子宮頸癌有關(guān)知識(shí)【概述】子宮頸癌在世界各地都有發(fā)生，是人體最常見的癌瘤之一，不僅在女性生殖器官癌瘤中占首位，并且是女性多個(gè)惡性腫瘤中最多見的癌瘤，但其發(fā)病率有明顯的地區(qū)差別。我國宮頸癌的發(fā)生，在地理分布上的特點(diǎn)是高發(fā)區(qū)常連接成片。各省宮頸癌相對高發(fā)區(qū)的市、縣也常有互相連接現(xiàn)象?？偟内厔菔寝r(nóng)村高于都市、山區(qū)高于平原。根據(jù)29個(gè)省、市、自治區(qū)回想調(diào)查我國宮頸癌死亡率占總癌癥死亡率的第四位，占女性癌的第二位。宮頸癌患者的平均發(fā)病年紀(jì)，各國、各地報(bào)道也有差別，我國發(fā)病年紀(jì)以40～50歲為最多，60～70歲又有一高峰出現(xiàn)，20歲以前少見?！驹\療】根據(jù)病史和臨床體現(xiàn)，特別有接觸性出血者，首先應(yīng)想到有宮頸癌的可能，應(yīng)做具體的全身檢查及婦科檢查，并采用下列輔助檢查：(一)子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的重要辦法。但注意取材部位對的及鏡檢認(rèn)真，可有5％～l0％的假陰性率，因此，均應(yīng)結(jié)合臨床狀況，并定時(shí)檢查，以此辦法作篩選。(二)碘實(shí)驗(yàn)正常宮頸或陰道鱗狀上皮含有豐富的糖原，可被碘液染為棕色，而宮頸管柱狀上皮，宮頸糜爛及異常鱗狀上皮區(qū)(涉及鱗狀上皮化生，不典型增生，原位癌及浸潤癌區(qū))均無糖原存在，故不著色。臨床上用陰道窺器暴露宮頸后，擦去表面粘液，以碘液涂抹宮頸及穹窿，如發(fā)現(xiàn)不正常碘陰性區(qū)即可在此區(qū)處取活檢送病理檢查。(三)宮頸和宮頸管活體組織檢查在宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查為Ⅲ～Ⅳ級(jí)以上涂片，但宮頸活檢為陰性時(shí)，應(yīng)在宮頸鱗一柱交界部的6、9、12和3點(diǎn)處取四點(diǎn)活檢，或在碘實(shí)驗(yàn)不著色區(qū)及可疑癌變部位，取多處組織，并進(jìn)行切片檢查，或應(yīng)用小刮匙搔刮宮頸管，將刮出物送病理檢查。(四)陰道鏡檢查陰道鏡不能直接診療癌瘤，但可協(xié)助選擇活檢的部位進(jìn)行宮頸活檢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，如能在陰道鏡檢查的協(xié)助下取活檢，早期宮頸癌的診療精確率可達(dá)成98％左右。但陰道鏡檢查不能替代刮片細(xì)胞學(xué)檢查及活體組織檢查，也不能發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)病變。(五)宮頸錐形切除術(shù)在活體組織檢查不能必定有無浸潤癌時(shí)，可進(jìn)行宮頸錐形切除術(shù)。但現(xiàn)在診療性宮頸錐形切除術(shù)已極少采用。當(dāng)宮頸癌確立后，根據(jù)具體狀況，可進(jìn)行肺攝片，淋巴造影，膀胱鏡，直腸鏡檢查等，以擬定宮頸癌臨床分期?！局委煼椒ā孔訉m頸癌的解決分非典型增生，原位癌、鏡下早期浸潤癌，浸潤癌的解決辦法(一)治療原則1．不典型增生：活檢如為輕度非典型增生者，暫按炎癥解決，六個(gè)月隨訪刮片和必要時(shí)再作活檢。病變持續(xù)不變者可繼續(xù)觀察。診療為中度不典型增生者，應(yīng)合用激光、冷凍、電熨。對重度不典型增生，普通多主張行全子宮切除術(shù)。