中毒性肝衰竭的

診斷與治療

AcuteHepaticFailure臨沭縣人民醫(yī)院感染性疾病科劉后勤

中毒性肝衰竭的

診斷與治療

AcuteHepatic1肝損傷的致病因素藥物毒性肝臟損傷肝硬化病毒性自身免疫性酒精性肝炎病毒性自身免疫性酒精性缺血再灌注損傷全身性感染、休克抗腫瘤放化療陳貽勝中華消化雜志2000；20（5）：335－336排斥反應(yīng)肝內(nèi)膽管病變原發(fā)性膽汁性肝硬化硬化性膽管炎移植物排異結(jié)節(jié)病全胃腸外營養(yǎng)膽道梗阻肝損傷的致病因素藥物肝臟損傷肝硬化肝炎缺血再灌注損傷全身性感2藥物/中毒性肝損害定義藥物/中毒性肝損害（druginucedliverinjury,DILI）是指由于藥物或毒物及其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害?？梢园l(fā)生在以往沒有肝病史的健康者或原來就有嚴(yán)重疾病的病人，在使用某種藥物后發(fā)生程度不同的肝臟損害。

藥物/中毒性肝損害定義3中草藥沒有毒性；有毒藥物才會(huì)損害肝臟；藥物毒性與使用劑量、時(shí)間呈正比；藥物都在肝臟代謝解毒；藥物可損害肝臟，但并不嚴(yán)重；藥物毒性作用是可以預(yù)測的；藥物性肝損害一定出現(xiàn)在用藥后不久；藥物引起毒副作用（ADR）是醫(yī)療事故。存在誤區(qū)中草藥沒有毒性；4AHF（中毒性肝衰竭）定義多種病因引起大量肝細(xì)胞壞死及嚴(yán)重肝功能損害既往無肝病史病后2周內(nèi)出現(xiàn)II度以上肝性腦病綜合征

AHF（中毒性肝衰竭）定義多種病因引起大量肝細(xì)胞壞死及5

根據(jù)肝衰竭病理組織學(xué)的特征和病情發(fā)展的速度分類

類型定義急性肝功能衰竭急性起病,2周以內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝功能衰竭亞急性肝功能衰竭起病較急,15日～26周出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性功能衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝功能衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上,出現(xiàn)慢性肝功能失代償中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)：中華傳染病雜志2006，24：422根據(jù)肝衰竭病理組織學(xué)的特征中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)：中華6流行病學(xué)流行病學(xué)7據(jù)報(bào)道1100多種藥物、化學(xué)物、毒素以及越來越多中草藥可引起藥物性肝病。藥物和毒素所致暴發(fā)性肝衰竭占20%-40%。全球所有藥物不良反應(yīng)中，藥物性肝病總發(fā)生率3%-9%。LewisJH.Drug-inducedliverdisease.BestPracticeofMedicine.January2000.藥物性肝病的發(fā)生率據(jù)報(bào)道1100多種藥物、化學(xué)物、毒素以及越來越多中草藥可引8每年14/100,000位居民發(fā)生DILI（藥物中毒性肝損害）其中12%需要住院，6%死亡發(fā)病率是每年上報(bào)DILI的16倍,但仍低于實(shí)際數(shù)量

Hepatology2002;36:451-455.法國Sgro等19972000調(diào)查81301例居民每年14/100,000位居民發(fā)生DILI（藥物中毒性肝9幾種藥物引起肝病發(fā)生率發(fā)生率（1/10萬例病人)異煙肼、氯丙嗪、丹曲林200-2000雌激素10-25酮康唑5-50雙氯芬酸、舒林酸、苯妥英鈉、氯氟西林1-10阿莫西林/克拉維酸、呋喃妥因、特比萘酚、雙氯西林0.5-3米諾環(huán)素0.1-1姚光弼,主編.臨床肝臟病學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004.3,P514藥物幾種藥物引起肝病發(fā)生率發(fā)生率（1/10萬例病人)異煙肼、氯丙10藥源性肝損國外報(bào)導(dǎo)藥源性肝損害發(fā)生率占所有藥物反應(yīng)10%～15%，僅次于皮膚粘膜損害和藥物熱藥源性肝損國外報(bào)導(dǎo)藥源性肝損害發(fā)生率占所有藥物反應(yīng)10%～111其它肝炎90％其它肝炎60％一般人群中10％肝炎為藥物性肝損害老年人群中40％肝炎為藥物性肝損害其它肝炎90％其它肝炎60％一般人群中10％肝炎為藥物性肝1250%死亡藥物性25％美國15－25％的暴發(fā)性肝功能衰竭由藥物不良反應(yīng)引起，病死率高達(dá)50％50%死亡藥物性25％美國15－25％的暴發(fā)性肝功能衰竭由13因素影響舉例年齡>60歲易患，病情重兒童多見異煙肼、呋喃妥因、氟烷、曲格列酮、丙戊酸、水楊酸類性別女性多見男性多見氟烷、雙氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬阿莫西林/克拉維酸、對(duì)乙酰氨基酚、硫唑嘌呤劑量血濃度與劑量有關(guān)部分與劑量有關(guān)增加肝臟纖維化某些草藥抗癌藥、哌克昔林、他克林、氧青霉素、丹曲林甲氨喋呤、維生素A遺傳家族史與HLA明顯有關(guān)線粒體缺陷、家族史氟烷、苯妥英鈉、磺胺類阿莫西林/克拉維酸丙戊酸其他反應(yīng)交叉過敏反應(yīng)異氟烷、氟烷、恩氟烷、紅霉素、布洛芬藥物性肝病易患因素MichaelF.Sorrell主編Schiff‘sDiseasesoftheLiver第九版2003因素影響舉例年齡>60歲易患，病情重異煙肼、呋喃妥因、氟烷、14因素影響舉例酗酒肝毒性閾值降低，發(fā)生率↑，預(yù)后差對(duì)乙酰氨基酚、異煙肼、甲氨喋呤肥胖發(fā)生率↑氟烷、曲格列酮、他莫昔芬、甲氨喋呤饑餓發(fā)生率↑對(duì)乙酰氨基酚肝臟病肝損傷↑海恩酮、培美林、抗結(jié)核藥、布洛芬糖尿病肝纖維化↑甲氨喋呤HIV/艾滋病過敏反應(yīng)↑磺胺藥腎功能減退肝毒性、纖維化↑四環(huán)素、甲氨喋呤合并用藥異煙肼、磺胺對(duì)乙酰氨基酚肝移植血管毒性↑硫唑嘌呤、硫鳥嘌呤、白消安藥物性肝病易患因素MichaelF.Sorrell主編Schiff‘sDiseasesoftheLiver第九版2003因素影響舉例酗酒肝毒性閾值降低，發(fā)生率↑，預(yù)后差對(duì)乙酰氨基15AHF的病因毒物：四氯化碳、毒覃、磷、酒精藥物：能治病，也能致病

