腰痛的診斷與治療

腰痛是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一。引起腰痛的疾病很多,如外科、內(nèi)科、婦科、泌尿科及神經(jīng)科的某些疾病均可引起。因此,對(duì)每一例腰痛的患者都必須仔細(xì)詢問(wèn)病史,認(rèn)真地進(jìn)行檢查,從多方面進(jìn)行分析考慮,才能作出正確的診斷。1診斷1.1腰痛的發(fā)生機(jī)制1.1.1由腰背筋膜、骶棘肌、韌帶、關(guān)節(jié)囊的損傷,勞損或肌肉纖維織炎等引起的腰痛。如急性腰肌勞損、棘上或棘間韌帶損傷、椎間關(guān)節(jié)韌帶損傷、腰骶關(guān)節(jié)損傷、急性后部小關(guān)節(jié)紊亂、棘間韌帶勞損、髂腰韌帶勞損——肌筋膜性腰痛。1.1.2腰痛劇烈并有典型放射性坐骨神經(jīng)痛者。如腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征、腰椎椎管狹窄癥、黃韌帶肥厚或鈣化——根性腰痛。1.1.3由腰骶部解剖變異或畸形而產(chǎn)生的腰痛。如腰骶部移行椎(腰椎骶化、骶椎腰化)、隱性脊椎裂、脊椎分離及脊椎滑脫、吻性棘突、水平骶椎——變異性腰痛。1.1.4由腰椎椎體、椎間關(guān)節(jié)及其周圍組織或因病變腫瘤破壞、外傷骨折引起的腰痛。如脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕性脊柱炎、脊椎骨折及后遺癥、脊椎惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移癌——骨關(guān)節(jié)腰痛。1.1.5由老年后脊椎出現(xiàn)一系列退行變化而造成的腰痛。如老年性骨質(zhì)疏松、閉經(jīng)期骨質(zhì)疏松、變形性脊椎癥、椎間盤變性、老年性椎間關(guān)節(jié)變形性關(guān)節(jié)癥——老化性腰痛。1.1.6并非由腰部疾病引起,而是由某些內(nèi)臟疾病刺激后腹膜所致的腰痛,若刺激或壓迫腰叢、骶叢可引起坐骨神經(jīng)痛、骶尾神經(jīng)痛——牽連性腰痛。1.2腰痛的病因1.2.1由急性腰椎間盤突出癥、急性腰背筋膜及韌帶損傷、椎間關(guān)節(jié)搓傷,腰部外傷所致椎體骨折、橫突骨折等引起的腰痛——急性腰痛。1.2.2由脊柱及腰背部軟組織疾病所引起的腰痛,如慢性肌筋膜性腰痛、變形性脊椎癥、骨質(zhì)疏松癥、脊椎分離滑脫癥、壓縮性骨折、脊柱變形、脊柱轉(zhuǎn)移癌、脊髓腫瘤、脊椎結(jié)核、椎管狹窄癥;或由消化、呼吸、循環(huán)、泌尿等系統(tǒng)及婦產(chǎn)科疾患所引起的腰痛——慢性腰痛。2診斷和診斷2.1急性腰痛的診斷2.1.1腰椎近生理時(shí)疼痛有急性腰扭傷史,腰痛突發(fā)時(shí)可聽(tīng)到響聲,腰痛劇烈,不敢咳嗽及深呼吸,重者不敢站立,能指出疼痛部位;早期壓痛較彌漫,日后逐漸局限,多在腰部棱形區(qū),部分伴有下肢放射樣痛;腰椎強(qiáng)硬,活動(dòng)受限,生理前彎消失,脊柱偏斜;壓痛點(diǎn)封閉后疼痛立即消失,活動(dòng)改善。直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性,但背屈試驗(yàn)陰性。2.1.2壓力、膝關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)有急性扭傷史,為一側(cè)下腰及骶髂部立即劇痛,站立及走路加重,咳嗽、噴嚏、彎腰可加重疼痛甚至復(fù)發(fā);壓痛位于髂后上棘,屢發(fā)病例尚出現(xiàn)足跟及腹股溝放射痛;軀干微向病側(cè)前傾,腰骶部脊柱側(cè)彎,凸側(cè)多向健側(cè),患者站立、坐位、上床時(shí)皆呈特有姿勢(shì)。