肺部結(jié)節(jié)與臨床決策固始縣中醫(yī)院外一科肺部結(jié)節(jié)與臨床決策固始縣中醫(yī)院外一科1定義肺孤立結(jié)節(jié)（solitarypulmonarynodule,SPN）：最大長徑不超過3cm（通常指大于1cm）、邊界清晰的肺部實(shí)質(zhì)性陰影，四周完全被肺組織包繞，與縱膈或胸膜無關(guān)聯(lián)，無肺不張、阻塞性肺炎或者縱膈淋巴結(jié)腫大，可有鈣化或者空洞。常見于無癥狀體檢者。包括肺內(nèi)毛玻璃影（GGO）狹義SPN：圓形、直徑1-3cm、邊界清晰、周圍為肺組織、無支氣管阻塞征象、無肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺部病灶更大的一般稱為腫塊定義肺孤立結(jié)節(jié)（solitarypulmonarynod2病因53.9%是肉芽腫28.3%是支氣管源性肺癌或其他原發(fā)性惡性腫瘤6.6%是錯(cuò)構(gòu)瘤3.5%是轉(zhuǎn)移，孤立轉(zhuǎn)移灶并不少見其他少見的有肺結(jié)核球、炎性假瘤、肺軟骨瘤、肺纖維瘤、肺動(dòng)靜瘺、支氣管囊腫等病因53.9%是肉芽腫3意義（一）SPN常常使醫(yī)生在診斷和治療中處于進(jìn)退兩難的境地。對于SPN有手術(shù)、穿刺、觀察等待多種策略。對于吸煙者等高?；颊?，目前臨床上傾向于手術(shù)切除結(jié)節(jié)，明確診斷，并根據(jù)術(shù)中情況決定進(jìn)一步治療方案。但這樣會(huì)使良性結(jié)節(jié)手術(shù)率大大增加，可能對患者照成不必要的傷害。評價(jià)SPN的挑戰(zhàn)是：既要避免有良性結(jié)節(jié)的病人接受侵入性操作（包括手術(shù)），又不能給潛在的可切除的肺癌有時(shí)間讓其發(fā)展為更晚期甚至不可切除的疾病（惡性結(jié)節(jié)在可切除階段得到根治性手術(shù)，并盡可能減少對良性結(jié)節(jié)采用侵入性檢查。）事實(shí)：迄今為止沒有一種方法能完全達(dá)到上述目的意義（一）SPN常常使醫(yī)生在診斷和治療中處于進(jìn)退兩難的境地。4肺部結(jié)節(jié)與臨床決策整理課件5女性，52歲，咳半月體檢發(fā)現(xiàn)女性，52歲，咳半月體檢發(fā)現(xiàn)6意義（二）SPN的惡性發(fā)生率在10%--70%之間，在大于45歲人群中60%SPN為惡性。良性SPN中炎性肉芽腫占80%、錯(cuò)構(gòu)瘤約占10%.28.3%是支氣管源性肺癌或其他原發(fā)性惡性腫瘤3.5%是轉(zhuǎn)移其他少見的有肺軟骨瘤、肺纖維瘤、肺動(dòng)靜瘺等可切除的惡性SPN中，5年生存率可高達(dá)80%，而進(jìn)展期肺癌5年生存率卻低于5%.故SPN的早期正確處理意義重大。意義（二）SPN的惡性發(fā)生率在10%--70%之間，在大于47男性，56歲，體檢發(fā)現(xiàn)，吸煙史男性，56歲，體檢發(fā)現(xiàn)，吸煙史8男性53歲，體檢發(fā)現(xiàn)右下肺小結(jié)節(jié)（腺癌）男性53歲，體檢發(fā)現(xiàn)右下肺小結(jié)節(jié)（腺癌）9男性，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)