關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定dais-webernley踝關(guān)節(jié)骨折

踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見的骨折。以往的治療方法主要集中在恢復(fù)和開放的內(nèi)固定方面。術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能性障礙和其他并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本院自2007年3月~2007年7月選擇16例Danis-WeberA/B型踝關(guān)節(jié)骨折患者使用微創(chuàng)的方法,關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定,并發(fā)癥少,療效滿意?，F(xiàn)報道如下:1數(shù)據(jù)和方法1.1兩種類型骨折的分型本組16例。男性10例,女性6例;年齡21~65歲,平均40.3歲,均為新鮮骨折。受傷原因為上下樓梯扭傷9例,交通事故7例。按照Danis-Weber分型,A型5例,B型11例。其中三踝骨折3例,單純內(nèi)踝骨折8例,內(nèi)外踝骨折5例,伴下脛腓分離3例。所有骨折均為閉合性骨折,且明顯移位。術(shù)前患者均具有較強(qiáng)的功能活動,無行走障礙。手術(shù)時間為傷后2~7d,經(jīng)過脫水消腫等術(shù)前準(zhǔn)備。1.2微創(chuàng)微創(chuàng)技術(shù)患者于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或硬脊膜外阻滯麻醉聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,驅(qū)血帶驅(qū)血后,在脛前肌內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線水平用針筒向踝關(guān)節(jié)內(nèi)注射30mL生理鹽水灌充關(guān)節(jié)腔,尖刀片切開皮膚,鈍性分離至關(guān)節(jié)囊,用穿刺棒穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié),建立前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)入路,依次按脛距關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、距骨頸、內(nèi)側(cè)溝及三角韌帶、后關(guān)節(jié)囊壁與后側(cè)間室順序探查關(guān)節(jié)內(nèi)情況,并在直視下建立前外側(cè)入路進(jìn)行操作。術(shù)中清除撕裂嵌插韌帶、水腫滑膜,修整軟骨面,摘除游離體(破碎關(guān)節(jié)軟骨),在助手牽引或紗布繃帶輔助牽引下擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙。內(nèi)踝骨折使用頂棒及克式針撬撥復(fù)位,使用三點(diǎn)漸進(jìn)式打入克式針作導(dǎo)向針,擰入空心螺釘固定。外踝骨折如是斜型骨折,關(guān)節(jié)面完整,引入C臂機(jī)透視下牽引復(fù)位經(jīng)皮克式針鉆孔改皮質(zhì)骨螺釘固定。橫行或蝶形骨折用克式針?biāo)鑳?nèi)固定,其中2例鑒于腓骨下端粉碎嚴(yán)重,改切開鋼板固定。內(nèi)踝及后踝骨折仍為螺釘固定。下脛腓分離在關(guān)節(jié)鏡探視下用拉力螺釘自外踝打入脛骨下端進(jìn)行拉緊復(fù)位,調(diào)節(jié)松緊度。1.3評估指標(biāo)術(shù)后采用Burwell-Charnley骨折放射標(biāo)準(zhǔn)評價復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。隨訪6個月,使用Kofoed功能評分進(jìn)行功能評定。2kofoed功能評分術(shù)后X線經(jīng)Burwell-Charnley骨折放射標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價,全部為解剖復(fù)位,自2007年3月~2008年1月,所有患者隨訪6~10個月,平均7.5個月,結(jié)果按Kofoed功能評分,優(yōu)14例,良2例,平均93.5分,全部恢復(fù)正常的術(shù)前功能活動,能進(jìn)行正常的上下樓梯活動。3討論3.1手術(shù)治療中出現(xiàn)的問題傳統(tǒng)的踝關(guān)節(jié)骨折以保守治療和手術(shù)治療為主,但是踝關(guān)節(jié)骨折存在的并發(fā)癥一直是治療上的難點(diǎn)。