骨盆分離試驗(yàn)及骶髂關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)均陽(yáng)性;X線斜位片可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)面排列紊亂,骶髂關(guān)節(jié)面隆凸部與髂骨關(guān)節(jié)面隆起部相對(duì),關(guān)節(jié)間隙較健側(cè)加寬。2.1.3x線正位片的皮膚痛覺(jué)變化有急性腰扭傷或著涼史,先腰痛,后為根性腰痛,疼痛難忍、有麻、脹、沉及不靈活感,咳嗽、深呼吸等可加重疼痛;棘旁壓痛伴有放射痛,臀上神經(jīng)壓痛;疼痛性脊椎側(cè)彎,生理前彎消失且后凸,棘突偏歪偏向。若L3,疼痛可放射至大腿前方及小腿前內(nèi)方,股神經(jīng)自發(fā)痛及壓痛,膝腱反射多減弱或消失,跟腱反射正常,L3-4神經(jīng)分布的皮膚痛覺(jué)減弱,足內(nèi)側(cè)知覺(jué)遲鈍;若L4,疼痛可放射至小腿前方、足背、拇趾,膝跟腱反射無(wú)改變,L5神經(jīng)分布的皮膚痛覺(jué)減退,小腿外側(cè),拇趾內(nèi)側(cè)一半,拇與二趾之間知覺(jué)遲鈍;若L5,腰痛放射至足跟及足底,跟腱反射減弱或消失,骶神經(jīng)分布的皮膚痛覺(jué)減退或消失,2～5趾基底背側(cè)及小腿后側(cè)感覺(jué)遲鈍。X線正位片可見(jiàn)腰椎側(cè)彎及椎間隙側(cè)寬于患側(cè),側(cè)位片腰生理前彎消失或平直,椎間隙前窄后寬;脊髓造影可見(jiàn)椎間盤后外側(cè)膨出和小口徑破裂、椎間隙后外側(cè)大口徑破裂、全盤變性、椎體內(nèi)突出、椎間盤經(jīng)骨突出五種形態(tài)改變。2.2慢性腰痛的診斷2.2.1硬結(jié)部位皮膚損傷有慢性腰部隱痛、脹痛、酸痛,腰痛位置固定;腰背部硬結(jié)部位皮膚常有感覺(jué)障礙及出汗異常(無(wú)汗);除有前彎受限外,可無(wú)其他障礙;其壓痛點(diǎn)在第三腰椎橫突尖,往往有感應(yīng)性疼痛,腰骶部易觸到硬結(jié)。2.2.2拾物試驗(yàn)陽(yáng)性早期只有腰部酸痛,易與勞損相混,小兒及青年多,多無(wú)神經(jīng)癥狀,可有角狀后凸畸形,活動(dòng)受限;血沉快,慢性病容,寒性膿腫,拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。X線可見(jiàn)椎間隙變窄,椎體破壞,腰大肌膿腫陰影。2.2.3術(shù)后疼痛部位患者年紀(jì)較大,不定形式的腰痛,易疲勞,多無(wú)神經(jīng)根壓迫癥狀,有時(shí)可見(jiàn)到駝背,脊柱活動(dòng)范圍縮小,腰背肌緊張,安靜時(shí)疼痛減輕。X線可見(jiàn)椎間隙及椎間孔變窄,椎體邊緣唇狀增生。2.2.4第三腰椎橫突尖疼痛表現(xiàn)以異常有一側(cè)或兩側(cè)腰痛,慢性酸痛感;腰骶區(qū)感覺(jué)異常,臀部可有放射痛,外形無(wú)異常,活動(dòng)不受限,于第三腰椎橫突尖壓痛,直徑3～5cm,痛點(diǎn)封閉后疼痛消失。2.2.5神經(jīng)根、尾動(dòng)脈多見(jiàn)成年人,腰痛在腰骶區(qū)及臀部,運(yùn)動(dòng)及負(fù)重后加重,臥床休息減輕,妊娠后加重;常有神經(jīng)根及馬尾刺激癥狀,陳舊性病例常有下肢麻木及無(wú)力感;腰椎生理前彎加大,棘突呈階梯狀凹陷。腰前屈受限明顯,后屈很少受限;滑脫明顯時(shí)軀干變短,臍近于恥骨,后腰部髂骨翼上有環(huán)形深溝。X線斜位像可見(jiàn)如獵狗頸上有一項(xiàng)圈。