如迫切規(guī)定生育，也可在錐形切除后定時(shí)親密隨訪。2．原位癌：普通多主張行全子宮切除術(shù)，保存雙側(cè)卵巢；也有主張同時(shí)切除陰道1～2cm者。近年來國內(nèi)外有用激光治療，但治療后必須親密隨訪。3．鏡下早期浸潤癌：普通多主張作擴(kuò)大全子宮切除術(shù)，及l(fā)～2cm的陰道組織。因鏡下早期浸潤癌淋巴轉(zhuǎn)移的可能性極小，不需消除盆腔淋巴組織。4．浸潤癌：治療辦法應(yīng)根據(jù)臨床期別，年紀(jì)和全身狀況，以及設(shè)備條件。慣用的治療辦法有放射、手術(shù)及化學(xué)藥品治療。普通而言，放療可合用于各期患者；Ⅰb至Ⅱa期的手術(shù)療效與放療相近；宮頸腺癌對放療敏感度稍差，應(yīng)采用手術(shù)切除加放療綜合治療。(二)手術(shù)治療采用廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)消除。切除范疇涉及全子宮、雙側(cè)附件、陰道上段和陰道旁組織以及盆腔內(nèi)備組淋巴結(jié)(子宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總下段淋巴結(jié))。手術(shù)規(guī)定徹底、安全、嚴(yán)格掌握適應(yīng)征、避免并發(fā)癥。(三)手術(shù)并發(fā)癥及解決1．手術(shù)并發(fā)癥有術(shù)中出血、術(shù)后盆腔感染、淋巴囊腫、潴潞留、泌尿系統(tǒng)感染及輸尿管陰道瘺等。2．手術(shù)并發(fā)癥的解決，近年來，由于手術(shù)辦法和麻醉技術(shù)的改善，防止性抗生素的應(yīng)用，以及術(shù)后采用腹膜外負(fù)壓引流等方法，上述并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯減少。(四)放射治療為宮頸癌的首選療法，可應(yīng)用于各期宮頸癌，放射范疇涉及子宮頸及受累的陰道、子宮體、宮旁組織及盆腔淋巴結(jié)。照射辦法普通都采用用內(nèi)外照射結(jié)合，內(nèi)照射重要針對宮頸原發(fā)灶及其鄰近部位，涉及子宮體、陰道上部及其鄰近的宮旁組織(“A”)點(diǎn)。外照射則重要針對盆腔淋巴結(jié)分布的區(qū)域(“B”)點(diǎn)。內(nèi)放射源采用腔內(nèi)鐳(Ra)或137銫(137Cs)，重要針對宮頸原發(fā)病灶。外放射源采用60鉆(60Co)，重要針對原發(fā)病灶以外的轉(zhuǎn)移灶，涉及盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)。劑量普通為60Gy?，F(xiàn)在對早期宮頸癌多主張先行內(nèi)照射。而對晚期癌，特別是局部瘤體巨大，出血活躍，或伴感染者則以先行外照射為宜。(五)化學(xué)治療到現(xiàn)在為止子宮頸癌對大多數(shù)抗癌藥品不敏感，化療的有效率不超出15％，晚期患者可采用化療、放療等綜合治療?；熕幤房刹捎?－氟脲嘧啶，阿霉素等進(jìn)行靜脈或局部注射?！静∫?qū)W】有關(guān)子宮頸癌的發(fā)病因素尚不清晰，國內(nèi)外大量資料證明，早婚、早育、多產(chǎn)及性生活紊亂的婦女有較高的患病率?，F(xiàn)在也有認(rèn)為包皮垢中的膽固醇經(jīng)細(xì)菌作用后可轉(zhuǎn)變?yōu)橹掳┪镔|(zhì)。也是造成宮頸癌的重要誘因。