中國(guó)兒童器官供腎術(shù)選擇的安全性分析

自2015年1月1日以來(lái)，中國(guó)宣布將全面停止使用囚犯器官。在公民去世后，器官被捐贈(zèng)給器官，成為主要來(lái)源。器官捐獻(xiàn)在短短數(shù)年內(nèi)迅猛發(fā)展,中國(guó)的器官移植例數(shù)躍居世界第二,然而我國(guó)的器官供需矛盾依然突出。兒童供腎移植,尤其是嬰幼兒供腎移植因手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,在以往被認(rèn)為是“邊緣供腎”,但在器官捐獻(xiàn)時(shí)代,兒童捐獻(xiàn)者占據(jù)相當(dāng)比重,兒童供腎得到越來(lái)越廣泛地應(yīng)用。了解兒童供體以及供腎的特點(diǎn),選擇合適的受體以及手術(shù)方式,通過(guò)技術(shù)改進(jìn)減少移植術(shù)后并發(fā)癥,是共同關(guān)心的問(wèn)題。一、新生兒供體的腎損害在中國(guó),嬰幼兒的死亡率為1.39%。中國(guó)人口基數(shù)大,嬰幼兒捐獻(xiàn)者作為器官來(lái)源的潛力巨大。嬰幼兒家庭結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單,父母年輕,思想上容易接受器官捐獻(xiàn),故嬰幼兒器官捐獻(xiàn)阻力小,捐獻(xiàn)率高。有調(diào)查顯示,超過(guò)50%的父母在患兒達(dá)到心死亡后愿意捐獻(xiàn)患兒的器官兒童腎臟位置低于成人,新生兒的腎臟位置更低,腎下極可達(dá)髂嵴水平,獲取時(shí)須避免損傷。與成人供腎一樣,嬰幼兒供腎中有各種類(lèi)型的腎臟、血管、輸尿管畸形,如重復(fù)腎、馬蹄腎、副腎動(dòng)脈、腎盂輸尿管交界處狹窄等,進(jìn)行移植腎修整和腎移植手術(shù)時(shí)需特別仔細(xì),避免損傷和遺漏重要結(jié)構(gòu)。嬰幼兒腎臟體積小,腎血管細(xì)小,易扭曲和彎折,其血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于成人供腎。嬰幼兒腎臟植入成人體內(nèi)后,體積可在短期內(nèi)迅速增大,故血管吻合口的設(shè)計(jì)、縫合線的選擇需考慮到供腎血管管徑增大、腎血流量增加的需要。二、腎移植圍手術(shù)期管理與與免疫移植藥物的選擇與調(diào)整既往,嬰幼兒供腎主要分配給成人受體Thomusch等Sharma等兒童供腎移植給兒童,外科技術(shù)要求更高,圍手術(shù)期的管理與與免疫移植藥物的選擇和調(diào)整也更具挑戰(zhàn)性。據(jù)SRTR的數(shù)據(jù)顯示,美國(guó)從1993年到2002年間2886例兒童供腎移植中,僅有164例用于兒童受者(年齡<17歲),占5.7%三、雙腎整合術(shù)式的建立和發(fā)展兒童供腎移植分為單腎移植和雙腎移植。如果兒童供腎給成人,什么情況下選擇單腎移植,什么情況下選擇雙腎移植,Lorente等鑒于嬰幼兒供腎移植術(shù)后動(dòng)脈栓塞高,我院提出嬰幼兒供腎利用的安全邊界:供體年齡>5個(gè)月,供體體重>5kg,供腎長(zhǎng)徑>5cm(三“5”原則)雙腎移植分為分離式雙腎移植和整塊移植。分離式雙腎移植是指在雙腎移植手術(shù)中,將左、右腎分開(kāi),先后植入同側(cè)髂窩的一種術(shù)式。在分離式雙腎移植中,腎動(dòng)脈開(kāi)口周?chē)怪鲃?dòng)脈片的保留是手術(shù)成功和預(yù)防血栓形成的關(guān)鍵。由于左腎靜脈長(zhǎng),右腎靜脈短,故將左腎放近心端,右腎放遠(yuǎn)心端可以很好地解決靜脈的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)所帶來(lái)的外科問(wèn)題。但右腎動(dòng)脈長(zhǎng)于左腎動(dòng)脈,右腎置于相對(duì)表淺的位置也會(huì)帶來(lái)右腎動(dòng)脈扭曲、彎折;同時(shí),右腎靜脈的長(zhǎng)度限制了右腎的移動(dòng)范圍,右腎腎蒂可能會(huì)導(dǎo)致左腎輸尿管受壓,同時(shí),左腎輸尿管也可能壓迫右腎血管;若利用供體的下腔靜脈片延長(zhǎng)右腎靜脈,將右腎放在近心端,左腎放在遠(yuǎn)心端,能很好地兼顧左右腎動(dòng)靜脈的長(zhǎng)度特點(diǎn),是一個(gè)比較合理的手術(shù)方案。整塊移植是指一對(duì)腎臟連同血管結(jié)構(gòu)(帶腎動(dòng)脈開(kāi)口的主動(dòng)脈段和帶腎靜脈開(kāi)口的腔靜脈段)作為一個(gè)單位,整塊移植給受者。整塊移植的術(shù)式較多,國(guó)內(nèi)外大部分中心采用將供體腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端與髂外動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈吻合,將供體下腔靜脈遠(yuǎn)心端與受體髂外靜脈吻合;我院采用將腹主動(dòng)脈近心端與髂外動(dòng)脈或髂總動(dòng)脈吻合,將下腔靜脈近心端與受體髂外靜脈吻合,效果良好。