對(duì)乙酰氨基酚、氟烷、磺胺苯妥英、抗結(jié)核藥、中草藥、減肥藥缺血缺氧：休克、充血性心衰、心肌梗塞病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊非肝炎病毒：巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腸道病毒細(xì)菌及寄生蟲：嚴(yán)重細(xì)菌感染、血吸蟲代謝性疾病：肝豆?fàn)詈俗冃?、妊娠急性脂肪肝其他疾?。鹤陨砻庖咝愿窝住⒃l(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤、先天性膽道閉鎖、創(chuàng)傷、中暑A(yù)HF的病因毒物：四氯化碳、毒覃、磷、酒精16發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制17直接毒性作用不再用的“毒藥”:如銻劑必須使用的“毒藥”:如各種腫瘤化療藥被挖掘的新“毒藥”:如三氧化二砷（砒霜）、斑蝥無論是FDA還是SFDA，都慎重地批準(zhǔn)“毒藥”上市直接毒性作用不再用的“毒藥”:如銻劑18釋出酶類藥物大分子蛋白或脂肪、核酸等共價(jià)結(jié)合肝細(xì)胞P450親電子基團(tuán)自由基氧自由基（O2）

膜破壞

釋出溶酶體酶損害肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能Ca++自穩(wěn)機(jī)制膜泵系統(tǒng)線粒體細(xì)胞骨架破壞細(xì)胞死亡誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化釋出酶類藥物大分子蛋白或脂肪、核酸等共價(jià)結(jié)合肝細(xì)胞P450損19可預(yù)測性劑量依賴性首次應(yīng)用肝毒性物質(zhì)和發(fā)生肝損傷間隔常固定和短暫的暴露人群中肝損傷發(fā)病率高在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型上可復(fù)制代表藥物：對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)、四氯化碳、氯仿、2-硝基丙烷、三氯乙烷直接毒性作用特點(diǎn)可預(yù)測性直接毒性作用特點(diǎn)20間接毒性作用藥物經(jīng)過1相藥酶催化后變有毒或毒性增加具有解毒作用的1相酶先天或后天缺乏1相酶被誘導(dǎo)或抑制，低毒或無毒藥物變得有毒,或者相反2相酶減少或缺乏，毒性代謝產(chǎn)物堆積間接毒性作用藥物經(jīng)過1相藥酶催化后變有毒或毒性增加21“增毒”CYP450P450誘導(dǎo)劑（藥）P450抑制劑（藥）藥物毒性更強(qiáng)藥物毒性減弱“增毒”CYP450P450誘導(dǎo)劑（藥）P450抑制劑（藥）22“減毒”CYP450P450誘導(dǎo)劑（藥）P450抑制劑（藥）藥物毒性減弱藥物毒性更強(qiáng)“減毒”CYP450P450誘導(dǎo)劑（藥）P450抑制劑（藥）23免疫“毒性”作用特點(diǎn)：不可預(yù)測性；僅發(fā)生在某些人或人群（特異體質(zhì)），或有家族集聚現(xiàn)象；與用藥劑量和療程無關(guān)；在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型上常無法復(fù)制；具有免疫異常的指征；可有肝外組織器官損害的表現(xiàn)。

免疫“毒性”作用特點(diǎn)：24免疫“毒性”作用依據(jù)：1.使用過某種藥物后，出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹等“肝外表現(xiàn)”；2.血液學(xué)檢查嗜酸性細(xì)胞增多、循環(huán)免疫復(fù)合物陽性、非器官特異性的自身抗體陽性，可能有藥物相關(guān)自身抗體，或致敏T淋巴細(xì)胞；3.肝組織學(xué)檢查表現(xiàn)為嗜酸性細(xì)胞浸潤、肉芽腫形成等。

免疫“毒性”作用依據(jù)：25典型藥物性肝炎—氟烷肝炎：1.可輕度肝損，也可出現(xiàn)暴發(fā)性肝炎；2.肝損出現(xiàn)在多次用藥之后，首次接觸極少發(fā)生肝炎。一般在用藥后28天內(nèi)出現(xiàn)肝損；3.女性和過度肥胖者易發(fā)；4.患者體內(nèi)器官非特異性抗體陽性、外周血嗜酸性細(xì)胞增高、肝臟嗜酸性細(xì)胞浸潤、循環(huán)免疫復(fù)合物陽性、

