實有流行或暴發(fā)； (2)查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查； (3)查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查； (4)制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪耍?(5)分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷； 。3.主管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查第五節(jié)重點部門和重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 (一)血液凈化室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.布局合理。清潔區(qū)、污染區(qū)、工作人員生活辦公區(qū)等分區(qū)明確。每個治療單元間距大于≥0.8米，面積≥3.2平方米，能滿足醫(yī)療救治及感染控制的需要。有獨立的乙型、楚。急診病人專機透析。2.病人在透析前需要進行乙肝、丙肝及艾滋病等感染的相關(guān)檢查，每半年對透析病人進行上述感染指標(biāo)復(fù)查，慢性乙肝感染患者每年進行上述指標(biāo)的復(fù)查。3.加強環(huán)境管理。 (1)治療室、水處理間、無菌物品庫房每日紫外線照射消毒1小時，透析室每班空氣消毒機消毒2小時；平時盡量開窗通風(fēng)。 作。每天常規(guī)濕擦、濕拖2次，500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒1次，有污染時隨時清潔、消毒。有明顯血液、體液等污染物時，先用吸去除污染物，再清潔消毒。 (3)每單次透析結(jié)束后進行地面及物體表面清潔消毒，包括床頭柜、透析機、透析床，并更換床單、枕套、被套。床上用品科內(nèi)庫存配置比例應(yīng)達到1:4，以滿足工作需?！?2— (4)所有治療物品準(zhǔn)備在治療室進行。存放在無菌庫房的一次性無菌器材應(yīng)去掉4．每3個月對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，并測消毒液殘余量。按說明書要求選用合適的方法對血液透析機內(nèi)部管路進行一人一用一消毒。透析管路預(yù)沖后必須。5．醫(yī)務(wù)人員進行診療操作時嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生管理，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，加強自身防護。各透析治療區(qū)域、治療室配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備，采用非手觸式水龍頭開關(guān)。治療車及床頭配速干手消毒劑，為不同病人進行操作時，更換手套并行手消毒；嚴(yán)格按手衛(wèi)生指征洗手或手消毒。檢查病毒八項，乙肝表面抗體陰性的注射乙肝疫苗。7．嚴(yán)格執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的管理制度。消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具符合國家有關(guān)規(guī)定。藥液現(xiàn)配現(xiàn)用。重復(fù)使用的消毒物品在消毒有效期限內(nèi)使用。8．按要求做好各項監(jiān)測工作。定期做好透析用水的質(zhì)量檢測工作：透析用水化學(xué)污染物每年檢測一次，游離氯每周測定一次，水硬度測定每周一次，反滲水電導(dǎo)度每天9.制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測計劃并執(zhí)行，各項檢測結(jié)果符合要求，不合格應(yīng)及時查找原因并整改達標(biāo)。 (1)每月對透析治療室空氣、物體、機器表面進行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測。 (2)每季度對水處理間、治療室、配液間、無菌物品存放間的空氣、物表及醫(yī)務(wù)人員手做抽樣監(jiān)測。 (3)消毒劑每月抽檢，每季度涵蓋。含氯消毒劑每日更換、監(jiān)測濃度并做好記錄。 (4)對透析器入口處透析液每月做生物監(jiān)測一次，每季度至少做內(nèi)毒素檢測一次。應(yīng)采取干預(yù)措施。水路末端透析用水每月生物監(jiān)測一次，每季度做內(nèi)毒素檢測一次。細(xì)菌數(shù)≤取干預(yù)措施。 (5)透析液的生物監(jiān)測和內(nèi)毒素檢測每年應(yīng)涵蓋所有透析機。 (6)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時應(yīng)及時進行監(jiān)測，并增加采樣點。人。需換鞋、做好手衛(wèi)生。11．各種透析器材、濃縮透析液和透析粉、次氯酸鈉、C液等血透室專用品科內(nèi)領(lǐng)—13—取時需要求設(shè)備科提供相關(guān)證件，科內(nèi)留取復(fù)印件。接、登記等工作。透析廢水排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。職業(yè)安全防護制度，透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度，一次性物品管理制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及上報制度，醫(yī)療廢物管理制度等。并組織學(xué)習(xí)，對照落實。 (二)感染性疾病科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.感染性疾病科病房的設(shè)置相對獨立。做好病人管理及陪護、探視管理工作，病人在指定區(qū)域內(nèi)活動，不可互竄病房或隨意外出。2.清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)各區(qū)界限清楚，不同區(qū)域之間設(shè)緩沖間，標(biāo)識明確。