包括踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、術(shù)后功能障礙、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等問題,不論保守治療還是手術(shù)治療都是同樣的難題。手術(shù)治療在早期恢復(fù)上占優(yōu)勢,但是需要二次手術(shù)。GNILSSON等通過問卷調(diào)查的形式對65歲以上老年患者踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后6~12個月進(jìn)行功能評定和生活質(zhì)量的評價,結(jié)果,12個月左右有60%甚至更多的患者主訴疼痛、腫脹、上樓困難以及日?；顒訙p少。20例(40%)6個月時評價他們的踝關(guān)節(jié)功能為好或很好,12個月時有30例(60%)。41例(82%)受傷前具有良好的功能活動,但傷后1年左右只有18例恢復(fù)到受傷前水平。本院近10年來對踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療隨訪結(jié)果也提示多次出現(xiàn)這方面的問題。這種結(jié)果令人沮喪,謀求一種更好、創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更低的方法一直是醫(yī)學(xué)工作者努力的方向。3.2微創(chuàng)復(fù)位外固定踝關(guān)節(jié)骨折是一種機(jī)械損傷,朗漢森分型對治療選擇有預(yù)測意義,但也同時說明了骨折的機(jī)制,這種機(jī)制顯示踝關(guān)節(jié)骨折不是孤立的骨折,更多的是和韌帶的損傷存在密切的聯(lián)系,伴或不伴隨脛腓聯(lián)合韌帶分離,關(guān)節(jié)軟骨破碎殘留于關(guān)節(jié)腔。這種損傷使得關(guān)節(jié)迅速腫脹,關(guān)節(jié)滑膜充血水腫,撕裂韌帶嵌插于關(guān)節(jié)腔內(nèi),關(guān)節(jié)軟骨破損或出現(xiàn)游離體而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的不平整。使用傳統(tǒng)的開放式骨折復(fù)位固定,加重了創(chuàng)傷的程度,導(dǎo)致了疤痕粘連,也不能使關(guān)節(jié)面得到精確復(fù)位。閉合式復(fù)位對這種影響更大,它甚至不能保證有沒有小片游離體殘存,更不用說滑膜或韌帶的嵌插,而且長期的石膏等外固定加重了關(guān)節(jié)僵硬的程度。盡管有文獻(xiàn)說保守治療和手術(shù)治療在并發(fā)癥上都是低的,但是它的前提是建立在有限選擇病例的基礎(chǔ)上,與大多數(shù)報道相違背,也與經(jīng)驗相違背。3.3關(guān)節(jié)鏡輔助治療腓骨骨折的臨床效果踝關(guān)節(jié)鏡在治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折上占優(yōu)勢,目前國外有為數(shù)不多的單位開始使用這種方法進(jìn)行治療,效果評價優(yōu)秀,國內(nèi)近年也有少數(shù)報道,結(jié)果是令人興奮的,特別對踝關(guān)節(jié)的并發(fā)癥上,已經(jīng)有明顯的改善,這對運(yùn)動員或那些需要早期進(jìn)行競賽型活動的人群來說特別有意義。在小樣本病例中,MMJEN-NINGS等治療了6例踝關(guān)節(jié)骨折,6例患者中5例屬于三踝骨折,另1例為青少年Tillaux骨折。所有患者手術(shù)后14周恢復(fù)全部的活動功能,沒有1例患者在隨訪末期出現(xiàn)活動受限。AESALVI等報道了為一位24歲男性患者設(shè)計了關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)治療腓骨骨折合并脛腓聯(lián)合韌帶損傷,結(jié)果良好,允許患者手術(shù)后6個月能進(jìn)行足球運(yùn)動。在大樣本病例中,AONO等報道1996年1月~1999年5月105位受試者(105個關(guān)節(jié))因踝關(guān)節(jié)骨折使用踝關(guān)節(jié)鏡探查處理接受外科內(nèi)固定,術(shù)后X線并隨訪顯示,100例結(jié)果良好,5例一般。所有患者臨床結(jié)果顯示好,沒有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥及假關(guān)節(jié)形成。