抗體可與多種肝臟蛋白抗原結(jié)合，包括細(xì)胞色素P4502E1、GRP94等；5.在動(dòng)物模型，氟烷肝炎家兔血清中存在一種特異性抗體，與氟烷修飾肝細(xì)胞決定基結(jié)合，而對(duì)照組家兔沒有。典型藥物性肝炎—氟烷肝炎：26藥物/中毒性肝病損害病理學(xué)目前引起損害的藥物/毒物數(shù)千種，其表現(xiàn)與人類各種肝病的表現(xiàn)相同，可以表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死、膽汁瘀積、細(xì)胞內(nèi)微脂滴沉積或慢性肝炎、肝硬化等。發(fā)病率漸增高，占所有黃疸住院病人2％，占暴發(fā)性肝功能衰竭中10％～20％。藥物/中毒性肝病損害病理學(xué)目前引起損害的藥物/毒物數(shù)千種，其27病毒藥物酒精肝硬化肝炎肝纖維化28炎癥是肝病的主要病理學(xué)基礎(chǔ)手術(shù)、創(chuàng)傷治療各種肝病必須解決炎癥問題病毒藥物酒精肝硬化肝炎肝纖維化28炎癥是肝病的主要病理學(xué)基礎(chǔ)28炎癥級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)炎癥發(fā)生時(shí)，磷脂酶活性升高，產(chǎn)生大量廿碳烷酸類物質(zhì)，如前列腺素、血栓素A2、白三烯以及血小板活化因子等促炎細(xì)胞因子。這些活性物質(zhì)通過各自作用途徑，繼續(xù)誘導(dǎo)生成更多炎性因子，形成級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)，促進(jìn)炎癥發(fā)展。TakashiONOetal.CharacterizationofanovelinhibitorofcytosolicphospholipaseA2a.BiochemJ．2002，363：727-735.炎癥級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)炎癥發(fā)生時(shí)，磷脂酶活性升高，產(chǎn)生大量廿碳烷酸29炎癥的級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)前列腺素引起炎癥反應(yīng)、發(fā)熱和疼痛；血栓素A可促進(jìn)TNFα和IL-1β的合成；白三烯B4能夠增加單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞生成IL-1、IL-2、IFNγ能力；溶血磷脂LPC可以誘導(dǎo)產(chǎn)生TNFα等多種促炎性細(xì)胞因子，巨噬細(xì)胞炎性蛋白lα（MIP-1α）和單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）；活性氧化物和一氧化氮導(dǎo)致細(xì)胞中毒、死亡。炎癥的級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)前列腺素引起炎癥反應(yīng)、發(fā)熱和疼痛；30磷脂酶A2對(duì)細(xì)胞的破壞作用1、胞膜溶解2、炎癥反應(yīng)3、細(xì)胞毒素磷脂酶A2對(duì)細(xì)胞的破壞作用1、胞膜溶解31AHF的發(fā)病機(jī)制

肝損傷感染危險(xiǎn)性↑清除能力↓

AHF

內(nèi)毒素血癥↑激活巨噬C

胃腸功能紊亂組織缺氧循環(huán)改變釋放細(xì)胞因子

AHF的發(fā)病機(jī)制肝損傷32

肝性腦病的分類（WCOG，1998，維也納）類型定義A型急性肝衰竭相關(guān)性HEB型門-體分流相關(guān)HE，無肝臟疾病，組織學(xué)正常C型慢性肝病和肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，肝衰是主要因素門-體分流是次要因素

亞型：發(fā)作性HE誘發(fā)型自發(fā)型（無明顯誘因）復(fù)發(fā)型1年內(nèi)有2次或以上HE發(fā)作持續(xù)型HE輕型重型治療依賴型輕微HE肝性腦病診斷治療專家委員會(huì).中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志，2009，3：449肝性腦病的分類（WCOG，1998，維也納）肝性腦33肝性腦病發(fā)病機(jī)制的主要假說氨中毒假說-占有中心地位假性神經(jīng)遞質(zhì)假說血漿氨基酸失衡假說GABA/苯二氮卓假說神經(jīng)毒物的協(xié)同假說錳中毒學(xué)說肝性腦病發(fā)病機(jī)制的主要假說氨中毒假說-占有中心地位34

35

36

37

GABA/苯二氮卓假說HepatologyandGastroenterology,1995GABA/苯二氮卓假說Hepatology38星形細(xì)胞腫脹

腦水腫

顱內(nèi)壓升高神經(jīng)病理學(xué)符合AHF時(shí)的腦水腫星形細(xì)胞腫脹腦水腫

顱內(nèi)壓升高星形細(xì)胞腫脹

腦水腫

顱內(nèi)壓升高神經(jīng)病理學(xué)符合AHF時(shí)39診斷診斷40急性肝細(xì)胞損傷膽汁淤積型慢性肝炎肝血管病變脂肪肝肝磷脂病肉芽腫性肝炎肝臟腫瘤特發(fā)性門脈高壓藥物性肝損傷的臨床類型急性肝細(xì)胞損傷藥物性肝損傷的臨床類型41病史：用藥史，重要的是使用了何種藥物，而不完全是使用藥物的時(shí)間、劑量、給藥途徑等。用藥