，隨訪三年：支氣管肺泡癌（BAC）伴腺癌男性，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)，隨訪三年：支氣管肺泡癌（BAC）伴腺10對SPN中肺癌漏診的認(rèn)識：每一個(gè)影像資料最好由至少三個(gè)訓(xùn)練有數(shù)的、感興趣的胸部放射醫(yī)師或胸科臨床醫(yī)師閱片復(fù)診在單次檢查中沒有發(fā)現(xiàn)小的肺部結(jié)節(jié)不應(yīng)該構(gòu)成疏忽或成為指控玩忽職守的根據(jù)對SPN中肺癌漏診的認(rèn)識：每一個(gè)影像資料最好由至少三個(gè)訓(xùn)練有11關(guān)于SPN中肺癌的漏診原因大的病變較小的病變更易診斷外周病變較中央病變更易被發(fā)現(xiàn)放射學(xué)診斷仍然取決于典型的影像特征肺癌不常見的表現(xiàn)有可能誤診唯一最常見的漏診原因是沒有將當(dāng)前的影像學(xué)資料與以前的對比，其次是小的中央型腫塊、上葉結(jié)節(jié)和女性病人關(guān)于SPN中肺癌的漏診原因大的病變較小的病變更易診斷12肺部結(jié)節(jié)與臨床決策整理課件13肺部結(jié)節(jié)與臨床決策整理課件14肺部結(jié)節(jié)與臨床決策整理課件15男性，65歲，體檢發(fā)現(xiàn)，二年男性，65歲，體檢發(fā)現(xiàn)，二年16（Mayoclinic肺計(jì)劃）肺癌篩查（Mayoclinic肺計(jì)劃）肺癌篩查17正確評價(jià)SPN的幾個(gè)共識區(qū)分良惡性SPN時(shí)，在某一點(diǎn)時(shí)間單次影像很大程度上依賴其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，及閱片者的能力。鈣化是惟一一個(gè)最好的良性病變的形態(tài)學(xué)標(biāo)志行為（即生長緩慢）在預(yù)測病變?yōu)榱夹詴r(shí)遠(yuǎn)優(yōu)于任何形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)任何判斷良性的指標(biāo)都可能錯(cuò)誤----因此切除一個(gè)不必切除的良性病變比錯(cuò)誤地將一個(gè)惡性的SPN當(dāng)作良性的要好。（一般肺外科醫(yī)生觀點(diǎn)）正確評價(jià)SPN的幾個(gè)共識區(qū)分良惡性SPN時(shí)，在某一點(diǎn)時(shí)間單次18最為可靠的良性SPN行為一個(gè)穩(wěn)定兩年或更長時(shí)間的病變：良性的可能性較大（兩年定律）。（近年來受到GGO病變和典型類癌的質(zhì)疑）在沒有既往資料比較時(shí)，鈣化的證實(shí)是提示病變?yōu)榱夹缘淖詈梅椒āPN中發(fā)現(xiàn)脂肪幾乎可以肯定是錯(cuò)構(gòu)瘤。最為可靠的良性SPN行為一個(gè)穩(wěn)定兩年或更長時(shí)間的病變：良性的19男性，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)，隨訪三年（BAC伴腺癌）男性，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)，隨訪三年（BAC伴腺癌）20重視GGO男，74，22x22mm