這些結(jié)果顯示,利用踝關(guān)節(jié)鏡輔助治療踝關(guān)節(jié)骨折是值得選擇的一種方法。在熟練掌握踝關(guān)節(jié)解剖的基礎(chǔ)上,使用踝關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)疾病是一種先進(jìn)的方法,這種方法創(chuàng)傷小,不需要進(jìn)行截骨就能對關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行可視化的操作。手術(shù)適應(yīng)證廣,包括前緣踝關(guān)節(jié)軟組織或骨損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、滑膜炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)炎、腫瘤樣病變以及許多病理性合并癥。在治療踝關(guān)節(jié)骨折時,在踝關(guān)節(jié)鏡輔助可視化操作下,能使骨折面達(dá)到精確復(fù)位,清除充血滑膜,修整撕裂韌帶,并在汽化刀的幫助下,清理或修整病損軟骨面,使關(guān)節(jié)面達(dá)到最大程度的平整。減少了關(guān)節(jié)僵硬粘連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的幾率。關(guān)節(jié)鏡下能提供徹底的詳細(xì)的關(guān)節(jié)面評價,能使復(fù)雜關(guān)節(jié)損傷得到精細(xì)的處理,避免了鋼板固定骨折的必要性,促進(jìn)了踝關(guān)節(jié)功能的快速的全面的恢復(fù)。踝關(guān)節(jié)鏡還有一個優(yōu)勢,在評價下脛腓分離的時候,關(guān)節(jié)鏡比X線或術(shù)中應(yīng)力X線更加準(zhǔn)確。THLUI等認(rèn)為,在探查下脛腓聯(lián)合韌帶損傷時,關(guān)節(jié)鏡的效果要優(yōu)于術(shù)中應(yīng)力X線。同時還可以評估不同平面的穩(wěn)定性,可輔助脛腓聯(lián)合韌帶解剖復(fù)位,評價結(jié)果66.0%比30.2%,具有統(tǒng)計學(xué)意義。3.4外踝骨折的處理手術(shù)適應(yīng)證選擇適當(dāng),利用踝關(guān)節(jié)鏡處理踝關(guān)節(jié)骨折一般選擇A型或B型骨折,復(fù)雜性骨折處理起來有一定的難度,涉及到關(guān)節(jié)平面以上骨折特別是外踝骨折需要引入C臂機(jī)處理,并且可能加大創(chuàng)傷的程度,選擇正確的病例對手術(shù)成功至關(guān)重要。一般來說,關(guān)節(jié)鏡下比較合適處理內(nèi)踝和后踝的骨折,外踝骨折在不能使用單枚螺釘或克式針而只能用鋼板固定時,關(guān)節(jié)鏡可監(jiān)視外踝關(guān)節(jié)線下水平螺釘是否打入關(guān)節(jié)腔,保證安全。在處理踝關(guān)節(jié)骨折時,保證關(guān)節(jié)腔的最大暴露是手術(shù)的關(guān)鍵,利用助手或常規(guī)的紗布繃帶懸吊牽引是常用的方法。通常來說,踝關(guān)節(jié)前側(cè)入路已經(jīng)滿足手術(shù)的需求,踝關(guān)節(jié)鏡可以探查到后踝關(guān)節(jié)骨折并進(jìn)行空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。在探查踝關(guān)節(jié)時,骨折線在可視條件下非常清晰,利用頂棒及克式針進(jìn)行初步的撬撥能達(dá)到精確的復(fù)位,而且克式針的初步固定可以盡量靠近關(guān)節(jié)面而不用擔(dān)心是否打進(jìn)關(guān)節(jié)腔中,但是在打入克式針的時候有時會出現(xiàn)骨折特別是內(nèi)踝骨折的旋轉(zhuǎn)移位,利用三枚克式針進(jìn)行漸進(jìn)置入是可取的,即先打入兩枚克式針做初步把持抗旋轉(zhuǎn),再打入固定用的克式針,按照J(rèn)EFEMINO的安全解剖位置分析,內(nèi)踝骨折盡量將克式針放置于安全1區(qū),即前側(cè)隆起處,防止閉式打入的時候損傷到周圍肌腱等組織。利用籃鉗修整水腫滑膜和嵌入的韌帶,摘除游離軟骨,同時用汽化刀修整邊緣翻轉(zhuǎn)的軟骨使關(guān)節(jié)面得到最大程度的平整。在處理下脛腓分離時,需要在關(guān)節(jié)鏡可視下調(diào)節(jié)螺釘固定時的松緊度,以使踝穴達(dá)到最大程度的解剖復(fù)位。3.5關(guān)節(jié)鏡處理骨折的技術(shù)措施利用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)處理骨折是令人興奮的方法,踝關(guān)