按需要配備手衛(wèi)生設(shè)施，安裝非手觸式洗手設(shè)備，合理配備速干手消毒劑。3.嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，不同傳染病人應(yīng)分開安置，同類病人每間病室不超過4人，床間距不少于1.1米；疑似病人、具有高度傳染性或毒力強的菌株所致的感染病人單獨安置。4.隔離病室門口掛隔離標(biāo)志，設(shè)獨立衛(wèi)生間，入口設(shè)緩沖間，緩沖間內(nèi)有手衛(wèi)生設(shè)施。根據(jù)病原體傳播途徑不同，采取相應(yīng)的隔離措施。5.隔離衣、體溫計、聽診器、血壓計分病種使用，病人用過的醫(yī)療器械、用品等均強通風(fēng)，按需要進行空氣消毒。常規(guī)每天2次對物體表面、地面等進行清潔和消毒，遇污染時及時清潔消毒。每年制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測計劃。每季度行空氣、物表和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)，含氯消毒劑每日更換、監(jiān)測濃度并有登記，消毒劑每季度做生物監(jiān)測，如不達標(biāo)需有原因分析、改進措施并有復(fù)查。7.醫(yī)務(wù)人員熟練掌握和正確使用防護用品，嚴(yán)格做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并針對疾病傳播方式，采取正確的額外預(yù)防措施。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。給空氣飛沫隔離病人提供口罩。8.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》。病區(qū)產(chǎn)生的生活垃圾均視為醫(yī)療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進行有效封口后由專人密閉運送。嚴(yán)格做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接、登記等工作。病人的排泄物、病房污水等排放至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)，霍亂、鼠疫病人的排泄物、分泌物等需按規(guī)定消毒處理后方可排放。 (三)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.獨立設(shè)置，布局流程合理，各區(qū)域、通道劃分明確，通風(fēng)采光良好。配備非手觸式流動水洗手(1-2床配備洗手設(shè)施1套，單間有1套洗手設(shè)施)，配備抑菌洗手液、一次性擦手紙，每床邊及各治療車、護理車等配備速干手消毒劑。2.大病房每床單元占地面積15-18平方米；單間病房面積18-25平方米。配備空氣消毒機和移動式紫外線車，定時通風(fēng)和空氣消毒，保持環(huán)境整潔，做好地面、物表的清潔、消毒，耐藥菌流行時增加環(huán)境消毒頻次。—14—3.感染病人與非感染病人分開安置，按照傳播途徑選擇恰當(dāng)?shù)母綦x措施,嚴(yán)格遵循相關(guān)消毒隔離制度，積極落實多重耐藥菌防控措施。4.所有人員出入室均應(yīng)更衣、換鞋、做好手衛(wèi)生，需要時戴帽子、口罩；患有感染性疾病者暫不得進入。嚴(yán)格執(zhí)行探視、陪客制度。5.嚴(yán)格執(zhí)行重點部位醫(yī)院感染防控措施，并嚴(yán)密監(jiān)測。6.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用管理制度，落實多重耐藥菌防控措施。7.加強對各種監(jiān)護儀器設(shè)備、醫(yī)療用品及病人用物的清潔、消毒與管理。每個床單位所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧裝置等，不得與其他床單位交叉使用。病人轉(zhuǎn)出或出院，必須進行終末消毒處理。8.執(zhí)行普通病房的相關(guān)醫(yī)院感染管理制度，建立ICU消毒隔離制度、環(huán)境清潔消毒操作規(guī)程、重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制操作規(guī)程等。9.制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測計劃。每季度行空氣、物表和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)，根據(jù)需要增加監(jiān)測頻率，含氯消毒劑每日監(jiān)測濃度并有登記，消毒劑每季度做生物監(jiān)測，如不達標(biāo)需有原因分析、改進措施并有復(fù)查。10.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運、交接、登記等工作。 (四)消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度2.醫(yī)院按集中管理方式，對所有重復(fù)使用并需要清洗消毒、滅菌的診療器械、器具、物品集中由消毒供應(yīng)中心處理和供應(yīng)。3.合理配備清洗、消毒、包裝、檢查、滅菌、儲存、發(fā)放設(shè)備及配套設(shè)施。4.嚴(yán)格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，分區(qū)放置。對各類無菌包應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行檢查制度。下5.遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發(fā)放等基本工作流程。污物回收使用封閉式回收車或收集箱，按規(guī)定路線運送；收回的污染器械、物品，及時集箱每次用后應(yīng)清洗或消毒，干燥存放。6.做好正確分類、清洗。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機械清洗方法；精密復(fù)雜的器械應(yīng)先手工清洗，再采用機械清洗方法。