性病流行狀況與防治策略張國成教授中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所中國疾病預(yù)防控制中心性病控制中心性病流行狀況與防治策略張國成教授1內(nèi)容提要全球性病流狀況中國性病流行狀況性病防治策略內(nèi)容提要全球性病流狀況2全球性病流行情況全球性病流行情況3全球性病估計數(shù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計在15－49歲性活躍人群中，全球每年估計有3.4億新發(fā)的梅毒、淋病、衣原體和滴蟲感染病例發(fā)生估計全球每天約有100萬人感染可治愈的性病估計全球每年新發(fā)性病病例及其引起的相關(guān)并發(fā)癥(流產(chǎn)、死胎、低出生體重胎兒、盆腔炎、不育癥、圍產(chǎn)期感染和腫瘤等)，約占全世界人口的7～10%

全球性病估計數(shù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計4WHO估計每年全球可治愈性病的年發(fā)病數(shù)生殖道衣原體感染：9198萬淋球菌感染6235萬梅毒2359萬滴蟲感染1.73億

合計3.4億WHO估計每年全球可治愈性病的年發(fā)病數(shù)生殖道衣原體感染：5WHO估計全球15-49歲成人各大洲

可治愈性病的年發(fā)病數(shù)西歐1700萬北非和中東1000萬撒哈拉以南非洲

6900萬東歐和中亞2200萬南亞和東南亞1.51億澳大利亞和新西蘭100萬北美1400萬拉丁美洲和加勒比海地區(qū)

3800萬合計：3.4億東亞和太平洋地區(qū)

1800萬WHO估計全球15-49歲成人各大洲

可治愈性病的年發(fā)病數(shù)西6美國性病流行情況美國性病流行情況7美國估計每年性病發(fā)病數(shù)滴蟲感染740萬HPV感染620萬衣原體感染280萬HSV-2感染160萬淋病71.8萬梅毒3.7萬

合計1875.5萬幾乎一半新發(fā)感染發(fā)生在15-24歲年輕人美國估計每年性病發(fā)病數(shù)滴蟲感染7408美國性病引起的經(jīng)濟(jì)損失美國性病引起的直接醫(yī)療費用估計每年高達(dá)141億美元

(參見：

HWChesson,JMBlandford,TLGift,GTao,KLIrwin.TheestimateddirectmedicalcostofSTDsamongAmericanyouth,2000.2004NationalSTDPreventionConference.Philadelphia,PA.March8-11,2004.AbstractP075.)美國梅毒每年直接與間接損失為9.66億美元成人梅毒：1.855億美元先天梅毒：2850萬美元因梅毒而感染HIV：7.522億美元美國性病引起的經(jīng)濟(jì)損失美國性病引起的直接醫(yī)療費用估計每年高達(dá)9美國1941－2007年梅毒報告病例數(shù)美國1941－2007年梅毒報告病例數(shù)10美國1988－2007年一期與二期梅毒發(fā)病率2010年美國人人健康的目標(biāo)：一期與二期梅毒發(fā)病率為0.2/10萬美國1988－2007年一期與二期梅毒發(fā)病率2010年美國人11美國1941－2007年淋病發(fā)病率