史的定位時(shí)間不得小于6個(gè)月。過去史，尤其是藥物過敏史其他變態(tài)反應(yīng)性疾病史（過敏體質(zhì)者）病史：42臨床表現(xiàn)肝衰竭實(shí)際上是以肝衰竭為首的多器官功能衰竭綜合征（MOFS）除肝衰竭自身的臨床表現(xiàn)外更多的是并發(fā)肝外器官衰竭的臨床表現(xiàn)肝損害常有的癥狀：乏力、厭食、惡心、黃疸等；可有發(fā)熱；可有皮疹：典型和非典型的藥物疹；重型肝炎的表現(xiàn)；其他器官免疫損害的表現(xiàn)或藥物毒性反應(yīng)臨床表現(xiàn)43輔助檢查肝功能損害實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：ALT、膽紅素、GGT、ALP等。外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高。血清中非特異性抗體陽性。肝活組織檢查：可見門脈區(qū)炎癥，并有大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤及淤膽時(shí)，有利于藥物性肝炎的診斷。關(guān)于藥物激發(fā)試驗(yàn)。輔助檢查44基本條件有藥物暴露史及與之相一致的潛伏期，免疫特異質(zhì)者多為1-5周，代謝特異質(zhì)性者短則數(shù)周、數(shù)月，長則1年以上排除其他原因或疾病所致肝損害或肝功能異常一旦擬診為藥物性肝病，停藥后，血清ALT應(yīng)于2～3周后開始逐步下降，并于30天內(nèi)不再上升，其他血清肝功能指標(biāo)亦應(yīng)改善基本條件45參考條件肝外表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛或淋巴結(jié)腫大等，有系統(tǒng)脈管炎者更有助診斷；血嗜酸性粒細(xì)胞增多(＞6%)；免疫學(xué)檢查，用相關(guān)藥物致敏的巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制試驗(yàn)及(或)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)陽性；組織學(xué)，可呈現(xiàn)肝小葉或腺泡的區(qū)帶壞死、微泡脂肪肝、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、單純性淤膽、破壞性膽管病變、肝血管損害病變以及肉芽腫性肝炎等；偶爾因再次給藥，迅速激發(fā)病變復(fù)發(fā)。參考條件461687起藥物性肝病起因藥分類抗生素371(21.99%）解熱鎮(zhèn)痛劑200(11.86%)消化病藥物124(7.35%)化療藥122(7.23%)心血管用藥109(6.46%)精神科用藥101(5.99%)一般市售藥97(5.75%)中藥80(4.74%)激素制劑78(4.62%)抗過敏劑63(3.73%)其它68(4.03%)抗凝藥61(3.62%)抗癌劑48(2.85%)糖尿病用藥47(2.79%)神經(jīng)科用藥30(1.78%)維生素制劑13(0.77%)抗真菌劑13(0.77%)保健藥12(0.71%)痛風(fēng)用藥12(0.71%)降血脂藥11(0.65%)非治療藥9(0.53%)呼吸病用藥6(0.36%)免疫抑制劑6(0.36%)泌尿生殖系用藥4(0.24%)骨代謝改善藥2(0.12%)引起肝損傷化學(xué)藥物1687起藥物性肝病起因藥分類抗生素47雷公藤昆明山海棠千里光蒼耳子艾葉蓖麻子一葉秋油桐子黑面葉相思子望江南子野百合魚藤合歡皮豬屎豆苦楝子苦楝皮貫眾鉤吻及己黃藥子藤黃大風(fēng)子常山薄荷棉花子喜樹馬桑葉冬青葉地榆

小柴胡湯麻黃大白屈菜石蠶屬植物金不換闊葉灌叢葉鼠李糖番瀉葉芫花土荊芥萱草根丁香天花粉2000年版中國藥典常見損害肝臟的中草藥（部分）雷公藤苦楝子小柴胡湯2000年版中國藥典常見損害肝臟的中48診斷藥物性肝病時(shí)，詳細(xì)詢問藥物暴露史，包括服用藥物起止日期、劑量等。全面分析，綜合判斷，符合上述基本條件者作出初步診斷，如再加上參考條件中任何2項(xiàng)者可以確診。診斷藥物性肝病時(shí)，49幾個(gè)需要重視的臨床問題1.藥物性肝炎“潛伏期”問題；2.藥物性肝炎在“不明原因肝損害”中的比例；3.藥物引起的重型肝炎；4.“藥物熱”與藥物性肝炎的發(fā)熱表現(xiàn)；5.肝臟基礎(chǔ)病變：病毒性肝炎、脂肪肝等；6.濫用藥物現(xiàn)狀與后果；7.藥物配置過程中外泄與藥物的危害；8.特殊工種流行病學(xué)意義。幾個(gè)需要重視的臨床問題1.藥物性肝炎“潛伏期”問題；50

AHF臨床表現(xiàn)-早期癥狀

起病急，多臟器受累，癥狀復(fù)雜多樣，病情進(jìn)展迅速。黃疸有3個(gè)特點(diǎn)短期內(nèi)迅速加深，TBIL＞171μmol/L，肝功能嚴(yán)重?fù)p害。若只有較深黃疸，無嚴(yán)重肝功能異常，示為肝內(nèi)淤膽。持續(xù)時(shí)間長：若經(jīng)2～3周黃疸仍不退，提示病情嚴(yán)重黃疸出現(xiàn)后病情無好轉(zhuǎn)。持續(xù)低熱

黃疸同時(shí)伴有持續(xù)性低熱，提示有肝細(xì)胞壞死或內(nèi)毒素血癥。一般情況極差

如乏力、倦怠、無食欲，甚至生活不能自理。

AHF臨床表現(xiàn)-早期癥狀起病急，多臟器受累，癥狀51

AHF臨床表現(xiàn)-早期癥狀

明顯消化道癥狀

頻繁惡心、嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹。出血傾向凝血酶原時(shí)間延長、皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、上消化道出血等。性格改變性格開朗或憂郁，睡眠節(jié)律顛倒,語言重復(fù)，不能構(gòu)思，定向障礙，行為怪癖，隨地便溺等。心率加快、低血壓與內(nèi)毒素血癥內(nèi)出血有關(guān)

AHF臨床表現(xiàn)-早期癥狀明顯消化道癥狀頻繁惡心、嘔吐52

AHF臨床表現(xiàn)-后期肝性腦病

AHF臨床表現(xiàn)-后期肝性腦病53

AHF臨床表現(xiàn)-后期癥狀

腦水腫：

球結(jié)膜水腫、呼吸變慢、視乳頭水腫感染：呼吸道、泌尿感染腎功能衰竭

腎功能異常達(dá)70%電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

低血鈉、低血鈣、低血鎂、呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和酸中毒等其他

低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、急性胰腺炎

AHF臨床表現(xiàn)-后期癥狀腦水腫：球結(jié)膜水腫、呼吸變慢54

AHF實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素測定

進(jìn)行性增高凝血酶原時(shí)間(PT)明顯延長:最有價(jià)值的指標(biāo)之一，有助于早期診斷凝血因子測定

II、V、VII、IV、X等因子減少膽堿脂酶測定

嚴(yán)重肝損害時(shí)，血清膽鹼脂酶明顯降低膽-酶分離

提示預(yù)后不良AST/ALT比值

正常AST/ALT比值為0.6，肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，其比值即＞1氨基酸（AA）測定尿AA總量明顯增加，血清中芳香族氨基酸增高，支/芳比值由正常3～3.5下降為＜1，提示預(yù)后不佳

AHF實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素測定進(jìn)行性增高55急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者:①極度乏力,并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀②短期內(nèi)黃疽進(jìn)行性加深③出血傾向明顯，且排除其他原因④肝臟進(jìn)行性縮小如何診斷急性肝功能衰竭急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)56肝功能衰竭診斷格式