朊毒體、特殊感染性疾病污染的器械單獨7.器械、物品包裝滅菌前需進行清洗質(zhì)量檢查和器械功能檢查。8.選擇適宜的滅菌方式，滅菌物品的裝載、卸載、存放與發(fā)放正確、適合，嚴(yán)格遵守消毒供應(yīng)技術(shù)操作程序，確保供應(yīng)物品的質(zhì)量。9.建立質(zhì)量控制、追溯制度。滅菌質(zhì)量記錄保留期限不少于3年?！?5—10.所使用的各種材料應(yīng)符合國家的有關(guān)要求。一次性使用無菌醫(yī)療用品，應(yīng)拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。11.加強環(huán)境清潔、消毒工作，做好相關(guān)記錄。制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測計劃。按要求做好各項環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果的監(jiān)測。如使用消毒劑，按規(guī)定做好濃度監(jiān)測和生物監(jiān)測。嚴(yán)格按照要求做好壓力蒸汽滅菌器和環(huán)氧乙烷滅菌器的定期檢查、12.嚴(yán)格遵循《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》的要求，完善各項規(guī)章制度并執(zhí)行。 (五)口腔診室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.布局合理，診療區(qū)域和器械清洗區(qū)域分開。2.工作人員積極參加院感知識培訓(xùn)，掌握口腔診療器械管理及個人防護知識，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度。3.保證環(huán)境整潔，室內(nèi)地面每天濕式拖地兩次，每天消毒一次，有污染時隨時用消毒液擦拭消毒；每天操作結(jié)束后對工作臺面、診椅用消毒液擦拭消毒；每日定時通風(fēng)，診療室、清洗間(初洗)每天紫外線照射消毒一小時，種牙室如果開放，則每天空氣消毒機消毒2次；對可能造成污染的診療環(huán)境表面及時進行清潔、消毒處理。每周對環(huán)境進行一次徹底的清潔、消毒。4.診療區(qū)域、清洗間備非手觸式洗手設(shè)施，配備手消毒劑，醫(yī)務(wù)人員操作前后洗手或手消毒；操作時戴口罩、帽子、手套，手套一人一換并做好個人防護。5.嚴(yán)格遵照《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》做好口腔器械的清洗消毒滅菌工作。重復(fù)使用的器械、物品保證一人一用一消毒(滅菌)?？焖賶毫φ羝麥缇佒挥糜谔幚砹⒓词褂玫奈锲?，使用合適容器放置物品裸露滅菌，所滅菌物品需在4小時內(nèi)6.嚴(yán)格執(zhí)行口腔診療器械消毒工作程序。集中處理器械科內(nèi)需在清洗間預(yù)沖洗，封閉暫存、運送；特殊污染器械直接雙層封閉做好標(biāo)記，通知消毒供應(yīng)中心下收后按規(guī)范7.制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測計劃?？谇辉\療區(qū)域空氣、物表及醫(yī)務(wù)人員手每季度行生物監(jiān)測，含氯消毒劑每日更換、監(jiān)測濃度并有登記，消毒劑每季度做生物監(jiān)測，如不達標(biāo)需有原因分析、改進措施并有復(fù)查。做好診療器械的消毒與滅菌效果監(jiān)8.按規(guī)定做好醫(yī)療廢棄物的管理。 (六)內(nèi)鏡診療科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.布局合理，分區(qū)明確，診療區(qū)與清洗消毒區(qū)分開。每個診療單位的使用面積不少于20平方米。工作人員應(yīng)接受與其崗位職責(zé)相適應(yīng)崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，持證上崗配備并使用個人防護用品，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實職業(yè)防護措施，嚴(yán)格按要求做好消毒隔離工作?！?6—2.不同系統(tǒng)的內(nèi)鏡診療工作分區(qū)進行，其清潔消毒工作分槽進行。配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量與接診病人數(shù)量相適應(yīng)，保證使用前能達到規(guī)定的徹底清洗、高水平消毒，內(nèi)鏡使用后應(yīng)按要求進行測漏并登記。3.根據(jù)工作需要已配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備，按照其規(guī)定操作流程進行操作，督促一體化和自動清洗機消毒器廠家定期維護，終末漂洗無菌水定期細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。使用的消毒劑、清洗消毒設(shè)施符合規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用，應(yīng)按要求進行條形碼的粘貼。4.內(nèi)鏡及復(fù)用附件的清洗、消毒或者滅菌嚴(yán)格遵循2016版新的內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范要求，選擇合適的消毒方式。每日診療開始前，應(yīng)對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對清洗槽、酶洗槽、沖洗槽和終末槽進行消毒，注水瓶內(nèi)的滅菌用水每天更換；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；儲鏡柜每周清潔消毒一次；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒，加強設(shè)備設(shè)施及環(huán)境的清潔消毒。5.按要求配備非接觸式水龍頭和速干手消毒劑和干手設(shè)施，督促檢查或治療每一位病人前后應(yīng)進行手衛(wèi)生，由監(jiān)控護士每季度開展手衛(wèi)生依從性調(diào)查。