近年來還發(fā)現(xiàn)子宮頸癌與性交而傳染的某些病毒有一定關(guān)系，如：①人類疤疹病毒Ⅱ型(HSV—2)，因HSV—2抗體檢查在浸潤性宮頸癌的病人中80％～100％陽性；②人類乳頭瘤病毒(HPV)，對各類宮頸癌組織進(jìn)行HPV特異性抗原的檢測，均提示子宮頸癌的發(fā)病與HPV感染有關(guān)；③人類巨細(xì)胞病毒(CMV)。國內(nèi)外都有報(bào)道，子宮頸癌前病變不典型增生患者血清CMV抗體滴度均高；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明CMV－DNA含有惡性轉(zhuǎn)化能力。因此，病毒感染成為近年來研究宮頸癌發(fā)病因素的重要課題之一?！静±碜兓亏[狀細(xì)胞癌子宮頸癌以鱗狀上皮細(xì)胞癌為主，約占90％～95％，腺癌僅占5％～10％。但兩者癌在外觀上并無特殊差別，且均發(fā)生在宮頸陰道部或頸管內(nèi)。(一)目觀在發(fā)展為浸潤癌前，肉眼觀察無特殊異常，或類似普通宮頸糜爛。隨著浸潤癌的出現(xiàn)，宮頸可體現(xiàn)下列四種類型：1．糜爛型：圍繞宮頸外口表面有粗糙的顆粒狀糜爛區(qū)，或有不規(guī)則的潰破面、觸及易出血。2．外生型：又稱增生型或菜花型。由息肉樣或乳頭狀隆起，繼而發(fā)展向陰道內(nèi)突出的大小不等的菜花狀贅生物，質(zhì)脆易出血。3．內(nèi)生型：又稱浸潤型。癌組織宮頸深部組織浸潤、宮頸肥大而硬，但表面仍光滑或僅有淺表潰瘍。4．潰瘍型：不管外生型或內(nèi)生型進(jìn)一步發(fā)展后，癌組織壞死脫落，形成潰瘍，甚至整個(gè)子宮頸為一大空洞所替代，因常有繼發(fā)性感染，故有惡臭的分泌物排出。子宮頸癌特別是腺癌也可向頸管內(nèi)生長，使子宮頸成桶狀增大，這也是內(nèi)生型的一種。(二)鏡查1．不典型增生：不典型增生體現(xiàn)為底層細(xì)胞增生，底層細(xì)胞不僅增生，并且有細(xì)胞排列紊亂及細(xì)胞核增大、濃染、染色質(zhì)分布不均等核異質(zhì)變化。不典型增生可分為輕、中及重度。①輕度不典型增生(間變I級(jí))：上皮細(xì)胞排列稍紊亂，細(xì)胞輕度異型性，異型上皮占據(jù)上皮層的下三分之一。②中度不典型增生(間變Ⅱ級(jí))：上皮細(xì)胞排列紊亂，異型性明顯，異型上皮占據(jù)上皮層的下三分之二。③重度非典型增生(間變Ⅲ級(jí))：幾乎全部上皮極性紊亂或極性消失，細(xì)胞明顯異型性和原位癌已不易區(qū)別。2．原位癌：原位癌(CIS)又稱上皮內(nèi)癌。上皮全層極性消失，細(xì)胞明顯異型，核大，深染，染色質(zhì)分布不均，有核分裂相。但病變?nèi)韵抻谏掀觾?nèi)，未穿透基底膜，無間質(zhì)浸潤。異型細(xì)胞還可沿著宮頸腺腔開口進(jìn)入移行帶區(qū)的宮頸腺體，致使腺體原有的柱狀細(xì)胞為多層異型鱗狀細(xì)胞所替代，但腺體基底膜仍保持完整，這種狀況稱為宮頸原位癌累及腺體。3．鏡下早期浸潤癌：鏡下早期浸潤癌在原位癌基礎(chǔ)上，偶然可發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞小團(tuán)已穿破基底膜，似淚滴狀侵入基底膜附近的間質(zhì)中，浸潤的深度不超出5mm，寬不超出7mm，也無癌灶互相融合現(xiàn)象，也無侵犯間質(zhì)內(nèi)脈管跡象時(shí)，臨床上無特性。4．鱗狀上皮浸潤癌：當(dāng)癌細(xì)胞穿透上皮基底膜，侵犯間質(zhì)深度超出5mm，稱為鱗狀上皮浸潤癌。在間質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)樹枝狀、條索狀，彌漫狀或團(tuán)塊狀癌巢。