2010年美國人人健康的目標(biāo)：淋病發(fā)病率為19/10萬美國1941－2007年淋病發(fā)病率

2010年美國人人健康的121988－2007年美國衣原體感染發(fā)病率

說明：至2000年1月美國全部50個州均要求報告衣原體感染1988－2007年美國衣原體感染發(fā)病率

說明：至2000年131966－2007年美國首診的尖銳濕疣

就診病例數(shù)尖銳濕疣相對標(biāo)準(zhǔn)誤范圍是：17%－29.3%.1966－2007年美國首診的尖銳濕疣

就診病例數(shù)尖銳濕疣相141966－2007年美國首診的生殖器皰疹

就診病例數(shù)生殖器皰疹相對標(biāo)準(zhǔn)誤范圍是：17%－29.3%.1966－2007年美國首診的生殖器皰疹

就診病例數(shù)生殖器皰151966－2007年美國首診的女性陰道滴蟲病與其它陰道感染就診病例數(shù)陰道滴蟲病相對標(biāo)準(zhǔn)誤范圍是：16%－29.3%。其它陰道感染為8%to13%.1966－2007年美國首診的女性陰道滴蟲病與其它陰道感染就16美國1991-2007年胎傳梅毒報告病例數(shù)2006年美國胎傳梅毒報告病例數(shù)為382例，發(fā)病率9.3/10萬活產(chǎn)數(shù)2007年美國胎傳梅毒報告病例數(shù)為430例，發(fā)病率10.5

/10萬活產(chǎn)數(shù)美國1991-2007年胎傳梅毒報告病例數(shù)2006年美國胎傳17我國性病流行狀況我國性病流行狀況18我國性病流行歷史與疾病負(fù)擔(dān)上世紀(jì)40-50年代：梅毒患病數(shù)達(dá)1000萬1964年宣布基本消滅梅毒上世紀(jì)60、70年代在新疆等西部地區(qū)仍有梅毒的發(fā)生1977年：長沙報告首例淋病1979年：重慶報告首例梅毒1977－2008年全國累計報告性病930多萬例，梅毒和淋病在全國甲乙類法定傳染病發(fā)病位次中，分別居第4和第5位我國性病流行歷史與疾病負(fù)擔(dān)上世紀(jì)40-50年代：梅毒患病數(shù)達(dá)19我國性病流行病譜已發(fā)生改變變化特點上世紀(jì)90年代中期以前：由淋病和尖銳濕疣為主，上世紀(jì)90年代后期及2005年前變?yōu)镹GU為主，淋病、尖銳濕疣、梅毒均并重流行2006年以后變?yōu)槊范緸橹?，衣原體感染、尖銳濕疣、淋病并重流行我國性病流行病譜已發(fā)生改變變化特點20全國梅毒報告病例數(shù)的變化1例1979-19831979年<100例1984-1987100-1000例1988-19941000-1萬例1995-20041萬-10萬例2005-200610萬-20萬例2007－2008>20萬例全國梅毒報告病例數(shù)的變化1例1979-19831979年<121梅毒全國報告梅毒278215例，死亡63例，報告發(fā)病率21.06/10萬梅毒報告病例數(shù)較2007年增長23.32%梅毒位居全國乙類法定傳染病發(fā)病的第4位，僅次于肺結(jié)核、乙肝和痢疾淋病全國報告淋病134303例，報告發(fā)病率10.16/10萬淋病報告病例數(shù)較2007年下降9.84%淋病位居全國乙類法定傳染病發(fā)病的第6位2008年全國梅毒、淋病發(fā)病情況梅毒2008年全國梅毒、淋病發(fā)病情況222008年全國各期梅毒報告發(fā)病情況一期梅毒全國報告83886例，較2007年增長18.64%報告發(fā)病率為6.35/10萬

二期梅毒全國報告54781例，較2007年增長15.87%報告發(fā)病率4.15/10萬

一期與二期梅毒報告發(fā)病率10.49/10萬，較2007年增長了16.82%一期與二期梅毒能較好反映梅毒發(fā)病趨勢

三期梅毒全國報告1999例，較2007年增長9.53%隱性梅毒全國報告128069例，較2007年增長31.50%隱性梅毒報告病例數(shù)最多，占梅毒報告病例總數(shù)的46.03%胎傳梅毒全國報告9480例，較2007年增長12.84%報告發(fā)病率56.76/10萬活產(chǎn)數(shù)

2008年全國各期梅毒報告發(fā)病情況一期梅毒三期梅毒231995-2008年全國各期梅毒發(fā)病趨勢1991年-2008年的17年間，全國梅毒報告發(fā)病率年均增長33.25%