6.做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、診斷、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。進行內(nèi)鏡高風(fēng)險因素評估，制定預(yù)防及改進措施，組織實施進行效果評價，并上報院感部門，有突發(fā)院感事件的應(yīng)急預(yù)案及上報制度。7.制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測計劃。診室空氣、物表、使用中消毒劑依計劃進行監(jiān)測，用于內(nèi)鏡消毒的鄰苯二甲醛使用前進行濃度監(jiān)測，消毒后的內(nèi)鏡每季度按新規(guī)范要求進行生物學(xué)監(jiān)測，保證消毒滅菌效果并有記錄。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測符合有關(guān)要求。收集、轉(zhuǎn)運、交接、登記等工作。 (七)新生兒科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.相對獨立，分區(qū)明確、布局流程合理。設(shè)普通病室、隔離病室、沐浴間、配奶間、治療室、接待室及處置室等。各室分開設(shè)置，潔污分開，各類物品消毒符合消毒技術(shù)規(guī)范要求。無陪病房每張床位占地面積≥3m，床間距≥1m2。每室配備非手觸式洗手設(shè)施、一次性擦手紙、速干手消毒劑。2．新生兒病房入口處、接待室、治療室、配奶間、沐浴間、床單元處均配置快速手消毒劑，每個區(qū)域均配置完善的洗手設(shè)施。3.嚴(yán)格限制無關(guān)人員入內(nèi)。工作人員入室前嚴(yán)格洗手、更衣、換鞋、戴帽子口罩。患感染性疾病者嚴(yán)禁入內(nèi)。在診療過程中應(yīng)當(dāng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。診療和護理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患—17—兒的原則進行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時應(yīng)當(dāng)戴手套，操作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)立即脫掉手套并洗手。按面積配備空氣消毒機。每天對地面、物表做好消毒，地面每天濕式清掃2次，床單位圍物體表面，每日濕式擦拭清潔不少于2次，有污染時隨時擦拭消毒。5.各區(qū)域清潔用品(拖把、抹布)清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，實行顏色標(biāo)記，使用微細(xì)生間灰色。6.新生兒病室使用器械、器具及物品，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則： (1)一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，不得重復(fù)使用。 (2)連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材每日清潔或消毒，用畢終末消毒，干燥保存。 (3)保暖箱、輻射臺及藍(lán)光箱一人一用一消毒。暖箱每日清潔并更換無菌注射用水，同一患兒長期連續(xù)使用暖箱時每周更換消毒，用后終末消毒。 (4)配奶器具每日清潔、消毒，奶瓶、奶嘴一人一用一洗一消毒(滅菌)，配奶時嚴(yán)格無菌操作。保存奶制品的冰箱每天用酒精擦拭，每周大消毒。 (5)接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品一人一用一消毒。 潔，每日更換一次，污染后及時更換。患兒出院后床單元進行終末消毒。 (7)新生兒應(yīng)流動水沐浴，所用護臀霜、眼藥水、浴巾等應(yīng)一人一用，普通新生兒與感染新生兒應(yīng)分開洗浴，浴池每天用后應(yīng)及時消毒。7.嚴(yán)格實施消毒隔離措施，對有感染高危因素的新生兒進行相關(guān)病原學(xué)檢測，采取針對性措施；對具有傳播可能的感染性疾病、多重耐藥菌感染的新生兒采取隔離措施并8.建立醫(yī)院感染監(jiān)控和報告制度，制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測計劃。每季度行空氣、物表和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)，含氯消毒劑每日監(jiān)測濃度，每季度做生物監(jiān)測。針對監(jiān)測結(jié)果進行分析整改。工作人員每年檢查病毒8項，凡有傳染性疾病、流行性感冒、皮膚化膿性疾病等暫停與新生兒接觸。9.發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定實施單間隔離、專人護理，并采取相應(yīng)消毒措施。所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專皮膚化膿性疾病者謝絕探視。11.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運、交接、—18—登記等工作。12.執(zhí)行普通病房的相關(guān)醫(yī)院感染管理制度，建立新生兒消毒隔離制度、環(huán)境清潔消毒操作規(guī)程、暖箱清潔消毒操作規(guī)程、奶瓶奶嘴清潔消毒操作規(guī)程等。并組織科內(nèi)學(xué)習(xí)及對照落實。 (八)產(chǎn)房及母嬰同室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度顯。有隔離產(chǎn)房。每間分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于16平方米。室于清潔和消毒。2.配備外科洗手和手消毒設(shè)施，助產(chǎn)人員執(zhí)行外科手消毒規(guī)范。3.配備空氣消毒機。