AHF不是一個(gè)獨(dú)立的臨床診斷,而是一種功能判斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中,AHF完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期,例如●藥物性肝炎急性肝功能衰竭●病毒性肝炎急性肝功能衰竭●四氯化碳中毒急性肝功能衰竭肝功能衰竭診斷格式AHF不是一個(gè)獨(dú)立的臨床診斷,而57肝衰竭監(jiān)測時(shí)間與項(xiàng)目觀察時(shí)間觀察項(xiàng)目持續(xù)觀察心電持續(xù)監(jiān)護(hù)、鼻胃管持續(xù)吸引每小時(shí)觀察1次呼吸、脈搏、血壓、中心靜脈壓每6小時(shí)觀察1次腦電圖、肝臟大小（B超）、心肺功能、血?dú)夥治?、血清電解質(zhì)、血糖每12小時(shí)觀察1次白細(xì)胞及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間每24小時(shí)觀察1次血清轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、部分凝血活酶時(shí)間、血清鈣磷、胸片肝衰竭監(jiān)測時(shí)間與項(xiàng)目觀察時(shí)間58處理處理59處理原則

確定是否需要停止使用導(dǎo)致肝損害藥物；在合并用藥情況下，盡可能明確肝損害藥物；合并其他慢性肝病者出現(xiàn)藥物性肝炎時(shí)立即停藥；重型藥物性肝炎要盡早實(shí)施人工肝治療和適時(shí)進(jìn)行肝移植；慎重選擇合適的“保肝、退黃”藥物。處理原則60治療措施

急性中毒時(shí)血液凈化治療；肝細(xì)胞保護(hù)藥物：甘草酸制劑；肝細(xì)胞膜穩(wěn)定藥;利膽、退黃藥物；保護(hù)和維持肝臟功能；合理使用糖皮質(zhì)激素;積極有效地治療藥物性重型肝炎;特殊藥物中毒特殊治療：如異煙肼引起肝炎用較大劑量維生素B6靜點(diǎn)。治療措施61病毒性肝炎酒精性肝病藥物性肝病

肝纖維化肝硬化炎癥反應(yīng)肝癌肝功能衰竭細(xì)胞異常增生，基質(zhì)增加對(duì)因治療肝細(xì)胞膜損傷非酒精性脂肪肝脂質(zhì)代謝紊亂能量代謝紊亂肝細(xì)胞壞死自由基損傷肝病發(fā)展不同階段及治療重點(diǎn)保肝藥物作用靶點(diǎn)對(duì)癥治療抗纖維化抗硬化抗癌治療肝移植抗病毒戒酒、導(dǎo)致肝損害的藥物停藥、改變生活習(xí)慣、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)自身免疫性、代謝性其他病毒性肝炎酒精性肝病藥物性肝病肝纖維化肝硬化炎癥反應(yīng)62常用保肝藥物還原型谷胱甘肽多烯磷脂酰膽堿S腺苷蛋氨酸甘草酸制劑常用保肝藥物還原型谷胱甘肽63是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸通過肽鍵縮合而成三肽化合物，半胱氨酸上的巰基為其活性基團(tuán)，易絡(luò)合。通過參與中和活性氧化物、抗脂質(zhì)過氧化損傷及解毒等作用減少自由基對(duì)細(xì)胞膜及DNA的攻擊，因而在炎癥時(shí)能夠降低體內(nèi)炎癥物質(zhì)的水平。還原型谷胱甘肽

氧化型谷胱甘肽。谷胱甘肽作用機(jī)制ROS還原成無毒羥基化合物谷胱甘肽過氧化物酶是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸通過肽鍵縮合而成三肽化合物，半胱64易善復(fù)含多烯磷脂酰膽堿（天然多烯磷脂酰膽堿，帶有大量不飽和脂肪酸，主要為亞油酸，亞麻酸和油酸）。多烯磷脂酰膽堿在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與重要內(nèi)源性磷脂一致，主要進(jìn)入肝細(xì)胞，以完整分子與肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜相結(jié)合。具有使受損肝功能和酶恢復(fù)正常作用，并可調(diào)節(jié)肝臟能量平衡、促進(jìn)肝組織再生（？）。

多烯磷脂酰膽堿作用機(jī)制易善復(fù)含多烯磷脂酰膽堿（天然多烯磷脂酰膽堿，帶有大量不飽和脂65甘草酸制劑的研發(fā)歷程甘草酸制劑的研發(fā)歷程66甘草酸作用機(jī)制直接保護(hù)肝細(xì)胞膜：抑制磷脂酶A2活性抗炎作用：選擇性抑制與花生四烯酸發(fā)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)代謝酶(磷脂酶A2和脂加氧酶)，抑制前列腺素、白三烯等炎性介質(zhì)無法產(chǎn)生類固醇樣作用：對(duì)肝臟內(nèi)類固醇激素代謝酶（Δ5-β-還原酶）有強(qiáng)親和力，抑制可的松和醛固酮在肝內(nèi)滅活，

甘草酸作用機(jī)制直接保護(hù)肝細(xì)胞膜：抑制磷脂酶A2活性67

免疫調(diào)節(jié)作用：甘草酸具有T細(xì)胞活化調(diào)節(jié)作用、γ－干擾素誘發(fā)作用NK細(xì)胞活化作用、胸腺外T淋巴細(xì)胞分化增強(qiáng)作用抑制病毒增殖、滅活病毒作用抗癌作用：對(duì)病變過程中DNA損傷修復(fù)有明顯保護(hù)作用清除氧自由基，抗內(nèi)毒素作用甘草酸作用機(jī)制

免疫調(diào)節(jié)作用：甘草酸具有T細(xì)胞活化調(diào)節(jié)作用、γ－68如何治療急性肝功能衰竭中毒性肝損害診斷與治療課件69克服悲觀的論點(diǎn)

