1結(jié)直腸息肉管理的循證臨床指南Evidence-basedclinicalpracticeguidelinesformanagementofcolorectalpolyps

整理課件1結(jié)直腸息肉管理的循證臨床指南Evidence-based2關(guān)于腺瘤大小的內(nèi)鏡切除指征？?jī)?nèi)鏡切除術(shù)適用于大于6毫米的病變（推薦2[100%]，C級(jí)證據(jù)）。但內(nèi)鏡切除術(shù)也可用于小于5毫米的微型病變，扁平和凹陷的病變，以及那些與癌鑒別不清的病變（推薦2[100%]，證據(jù)D級(jí)）。整理課件2關(guān)于腺瘤大小的內(nèi)鏡切除指征？?jī)?nèi)鏡切除術(shù)適用于大于6毫米的病3備注：強(qiáng)烈推薦內(nèi)鏡切除術(shù)適用于大于6毫米大小的病變，因?yàn)榇笥?毫米病灶較小于5毫米病灶有更高的癌變率，因?yàn)楹茈y僅通過(guò)內(nèi)鏡檢查辨別腺瘤和癌變

。根據(jù)英國(guó)的一項(xiàng)研究，如果定義小于5毫米病灶的發(fā)生癌癥的相對(duì)危險(xiǎn)度為1，病灶在6-10毫米，11-20毫米，大于20毫米相對(duì)危險(xiǎn)度分別增長(zhǎng)到7.2，12.7，14.6，因此，所有大于6毫米的病變應(yīng)當(dāng)切除或燒灼消除。薈萃分析結(jié)果表明，對(duì)于結(jié)直腸腫瘤，息肉切除術(shù)和EMR/ESD為首選微創(chuàng)治療方式。然而，對(duì)于扁平和凹陷型病變，推薦內(nèi)鏡切除，因?yàn)槠浔刃∮?毫米息肉樣的病變癌變率更高。整理課件3備注：強(qiáng)烈推薦內(nèi)鏡切除術(shù)適用于大于6毫米大小的病變，因?yàn)榇?小于5毫米的小型腺瘤如何治療？微小型息肉樣病變應(yīng)隨訪（推薦2[100%]，C級(jí)證據(jù)）。

但是，難以辨別是腺瘤還是癌的小型扁平或者凹陷病變應(yīng)當(dāng)行內(nèi)鏡切除術(shù)（推薦2[100%]，證據(jù)D級(jí)）。整理課件4小于5毫米的小型腺瘤如何治療？微小型息肉樣病變應(yīng)隨訪（推薦5小于5毫米的小型腺瘤如何治療？備注：小于5毫米的增生性小型病灶可進(jìn)行內(nèi)鏡檢查隨訪。對(duì)于鏡檢未發(fā)現(xiàn)可疑癌變證據(jù)的小于5毫米的小型息肉樣腺瘤，原則上，可采用鏡檢隨訪。鏡檢發(fā)現(xiàn)可疑腺瘤或癌變的扁平狀和凹陷型病變建議內(nèi)鏡切除術(shù)治療。為確認(rèn)這些發(fā)現(xiàn)，推薦使用色差內(nèi)鏡，方大結(jié)腸鏡，小型病變應(yīng)隨訪3年，每年行內(nèi)鏡檢查一次。整理課件5小于5毫米的小型腺瘤如何治療？備注：小于5毫米的增生性小型6鏡檢發(fā)現(xiàn)可疑癌變包括如下：1、浸潤(rùn)性表現(xiàn)（病灶或者灶周正常黏膜組織像粘膜下腫瘤一樣異常突出、過(guò)度浸潤(rùn)）2、表面潰瘍3、粗糙的粘膜表面（粗糙而不光滑）4、存在正常黏膜與無(wú)蒂腫瘤的界限5、pit分型5型（表面結(jié)構(gòu)紊亂或消失）為確認(rèn)這些發(fā)現(xiàn)，推薦使用色差內(nèi)鏡，方大結(jié)腸鏡，小型病變應(yīng)隨訪3年，每年行內(nèi)鏡檢查一次。小于5毫米的小型腺瘤如何治療？整理課件6鏡檢發(fā)現(xiàn)可疑癌變包括如下：1、浸潤(rùn)性表現(xiàn)（病灶或者灶周正常7小于5毫米的小型腺瘤如何治療？一項(xiàng)微小型結(jié)直腸病變的隊(duì)列研究顯示，在2-3年的隨訪研究中，病變的大小和形狀變化微乎其微，微小型結(jié)直腸病變的癌變率在西方國(guó)家有報(bào)道為0.03-0.05%。據(jù)一項(xiàng)大型隊(duì)列研究，息肉切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的總體發(fā)病率為0.7%，其中穿孔率為0.1%。此外，為減少健康人不必要的治療風(fēng)險(xiǎn)，降低治療費(fèi)用，對(duì)于所有小于5毫米的微小型結(jié)直腸病變不應(yīng)行內(nèi)鏡切除術(shù)。結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)后，推薦每年行內(nèi)鏡檢查，直至所有結(jié)直腸息肉包括微型病變被完全切除，之后，每3年內(nèi)鏡檢查1次。整理課件7小于5毫米的小型腺瘤如何治療？一項(xiàng)微小型結(jié)直腸病變的隊(duì)列研8增生性息肉（炎性息肉）如何治療推薦隨訪小于5毫米的發(fā)現(xiàn)于直腸乙狀結(jié)腸的炎性息肉，（推薦2