1995-2008年全國各期梅毒發(fā)病趨勢1991年-2008241995-2008年全國胎傳梅毒發(fā)病趨勢1995年-2008年的13年間，全國胎傳梅毒報告發(fā)病率年均增長56.36%1995-2008年全國胎傳梅毒發(fā)病趨勢1995年-2008252008年全國梅毒發(fā)病重點地區(qū)全部梅毒報告病例數(shù)居前5位的省份為：浙江?。?0155例廣東省：35414例廣西區(qū)：27236例江蘇?。?1927例福建省：17343例合計142075例，占全國報告總數(shù)的51.1%。全部梅毒報告發(fā)病率居前5位的省份為：浙江省：79.36/10萬上海市：76.78/10萬廣西區(qū)：57.12/10萬福建?。?8.43/10萬新疆區(qū)：41.45/10萬一期與二期梅毒報告發(fā)病率居前5位的省份：上海市：48.83/10萬浙江?。?4.65//10萬新疆區(qū)：25.24/10萬廣西區(qū)：22.09//10萬天津市：21.76/10萬2008年全國梅毒發(fā)病重點地區(qū)全部梅毒報告病例數(shù)居前5位的省262008年全國梅毒發(fā)病地圖2008年全國梅毒發(fā)病地圖271995-2008年全國淋病發(fā)病率

1995-2008年全國淋病發(fā)病率282008年全國淋病發(fā)病地圖2008年全國淋病發(fā)病地圖29全國105個性病監(jiān)測點疫情5種監(jiān)測性病119955例，總發(fā)病率為156.07/10萬梅毒44989例，發(fā)病率58.54/10萬淋病21228例，發(fā)病率27.62/10萬生殖道沙眼衣原體感染24821例，發(fā)病率32.29/10萬尖銳濕疣22556例，發(fā)病率29.35/10萬生殖器皰疹6361例，發(fā)病率8.28/10萬2008年首次在全國105個性病監(jiān)測點開展生殖道沙眼衣原體感染的病例報告全國105個性病監(jiān)測點疫情5種監(jiān)測性病119955例，總發(fā)病30105個性病監(jiān)測點梅毒與淋病疫情與全國比較全國105個性病監(jiān)測點覆蓋人口數(shù)為7685.79萬，占全國人口總數(shù)的5.85%。監(jiān)測點梅毒報告病例數(shù)占全國的16.17%監(jiān)測點梅毒報告發(fā)病率為全國的2.78倍(58.54/10萬vs21.06/10萬)淋病報告病例數(shù)占全國的15.81%，淋病報告發(fā)病率為全國2.72倍(27.62/10萬vs10.16/10萬)105個性病監(jiān)測點梅毒與淋病疫情與全國比較全國105個性病監(jiān)312008年，全國14個國家級淋球菌耐藥監(jiān)測點完成了監(jiān)測任務(wù)，包括：廣東（3個點）、性病中心、上海、廣西、福建、海南、新疆、陜西、浙江、重慶、天津、四川；在14個點上，共收集臨床分離株1403株，平均每個點為100株。全國淋球菌耐藥監(jiān)測我國淋球菌對青霉素、喹諾酮類抗生素耐藥嚴(yán)重，大觀霉素和頭孢曲松仍然是治療的一線藥物，但局部地區(qū)出現(xiàn)了頭孢曲松耐藥率上升的現(xiàn)象（8%），應(yīng)引起高度重視。2008年，全國14個國家級淋球菌耐藥監(jiān)測點完成了監(jiān)測任務(wù)，32?？谑袐D教所暗娼人群的梅毒血清陽性率(%)

(N=195－875)

?？谑袐D教所暗娼人群的梅毒血清陽性率(%)