1.勞而無功2.人才兩空3.不治之癥

病死率呈下降趨勢國外：20世紀(jì)80年代80%90年代64.1%

2010年20-25%我國：20世紀(jì)70年代80%80年代55.1%90年代43.27%2010年20-25%

克服悲觀的論點(diǎn)1.勞而無功病死率呈下降趨勢70治療

基本原則

早期診斷，早期治療；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理；抓住重點(diǎn)，個(gè)別對(duì)待；防治并發(fā)癥。治療基本原則71

內(nèi)科治療內(nèi)72肝性腦病治療-基本措施毒性物質(zhì)在CNS內(nèi)蓄積→腦功能改變，只要肝衰竭有所改善，呈可逆性、非致死性。低蛋白飲食清潔腸道、口服不吸收的廣譜抗生素、乳果糖鳥氨酸-門冬氨酸（雅波司）：降低慢性肝衰血氨，減輕腦水腫，降低肝性腦病的發(fā)生,AHF?復(fù)方氨基酸：對(duì)AHF似乎無效，對(duì)LC引起的肝性腦病癥狀改善有一定作用，但不能逆轉(zhuǎn)病程左旋多巴及卡多巴：有蘇醒作用，對(duì)存活率影響不大，引起肝細(xì)胞缺血、缺氧導(dǎo)致進(jìn)一步惡化肝性腦病治療-基本措施毒性物質(zhì)在CNS內(nèi)蓄積→腦功能改變，只73肝性腦病早期避免用鎮(zhèn)靜劑，可用乳果糖，但要考慮增加腹脹對(duì)隨后的肝移植有影響?；颊呷邕M(jìn)展為III級(jí)或IV級(jí)肝性腦病，頭抬高30°，作氣管插管。雅博司目前作為肝性腦病的一線用藥(AASLD)癲癇癥狀用苯妥因和低劑量苯并氮卓類藥物。肝性腦病早期避免用鎮(zhèn)靜劑，可用乳果糖，但要考慮增加腹脹對(duì)隨后74內(nèi)科治療-并發(fā)癥治療毒性物質(zhì)在CNS內(nèi)蓄積→腦容積增加，包括腦、腦脊液及其血液，可引起顱內(nèi)高壓、腦疝及腦死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。腦水腫

脫水劑

20～30min內(nèi)滴完地塞米松與脫水劑合用、降溫治療

出血防治補(bǔ)充凝血因子、抑酸、降壓、凝血酶感染防治加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)格消毒隔離、無菌操作，凈化空氣，防止呼吸道感染、內(nèi)毒素血癥，細(xì)菌感染腎衰防治

控制液體入量,避免用損害腎的藥物、利尿改善微循環(huán)、預(yù)防高血鉀、透析電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)防治

據(jù)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)變化

內(nèi)科治療-并發(fā)癥治療毒性物質(zhì)在CNS內(nèi)蓄積→腦容積增加，包括75內(nèi)科治療-針對(duì)肝壞死的措施胰高糖素-胰島素療法:能防止肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)再生肝細(xì)胞生長因子：治療急性肝功能衰竭274例，治療組病死率38.7%，對(duì)照組病死率51.96%前列腺素E1：改善生化和組織學(xué)指標(biāo)，改善微循環(huán)N-乙酰半胱氨酸：治療乙酰氨基酚過量AHF可提高生存率用法1：首劑口服140mg/kg，以后每4小時(shí)70mg/kg，共17個(gè)分劑；用法2：首次靜滴150mg/kg（加在5%葡萄糖內(nèi)靜滴15min），以后4小時(shí)內(nèi)靜滴40mg/kg，最后16小時(shí)內(nèi)100mg/kg。內(nèi)科治療-針對(duì)肝壞死的措施胰高糖素-胰島素療法:能防止肝細(xì)胞76毒蕈中毒－ALF

大劑量青霉素G（靜滴30萬－100萬U/kg/d）水飛薊素（靜滴或口服30－40mg/kg/d維持3至4天）阻止吸收、增加排泄、維持體液平衡等都是合理的治療方法毒蕈中毒－ALF

大劑量青霉素G（靜滴30萬－100萬U/k77自身免疫性肝炎給予潑尼松40－60mg/d治療可取得顯著療效自身免疫性肝炎給予潑尼松40－60mg/d治療可取得顯著療效78妊娠期急性脂肪肝/HELLP綜合征應(yīng)早期識(shí)別，一經(jīng)確診即終止妊娠妊娠期急性脂肪肝/HELLP綜合征應(yīng)早期識(shí)別，一經(jīng)確診即終止79病毒性肝炎單純皰疹病毒或巨細(xì)胞病毒－－對(duì)阿昔洛韋有效甲型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒－－目前多不推薦抗病毒治療乙型肝炎病毒－－是否抗病毒治療尚存在爭議病毒性肝炎單純皰疹病毒或巨細(xì)胞病毒－－對(duì)阿昔洛韋有效80針對(duì)HBVDNA陽性患者在肝衰竭早期采用有效的抗病毒治療，可阻止肝炎病毒的復(fù)制，甚而阻止免疫病理損傷。但是在選擇抗病毒藥物種類時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。干擾素拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋等核苷類似物針對(duì)HBVDNA陽性患者在肝衰竭早期采用有效的抗病毒治療81干擾素：有一定的副反應(yīng)由于免疫反應(yīng)增強(qiáng)而加重肝壞死在肝衰竭時(shí)一般不宜早期使用干擾素：82拉米夫定等核苷類似物：在HBV復(fù)制活躍的病毒性肝炎肝衰竭抗病毒治療中的應(yīng)用近年有增多趨勢，LAM：100mg/天，ADV：10mg，ENT：0.5mg。不能逆轉(zhuǎn)肝臟結(jié)構(gòu)可提高近期生存率，不能改變結(jié)局如出現(xiàn)YMDD變異，使病情可能惡化拉米夫定等核苷類似物：在HBV復(fù)制活躍的病毒性肝炎肝衰竭抗病83免疫調(diào)節(jié)治療日達(dá)仙（α1-胸腺素）：用法：1.6mg，每周3次對(duì)T淋巴細(xì)胞功能可能有雙向調(diào)整作用同時(shí)可增強(qiáng)抑制肝炎病毒的復(fù)制免疫調(diào)節(jié)治療日達(dá)仙（α1-胸腺素）：84腎上腺糖皮質(zhì)激素：在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在爭議對(duì)于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速的患者，為了抑制強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，制止其向中晚期轉(zhuǎn)化，可以慎選中晚期病例（特別是亞急性型和慢性型），當(dāng)屬禁忌腎上腺糖皮質(zhì)激素：在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在爭議85控制肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生促肝細(xì)胞生長因子（HGF）：能改變其細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)cAMP的水平，促進(jìn)肝細(xì)胞DNA合成，抑制TNF活性。能使肝攝取氨基酸的量增加，為修復(fù)肝細(xì)胞提供能源和原料，保護(hù)肝細(xì)胞?？刂聘渭?xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生促肝細(xì)胞生長因子（HGF）：86胰高糖素－胰島素的治療（雙胰療法GI療法）1mg胰高血糖素＋8－10U胰島素＋10％葡萄糖500ml靜滴，2周為一療程

