靜脈血栓栓塞癥的防治管理手冊

序言

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括了肺動脈栓塞(簡稱肺栓塞，PTE)和深

靜脈血栓形成(DVT)兩種臨床表現(xiàn)形式。VTE是臨床常見的疾病，是

醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要原因，也是嚴重危害人民健康的重要醫(yī)療保

健問題，現(xiàn)已成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務人員面臨的嚴峻問題。

醫(yī)院內(nèi)肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生的風險與患者住院的病情/

手術等治療措施以及患者并存的其他危險因素［如臥床、高齡、肥胖

或其他合并疾病)有關。早期識別高?；颊撸皶r進行預防可明顯減

少醫(yī)院內(nèi)肺栓塞和深靜脈血栓形成的發(fā)生，從而保障醫(yī)療安全，降低

醫(yī)療風險。

為了進一步普及肺栓塞一一深靜脈血栓形成的防治知識，提高全

院醫(yī)務人員對肺栓塞和深靜脈血栓形成的防治意識和能力，廣州市笫

一人民醫(yī)院特編制此建議手冊供臨床醫(yī)務人員參考。

目錄

一、院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預防建議........................................1

1.院內(nèi)VTE預防建議的基本原則.......................................1

2.住院患者院內(nèi)YTE預防流程.........................................1

3.院內(nèi)VTE預防措施介紹.............................................2

二、內(nèi)科住院患者VTE的預防..............................................4

1.內(nèi)科住院患者靜脈血柱栓塞癥的風險評估表..........................4

2.內(nèi)科住院患者出血風險評估表......................................5

3.住院患者院內(nèi)VTE預防推薦意見....................................5

三、外科住院患者VTE的預防..............................................6

L外科住院患者VTE風險評估表（Caprini模型）.......................6

2.住院患者靜脈血栓栓塞癥的風險分層...............................6

3.外科住院患者出血風險評估表......................................7

4.住院患者院內(nèi)VTE預防推薦意見...................................7

四、各?？艱VT的預防（預防推薦）.....................................8

1.骨科手術病人的DVT預防.........................................8

2.創(chuàng)傷病人的DVT預防.............................................9

3.腫瘤患者的DVT預防.............................................10

4.婦科手術病人的DVT預防.........................................11

5.產(chǎn)科病人的DVT預防.............................................11

6.神經(jīng)外科手術病人的WT預防.....................................12

7.重癥臨護病人的DVT預防.........................................13

8.手術病人的功能鍛煉.............................................13

五、VTE治療綠色通道...................................................14

六、院內(nèi)VTE預防性抗凝后出血的預防和監(jiān)測.............................15

七、院內(nèi)VTE預防性抗凝后嚴重出血的處理流程...........................15

八、急性肺栓塞的診治建議...............................................16

1.廣州市第一人民醫(yī)院急性肺栓塞診斷流程...........................16

2.急性肺栓塞臨床診斷評價評分表一Wells評分.......................16

3.急性肺栓塞患者危險度分層表.....................................16

4.急性肺栓塞患者診斷性檢查流程一（高?；颊撸?...................17

5.急性肺栓塞患者診斷性檢查流程二（非高?；颊撸?.................17

6.急性肺栓塞溶栓、抗凝流程.......................................18

7.急性肺栓塞抗凝治療時程的建議...................................18

8.急性肺栓塞溶栓后療效觀察指標...................................19

0.廣州市第一人民醫(yī)院肺動脈栓塞溶栓治療知情同意書.................20

九、其他.................................................................22

1.參考文獻........................................................22

2.備注............................................................22

3.致謝............................................................22

4.宣傳欄..........................................................22

院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的預防建議

（一）院內(nèi)VTE預防建議的基本原則

1.由于VTE的發(fā)生是十分復雜的病理、生理過程,采取預防性治療前必須進行個體化評估，

權衡抗凝與出血的利弊，并認真研讀藥物及器械相關說明書。

2.如病人出現(xiàn)預防措施使用禁忌癥或其它特殊情況，請及時邀請專科醫(yī)生會診。

3.病人接受VTE預防性治療后，仍有可能發(fā)生VTEo一旦發(fā)生,應采取相應治療措施（見急

性肺栓塞、深靜脈血栓形成的診斷流程），并在我院醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)中填寫VTE