根據(jù)病理切片，癌細(xì)胞分化程度能夠分為三級(jí)：①I級(jí)：分化好。癌巢中有相稱數(shù)量的角化現(xiàn)象，可見明顯的癌珠。②Ⅱ級(jí)：中檔分化(達(dá)宮頸中層細(xì)胞的分化程度)，癌巢中無明顯角化現(xiàn)象。③Ⅲ級(jí)：未分化的小細(xì)胞(相稱于宮頸底層的未分化細(xì)胞)。5．腺癌：腺癌來源于被覆宮頸管表面和頸管內(nèi)腺體的柱狀上皮。鏡檢時(shí)，可見到腺體構(gòu)造，甚至腺腔內(nèi)有乳頭狀突起。腺上皮增生為多層，細(xì)胞低矮，異型性明顯，可見核分裂相。如癌細(xì)胞充滿腺腔，以致找不到原有腺體構(gòu)造時(shí)，往往很難將腺癌與分化不良的鱗癌區(qū)別。如腺癌與鱗癌并存時(shí)稱為宮頸腺、鱗癌。腺、鱗癌惡性程度高，轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差?！九R床體現(xiàn)】(一)陰道出血當(dāng)癌腫侵及間質(zhì)內(nèi)血管時(shí)開始出現(xiàn)流血。最早體現(xiàn)為任何年紀(jì)的婦女，性交后或雙合診后有少量出血或陰道排液增多者。特別在絕經(jīng)前后少量斷續(xù)不規(guī)則，晚期流血增多，甚至因較大血管被侵蝕而引發(fā)致命的大出血。普通外生型癌出血較早，血量也多；內(nèi)生型癌出血較晚。(二)陰道排液普通多發(fā)生在陰道出血之后，最初量不多，無臭。隨著癌組織潰破，可流漿液性分泌物；晚期癌組織壞死，感染則出現(xiàn)大量膿性或米湯樣惡臭白帶。(三)疼痛為晚期癌癥狀。當(dāng)宮頸旁組織明顯浸潤，并已累及盆壁，閉孔神經(jīng)，腰能神經(jīng)等，可出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的腰骶部或坐骨神經(jīng)疼痛。盆腔病變廣泛時(shí)，可因靜脈和淋巴回流受阻，而造成患側(cè)下肢腫脹和疼痛?！静l(fā)癥】子宮癌合并妊娠較為少見，國內(nèi)報(bào)導(dǎo)占宮頸癌總數(shù)0．92％～7．05％，國外文獻(xiàn)報(bào)道占1．01％。病人可因先兆流產(chǎn)或產(chǎn)前出血而就診，陰道涂片及活體組織檢查可擬定診療，早孕婦女如有陰道流血應(yīng)常規(guī)窺器檢查宮頸，以及作宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查。妊娠對子宮頸癌的影響，妊娠時(shí)由于盆腔內(nèi)血液供應(yīng)及淋巴流速增加，可能增進(jìn)癌瘤的轉(zhuǎn)移；且在分娩時(shí)會(huì)發(fā)生癌瘤擴(kuò)散，嚴(yán)重出血及產(chǎn)后感染。妊娠時(shí)由于受雌激素影響、宮頸移行帶細(xì)胞增生活躍，可類似原位癌病變，但尚有定向分化，極性還保持，這些變化產(chǎn)后均能恢復(fù)。妊娠期也可能合并原位癌，產(chǎn)后不能恢復(fù)。應(yīng)認(rèn)真區(qū)別。治療辦法需根據(jù)癌腫發(fā)展?fàn)顩r和妊娠月數(shù)而定。I期及Ⅱa期而合并早期妊娠者，可用根治術(shù)；或先放射治療，待胎兒死亡自然排除后，再行根治術(shù)，或繼續(xù)放射治療。早孕者可行剖宮取胎，同時(shí)行根治術(shù)。各期子宮頸癌合并晚期或已臨產(chǎn)者，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，后來再作手術(shù)或放射治療?！