349d，23x26mm

男，64，15x10mm1137day25x20mm

重視GGO男，74，22x22mm349d，2321女性35歲，隨訪五年，BAC伴腺癌。結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間（直徑增加25%在1-3個(gè)月）女性35歲，隨訪五年，BAC伴腺癌。結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間（直徑增加22較為可靠的惡性SPN行為典型的深分葉、較規(guī)則的淺分葉硬而細(xì)短的毛刺、呈放射冠狀的毛刺硬而狹窄的胸膜反應(yīng)（典型的胸膜凹陷）腫瘤微血管征縱隔窗的不完全消失征（大于50%）結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間（直徑增加25%在1-3個(gè)月）CT的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化較為可靠的惡性SPN行為典型的深分葉、較規(guī)則的淺分葉23臨床決策診斷決策、治療決策臨床決策診斷決策、治療決策24診斷決策評估：臨床評估、影像學(xué)評估、組織學(xué)檢查診斷決策評估：臨床評估、影像學(xué)評估、組織學(xué)檢查25臨床評估年齡（惡性SPN的一個(gè)主要獨(dú)立預(yù)測因素）：以35歲為標(biāo)志，每10歲惡性可能性增加一倍。吸煙年限：鱗癌到腺癌的轉(zhuǎn)化環(huán)境因素：二、三手煙，烹飪油煙，石棉接觸，放射線接觸，病毒感染，工業(yè)大氣污染。有惡性腫瘤病史患者發(fā)展為肺癌的內(nèi)在危險(xiǎn)因素包括：慢性阻塞性肺病、間質(zhì)性肺纖維化和肺結(jié)核等臨床評估年齡（惡性SPN的一個(gè)主要獨(dú)立預(yù)測因素）：以35歲為26影像學(xué)評估肺內(nèi)或肺外影像學(xué)特征：大小、鈣化、邊界和形狀、CT值倍增時(shí)間：惡性結(jié)節(jié)平均4個(gè)月（直徑增加25%）PET檢查：敏感性96.8%，特異性77.8%.假陽性多見于感染或炎性進(jìn)程，假陰性多見于BAC、類癌、小于1CM的腫瘤。動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)評估肺內(nèi)或肺外27胸片在評價(jià)SPN中的作用對密度較實(shí)的結(jié)節(jié)作出異常病灶的判斷可作為篩查的一種常規(guī)手段胸片在評價(jià)SPN中的作用對密度較實(shí)的結(jié)節(jié)作出異常病灶的判斷28CT在評價(jià)SPN中的作用對SPN的內(nèi)部特征作出特征性描述對SPN的邊緣征象及周圍征象作出良惡性判斷對SPN的強(qiáng)化特征作出定性的初步判斷有無肺門及縱隔淋巴結(jié)的惡性征象有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移CT在評價(jià)SPN中的作用對SPN的內(nèi)部特征作出特征性描述29PET在評價(jià)SPN中的作用采用11C蛋氨酸PET：敏感性93%、特異性60%、準(zhǔn)確性79%采用FDGPET：敏感性83%、特異性90%、準(zhǔn)確性86%PET的SUV：惡性為5.63+-2.38、良性為0.56+-0.27PETCT：準(zhǔn)確性可達(dá)95%PET在評價(jià)SPN中的作用采用11C蛋氨酸PET：敏感性9330經(jīng)皮穿刺活檢在評價(jià)SPN的作用陽性預(yù)測值可達(dá)99%陰性預(yù)測值52%--84%，再次活檢可提高陰性準(zhǔn)確率20%有潛在的局部和血運(yùn)