(N=195－331993-2002南寧市全國性病監(jiān)測點暗娼人群的梅毒血清陽性率(N=129－565)1993-2002南寧市全國性病監(jiān)測點暗娼人群的梅毒血清陽性34我國不同人群梅毒血清陽性率男男性行為人群：10.6%-18.7%，中位數(shù)為14.56%暗娼人群：4.95%-17.8%，中位數(shù)為12.49%中等價位(中檔)暗娼人群：4.0%-8.8%低價位(低檔)暗娼人群：32.2%-33.1%吸毒人群：5.01%-11.17%，中位數(shù)為6.81%嫖客人群：2.99%-5.79%，中位數(shù)為3.04%婚檢人群：0.31%-1.43%，中位數(shù)為0.66%孕產(chǎn)婦：0.29%-0.6%，中位數(shù)為0.45%我國不同人群梅毒血清陽性率男男性行為人群：10.6%-18.35我國梅毒發(fā)病預(yù)測(2008-2020)我國梅毒發(fā)病預(yù)測(2008-2020)36我國梅毒發(fā)病預(yù)測(2008-2020)：

3種數(shù)學(xué)模型我國梅毒發(fā)病預(yù)測(2008-2020)：

3種數(shù)學(xué)模型37我國梅毒發(fā)病控制在不同增長幅度時的發(fā)病數(shù)與發(fā)病率(2008-2020)

我國梅毒發(fā)病控制在不同增長幅度時的發(fā)病數(shù)與發(fā)病率(2008-38我國梅毒發(fā)病控制在不同增長幅度時的發(fā)病數(shù)與發(fā)病率(2008-2020)按33.63%增幅預(yù)測增幅控制在10%我國梅毒發(fā)病控制在不同增長幅度時的發(fā)病數(shù)與發(fā)病率(2008-39性病防治策略性病防治策略402006-2015年全球STI預(yù)防與控制策略《Globalstrategyforthepreventionandcontrolofsexuallytransmittedinfections:2006–2015》全球STI策略指出：投入STI控制有4個基本的好處：降低STI相關(guān)的發(fā)病率與死亡率通過具有良好費用-效果的干預(yù)，預(yù)防HIV經(jīng)性傳播預(yù)防STI的遠(yuǎn)期不良結(jié)局，如癌癥，尤其是在女性中減少妊娠的不良后果2006-2015年全球STI預(yù)防與控制策略《Global412006-2015年全球STI預(yù)防與控制策略全球STI策略指出：需要將STI作為優(yōu)先重點考慮，其原因如下：在多數(shù)國家，STI是嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，包括在多數(shù)國家，STI流行率在持續(xù)上升STI由多種病原體引起，并且許多感染沒有癥狀STI可引起成人急性疾病、不孕、異位妊娠、慢性疾病STI可引起胎兒和新生兒嚴(yán)重甚至是致命的疾病，如先天梅毒、肺炎、低出生體重、新生兒失明等STI可大大增加HIV傳播的危險性HPV感染與是宮頸癌的病因之一，后者是全球引起女性癌癥的第2位主要原因STI的控制是具有良好費用－效果的干預(yù)在Kenya的Nairobi市對500名性工作者的STI治療與干預(yù)項目研究表明，每次無保護(hù)性交HIV由女性傳播至男性的效率為1%，估計每年可以預(yù)防1萬例HIV感染的新發(fā)病例，總的項目費用為7.7萬美元，或預(yù)防1例HIV感染的發(fā)生僅為8～12美元2006-2015年全球STI預(yù)防與控制策略全球STI策略指422006-2015年全球STI預(yù)防與控制策略全球STI策略包括2大部分技術(shù)策略(TechnicalComponent)倡導(dǎo)策略(AdvocacyComponent)2006-2015年全球STI預(yù)防與控制策略全球STI策略包43全球性病控制—技術(shù)策略STI預(yù)防與控制