绢A(yù)后】癌瘤患者經(jīng)治療后臨床癥狀與體征均消失，但通過6個(gè)月以上又出現(xiàn)癌征者謂之復(fù)發(fā)。治療后3～6個(gè)月內(nèi)仍查有癌存在者應(yīng)列為未愈。(一)復(fù)發(fā)癌病人的預(yù)后放射治療后復(fù)發(fā)的病人死于治療后1年內(nèi)的數(shù)量最多，約占死亡病人的1／2，即復(fù)發(fā)病人的二分之一以上在治療后1年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。約有88％的復(fù)發(fā)病例在治療后3年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀。后來死亡率逐步下降并無規(guī)律性，普通在5年內(nèi)死亡占死亡總數(shù)的93％，在治療后5～復(fù)發(fā)死亡的占5％。(二)宮頸癌復(fù)發(fā)后病人生存時(shí)間，隨復(fù)發(fā)部位不同而異，如陰道斷端或局部復(fù)發(fā)者，其生存時(shí)間可能早些，據(jù)國外一種醫(yī)院分析200例復(fù)發(fā)病人生存時(shí)間，半月至一年者50％，1年至2年者32％，超出2年者18％。(三)復(fù)發(fā)部位頑固未愈病例復(fù)發(fā)者總是在原發(fā)部位。復(fù)發(fā)癌的位置則較難決定。有關(guān)放射治療后宮頸癌復(fù)發(fā)部位，據(jù)統(tǒng)計(jì)426例，在子宮或陰道上1／3者l12例(26％)；陰道下2／3者54例（6％)；宮旁和盆壁者18例(43％)；遠(yuǎn)處68例(14％)；不明34例(8％)。(四)臨床體現(xiàn)復(fù)發(fā)癌的重要癥狀為一例下肢疼痛，腹和盆部酸痛，陰道出血和惡臭白帶。另外隨復(fù)發(fā)部位而有不同體現(xiàn)，如咳嗽、胸痛、血尿、直腸出血等。伴有：除原發(fā)部位病變外，大多數(shù)可在下腹部或盆壁捫到腫塊，下肢水腫等。(五)診療上述癥狀，體征可作為普通復(fù)發(fā)癌的診療根據(jù)。凡宮頸癌治療后有一側(cè)下肢疼痛或下肢水腫，都標(biāo)志著盆腔內(nèi)有復(fù)發(fā)癌壓迫神經(jīng)及淋巴或靜脈回流受阻所致。手術(shù)后復(fù)發(fā)病例較易診療。但有時(shí)未吸取的淋巴囊腫或盆腔炎塊易與混淆，盡早爭取局部穿刺做細(xì)胞學(xué)涂片及送病理作檢查，以明確診療。其它身體各部位檢查也很重要。應(yīng)注意鎖骨上或腹股溝淋巴結(jié)與否轉(zhuǎn)移，如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大發(fā)硬應(yīng)切取作病理檢查。必要潮流應(yīng)作胸部x線攝片及胃腸道鋇餐檢查。(六)治療診療擬定后對復(fù)發(fā)病例的治療仍是手術(shù)、化療或放射治療。首先分析以往治療與否合理、恰當(dāng)、徹底，再根據(jù)復(fù)發(fā)者全身與局部狀況，選擇適宜的某一療法或綜合療法，對晚期病例應(yīng)對癥解決。手術(shù)后復(fù)發(fā)病例可選擇放射治療。(七)防止初次治療前應(yīng)明確診療，制訂合理而切實(shí)可行的治療方案，并嚴(yán)格執(zhí)行。治療后應(yīng)定時(shí)隨診。這樣，即使有復(fù)發(fā)病變亦能早期查出，及早治療?！巨D(zhuǎn)移與擴(kuò)散】子宮頸癌的發(fā)展過程近幾年，通過大量的研究已經(jīng)明確非