病例報告表。

4.預防性抗凝藥物使用后可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥，一旦發(fā)生出血，應采取相應治療措施（見

院內(nèi)VTE預防性抗凝后嚴重出血的處理流程）；

5.建議各臨床科室根據(jù)專業(yè)特點制定相應的預防措施，如本專業(yè)己經(jīng)有專業(yè)指南，請遵循

本專業(yè)指南執(zhí)行。

（二）住院患者院內(nèi)VTE預防流程

(三)院內(nèi)VTE預防措施介紹

1.藥物預防

預防血栓策略的主要障礙之一是對出血并發(fā)癥的顧慮。然而，大量薈萃分析及安慰劑對

照、雙盲、隨機臨床研究已證實預防劑量的低劑量普通肝素(LDIH)、低分子量肝素(LMWH)、

或維生素K拮抗劑(VKA)幾乎不增加在臨床意義出血并發(fā)癥的危險，新的抗凝藥物如戊糖的

證據(jù)也越來越多。有很好的證據(jù)表明采取正確預防策略能夠達到理想的危險/獲益和費用/

獨法

1)抗血小板治療

阿司匹林等抗血小板藥物對減少動脈粥樣硬化或高危人群的主要血管事件非常有效。有

證據(jù)表明抗血小板藥物對合并VTE危險的住院患者有保護作用.但不建議單獨使用阿司匹林

預防VTEo

2)抗凝治療

(1)普通肝素(LDUH)

5000L皮下注射，每12小時一次。LDUH禁忌證：活動性出血、活動性消化道潰瘍、凝

血功能障礙、外傷與術后滲血、先兆流產(chǎn)、產(chǎn)后惡性高血壓、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重肝腎

功能損害及對肝素過敏者。

LDUH應用中需重視的兒個問題：

1密切觀察出血并發(fā)癥和嚴重出血危險，?旦發(fā)生,除立即停用肝素外，可靜脈注射硫

酸魚精蛋白(lmg/100U肝素);

2用藥期間對年齡"5歲、腎功能不全、進展期腫瘤等出血風險較高的人群宜監(jiān)測

APTT以調(diào)整劑呈：

3監(jiān)測血小板計數(shù)，警惕肝素誘導的血小板減少癥(HIT),如血小板計數(shù)卜降50%以上，

并除外其他因素引起的血小板下降，應立即停用肝素。

(2)低分子肝素(LMWH)

盡管不同LMWH的藥理特性有顯著區(qū)別，而旦每種LMWH都應當被當作一種獨立的藥物。

但目前還沒有直接比較不同LMWH在外科手術患者中療效的研究。不同制劑需要參照產(chǎn)品說

明書中的推薦為準。

中危劑量：LMWHW3400U,每天一次

高危劑量：LMWH>3400U,每天一次

☆例：依諾肝素(克賽)：當患者有中度血栓形成危險時(如腹部手術)，推薦劑量為

2000AxaIU(0.2ml)或4000AxaIU(0.4ml),每日一次皮下注射.在普外手術中，應于術前

2小時給予第一次皮下注射，當患者有高度血栓形成幀向時(如矯形外科手術)，推薦劑量

為4000AxaIU(0.4ml)皮下注射，每日一次，術前12小時開始給藥。那屈肝素(速碧林)：

對于重度血栓栓塞形成危險的手術，推薦劑量為2050-2850IU：0.2-0.3ml),每日一次皮卜.

注射。對于高度血栓栓塞形成危險的手術,推存劑量為跟進患者的體重進行調(diào)W，38IU/kg(,

每日一次皮下注射,術后第四天起劑量調(diào)整為第四/kg。(1支0.4ml=4100IU)

治療開始時間：

治療開始的時間受患者手術和出血危險的影響。要充分評估某種抗凝藥物的效果、出血

風險來確定開始預防的時間。麻醉方式也可能對預防藥物的選擇和開始時間產(chǎn)生影響。

治療持續(xù)時間：

☆對于絕大多數(shù)患者包括手術和內(nèi)科住院病人，預防性抗凝治療的最佳療程沒有明確。

☆總的原則：中危和高危患者用藥直至患者恢復活動或出院即可。

☆極高?；颊咝枰鲈汉罄^續(xù)應用2-4周，，根據(jù)情況可能需要更長的時間。

☆內(nèi)科患者血栓預防的理想時限尚不清楚.有證據(jù)的給藥時間一般為2周。

(注：密切觀察出血并發(fā)癥和嚴重出血危險,一旦發(fā)生，除立即停用LMWH外,也可以靜脈注射

硫酸魚精蛋口拮抗)