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)經(jīng)皮穿刺活檢在評價(jià)SPN的作用陽性預(yù)測值可達(dá)99%31組織學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞支氣管纖維鏡經(jīng)皮肺穿刺活檢胸腔鏡手術(shù)開胸探查組織學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞32治療決策隨訪干預(yù)：有創(chuàng)檢查（經(jīng)皮肺穿刺，TBNAEBUS），抗生素手術(shù)：胸腔鏡，開胸治療決策隨訪33臨床思維對于SPN，如果在病史中提示有感染的可能，一段時(shí)間的抗生素應(yīng)用和一個(gè)月左右的CT復(fù)查，是應(yīng)該進(jìn)行的第一步；如果結(jié)節(jié)小于7mm，應(yīng)該行螺旋CT的隨訪觀察，直徑大于2cm的吸煙者，由于高度懷疑惡性可能，應(yīng)該積極手術(shù)切除。在決定肺部結(jié)節(jié)診斷治療的策略時(shí)，需要考慮的除了結(jié)節(jié)大小之外，還有一些其他因素，諸如病損位置，是否有GGO組成、PET掃描結(jié)果、患者進(jìn)行手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)和患者的焦慮狀態(tài)等?；颊呷绾魏饬拷Y(jié)節(jié)是惡性的可能性和進(jìn)行手術(shù)等侵入性操作的不適和并發(fā)癥之間的關(guān)系很重要。最終，只要患者獲得足夠詳細(xì)的相關(guān)信息，就能最終在醫(yī)生的指導(dǎo)下為自己完成選擇診斷治療方式的要求。在處理肺部結(jié)節(jié)中醫(yī)師最終的目的不僅僅是要把早期的肺癌立即切除，而是在其危害患者長期生存之前采取行動(dòng)，同時(shí)減輕患者由于患病的焦慮和盡量減少對良性病變的手術(shù)操作也至關(guān)重要。臨床思維對于SPN，如果在病史中提示有感染的可能，一段時(shí)間的34胸部平片或者CT新發(fā)現(xiàn)的SPN（8-30mm)良性鈣化特征或病灶穩(wěn)定達(dá)2年外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是否在可接受范圍評估臨床惡性的可能性無需進(jìn)一步干預(yù)。除了影像學(xué)顯示純的（GGO）特征之外，這部分患者需考慮每年跟蹤可考慮通過針刺活檢獲取病理診斷否是中度可疑惡性5%--60%低度可疑惡性<5%高度可疑惡性>60%進(jìn)一步檢查：1，PET檢查（如有條件）2，基于各研究單位經(jīng)驗(yàn)的對比增強(qiáng)CT檢查3，如結(jié)節(jié)為外周型則行經(jīng)皮肺細(xì)針穿刺活檢4，如出現(xiàn)支氣管截?cái)嗾飨髣t行支氣管鏡檢查或其他各新的技術(shù)胸腔鏡檢查術(shù)中冰凍備肺癌根治于3，6，12，24個(gè)月行系列HRCT檢查陽性陰性SPN診療流程圖A胸部平片或者CT良性鈣化特征或外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是評估臨床惡性的無35SPN的臨床惡性風(fēng)險(xiǎn)評估變量低中高1，直徑(cm)<1.51.5-2.22.3-32，結(jié)節(jié)邊緣特性光滑可疑分葉、毛刺、典型分葉、毛刺、或胸膜皺縮或胸膜皺縮3，年齡<4545-60>604，吸煙從不現(xiàn)正或既往吸煙現(xiàn)正或既往吸煙<20支/天>20支/天<30年>30年戒煙>10年戒煙<10年5，吸煙停止時(shí)間從不吸煙戒煙<7年未成功戒煙或戒煙>7年6，既往惡性腫瘤病史無>5年<5年