[100%],證據(jù)等級(jí)D）。發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸的大于10毫米的病變應(yīng)當(dāng)行內(nèi)鏡切除，因?yàn)楹茈y將其與廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）區(qū)分（推薦2[100%]，證據(jù)等級(jí)D）整理課件8增生性息肉（炎性息肉）如何治療推薦隨訪小于5毫米的發(fā)現(xiàn)于直9增生性息肉（炎性息肉）如何治療注釋：直腸乙狀結(jié)腸區(qū)域的小于5毫米的發(fā)白扁平狀病灶的典型炎性息肉應(yīng)當(dāng)被隨訪，因?yàn)闆](méi)有研究報(bào)道這些病變與腺瘤有關(guān)，根據(jù)AGA/ASGE臨床指南，炎性息肉病例推薦每10年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查。右半結(jié)腸大于10毫米的病變應(yīng)當(dāng)內(nèi)鏡下切除，因?yàn)殡y以將其與廣基鋸齒狀腺瘤性息肉（SSA/P）區(qū)分，據(jù)報(bào)道，此類(lèi)病變的癌變率為9.4%。整理課件9增生性息肉（炎性息肉）如何治療注釋：直腸乙狀結(jié)腸區(qū)域的小于10增生性息肉（炎性息肉）如何治療據(jù)2項(xiàng)大型腫瘤的預(yù)防和篩查研究中1800例的研究結(jié)果表明，患炎性息肉的風(fēng)險(xiǎn)在那些首次檢查發(fā)現(xiàn)炎性息肉的患者中更高(OR3.67;p\0.001)。再者，腺瘤性息肉復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)在初檢即發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉的患者中更高。另一方面，

患腺瘤風(fēng)險(xiǎn)與初檢發(fā)現(xiàn)炎性息肉之間無(wú)相關(guān)性，患腺瘤性息肉和存在炎性息肉之間無(wú)相關(guān)性。我們推想，腺瘤性息肉和炎性息肉可能有不同的病因，因?yàn)?，前者的存在于后者無(wú)相關(guān)性，反之亦然。然而，一項(xiàng)研究表明直腸乙狀結(jié)腸區(qū)域的炎性息肉可能提示為近端結(jié)腸的惡性病變，因?yàn)檠仔韵⑷庵写嬖贐RAF突變，炎性息肉和廣基鋸齒狀腺瘤性息肉（SSA/P）的潛在相關(guān)性尚需進(jìn)一步研究以闡明。整理課件10增生性息肉（炎性息肉）如何治療據(jù)2項(xiàng)大型腫瘤的預(yù)防和篩查11如何治療鋸齒狀結(jié)直腸病變？結(jié)直腸鋸齒狀病變包括廣基鋸齒狀腺瘤性息肉，傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤，和炎性息肉。前2者有發(fā)展為腺癌的可能性，因此，推薦內(nèi)鏡手術(shù)治療。（推薦2

[100%]，證據(jù)等級(jí)D）整理課件11如何治療鋸齒狀結(jié)直腸病變？結(jié)直腸鋸齒狀病變包括廣基鋸齒狀12如何治療鋸齒狀結(jié)直腸病變？注釋：結(jié)直腸鋸齒狀病變包括廣基鋸齒狀腺瘤性息肉(SSA/P)，傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤TSA，和炎性息肉HP，廣基鋸齒狀腺瘤性息肉，傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤可惡變?yōu)橄侔?，?yīng)當(dāng)被根除。廣基鋸齒狀腺瘤性息肉與BRAF突變、CpG島甲基化表型有關(guān)，被認(rèn)為是結(jié)直腸癌的癌前病變且有不穩(wěn)定的微型衛(wèi)星病灶，近期研究報(bào)道廣基鋸齒狀腺瘤性息肉（