2.2.6腰椎后彎,側(cè)方后彎慢性病容,行動(dòng)不便;腰背酸痛與天氣有關(guān),病期長(zhǎng),強(qiáng)直后則疼痛消失,多無(wú)神經(jīng)癥狀,活動(dòng)受限,強(qiáng)直后腰部弓狀后彎,頭前伸,側(cè)方觀看不便;血沉、抗“O”加快,查類風(fēng)濕因子多為陽(yáng)性。X線可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)模糊,髂骨關(guān)節(jié)面附近硬化與疏松交替,脊柱周圍韌帶鈣化呈竹節(jié)狀改變。2.2.7根性放射性反應(yīng)是區(qū)別于類風(fēng)濕的另一種慢性關(guān)節(jié)炎,以腰腿痛為主,脊柱僵硬明顯,骶髂關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性,很少有明顯的根性放射痛,休息亦不能完全緩解,有些癥狀與椎間盤突出類似;血沉快,組織相容性抗原B27(HLA-B27)陽(yáng)性。X線可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)變寬,邊緣呈鋸齒狀,軟骨下骨有硬化,后期關(guān)節(jié)面模糊,關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至完全融合。2.2.8神經(jīng)根、覺(jué)及鞋反射有外傷史,疼痛局限于骨折部或骨折的上、下部,有時(shí)可有神經(jīng)根、知覺(jué)及腱反射改變癥狀;骨折部可有一定程度的后凸畸形及活動(dòng)受限;骨折處上下代償性彎曲加大。X線可見(jiàn)椎間隙變窄及椎體楔形變。2.3根性腰痛的診斷2.3.1放射性部位變化有急性腰扭傷及著涼史,腰痛、坐骨神經(jīng)痛,棘旁壓痛且向下肢放射;臀上神經(jīng)痛,依突出部位而出現(xiàn)不同部位的放射痛及知覺(jué)區(qū)域、腱反射、趾骨伸肌力的改變;疼痛性脊柱側(cè)彎,生理前彎消失且后凸;直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性,Hoover征陽(yáng)性(抬高患肢對(duì)側(cè)肢體肌肉收縮),可出現(xiàn)臀部輪廓變形(glutealskyline)。X線正位片可見(jiàn)椎間隙變窄及側(cè)彎,側(cè)位片生理前彎消失。2.3.2術(shù)后疼痛與術(shù)后屈位片反應(yīng)可為先天性的,隨年齡增長(zhǎng)而逐漸發(fā)生,多在40～60歲;壓痛不明顯,根性腰痛、坐骨神經(jīng)痛加馬尾性間歇性跛行,活動(dòng)輕度受限,走路及站立時(shí)加重,不能遠(yuǎn)行,走百米左右蹲下休息,疼痛即能緩解;腰生理前彎存在,常取略前屈體位以減輕疼痛,后伸時(shí)因椎管變窄而疼痛加劇。X線側(cè)位片可見(jiàn)椎間孔前后徑小于1.5cm,正位片椎弓間距變小,小關(guān)節(jié)突椎弓根增大。脊髓造影呈現(xiàn)“洗衣板狀”或“蜂腰狀”征象。2.3.3腰椎前彎試驗(yàn)有局部外傷、勞損史或同腰椎間盤突出并發(fā),急性期間與腰椎間盤突出相似,晚期本身癥狀明顯,伸直位及后伸時(shí)腰痛加重;患病部位棘旁壓痛且向下肢放射,馬尾受壓明顯時(shí)亦可向下肢放射,腱反射及知覺(jué)改變同腰椎間盤突出;呈固定性腰椎前凸位,彎腰時(shí)腰椎保持此種體位不變;直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性,腱反射知覺(jué)改變同腰椎間盤突出。X線平片可見(jiàn)腰生理前彎減小;脊髓造影可有假陽(yáng)性。2.3.4骨大切跡、梨狀肌的疼痛無(wú)外傷史、可有著涼史,疼痛以腰臀部及坐骨神經(jīng)痛為主,沿坐骨