每天對地面、物體表面進行清潔、消毒，地面濕式清掃；產(chǎn)婦分娩后及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血、體液污染立即清潔消毒。制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測計劃。每季度行空氣、物表和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)，含氯消毒劑每日監(jiān)測濃度，每季度做生物監(jiān)測，如不達標(biāo)需有原因分析、改進措施并有復(fù)查。4.凡進入產(chǎn)房人員必須洗手、更衣、換鞋。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護理和助產(chǎn)，盡可能使用一次性物品。理鹽水一嬰一換。6.母嬰同室每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5平方米，每張嬰兒床位使用面積0.5-1平方米；每室配備手衛(wèi)生設(shè)施。7.母嬰一方有感染性疾病時，及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，暫停哺乳。8.患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，暫時停止與嬰兒接觸；遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。9.產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭；哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具專用。10.嬰兒沐浴室的溫度保持在25℃左右，嬰兒所用眼藥水、撲粉、浴巾、治療用品等11.感染嬰兒使用的尿布等按醫(yī)療廢物處理，其它物品如衣物等及時清洗、消毒處理。母嬰出院后，其床單元徹底清潔、消毒。觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。13.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運、交接、登記等工作。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦、急診產(chǎn)婦的胎盤按病理性醫(yī)療廢物處置。14.制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測計劃。每季度行空氣、物表和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)，含氯消毒劑每日監(jiān)測濃度并登記，每季度做生物監(jiān)測，如不達標(biāo)需有原因分析、改進措施并有復(fù)查?！?9—15.科內(nèi)院感相關(guān)制度齊全并科內(nèi)組織培訓(xùn)，對照落實。 (九)血液內(nèi)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.科室醫(yī)院感染管理小組每季度至少開展小組活動一次，對科內(nèi)的院感工作進行分2.定期組織全科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染的有關(guān)制度和法律法規(guī)。每年科內(nèi)至少開展院感知識培訓(xùn)6次(每季度1-2次，每次1學(xué)時)；每次培訓(xùn)均有考核?？苾?nèi)醫(yī)護每年參加6學(xué)時，年底做好統(tǒng)計。3.做好本科室住院病人醫(yī)院感染的監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報，認(rèn)真填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表和科內(nèi)登記表。醫(yī)院感染率升高時分析原因，查找感染源、感染4.按醫(yī)院感染管理科的要求完成每月的院感質(zhì)量自查工作，重視醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，按要求配置手衛(wèi)生用品，人人掌握六步洗手法，逐步提高手衛(wèi)生依從性。5.每年年初制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測計劃并落實，如監(jiān)測結(jié)果不合格需進并復(fù)查，保證達標(biāo)。6.加強病房的清潔消毒工作。做好空氣消毒機和紫外線燈的維護和日常管理，保證7.遵守消毒藥械、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品的管理制度。8.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護理操作常規(guī)，增強無菌操作觀念，嚴(yán)格掌握各種侵襲性操作的指征。做好科室重點項目的護理，規(guī)范血管內(nèi)置管的護理。呼吸道感染者避免接觸病人。感染患者及白細(xì)胞低于1.5×109者應(yīng)安置在單人病房。10.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度。11.遵守執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，做好醫(yī)療廢棄物的分類處理和交接。 (十)手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度染。進入人員應(yīng)嚴(yán)格遵循各項規(guī)定，如換鞋、更衣、戴口罩帽子。2.洗手設(shè)施符合要求，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。指甲剪、擦手毛巾等一人一用一滅菌，連臺手術(shù)間或手套破損、手污染需重新進行外科手消毒。3.手術(shù)部的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好。工作區(qū)域每天進行濕式擦拭清潔、消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)完畢后及時清潔、消毒。