-2-

(3)磺達肝癸鈉(Fnndaparinux)

磺達肝癸鈉是--種人工合成的戊糖.能選擇性地抑制凝血因子Xa。

☆用于擇期THR術、TKR術、馥部骨折術的圍手術期。劑晝：每日2.5mg.皮下注射。

☆術后留置硬膜外導管注射止痛劑的患者應用磺達肝癸鈉的安全性尚未得到證實。建議

連續(xù)硬膜外止痛時不使用磺達肝癸鈉。

(4)維生素K拮抗劑(VKAs)

VKAs是有效的預防措施之飛由于VKAs是長期治療的主要藥物但起效慢，因此在急性

期往往與肝素合用。

☆華法林的劑量：1NR范圍2.0-3.0o

(5)新型口服抗凝藥(NOACs)

新型口服抗凝藥為直接Xa因子抑制劑，目前可用于擇期微關節(jié)或膝關節(jié)置換手術的成

年患者預防靜脈血栓栓塞。不同制劑需要參照產(chǎn)品說明書中的推薦為準。

利伐沙班的預防用藥劑量：10mg口服，每日?次。

阿哌沙班的預防用藥劑量：2.5mg口服，每日?次。

☆目前國內(nèi)暫無拮抗劑。

注：1、在蛛網(wǎng)膜下腔/硬膜外麻醉的病人使用抗凝劑注意置管/拔管與用藥間隔時間，具體

參考各抗凝藥使用說明書。

2、所有抗凝藥物都有嚴格的適應癥，選擇使用需要按照說明書規(guī)范化使用.避免超適

應癥使用。

2.非藥物方法

1)活動

積極的活動可以減少VTE的發(fā)生，對于非嚴重內(nèi)科疾病和活動不受限的小手術患者，僅

需鼓勵及早活動即可.一般無需應用藥物。

2)腔靜脈濾器(IVCF)

不建議常規(guī)植入IVCF作為預防措施，即使是VTE高?；颊咭膊煌扑]常規(guī)使用。適應證：

近端DVT.全劑量抗凝治療有禁忌證或者近期接受大手術的出者.

3)機械性預防方法

VTE預防的機械方法可增加靜脈血流和/或減少靜脈淤血。包括：梯度壓力彈力襪

(GCS)、間斷氣囊壓迫(IPC)裝置、下肢靜脈泵(VFP)o

機械性方法可減少部分患者發(fā)生DVT的危險，但療效遜于抗凝藥物，其最大優(yōu)勢在于

沒有出血并發(fā)癥。但同時合并動脈供血不足患者應慎用GCS。目前，沒有一種機械方法被

證實能減少死亡或PE的危險。這些設備應盡可能在雙腿應用，且一直持續(xù)到可以開始

LMWH治療。極高危患者單獨應用療效差.推薦與有效的抗凝治療聯(lián)合應用。

二、內(nèi)科住院患者VTE的預防

（一）內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥的風險評估表

科室：床號：住院號：

患者姓名：性別：年齡：

入院時間：臨床診斷：評右人員簽名及時間:

（可選擇以下兩種方案之一進行VTE風險評估和預防）

選擇1：Padua風險評估模型（24分為VTE高風險患者建議進行預防）

1分/項2分/項3分/項

口年齡270歲口近期（W1個口活動性惡性腫痛，患者先前有局部

口心臟和（或）呼吸衰竭月）創(chuàng)傷或外科或遠端轉(zhuǎn)移和（或）6個月內(nèi)接受過

口急性心肌梗死和（或）缺血性腦化療和放療

手術

卒中口既往靜脈血栓栓塞癥

口急性感染和（或）風濕性疾病口制動，患者身體原因或遵醫(yī)咽需臥

口肥胖（體質(zhì)指數(shù)230kg/m2）未休息至少3d

□正在進行激素治療口有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，

蛋白C或S缺乏，LeidenV因子、

凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗

體綜合征

總分：______分

風險評估：口低危＜4分口高危24分

注：以上VTE風險評估出自2012ACCP指南推薦的Padua模型

選擇2：以下患者均需進行VTE預防（即無需VTE風險評估）

?口40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床23天

?同時合并下列病癥或危險因素之一：

口呼吸衰竭口惡性腫瘤

口C0PD急性加重口炎性腸病

U急性腦梗死U慢性腎臟疾病

口心力衰竭（NYHAIII或IV級）口下肢靜脈曲張

口急性感染性疾病（重癥感染或感染中毒癥）口肥胖(BMI>30kg/m2)