近心端吻合術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn):(1)更符合生理;(2)器官軸相對(duì)固定,腎臟不易移位,血管不易扭曲;(3)抗凝不是必需。但存在吻合部位血管長(zhǎng)度短,手術(shù)難度大的缺點(diǎn),對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高。為了對(duì)不能滿足三“5”原則的極低齡低體重供體加以充分利用,我院通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新,對(duì)雙腎整塊移植的術(shù)式進(jìn)行了改良:利用主動(dòng)脈遠(yuǎn)端建立流出道,與受體的髂外動(dòng)脈或腹壁下動(dòng)脈進(jìn)行吻合(圖1,圖2)。該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn):(1)血液在主動(dòng)脈內(nèi)快速流動(dòng),避免淤積形成血栓,即便有小的血栓形成,也有很大幾率被從流出道內(nèi)沖出,降低了腎動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。(2)避免了傳統(tǒng)整塊移植主動(dòng)脈盲端渦流形成,容易形成血栓的缺點(diǎn)。(3)保留腎門(mén)周?chē)Y(jié)締組織,維持供腎在供體體內(nèi)的原有狀態(tài),可防止腎血管扭曲;保護(hù)血管鞘,最大限度地保護(hù)腎動(dòng)脈壁的血供,避免腎動(dòng)脈痙攣,管壁缺血、攣縮。(4)靜脈分叉平面關(guān)閉,有利于腎門(mén)周?chē)Y(jié)締組織滋養(yǎng)血管的靜脈回流。利用新術(shù)式,我院成功完成8例利用腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端建立流出道的新生兒供腎雙腎移植,其中最輕的供體體重僅為1.9kg。手術(shù)均獲得成功,患者術(shù)后腎功能恢復(fù)良好,術(shù)后無(wú)1例受體使用抗凝藥物,無(wú)1例受體發(fā)生腎動(dòng)脈栓塞。四、大量使用大量的尿漏兒童供腎移植的技術(shù)越來(lái)越成熟,手術(shù)成功率越來(lái)越高,但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍高于成人供腎移植。1.血栓形成:移植腎動(dòng)脈血栓形成是導(dǎo)致兒童供腎腎移植手術(shù)失敗的重要原因,且供體年齡越低,風(fēng)險(xiǎn)越大。NAPRTCS數(shù)據(jù)顯示,腎血管栓塞占兒童供腎腎移植術(shù)后移植腎丟失原因的9.8%2.尿漏:兒童供腎,尤其是嬰幼兒供腎術(shù)后出現(xiàn)尿漏的幾率較高,往往是由于供腎輸尿管血運(yùn)障礙導(dǎo)致輸尿管膀胱吻合口漏或供腎輸尿管壞死。取腎和修腎時(shí)避免鉗夾和牽拉輸尿管,盡量多保留輸尿管周?chē)M織。在整塊移植時(shí),可將兩側(cè)輸尿管拼接后吻合,也可以分別單獨(dú)吻合。若進(jìn)行分別單獨(dú)吻合,兩個(gè)吻合口應(yīng)保持一定間距,避免吻合口之間的膀胱壁缺血。雙J管的選擇也很重要,嬰幼兒輸尿管管徑細(xì)小,長(zhǎng)度短,建議選擇F3～F4號(hào)雙J管,雙J管的留置時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)于成人供腎移植。國(guó)內(nèi)大多數(shù)移植中心認(rèn)為輸尿管帶膀胱瓣吻合容易出現(xiàn)膀胱瓣缺血、尿漏、輸尿管狹窄等并發(fā)癥,但部分移植中心將輸尿管帶供體膀胱瓣吻合,也取得滿意的效果。一旦發(fā)生尿漏,可先行保守治療:保持導(dǎo)尿管以及腎周引流管通暢、延長(zhǎng)雙J管留置時(shí)間,激素減量,使用緩解膀胱痙攣的藥物,預(yù)防性使用抗生素等。若保守治療無(wú)效或出現(xiàn)移植腎積水,則需行手術(shù)探查,行輸尿管膀胱再植。3.高灌注損傷:嬰幼兒基礎(chǔ)血壓低,其供腎植入成人體內(nèi)后會(huì)出現(xiàn)高灌注狀態(tài),主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿等。故嬰幼兒供腎移植術(shù)后應(yīng)將受體的目標(biāo)血壓(收縮壓)控制在100mmHg以?xún)?nèi);若達(dá)到上述目標(biāo)血壓有困難,可適當(dāng)放寬至收縮壓<120mmHg我國(guó)兒童供體數(shù)量大,捐獻(xiàn)率高,若加以充分利用,將成為重要的供腎來(lái)源。隨著手術(shù)