SSA/P）的病變進(jìn)展率為

1.5-20%

。對(duì)于廣基鋸齒狀腺瘤性息肉（

SSA/P）應(yīng)積極根除。整理課件12如何治療鋸齒狀結(jié)直腸病變？注釋：結(jié)直腸鋸齒狀病變包括廣基13如何治療鋸齒狀結(jié)直腸病變TSA？傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤TSA紅色隆起病變常見(jiàn)于左半結(jié)腸和直腸是癌前病變，與廣基鋸齒狀腺瘤性息肉(SSA/P)相似TSA的切除指征為直徑大于5毫米，與一般腺瘤相似對(duì)于SSA/P，大多數(shù)研究推薦直徑大于10毫米的病變應(yīng)手術(shù)切除HP炎性息肉可能是SSA/Pand/orTSA的前驅(qū)病變，炎性息肉直徑小于5毫米不推薦內(nèi)鏡切除治療。整理課件13如何治療鋸齒狀結(jié)直腸病變TSA？傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤TSA紅色14側(cè)向發(fā)育型腫瘤的治療原則是什么？對(duì)于

側(cè)向發(fā)育型腫瘤行EMR還是ESD的選擇應(yīng)當(dāng)基于腫瘤亞型，并且適用于放大內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡。整理課件14側(cè)向發(fā)育型腫瘤的治療原則是什么？對(duì)于

側(cè)向發(fā)育型腫瘤行E15側(cè)向發(fā)育型腫瘤的治療原則是什么？側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫瘤

(LST-G)

顆粒均一型homogenoustype結(jié)節(jié)混合性nodularmixedtype非顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST-NG)

扁平隆起型flatelevatedtype假凹陷型pseudo-depressedtype整理課件15側(cè)向發(fā)育型腫瘤的治療原則是什么？側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)16側(cè)向發(fā)育型腫瘤的治療原則是什么？注釋：大多數(shù)

LST-Gs被認(rèn)為是腺瘤性病變。在顆粒均一型病變中，癌變或者粘膜下侵襲的發(fā)生率極其低。顆粒均一型腺瘤可用粘膜下注射法分片粘膜切除術(shù)切除（piecemealEMR）。結(jié)節(jié)混合型LST-G中的大結(jié)節(jié)，存在粘膜下侵襲，應(yīng)當(dāng)被整體切除。扁平隆起型LST-NG應(yīng)根據(jù)術(shù)前診斷進(jìn)行治療，假凹陷型LST-NG，應(yīng)當(dāng)整體切除，因?yàn)榇祟?lèi)腫瘤可發(fā)生多灶型粘膜下侵襲，且不受大小和pit分型的約束?？傊?，應(yīng)用ESD或者EMR的適應(yīng)癥需根據(jù)LST的亞型，需要使用放大內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡。整理課件16側(cè)向發(fā)育型腫瘤的治療原則是什么？注釋：大多數(shù)

LST-G17早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除的適應(yīng)征？當(dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性非常低并且有可能整體切除的情況下，早期結(jié)直腸(Tis/T1)癌應(yīng)當(dāng)行內(nèi)鏡治療（推薦無(wú)，證據(jù)等級(jí)C）整理課件17早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除的適應(yīng)征？當(dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性非常低18早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除的適應(yīng)征？

注釋：未見(jiàn)黏膜原位癌(Tis)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)研究報(bào)道，但是10%粘膜下浸潤(rùn)性癌

(T1)

發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[33,

34]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較小的黏膜原位癌或者粘膜下浸潤(rùn)癌推薦內(nèi)鏡下切除，內(nèi)鏡切除術(shù)可進(jìn)行完全切除活檢并且既是治療方法又是重要的診斷方法。在對(duì)粘膜下浸潤(rùn)性癌

(T1)行內(nèi)鏡切除術(shù)治療后，必須行完全切除達(dá)到垂直切緣陰性。粘膜下浸潤(rùn)性癌

(T1)內(nèi)鏡下切除與縱向切緣陽(yáng)性危險(xiǎn)相關(guān)。完整切除癌組織并且保證水平、垂直切緣為陰性，使得精確的病理，發(fā)揮診斷和治療的作用。整理課件18早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除的適應(yīng)征？