口ACS（急性冠脈綜合癥）口年齡＞75歲

□VTE病史

注：以上VTE風險評估出自內(nèi)科住院患者VTE預防中國專家建議（2015）

?應根據(jù)具體情況選擇藥物預防和（或）機械性預防。（出血風險較高者，如慢阻肺

合并嚴重II型呼吸衰竭以機械性預防為主，注意監(jiān)測VTE和PE的各項指標）

備注：VTE-靜脈血栓栓塞癥COPD-慢性阻塞性肺病

-4-

（二）內(nèi)科住院患者出血風險評估表

有1項即為出血高危22項以上即為出血高危

口活性胃腸道潰瘍口年齡285歲

口入院前3個月內(nèi)有出血事件口肝衰竭（INR>1.5；

口入住重癥加強護理病房或心臟重癥監(jiān)護治療

口血小板計數(shù)V50X102/L

病房

口中心靜脈導管

口風濕性疾病

口癌癥

口男性

注：以上出血風險評估出自2012ACCP指南

（三）住院患者院內(nèi)VTE預防推薦意見

出血評估

備注：VTE-靜脈血栓栓塞癥

-5-

三、外科住院患者VTE的預防

（一）外科住院患者VTE風險評估表（Caprini模型）

科室：床號：住院號：

患者姓名：性別：年齡：

入院時間：臨床診斷：評估人員簽名及時間:

1分/項2分/項3分/項5分/項

口年齡打-60（歲）口年齡61-74（歲）口年齡275（歲）口腦卒中（1個月內(nèi)）

口肥胖（BMI^25）口石膏固定（1個月內(nèi)）口VTE/PE病史口選擇件下肢關節(jié)置換術

口計劃小手術口臥床大于72小時口VTE家族史口脫關節(jié)、骨盆或、.肢骨折

口不明原因或習慣性流產(chǎn)口惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）口肝素引起的血小板減少口多發(fā)性創(chuàng)傷（1個月內(nèi)）