SPN的臨床惡性風(fēng)險(xiǎn)評估變量36SPN惡性結(jié)節(jié)相關(guān)性危險(xiǎn)因素似然比（LR）

似然比(likelihoodratio,LR)是反映真實(shí)性的一種指標(biāo)，屬于同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)。即有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值。LR＞1，50%幾率為惡性smoothlymarginated7-mmnoduleintherightmiddlelobeareevaluatedwithpublishedLRsandanestimatedpriorpCaof40%.SPN惡性結(jié)節(jié)相關(guān)性危險(xiǎn)因素似然比（LR）

似然比(like37發(fā)現(xiàn)新的、亞厘米病灶（直徑小于8mm)患者是否存在肺癌危險(xiǎn)因素依據(jù)結(jié)節(jié)大小區(qū)別對待<4mm4-6mm6-8mm<4mm6-8mm4-6mm隨訪為可選性12個(gè)月后隨訪，如病灶穩(wěn)定則無需進(jìn)一步隨訪6-12個(gè)月隨訪，如病灶穩(wěn)定則18-24個(gè)月再次隨訪12個(gè)月后隨訪，如病灶穩(wěn)定則無需進(jìn)一步隨訪3-6個(gè)月隨訪，如病灶穩(wěn)定則9-12個(gè)月和24個(gè)月再次隨訪依據(jù)結(jié)節(jié)大小區(qū)別對待6-12個(gè)月隨訪，如病灶穩(wěn)定則18-24個(gè)月再次隨訪SPN診療流程圖B是否發(fā)現(xiàn)新的、亞厘米病灶患者是否存在肺癌危險(xiǎn)因素依據(jù)結(jié)節(jié)大小38女，４５歲，自訴受煙霧刺激后陣發(fā)性咳嗽就診，胸部CT提示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)影女，４５歲，自訴受煙霧刺激后陣發(fā)性咳嗽就診，胸部CT提示肺內(nèi)39女，４５歲，自訴受煙霧刺激后陣發(fā)性咳嗽就診，胸部CT提示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)影女，４５歲，自訴受煙霧刺激后陣發(fā)性咳嗽就診，胸部CT提示肺內(nèi)40女，４５歲，自訴受煙霧刺激后陣發(fā)性咳嗽就診，胸部CT提示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)影女，４５歲，自訴受煙霧刺激后陣發(fā)性咳嗽就診，胸部CT提示肺內(nèi)41肺部結(jié)節(jié)與臨床決策整理課件42女，４５歲，自訴受煙霧刺激后陣發(fā)性咳嗽就診，胸部CT提示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)影女，４５歲，自訴受煙霧刺激后陣發(fā)性咳嗽就診，胸部CT提示肺內(nèi)43炎性假瘤（左上葉切除）炎性假瘤（左上葉切除）44炎性假瘤術(shù)后肺毀損炎性假瘤術(shù)后肺毀損45