重肝“七五”攻關(guān)組65例死亡32例，病死率49.2％。胰高糖素－胰島素的治療（雙胰療法GI療法）87前列腺素E1（PGE1）：作為一種改善肝臟血流的藥物，已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明可促進(jìn)肝細(xì)胞再生，防止實(shí)驗(yàn)性肝損傷，對(duì)肝細(xì)胞膜具有“穩(wěn)定”和“加固”作用。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道在綜合治療的基礎(chǔ)上，加用PGE1（200ug加入10%葡萄糖液中緩慢靜滴，每日一次，10-15天為一療程），可以降低病死率，但副作用大，限制其臨床應(yīng)用。前列腺素E1（PGE1）：作為一種改善肝臟血流的藥物，已在動(dòng)88其他治療抗內(nèi)毒素治療間歇應(yīng)用廣譜抗菌素，抑制腸道菌內(nèi)毒素釋放口服乳果糖或拉克替醇，促進(jìn)腸道內(nèi)毒素排泄用生大黃10－20克泡飲，達(dá)到緩瀉排毒作用抗內(nèi)毒素單克隆抗體和抗TNF-α單克隆抗體理論上可有效阻斷內(nèi)毒素和TNF-α的有害作用，有開發(fā)前景其他治療抗內(nèi)毒素治療89新鮮血漿、白蛋白的補(bǔ)充A：增強(qiáng)患者免疫調(diào)控能力；B：補(bǔ)充多種凝血因子、防止出血；C：擴(kuò)充血容量減輕血液粘稠度，改善微循環(huán)；D：補(bǔ)充白蛋白，提高血漿滲透壓，促進(jìn)利尿；E：增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，并有抗自由基作用。新鮮血漿、白蛋白的補(bǔ)充A：增強(qiáng)患者免疫調(diào)控能力；90肝干細(xì)胞移植

干細(xì)胞能夠自我更新和分化為多種類型細(xì)胞多采用自體骨髓干細(xì)胞肝臟移植技術(shù)將自體骨髓干細(xì)胞直接注入肝臟采集方便,不存在免疫排斥反應(yīng)干細(xì)胞具有很強(qiáng)的擴(kuò)增潛能和獨(dú)特的“可被冷藏保存性”在AHF治療中有一定優(yōu)勢

肝干細(xì)胞移植干細(xì)胞能夠自我更新和分化為多種類型細(xì)胞91生物人工肝支持治療

●原理體外分離有生物活性的異種肝細(xì)胞替代肝臟的合成和解毒功能●主要類型

★非生物人工肝：血液透析和濾過、血液/血漿灌流、血漿置換（中間型生物人工肝）、分子蛋白吸附再循環(huán)★生物人工肝：將同種或異種的全肝、組織片、培養(yǎng)肝細(xì)胞、肝細(xì)胞微粒、酶等與生物合成材料組裝成體外裝置★混合形人工肝：將生物反應(yīng)器與血液透析濾過、血漿置換、血漿灌流等結(jié)合生物人工肝支持治療●原理體外分離有生物活性的異種肝細(xì)胞替92生物人工肝支持治療

問題臨床治療不夠規(guī)范，方法也比較單一需不斷總結(jié)提高基礎(chǔ)研究相對(duì)薄弱缺乏大規(guī)模、嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究臨床試用結(jié)果并不如預(yù)期那樣滿意生物人工肝支持治療問題93急性肝衰竭及肝再生Kuo建立了一個(gè)CCL4誘導(dǎo)的致死性爆發(fā)性肝功能衰竭模型，在患有重癥復(fù)合性免疫缺陷病的小鼠中，通過脾內(nèi)或外周靜脈注入骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）和MSCs衍生的肝細(xì)胞，能分化為有功能的肝細(xì)胞，有效改善肝功能。Tabei等將小鼠早期胚胎干細(xì)胞分化而來的肝樣細(xì)胞，移入肝衰竭小鼠模型的脾臟中，小鼠脾臟轉(zhuǎn)變成肝臟樣結(jié)構(gòu),同時(shí)觀察到白蛋白和膽紅素的生成，小鼠的生存時(shí)間延長了3個(gè)月。KuoTK,Gastroenterology2008;134:2111–2121.TabeiI,TransplantProc2005;37(1):262-264急性肝衰竭及肝再生Kuo建立了一個(gè)CCL4誘導(dǎo)的致死性爆發(fā)性94動(dòng)物實(shí)驗(yàn)ParekkadanB應(yīng)用MSCs移植治療肝衰竭大鼠，發(fā)現(xiàn)MSCs可以分泌多種細(xì)胞因子，能夠促進(jìn)肝細(xì)胞增殖及肝臟血管再生，抑制免疫細(xì)胞增殖及向肝臟遷移，調(diào)節(jié)肝衰竭大鼠肝臟及全身免疫炎癥反應(yīng)，提高大鼠生存率。杜智等采用D-氨基半乳糖制備大鼠暴發(fā)性肝功能衰竭模型,以同系大鼠來源的肝干細(xì)胞經(jīng)肝臟移植,結(jié)果表明肝干細(xì)胞移植組大鼠一般情況改善,中位生存時(shí)間延長,治療組的血氨、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素等指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，肝臟病理損傷減輕,可見核/漿比例較大的小細(xì)胞增殖。ParekkadanB，PLosone，2007，2：941-950．杜智,等.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2006,10(6):346O349.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)ParekkadanB應(yīng)用MSCs移植治療肝衰竭大95AHFTreatmentGetbetterliver