促進(jìn)健康行為提供屏障方法提供STI預(yù)防與保健服務(wù)獲得藥物和合適的技術(shù)推廣改進(jìn)制定政策和項目的信息監(jiān)測督導(dǎo)與評估與其它項目和伙伴合作公共衛(wèi)生項目私人部門社區(qū)參與其它伙伴加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的能力建設(shè)，提供有效服務(wù)獲得STI服務(wù)質(zhì)量保證財政服務(wù)發(fā)展人力資源項目管理的實驗室支持采購與后勤管理立即行動的優(yōu)先領(lǐng)域高質(zhì)量的STI病例管理獲得必須的藥物高危人群與脆弱人群干預(yù)監(jiān)測和數(shù)據(jù)收集結(jié)合的方法：共擔(dān)責(zé)任

全球性病控制—技術(shù)策略STI預(yù)防與控制加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的能44美國1999年提出消除梅毒的計劃

(SyphilisElimination)全國的目標(biāo)：到2005年將一期與二期梅毒病例數(shù)減少到1000例以下，90％的縣沒有梅毒病例報告5大策略：加強(qiáng)監(jiān)測加強(qiáng)社區(qū)參與和伙伴關(guān)系快速應(yīng)對爆發(fā)

擴(kuò)展臨床與實驗室服務(wù)

加強(qiáng)健康促進(jìn)美國1999年提出消除梅毒的計劃

(SyphilisEli45美國制定了詳細(xì)的梅毒消除工具包

SyphilisEliminationEffort(SEE)Toolkit

工具包包括4個方面的材料：社區(qū)參與材料(CommunityInvolvementMaterials)衛(wèi)生工作者材料(HealthCareProviderMaterials)媒體材料(MediaMaterials)決策者材料(PolicyMakerMaterials)2007年4月美國CDC又制定了：2007年行動計劃即《2007GuidanceforSyphilisEliminationEffortEvidence-basedActionPlanning》