每周固定1日為衛(wèi)4.做好潔凈手術(shù)間的管理。 (1)醫(yī)務(wù)人員在氣流的上風(fēng)側(cè)進行無菌技術(shù)操作，有對空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進行。 (2)手術(shù)結(jié)束后對室內(nèi)環(huán)境及物品做好濕式清潔，每周對各手術(shù)間進行徹底清潔、—20—清洗。地面等有血液、體液污染，及時清潔、消毒。一切清潔工作，均要在凈化系統(tǒng)運行過程中采用濕布擦拭。 (3)潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)在手術(shù)前30分鐘開啟；潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)連續(xù)運行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ~Ⅱ級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ~Ⅳ級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘。 (4)嚴(yán)格按規(guī)定做好層流設(shè)施的維護工作。5.執(zhí)行《手術(shù)部位感染的預(yù)防和控制制度》，配合臨床科室控制手術(shù)部位感染，采取措施預(yù)防患者術(shù)中低體溫、遵醫(yī)囑術(shù)前抗生素的使用等。6.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，配備必需的防護用品，加強安全防護工作，實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)7.嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程?；加猩虾粑栏腥净蛘咂渌麄魅静〉墓ぷ魅藛T應(yīng)暫時限制進入手術(shù)部工作?？刂品枪ぷ魅藛T進入手術(shù)室，嚴(yán)格限制進入手術(shù)間人員數(shù)量。8.手術(shù)使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品必須達到滅菌。一次性使用的無菌醫(yī)療器消毒供應(yīng)中心清洗、消毒、滅菌。9.病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、喉鏡、麻醉導(dǎo)管及面罩等一人一用，可重復(fù)器具清洗消毒或滅菌后備用。10.對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械均由消毒供應(yīng)中心集中處理。器械在手術(shù)室及時預(yù)清洗械雙層封閉包裝，及時通知消毒供應(yīng)中心收回處理。11.督促臨床科室在手術(shù)通知單上注明感染情況，傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術(shù)在隔離手術(shù)間進行。嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，加強醫(yī)務(wù)人員的防護，手術(shù)結(jié)束后，對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。12.手術(shù)后的廢棄物管理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理。13.科內(nèi)院感相關(guān)制度齊全并對照落實。 (十一)導(dǎo)管室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.導(dǎo)管室(含介入治療)的醫(yī)院感染管理遵循手術(shù)室醫(yī)院感染管理要求，操作室同手術(shù)間管理要求。2.布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚。有感應(yīng)式洗手設(shè)施，操作者執(zhí)行外科手衛(wèi)生規(guī)3.嚴(yán)格遵循消毒滅菌原則和無菌技術(shù)操作規(guī)程。進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品達到滅菌水平；接觸皮膚黏膜的器具和用品達到消毒水平。4.嚴(yán)格遵守一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定，所有診療器材均有合格證書。一—21—次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用，有毀形登記。5.保持室內(nèi)環(huán)境清潔。每次操作結(jié)束后對地面、物表清潔、消毒。每天空氣消毒2次。每周徹底清潔一次。抹布、拖把分區(qū)使用，用后清潔、消毒、晾干。療單上注明感染情況，采取相應(yīng)隔離措施，做好終末消毒。、交接、登記等工作。8.醫(yī)院感染相關(guān)制度齊全，有導(dǎo)管室消毒隔離制度等。 (十二)輸血科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.布局合理，劃分為清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處和血液治療室等設(shè)在清潔區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)，實驗室和處置室設(shè)在污染區(qū)。2.血液及血液成分由衛(wèi)生行政部門指定的血站供應(yīng)。3.嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。4.保持環(huán)境清潔，臺面、地面、桌面每日清潔2次，每天消毒。被血液污染及時清mgL“84”液)擦拭，每季度對空氣、物表進行生物監(jiān)測。5.儲血冰箱專用于儲存血液及血液成分，每周清潔消毒1次，每月對冰箱內(nèi)壁進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌。6.