口妊娠期或產(chǎn)后（1個月）口中心靜脈置管（HIT）口蛋白C缺乏癥*

口口服避孕藥或激素替代治療口關節(jié)鏡手術口其他的先天性或獲得性口蛋白S缺乏癥*

口臥床的內(nèi)科患者口腹腔鏡手術（＞45分鐘）血栓疾病口抗凝血酶缺乏癥*

口炎癥性腸病史口大手術045分鐘）口抗心磷脂抗體陽性1」血栓調(diào)節(jié)蛋白缺乏癥*

口下肢水腫口血清同型半胱氨酸升高

U靜脈曲張口狼瘡抗凝物陽性*

口嚴重的肺部疾病，含肺炎（1口FVLeiden突變*

個月內(nèi)）口FIIG20210A突變*

口肺功能異常，COPI）

口急性心肌梗塞

口充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）

口膿毒癥（1個月內(nèi)）

口大手術（1個月內(nèi)）

口其他高危因素

總評分：_______分

注：。分：很低危。盡早活動、宣傳教育；?分以上：宣傳教育、通知醫(yī)生，懸掛預警標志。

注：以上VTE風險評估出自2012ACCP指南推薦的Caprini模型

（二）住院患者靜脈血栓栓塞癥的風險分層

危險分層普外科手術骨科手術其他手術

非常低危Caprini0Caprini0-2大多數(shù)門診手術

低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手術（非惡性腫瘤）

婦科非腫瘤手術；心臟手術；

中危Caprini3-4Caprini5-6

大多數(shù)胸部手術；脊柱于術（惡性腫病導致）

減肥手術；婦科腫瘤手術；全肺切除術；開顱手術

高危Caprin廣＞5Caprini7-8

創(chuàng)傷性腦損傷：脊柱扭傷其他大創(chuàng)傷；骨科大手術

普外科手術包括胃腸道手術、泌尿外科手術、血管手術、乳腺和甲狀腺手術

注：以上VTE風險分層出自2012ACCP指南。

備注：VTE-靜脈血栓栓塞癥PE-肺栓塞COPD一慢性阻塞性肺病

-6-

（三）外科住院患者出血風險評估表

（一具有以下任何一項，則為出血高風險或出血會導致嚴重后果的人群）

出血并發(fā)癥可能會導致

常規(guī)危險因素手術特異性危險因素

嚴置后果的手術

口活動性出血口腹部手術：口開顱手術

（惡性腫痛男性患者，術前血紅蛋白<13gfdL,行

口既往大出血病史口脊柱手術

復雜手術（聯(lián)合手術、分離難度高或超一個吻合術））

口已知、未治療的出血疾病口脊柱創(chuàng)傷

口胰十二指腸切除術：

口嚴重腎功能或肝功能衰

（敗血癥、胰痿、定點出血）

竭

1」血小板減少癥口肝切除術：

（肝葉切除數(shù)量、伴隨肝外器官切除、原發(fā)性肝癌、

口急性腦卒中

術前血紅蛋白數(shù)量和血小板計數(shù)低）

口未控制的高血壓口心臟手術:

口游離皮瓣重建手術

口腰穿，硬膜外或椎管內(nèi)麻（使用阿司匹林；術前3天使用氯毗格雷；

醉前4h?后12hBMI>25kg/m,非擇期手術，放置5個以上移植吻合處，老

年患老；腎功能不全,北搭橋手術但心臟體外循環(huán)時間

口同時使用抗凝藥、抗血小較長；

板治療或溶栓藥物口胸部手術：

（全肺切除術或擴張切除術）

注：以上出血風險因素出自2012ACCP指南。

（四）住院患者院內(nèi)VTE預防推薦意見

注：以上VTE預防推薦意見出自2012ACCP指南。

備注：VTE-靜脈血栓栓塞癥LMWHT氐分子肝素LDUH-低劑量普通肝素

-7-

四、各專科DVT的預防（預防推薦）:

1、骨科手術病人的DVT預防：

骨科手術病人的DVT預防

手術預防推薦

擇期做關fj矯形術

LMWH⑴,維生素K拮抗劑（VKA）:根據(jù)INR調(diào)整劑量）⑵：不推薦

將阿司匹林、右旋糖昔、IDUH\GCS\IPC\或靜脈足泵（VFP）單獨用血

栓預防

擇期膝關節(jié)矯形手術LMWH（常用的高危劑量）、戊糖或調(diào)整劑量的VKA（目標RNR2.5;范圍

2.0-3.0）

代替方法：最優(yōu)化使用IPC裝置

不建議單獨采用下述任一方法來預防血栓：阿司匹林、LDUH或VFP

膝關節(jié)鏡除早期活動外，推薦臨床醫(yī)師無需采取常規(guī)血栓預防措施

接受膝關節(jié)鏡手術的高?；颊撸ㄈ珙A先存在VTE危險因素或手術過程

較長或手術較復雜）：LMWH（常用H勺高危劑量）

褪部骨折手術LMWH（常用的高劑量范圍）,調(diào)整劑量VKA（目標INR2.5；INR范圍

2.0-3.0）

如手術可能延遲：從入院到手術期間應用；LMWH預防血栓

如果由于出血風險較高而抗凝禁忌時機械性措施預防

（1）常用的高危劑量，在術前12h或術后12-24h開始：或在術后4-6h開始以常用高危劑量的一

半，并在第2天增加至全量。

（2）目標INR2.5mg術后6-8h開始應用

（3）目標INR2.5:范圍2.0-3.0,術后或術后當晚開式。

備注：DVT-深靜脈血栓LMWH-低分子肝素LDUH-低劑量普通肝素VKA一維生素K拮抗劑

GCS一梯度壓力彈力襪IPC一間斷氣囊壓迫裝置YFP一下肢靜脈泵

進行大型骨科手術患者的其他推薦：

全髏或膝關節(jié)置換，或髏部骨折術：LMWH（高危劑昂：），或VKA（目標

INR2.5;INR范圍2.0-3.0）,療程至少10d

全嵌關節(jié)置換或嵌部骨折手術：延長術后預防時間（W28-35d）

全髓關節(jié)置換：LMWT,VKA

微部骨折手術：LMWH或VKA

推薦根據(jù)某一藥物的療效一出血的平衡來決定開始藥物預防的時機（LMWH）在

術前或術后開始都可以。不推薦在無癥狀的大型骨科手術患者出院時進行多普勒

超聲篩查。

?8-

2、創(chuàng)傷病人的DVT預防：

創(chuàng)傷病人的DVT預防

2分/項3分/項4分/項

□肥胖口胭部AIS>2□VTE病史□下肢復雜骨折

□惡性腫瘤口腹部AIS>2□修復或結(jié)扎大血管□骨盆骨折

口凝血異常口頭部AIS>2□脊柱骨折□脊慌損傷（截癱/

□中心靜脈導管>24h口40-60歲□GCS<8分持續(xù)4h以上四肢癱等）

□24h內(nèi)輸血>4untis□60-75歲□>75歲

□手術時間〉2h

RAPT<5分，低風險，DVT發(fā)生率3.6%RAPT5-14分，中等風險，DVT發(fā)生率16.1%RAPT>14分，高風險.DVT發(fā)生率40.7%

評分：_____分口低風險口中等風險口高風險

創(chuàng)傷類型預防策略指南出處

重度創(chuàng)傷1患者常規(guī)預防：推薦采用LMWH、2012年ACCP指南

UFH和/或機械預防

歌部骨折、骨盤骨折、股骨術前、術后均應預防2012年中國骨科創(chuàng)傷患者圍

骨折、膝關節(jié)周圍骨折何膝手術期VTE預防專家共識

關節(jié)以遠多發(fā)骨折創(chuàng)傷骨

科患者

膝關節(jié)以遠單發(fā)骨折手術合并危險因素2.術前、術后2012年中國骨科創(chuàng)傷患者圍

治療的患者預防手術期VTE預防專家共識

無合并危險因素2,術后預防

1.重度創(chuàng)傷患者：創(chuàng)傷性腦損傷；急性脊髓損傷：創(chuàng)傷性脊柱損傷

2.危險因素：高齡、既往VTE病史、肥胖、妊娠、腫瘤治療、中心靜脈置管和慢性靜脈瓣

膜功能不全等

注：以上VTE風險評估出自2013年中國創(chuàng)傷骨科患者DVT篩查與治療的專家共識推薦的

RAPT評分。

創(chuàng)傷0科水

0B1創(chuàng)傷骨科患者DVT的嫡查流程

備注：DVT-深靜脈血栓LMWH-低分子肝素LDUH-低劑量普通肝素VKA一維生素K拮抗劑

AIS一簡明損傷定級GCS—格拉斯哥昏迷評分

-9-

3、腫瘤患者的DVT預防

一般性患者風險因素如果聯(lián)合以下風險因素，門診化疔高風險患者

□腫瘤進展期□活動性癌癥伴VTE高發(fā)率：胃癌、胰腺癌、肺

□晚期癌癥癌、淋巴瘤、婦科癌癥、膀胱癌和睪丸癌

□風險更高的癌癥類型：□化療前血小板計數(shù)>300X107L

膀胱癌；腦瘤；婦科癌癥；肺癌；淋巴瘤；骨髓增□化療前WBOIOXIO'/L

殖性疾??；胰腺癌；胃癌；腎癌；轉(zhuǎn)移性癌癥

□血紅蛋白<10g/dL

□局部大面積淋巴結(jié)病變伴外部血管壓迫

□家族性和/或獲得性高凝狀態(tài)（包括妊娠）□使用促紅細胞生成素（EpO）

□內(nèi)科合并癥：感染、腎病、肺病、充血性心力衰竭、□體重指數(shù)35kg/nf或更高

動脈血栓栓塞癥□曾患VTE

□體力狀態(tài)差

□高齡

治療相關性風險因素如果可調(diào)整的風險因素

□大型手術□吸煙、煙草

□中心靜脈插管/IV插管□肥胖

□化療，特別是使用：□活動水平/運動量

/貝伐單抗;沙利度胺/來那度胺加高劑量地塞米松多發(fā)性骨髓瘤因素

□外源性雌激素復合物□M蛋白〉L6g/dL

/激素替代治療（HRT）；避孕藥；他莫昔芬/雷洛□進展性

昔芬；己烯雌酚□高粘狀態(tài)