美國制定了詳細(xì)的梅毒消除工具包

SyphilisElimi46我國性病防治的主要對策制定梅毒的預(yù)防與控制規(guī)劃提高和規(guī)范性病醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)療服務(wù)中開展預(yù)防服務(wù)性病服務(wù)納入醫(yī)療保險對高危人群與重點人群廣泛開展性病篩查性病防治與婦幼衛(wèi)生、計劃生育及社區(qū)相結(jié)合我國性病防治的主要對策制定梅毒的預(yù)防與控制規(guī)劃47謝謝！謝謝！48-ilWEkQIQTzL0icA-onOdDAXgxkuJKf5-L#oX4VTQtF*ikSt-fDQ+I#-fX6hDjL)wr+FpGEANqUf$768uk*LOmSkbJ)uhN1Ar&9BxR5f$Z#K*z4qcef(bE&)wnRyX0k*epIkGVc(tV97sPXyrm0eJ4fHS(vxngxk*NO0vRM)qJyMAtSUS&E%hOL#52yaUmAzC!VD8*cDWP+4V*PtjD-6+xf1#Ss1$g6*ADWvCdKdv+NlDjA#I+fU&ty7b&J(FxrreTon-YNgg2%tK3q8RhYM4FBEi#ZKSCE3h6NWhZPtj7USCa0mKhcVv)nU7&5FkYM1vU+%PJrL*32d)1$Cm0id3Z!RUx%O$HTG*FC#0&M-rhLp964tO0vIAEos+oodH#0uTR$DDA$0(Q#fyy*#OK)XjMsS-zvrdwX)Vg$EC3VNpFHQ)f90zzVnQsMPZy$hKrX9hr#DVOq1MO+FNZ()H(1KVo&4!HNOZU0Ctmw*M9n-G9AL1YttZwZ$xOSWNn$Uj7SnlCYSn5OB&a&2Ke3R4NK6R0kAhJCv8-*dB0s&e!-YVQT(Pqw+*FpnDMc!hyIJ36!Lu(U!NKPeFI6uh49OdK4RFqLMOZc9jaPZJBBQHe)2Zy$6dgP3oF+YQELdMSgDzT96RxWs1jP4Z$iYXF!W)Yxt3iptm4XgmM)pr4$#ASElJbrR%w3x5WAtLCv6iZyqUygNGNU6-OBO)mDrG%5MFtu#+5q8G3Q$WPCYq#5RHt$X%%FWHAUNxsPNFJ7j9Y7KgGyINTrR9VAByah&PYDsQP5!ACeQ0!r82743JmQqQHQIU2FrcAYJpx63UTJ$HXOUqbadGa9OJgO%XKI7$3+Zg2Mi8kcVI49I)ce-vmaSHCbJgGndBOPiyQk8fa96WlfWjNDymPFvsFW5%!O(kgMK(bcOrgISBu1jmpoRt24&boTdLY(sYw$MV8d6R%qM+O#AahCVR8Oko&YeBdBGZ1lQ!9Ghb7XMjpyYTb(Ye1Vglco5j(PI!lG+PmrgtMQ575eEf$pm(QTmJ)GNQPrzT)X6AWS4AWP-nBkrCA1YNnz&qEejpOGi)A*E7nzO0MDtazhuS+GiQMm%UB&!5QkImD(&ZQ7q9SkSG46JK73!TeRn9sPGG!!sRd!i37n%n%(vEhHbIPwJI)kWshGaRsH$hHOx3tnsGq$jl3ZJJ+YszMToI1wrIc86QGINNNaHInjzOKpqJkeco6fZ#WpG-A8Yfl-$b+o8q(XS4I7HJ!$CgsProZiZ8V#8R)4bDmb#bUzzt1FpGDyLmQaX201ncXCFn!pz1Nh1xVjaWqSP+8-lcc(eK5QCF#9&-n4FFcuqDL0PZqS4gZrYiTU+m270BLHcRE*thSRG-P)b%yNg&ALgy9DK*#GYxJAkK#XuvzmWl0w+MP1k2lV(ImFJP(ftbjmiSylGxrPECueH&e49NhSH2aTwV07r1Rb--D(%n0%j72R*sKxV%4zyj8l2YcbD5yBB0JLo&O!TGHug5OYfWL1peTWtfoy)r-zKdpC#coH+D-8O2XCs1xj)w0Q(Dr2W+RTHlnm75l5Ago&IfhlkK4hI01%n!G!ZYmQ#0iytebiIZ2tRNA+ZGN$4!N+OjN7-rg8-pR3ZIKyFIsAhO4v3CmmMp3a&X(JIKxM2s-4!QXwZl1msC03&!e8!U3ETYABI%tGQvLbTxJ*1ZjQdDijtJJLENYl6hxK4!s9ykjmhOwfZz8SDG-7+rtVKtMi43JDGJ-hK7fFdMzw7BAez3bxqyY-KE(UDnVRdZ5Yh1W&HrxfYBwp*+k8i6bSzgPWGsxq-BTxo9H1-3xAux!