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，采血時應(yīng)做到一人一針一管一巾一帶。7.工作人員做好個人防護，接觸血液必須戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。一旦發(fā)生體表8.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、交接、登記等工作。 (十三)檢驗科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.建立健全本科室醫(yī)院感染管理制度及個人防護和生物安全管理制度并落實。2.布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設(shè)置專門的清洗消毒間并有明顯的標(biāo)志；臨床個工作區(qū)有流動水和非手觸式洗手設(shè)備、手消毒劑，操作完畢后及時進行手的清潔與消毒。3.病原微生物實驗室、分子生物學(xué)實驗室需配備生物安全柜、高壓蒸汽滅菌鍋；對源于病人的原始標(biāo)本如痰液等進行涂片或接種平板等操作，應(yīng)在生物安全柜中進行，生物安全柜安置位置符合要求。4.超凈臺保持清潔，每天清潔消毒2次。超凈臺的紫外線消毒燈每6個月監(jiān)測有效做好消毒、監(jiān)測記錄。5.工作人員進入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴(yán)格執(zhí)行實驗室操作規(guī)程。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對空氣、各種物體表面及地—22—面進行濕式清掃和消毒。遇有污染時立即清潔消毒。6.使用具有國家規(guī)定資質(zhì)的一次性檢驗用品，在有效期內(nèi)使用，且不得重復(fù)使用。使用后按《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定進行無害化處置。7.制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測計劃。使用中消毒液保持有效濃度，“84”8.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血一人一針一管一巾一帶一手消，采血前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。9.無菌物品與非無菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標(biāo)明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等。理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運、無害化處置。 (十六)呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制制度1.將呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理。制訂呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并積極落實。2.從事呼吸機相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)掌握呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和要求。3.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，掌握不同病原體的主要傳播途徑和相應(yīng)隔離措施的知識和技能。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生呼吸道感染的，應(yīng)避免直接接觸患者。4.患者管理(2)宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒液漱口、口腔粘膜、牙齒擦拭或沖洗，Q6h一次。度；條件許可時應(yīng)盡早拔除鼻飼管。(4)積極預(yù)防深靜脈血栓形成。(5)嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌防控措施。(6)規(guī)范人工氣道患者抗菌藥物的預(yù)防性使用。不宜常規(guī)使用口服抗菌藥物進行選擇性消化道脫污染。避免為預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎而常規(guī)使用抗菌藥物。5.氣道管理(1)嚴(yán)格掌握氣管插管指征。對于需要輔助通氣患者，盡量采用無創(chuàng)正壓機械通氣。(2)宜選擇經(jīng)口氣管插管。短期內(nèi)(2周)不能撤除人工氣道的患者，宜盡早選擇氣管切開，宜選用帶聲門下分泌物吸引的氣管導(dǎo)管。(3)應(yīng)選擇型號合適的氣管插管，并常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測，氣囊壓力應(yīng)保持在—23—(4)盡早拔除氣管插管。每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次，評估是否可以撤機或拔管。同時要盡量避免拔管后再插管。(5)按需抽吸氣道分泌物。當(dāng)轉(zhuǎn)運患者、改變患者體位或插管位置、氣道有分泌物積及疑似有傳染性的呼吸道感染患者，宜采用密閉式吸痰裝置。(7)抽吸氣道分泌物時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，每次吸引應(yīng)充分。使用機械通氣的患者，不應(yīng)頻繁更換呼吸機管路，宜每周更換1-2次。如有明顯污染或功能出現(xiàn)障礙，則及時更換。(9)呼吸機管路集水杯中的冷凝水需及時傾倒，操作時避免冷凝水流入氣管插管和呼吸機管路上的濕化器或霧化器內(nèi)。冷凝水應(yīng)倒入下水道。(10)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置。加熱濕化器內(nèi)添加無菌水。(11)霧化器一人一用一消毒。