危險人群預防推薦

所有住院的腫瘤患者/若無抗凝治療禁忌癥，應進行預防性抗凝藥物治療（1級）；

或臨床疑似腫瘤患者/可配合IPC或GCS治療

/抗凝治療應貫穿整個住院期間

/若有禁忌癥，選擇性進行器械預防IPC土GCS

已出院腫瘤手術,建議施行直至術后4周的院外VTE一級預防措施

或非臥患者/特別是VTE高危*的腹部或骨盆癌癥手術患者：

床腫瘤胃腸惡性腫瘤手術，既往VTE病史、麻醉時間超過2h、晚期癌癥、圍手術期臥

患者床休息24d,患者年齡在60歲或以上

藥物治療/藥物治療的婦科腫瘤患者一般情況下不建議院外使用VTE預防措施

腫瘤患者/化療患者參考Khorana風險評分

注：以上腫瘤患者的VTE風險因素出自NCCN2012。

附：化療相關VTE——Khorana風險預估模型

危?因素評分總分分級推薦

原發(fā)癌部位0低危無

>極高危（胃，胰腺）2

>高危（肺，淋巴瘤，婦科，膀胱，睪丸）1

1中危

化療前血小板計數(shù)》350Xlo'/L1,2

Hb<10g/dl或使用紅細胞增長因子1

化療前WBCAUXlo'/L123高危考慮與患者討論VTE預防

的獲益及風險

1

體重指數(shù)35kg/m’或更高

備注：DVT-深靜脈血栓VTE-靜脈血栓栓塞癥LMWH-低分子肝素LDUH-低劑量普通肝素

VKA一維生素K拮抗劑GCS一梯度壓力彈力襪IPC一間斷氣囊壓迫裝置VFP一下肢靜脈泵

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4、婦科手術病人的DVT預防:

婦科手術病人的DVT預防

手術預防推薦

i股婦科手術參考Cparini模型VTE評估和預防推薦

婦科腫瘤相關手術可參考NCCN2012腫瘤患者VTE預防推薦

5、產(chǎn)科病人的DVT預防:

產(chǎn)科手術病人的DVT風險評估

1分/項2分/項3分/項

一般因素病史相關病史相關

口年齡＞35（歲）口明確的VTE史口深靜脈血栓/肺栓塞史

口月巴胖（BMI＞30-40kg/m2）口易栓癥口血栓家族病史

口孕次＞3口肥胖（BMI＞40kg/m2）口未列出的先天或雌激素相

n家族VTE史手術相關因素關的血栓形成

口吸煙口產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)實驗室檢查相關因素

口下肢靜脈曲張口妊娠或產(chǎn)褥期外科手術口抗心磷脂抗體陽性

產(chǎn)科因素口凝血酶原20210A陽性

口子癇前期口因子Vleiden陽性

口OHSSU狼瘡抗凝物陽性

口多胎妊娠或輔助生殖技術妊娠n血清同型半胱氨酸升高

口產(chǎn)后出血＞1L或需輸注血制品口抗。2糖蛋白

其它高危因素

口全身感染

口免疫疾病

手術相關因素

口擇期剖宮產(chǎn)

口中位或旋轉(zhuǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)

口滯產(chǎn)＞24h

總分：分

評分風險分級DVT發(fā)生率％預防推薦

0-1分低危<10%低危（健康教育）

2分中危10-20%中危（健康教育）

3-4分高危20-40%高危（機械、藥物預防）

5分或以上極高危40-80%極高危（機械、藥物預防）

1-5%死亡率

注：以上VTE預防推薦意見出自RCOG2012VTE風險評估模型

備注：DVT-深靜脈血栓VTE-靜脈血栓栓塞癥0HSS一卵巢過度刺激綜合征

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6、神經(jīng)外科手術病人的DVT預防:

神經(jīng)外科手術病人的DVT預防

危險人群預防措施

大型神經(jīng)外科手術常規(guī)進行血栓預防

顱內(nèi)神經(jīng)外科手術IPC,聯(lián)合或不用GCS

替代治療：LDUH或術后LMWH

高危患者我們建議GCS和（或）IPC聯(lián)合LDUH或LMWH

深靜脈血栓（DVT）Autar評分表

科別區(qū)床號姓名性別住院號診斷

年齡相關（周歲）評分體型/肥胖指數(shù)(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)評分

1.10-300

2.31-4011.體重不足16-180

3.31-5022.體重適中20-251

4.51-6033.超重26-302

5.61-7044.肥胖31-403

6.>7055.過度肥胖>404

運動能力評分特殊風險種類評分

L能走動0口服避孕藥

2.運動受限（需要輔助工具）11.20-35歲1

3.運動嚴重受限（需他人協(xié)助；22.>35歲2

4.輪椅33.激素替代治療2

5.完全臥床44.懷孕及產(chǎn)褥期3

5.易栓癥4

現(xiàn)有的高風險疾?。涸u分外科干預：僅對一項適合的外科干預評分

L潰瘍性結(jié)腸炎11.小手術＜30分鐘1

2.紅血球增多癥22.擇期大型手術2

3.靜脈曲張33.急診大手術3

4.慢性心臟疾病34.胸部手術3

5.急性心肌梗塞45.婦科手術3

6.惡性腫瘤（活性）56.腹部手術3

7.腦血管意外67.泌尿外科手術3

8.DVT病史78.神經(jīng)外科手術3

9.骨科手術（腰部以下）4

創(chuàng)傷風險種類評分評估說明

評分項目（僅限術前）入院24小時內(nèi)進行。

1.頭部損傷1評分：從每個表格中選擇相應的選項,評分并計

2.胸部損傷1算總分數(shù):

3.脊柱損傷2總分：

4.盆腔損傷3評估人：

5.下肢損傷4日期：

評估方案：評分風險分類預防策略

=<10低危低危：走動+梯度彈力襪

11-14中危中危：梯度彈力襪+肝素類+間歇式壓力系統(tǒng)

=>15高危高危：梯度彈力襪+肝素類+間歇式壓力系統(tǒng)

注：以上VTE風險評估出自1996年《JournalofAdvancedNursing》的Autar量表

備注：DVT-深靜脈血栓LMWH-低分子肝素LDUH-低劑量普通肝素VKA一維生素K拮抗劑

GCS一梯度壓力彈力襪IPC一舊斷氣囊壓迫裝置VFP一下肢靜脈泵

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7、重癥臨護病人的DVT預防：

重癥臨護病人的DVT預防

患者特征預防建議

所有進入重癥臨護病房的病人評估VTE風險（大多數(shù)患者應該接受血栓預

防治療）

內(nèi)科患者參考Padua評分表

外科患者參考Caprini模型

出血高危GCS和TPC直到出血風險降低

中度危險（如合并內(nèi)科疾病或術后患者）LDUH或LMWH

較高危險患者（如嚴重創(chuàng)傷或矯形手術后）LMWH

8、手術病人的功能鍛煉：

術后雙下肢抬高20-30。；

全麻蘇醒后，應立即進行深呼吸運動；

術后24小時開始股匹頭肌等長收縮運動；

不能下床者應主動屈伸下肢，做背伸運動、內(nèi)翻外翻云運動、足踝環(huán)轉(zhuǎn)運動;

由跟腱起自下而上做擠捏活動；

及早下床；

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五、VTE治療綠色通道

備注：VTE-靜脈血栓栓塞癥DVT-深靜脈血栓PE-肺栓塞

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六、院內(nèi)VTE預防性抗凝后出血的預防和監(jiān)測：

由于VTE的發(fā)生發(fā)展系十分復雜的病理、生理過程，預防VTE前必須進行個

體化評估，權衡抗凝與出血的利弊，預防前應認真閱讀藥物和器械相關說明書。

應用抗凝藥物是如發(fā)生嚴重出血，應立即停藥，及時采取相應的處理措施。

一、出血風險因素評估

VTE預防的同時應考慮患者的出血風險，但該風險不會降低住院患者尤其是

VTE高風險患者進行VTE預防的必要性。對已有出血或出血高風險的患者，美國

胸科醫(yī)師學院建議首先使用機械預防（GCS或IPC）直至出血停止或出血風險已

降低，但之后仍需進行藥物預防。內(nèi)科和外科住院患者的出血風險評估分別參考

P5頁內(nèi)科住院患者出血評估表和P7頁外科住院患出血評估表。

二、肝素誘導的血小板減少癥（HIT）

（1）HIT是肝素類藥物的一種嚴重不良反應，與免疫介導相關，表現(xiàn)為血小板

減少（減少30%以上）、動冰和（或）靜脈血栓形成。其典型癥狀出現(xiàn)在應用UFH

或LM