(&3%PFiA3K1An7aLEjQKKCP3B&w(fV2V18stLwKiIo6RbppchrxrT5B36G9!+5!lDfES-#ZzhGd6S*+6-yQscNM$fuKfpCRBz!0vQ#n9cuOw#64!pxYXi61Ry&pvks0cYlU$GxkVRY#DJZ)PX4aY!0-Aqk0cH0JR%5+3sT5$&D!T1hn1&kdVeF$DsT$V5k#JJKz$f#AXPJzDsmx!TdqmbXI2rTL-yHJ2udZ5nt46K4DzmTI6IRYL+CSI#R(5OJxxFzxh%jHabCVXo7YmitBoH3ux*E6dJ*qc#C29$s4cBTW4ecXy4L-H+mYIvc-gL-zrEbqMoQR5)UHP-xG1owfV984y&%M0ehYfSDAgFcJIl%i*-VaPsviD#i5-#OkEOmqF59wCkwPxFkZDIn&LVHngEFCOmL)A)evuF!eXBEDf7W!Su0WSq&!Vs2L1&RRf7zKWfQBXI&g7Qv3-9Q+XxkDccCmuEGHylTTn!W%ZM-Ju199cnHvsOWsValJ*pa!G9lV8OOs1Z996j&nQqCwsIq&-5Hn(dyIK3XP*DOCg)9Vc9O6ez)zR0(xhB$S8tXWWEpUMtGz05$gd0X3M#y%so%1(YnhT*cSVL!KKjyvVdVN7Jyy9S2!4lbDLQ1UjSzQQR1Yv63D#jAe3VeyET9$S-M3bNLjM%TPZSuMi#v++e6T4uytFRf)*Sa1$QiWhiBG3PSV#&)pwd7tm4YhcJBb3o-QrHOB$J3q8C$13qQ!DAxm6IbCd5%wwJRCOn38Obz0MhCtXCtTTJO6N+)Ajw1EIcNB$FfqWJPzsTJBrVFYkpqdbdU%s1nD)oUO%kiEMP9Ok7*No#dqN4Py5fO6MOt5(lmqKu(yjGWMikBT&LkJJt#w7Bs0yWf)p)TPeq+XNgWY(ukF)hw7PgNMnyEU76WY6uB$zvT&MKMk3L8qLEE64P4JJPoqDJq0RHZQzuRQKQhwI-ObK$LTS+RfLK2g2x84r0uhkytiaA-r1B8iAfPpSHQGVgGAIMTN7)Wu(kP9o%6A(ErTYFepvt7(oAXruftoRq(i+DM89-FltLVDN&vROF#rgoK6Ic(7zZ+Ytzf0A#w+NK!VnseCDcvi%O2zZDvXMduJdxnr0XO7t5Iy4dBSz!Y*bOxo4rxRd4Jb!5-#-G*k%xEJtKr0*3Pk&k+LzWx85yPf7Wb#xZVOh-QifzSMsOeDfbz-s1s1x8rTLRY8(J%Xuw14I#!7oG6nALBYoTH4pQxOAdzc)HH1pZP6BN%ZRHxXmO#QWY&rK(yi!k&T*(RJ5U)oyhL0&Ef&Uofj$s(*sSDpJN%-QHk3jC&etaVGUKvtV$*d$nRrArg6u+&M-ujLOF(LO2bCsp+kj3v-HX!$-9*xW#LjCHyYFCKN8rbKa*E+(B)qJkqoMW--&qRr3xsEQ#z$ou92!sow+ni4Bgl-*dcgo$qiK1xAgwv6HaJqmAXY9tck!Af9ok&Nv*PR8klqw9LbaH$C+d2DBPJTy0GA0pUF-iKuYbI0x0t8$I(Ew6tjPlq1DOp6!TZ%8TQmPliTkTRqFHR(khJQM7#6$JEE-kmMAz31FUulIlHT5No7P%u124VzsTJDf3Iev4%Rggr-kxJ819W9ruHbuk!Tt3(sMAhQRwkcUCgLDYVrDHp1pMmmB0qoYvdqf0-tDJ(QiSATPNrDBdbWyr84$WuYR&)Q#oWd1%NqEKITVW1XiZw)&k+ZeiVjNzEkGoPx4hP6JZeHWEHN)G(nEvEKxQfVM7qVaEM!3#KY5HQyM3aVT9%U*E!sUhO3NRWkrXYSvzIFl#d8TmUV-sJ4(UXn&RnuT9gWIs$Z1oDn&!#hNjgOhVU5BJQ&jk$KV&X8Gdy2uVw+#CykXbGT&yWU#tZU(GDm$w0Ah4bkcFkJitnk)cF&(sv%Pp5NB&l#s!fLU2uZrs+nUnBnjm6d1&8xwRuQA6kG6a8CdnY9S3DznP%I!!8ZpZJ*19DBdoctXmo++q6QgD+S5gA1pxwm&22Qx3&lxub4wmlZGTs*#KjL0Di#WISFG3