霧化器內(nèi)不宜添加抗菌藥物。(12)不應(yīng)常規(guī)使用細(xì)菌過濾器預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎。呼吸道傳染性疾病患者或疑似呼吸道傳染性疾病患者，可使用細(xì)菌過濾器防止病原體污染呼吸機內(nèi)部。6.醫(yī)用物品的清潔、消毒管理(1)遵循《消毒滅菌管理制度》的要求。(2)使用中的呼吸機外殼、按鈕、面板應(yīng)保持清潔。有明顯污染、遇感染暴發(fā)或耐藥菌流行時應(yīng)消毒。(3)無菌物品一人一用一滅菌。接觸患者粘膜的物品一人一用一消毒。中度和高度危險性醫(yī)用物品如呼吸機螺紋管、霧化器、濕化罐等，由消毒供應(yīng)中心(CSSD)集中處理。(4)對呼吸機內(nèi)部不必進行常規(guī)消毒，除非有明顯污染。濕化器和活瓣應(yīng)一人一用一更換，管道一周更換1-2次，污染或功能出現(xiàn)障礙時隨時更換。7.環(huán)境管理患者周圍環(huán)境中頻繁接觸的物表，如床頭桌、床欄桿、呼叫按鈕等，每天常規(guī)清潔消毒。8.監(jiān)測管理(1)開展呼吸機相關(guān)肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測，每季度、每年對監(jiān)測資料進行分析、總結(jié)和反饋。(2)定期開展呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防與控制措施的依從性監(jiān)測、分析和反饋，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。(3)每季度進行空氣、物體表面等環(huán)境微生物監(jiān)測。(4)出現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，針對特定環(huán)境進行目標(biāo)微生物監(jiān)測，以尋找感染源和評價控制措施的效果?！?4— (十七)手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.制定外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度和操作規(guī)程、措施，并嚴(yán)格落實。加強對臨床醫(yī)師、護士、醫(yī)院感染管理專業(yè)人員的培訓(xùn)，掌握外科手術(shù)部位感染預(yù)防工作要點。2.開展外科手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測，采取有效措施逐步降低感染率。評估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險因素，做好各項防控工作。3.嚴(yán)格按照抗菌藥物合理使用有關(guān)規(guī)定，正確、合理使用抗菌藥物。4.日常管理 (1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。 (2)手術(shù)室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。不同類別的手術(shù)安置在相應(yīng)級別的潔凈環(huán)境下進行，傳染病人手術(shù)安置在隔離手術(shù)間進行，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定。手術(shù)過程中手術(shù)室的門保持關(guān)閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談。 (3)出入手術(shù)室嚴(yán)格遵循手術(shù)室管理規(guī)定和工作流程，控制人員進入。進入手術(shù)室人員按要求更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、帽和口罩。 菌手套，必要時戴雙層手套，手術(shù)過程中手套意外破損、手術(shù)衣、口罩、帽子潮濕應(yīng)立即更換。 (5)手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品一人一用一消毒。 (6)術(shù)者提高手術(shù)技巧。避免在手術(shù)者背后傳遞器械和物品，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染 (7)必須進行的傷口引流首選閉合式引流，并避開切口。 (8)換藥嚴(yán)格遵守?fù)Q藥原則，先換清潔傷口、再換感染傷口、最后換隔離傷口。特殊感染病人應(yīng)嚴(yán)格進行隔離并做好自我防護。 (9)縮短擇期手術(shù)的病人術(shù)前住院日，若無禁忌癥，術(shù)前提倡使用抗菌皂洗澡。 (10)避免不必要的術(shù)前備皮。必須備皮時選擇不損傷皮膚的脫毛方法，在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)前進行；嚴(yán)格消毒手術(shù)部位的皮膚。 (11)進入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、藥品拆除外包裝后存放，設(shè)施、設(shè)備進行表面的清潔處理。 (12)遵循《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》和相關(guān)管理辦法，嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。 (十八)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度1.制定并落實預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的制度、操作規(guī)程和措施。對醫(yī)務(wù)人員做好培訓(xùn)，使其熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。2.評估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素，實施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感