1、最孤獨(dú)的時(shí)光，會(huì)塑造最堅(jiān)強(qiáng)的自己。

2、把臉一直向著陽光，這樣就不會(huì)見到陰影。

3、永遠(yuǎn)不要埋怨你已經(jīng)發(fā)生的事情，要么就改變它，要么就安靜的接受它。

4、不論你在什么時(shí)候開始，重要的是開始之后就不要停止。

5、通往光明的道路是平坦的，為了成功，為了奮斗的渴望，我們不得不努力。

6、付出了不一定有回報(bào)，但不付出永遠(yuǎn)沒有回報(bào)。

7、成功就是你被擊落到失望的深淵之后反彈得有多高。

8、為了照亮夜空，星星才站在天空的高處。

9、我們的人生必須勵(lì)志，不勵(lì)志就仿佛沒有靈魂。

10、拼盡全力，逼自己優(yōu)秀一把，青春已所剩不多。

11、一個(gè)人如果不能從內(nèi)心去原諒別人，那他就永遠(yuǎn)不會(huì)心安理得。

12、每個(gè)人心里都有一段傷痕，時(shí)間才是最好的療劑。

13、如果我不堅(jiān)強(qiáng)，那就等著別人來嘲笑。

14、早晨給自己一個(gè)微笑，種下一天旳陽光。

15、沒有愛不會(huì)死，不過有了愛會(huì)活過來。

16、失敗的定義：什么都要做，什么都在做，卻從未做完過，也未做好過。

17、當(dāng)我微笑著說我很好的時(shí)候，你應(yīng)該對我說，安好就好。

18、人不僅要做好事，更要以準(zhǔn)確的方式做好事。

19、我們并不需要用太華麗的語言來包裹自己，因?yàn)槲覀円鲎钫鎸?shí)的自己。

20、一個(gè)人除非自己有信心，否則無法帶給別人信心。

21、為別人鼓掌的人也是在給自己的生命加油。

22、失去金錢的人損失甚少，失去健康的人損失極多，失去勇氣的人損失一切。

23、相信就是強(qiáng)大，懷疑只會(huì)抑制能力，而信仰就是力量。

24、那些嘗試去做某事卻失敗的人，比那些什么也不嘗試做卻成功的人不知要好上多少。

25、自己打敗自己是最可悲的失敗，自己戰(zhàn)勝自己是最可貴的勝利。

26、沒有熱忱，世間便無進(jìn)步。

27、失敗并不意味你浪費(fèi)了時(shí)間和生命，失敗表明你有理由重新開始。

28、青春如此華美，卻在煙火在散場。

29、生命的道路上永遠(yuǎn)沒有捷徑可言，只有腳踏實(shí)地走下去。

30、只要還有明天，今天就永遠(yuǎn)是起跑線。

31、認(rèn)真可以把事情做對，而用心卻可以做到完美。

32、如果上帝沒有幫助你那他一定相信你可以。

33、只要有信心，人永遠(yuǎn)不會(huì)挫敗。

34、珍惜今天的美好就是為了讓明天的回憶更美好。

35、只要你在路上，就不要放棄前進(jìn)的勇氣，走走停停的生活會(huì)一直繼續(xù)。

36、大起大落誰都有拍拍灰塵繼續(xù)走。

37、孤獨(dú)并不可怕，每個(gè)人都是孤獨(dú)的，可怕的是害怕孤獨(dú)。

38、寧可失敗在你喜歡的事情上，也不要成功在你所憎惡的事情上。

39、我很平凡，但骨子里的我卻很勇敢。

40、眼中閃爍的淚光，也將化作永不妥協(xié)的堅(jiān)強(qiáng)。

41、我不去想是否能夠成功，既然選了遠(yuǎn)方，便只顧風(fēng)雨兼程。

42、寧可自己去原諒別人，莫等別人來原諒自己。

43、踩著垃圾到達(dá)的高度和踩著金子到達(dá)的高度是一樣的。

44、每天告訴自己一次：我真的很不錯(cuò)。

45、人生最大的挑戰(zhàn)沒過于戰(zhàn)勝自己！

46、愚癡的人，一直想要?jiǎng)e人了解他。有智慧的人，卻努力的了解自己。

47、現(xiàn)實(shí)的壓力壓的我們喘不過氣也壓的我們走向成功。

48、心若有陽光，你便會(huì)看見這個(gè)世界有那么多美好值得期待和向往。

49、相信自己，你能作繭自縛，就能破繭成蝶。

50、不能強(qiáng)迫別人來愛自己，只能努力讓自己成為值得愛的人。

51、不要拿過去的記憶，來折磨現(xiàn)在的自己。

52、汗水是成功的潤滑劑。

53、人必須有自信，這是成功的秘密。

54、成功的秘密在于始終如一地忠于目標(biāo)。

55、只有一條路不能選擇――那就是放棄。

56、最后的措手不及是因?yàn)楫?dāng)初游刃有余的自己

57、現(xiàn)實(shí)很近又很冷，夢想很遠(yuǎn)卻很溫暖。

58、沒有人能替你承受痛苦，也沒有人能搶走你的堅(jiān)強(qiáng)。

59、不要拿我跟任何人比，我不是誰的影子，更不是誰的替代品，我不知道年少輕狂，我只懂得勝者為。

60、如果你看到面前的陰影，別怕，那是因?yàn)槟愕谋澈笥嘘柟狻?/p>

61、寧可笑著流淚，絕不哭著后悔。

62、覺得自己做得到和做不到，只在一念之間。

63、跌倒，撞墻，一敗涂地，都不用害怕，年輕叫你勇敢。

64、做最好的今天，回顧最好的昨天，迎接最美好的明天。

65、每件事情都必須有一個(gè)期限，否則，大多數(shù)人都會(huì)有多少時(shí)間就花掉多少時(shí)間。

66、當(dāng)你被壓力壓得透不過氣來的時(shí)候，記住，碳正是因?yàn)閴毫Χ兂砷W耀的鉆石。

67、現(xiàn)實(shí)會(huì)告訴你，不努力就會(huì)被生活給踩死。無需找什么借口，一無所有，就是拼的理由。

68、人生道路，絕大多數(shù)人，絕大多數(shù)時(shí)候，人都只能靠自己。

69、不是某人使你煩惱，而是你拿某人的言行來煩惱自己。

70、當(dāng)一個(gè)人真正覺悟的一刻，他放棄追尋外在世界的財(cái)富，而開始追尋他內(nèi)心世界的真正財(cái)富。

71、失敗并不意味你浪費(fèi)了時(shí)間和生命，失敗表明你有理由重新開始。

72、人