or

GetliverbetterAHFTreatment96肝移植（Livertransplantation）最長存活者達(dá)30年手術(shù)死亡率＜10%，1年存活率＞80%，5年達(dá)75%手術(shù)方式：同種異體肝移植異種肝移植異位肝移植原位肝移植肝移植（Livertransplantation）97問題和展望AHF死亡率高綜合治療僅延長生存期為實(shí)行肝移植爭取時(shí)間肝移植風(fēng)險(xiǎn)大術(shù)后并發(fā)癥多費(fèi)用高供肝緊缺技術(shù)難度大尋求更好治療途徑深入探討HF壞死和再生的病理、生理機(jī)制問題和展望AHF死亡率高98藥物性肝炎能夠預(yù)防嗎？為什么要預(yù)防？如何預(yù)防？預(yù)防策略：

1.仔細(xì)詢問藥物過敏史；

2.選擇性用藥；

3.藥物配伍藝術(shù)；

4.減少同時(shí)使用的藥物種類。預(yù)防藥物性肝炎能夠預(yù)防嗎？預(yù)防99不容忽略的幾個(gè)問題藥物大多數(shù)是在肝臟代謝藥物間相互作用不可預(yù)測藥物直接損害作用藥品制劑的純度不容忽略的幾個(gè)問題藥物大多數(shù)是在肝臟代謝100

謝謝

THANKS謝謝

THANKS101護(hù)理查房護(hù)理查房102目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意103基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評(píng)價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的104“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護(hù)理查房“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問105護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方106護(hù)理查房的意義對(duì)病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問題、解決問題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對(duì)護(hù)理管理者來說，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。護(hù)理查房的意義對(duì)病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1071、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料108護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對(duì)比性護(hù)理查房評(píng)價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房109查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形110按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)111護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的112護(hù)士長每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)士長總值班查房護(hù)士長每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)士長每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)理行政查房113護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房114制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃查房前資料的收集查房人員組成查房時(shí)限物品準(zhǔn)115查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)116制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計(jì)劃117物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品?zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌118查房人員組成

有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生119查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長、高級(jí)職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；120查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長。查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在2121查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問題。（主查人為護(hù)士長、護(hù)士組長或高級(jí)中級(jí)職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問題。主查人評(píng)估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及122病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對(duì)健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問題病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容123評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)：護(hù)理問題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任124評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問題。同時(shí)針對(duì)該疾病介紹國內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解125查房總結(jié)簡要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問題、需要病人及家屬共同參與的活動(dòng)、查房中對(duì)護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。查房總結(jié)簡要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段126英語護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

英語護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查127中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas128中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對(duì)帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為129中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問題進(jìn)行提問，使其掌握相關(guān)理論知識(shí)。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識(shí)的深度和廣度給予指導(dǎo)，對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)言。

中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。130舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對(duì)病人進(jìn)行簡要評(píng)估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問題及護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)提問有關(guān)問題；4、護(hù)士長或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列131按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個(gè)案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

按護(hù)理查房的個(gè)案查房重危急救查房整體護(hù)理查房護(hù)理管理查132健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng)，之后由責(zé)任組長講評(píng)，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對(duì)疾病治療和護(hù)理常識(shí)的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在133護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對(duì)性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，134護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過程中要進(jìn)行必要的提問，以培養(yǎng)護(hù)士善于動(dòng)腦、勤于思考的良好習(xí)慣。護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本135舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評(píng)估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項(xiàng)及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問題請(qǐng)老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增136科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類137科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。一級(jí)查房指責(zé)任護(hù)士查房，對(duì)所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評(píng)估病人的主要護(hù)理問題。二級(jí)查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護(hù)士對(duì)病人查房1次.三級(jí)查房護(hù)士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容：包括病人身心評(píng)估符合率，護(hù)理診斷或問題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度?？苾?nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。138查房注意事項(xiàng)

重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項(xiàng)重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備科學(xué)139

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識(shí)，學(xué)會(huì)利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不140ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co141三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理

查房示例三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例142

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房143三級(jí)護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房.144三級(jí)護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房.145三級(jí)護(hù)理查房--常規(guī)評(píng)價(jià)性查房.

是通過檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,如護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房三級(jí)護(hù)理查房.146

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長/高年資護(hù)士護(hù)士長三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士147

三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，148

查房對(duì)象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房.1、新收危重患者149

查房對(duì)象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者150

三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問題時(shí)不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長/高級(jí)責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長:至少1次/周三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡分管責(zé)任護(hù)151三級(jí)查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器及專科特殊檢查用品電筒、皮尺、文書等病人準(zhǔn)備：參照“查房對(duì)象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

三級(jí)查房的組織查房前.物品準(zhǔn)備：152

查房程序.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、高級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問題時(shí)間為約5min三級(jí)查房的組織查房.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、時(shí)間為約5min三級(jí)查房的153

查房程序.查：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)初級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對(duì)患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體*詢問、核實(shí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評(píng)估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評(píng)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量三級(jí)查房的組織查房.查：三級(jí)查房的組織154

查房程序.講：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問題向初級(jí)責(zé)任護(hù)士提問*對(duì)護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)*對(duì)病情觀察、護(hù)理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級(jí)查房的組織查房.講：三級(jí)查房的組織155

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評(píng)價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級(jí)查房的組織查房.總結(jié)：三級(jí)查房的組織156

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）/高級(jí)責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時(shí)對(duì)該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級(jí)查房的組織查房.記錄：三級(jí)查房的組織157中毒性肝損害診斷與治療課件158

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。中毒性肝損害診斷與治療課件159腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）160基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料

161主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴162現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)