注釋：未見(jiàn)黏膜原位癌(T19早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡切除術(shù)后需要再次手術(shù)的病理表現(xiàn)是什么？存在腫瘤垂直切緣陽(yáng)性的粘膜下浸潤(rùn)性癌

(T1)

是絕對(duì)手術(shù)指征。低分化的粘膜下浸潤(rùn)性癌

(T1）或者粘膜下浸潤(rùn)大于1000微米，或者血管浸潤(rùn)或者腫瘤出芽2級(jí)？應(yīng)當(dāng)需要額外的外科手術(shù)以及淋巴結(jié)清掃（推薦無(wú)，證據(jù)等級(jí)C）腫瘤芽孢分級(jí)賀建祥等研究將芽孢最大值及其平均值分為1級(jí)（芽孢數(shù)小于或等于5）、2級(jí)（芽孢數(shù)為5-10）、3級(jí)（芽孢數(shù)>=10），結(jié)果單因素和多因素分析顯示，芽孢最大值和平均值級(jí)淋巴管浸潤(rùn)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。

整理課件19早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡切除術(shù)后需要再次手術(shù)的病理表現(xiàn)是什么？20早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡切除術(shù)后需要再次手術(shù)的病理表現(xiàn)是什么？注釋：粘膜下浸潤(rùn)性癌

(T1)中6.8-17.8%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

[2,

35,

36].

原則上，粘膜下浸潤(rùn)性癌

(T1)應(yīng)當(dāng)外科手術(shù)治療加淋巴結(jié)清掃，粘膜下浸潤(rùn)性癌

(T1)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素包括粘膜下浸潤(rùn)深度，組織學(xué)分級(jí)，出芽分級(jí)，和血管浸潤(rùn)。根據(jù)日本結(jié)直腸癌協(xié)會(huì)2014年關(guān)于結(jié)直腸腫瘤內(nèi)鏡下治療指南，內(nèi)鏡切除后的結(jié)直腸癌，腫瘤垂直切緣陰性的,粘膜下浸潤(rùn)深度小于1000微米的良性病理分級(jí)，腫瘤出芽級(jí)別1級(jí)（低級(jí)別）的無(wú)血管浸潤(rùn)的粘膜下浸潤(rùn)性癌

(T1)可以隨訪，整理課件20早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡切除術(shù)后需要再次手術(shù)的病理表現(xiàn)是什么？21早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡切除術(shù)后需要再次手術(shù)的病理表現(xiàn)是什么？不符合這些標(biāo)準(zhǔn)的粘膜下浸潤(rùn)性癌

(T1)應(yīng)考慮額外的手術(shù)以及淋巴結(jié)清掃?？紤]到以上危險(xiǎn)因素，可以減少病人不必要的額外手術(shù)。即使內(nèi)鏡治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是存在的，但是，仍然需要對(duì)于內(nèi)鏡切除術(shù)后的病理結(jié)果，身體活動(dòng)水平，合并癥，和潛在術(shù)后不良后果（諸如排尿排便障礙或者需要結(jié)腸造瘺術(shù)）等情況進(jìn)行綜合評(píng)估。整理課件21早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡切除術(shù)后需要再次手術(shù)的病理表現(xiàn)是什么？22那種類(lèi)型結(jié)直腸腫瘤可行粘膜下注射法分片粘膜切除術(shù)（piecemealEMR）術(shù)前確診確為腺瘤或者原位癌用可以用粘膜下注射法分片粘膜切除術(shù)（piecemealEMR），分片切除的局部復(fù)發(fā)率很高，因此建議謹(jǐn)慎選擇。整理課件22那種類(lèi)型結(jié)直腸腫瘤可行粘膜下注射法分片粘膜切除術(shù)（pie23那種類(lèi)型結(jié)直腸腫瘤可行粘膜下注射法分片粘膜切除術(shù)（piecemealEMR）

注釋：原則上，對(duì)于可以或者明確的癌變，應(yīng)當(dāng)整體切除，被完整切除的標(biāo)本應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)病理檢查。在術(shù)前用放大內(nèi)鏡精確診斷的基礎(chǔ)上，直徑大于2厘米的腺瘤病變或者腺瘤中的癌灶，沒(méi)有圈套器EMR整體切除的指征，為避免沒(méi)有病理診斷的癌變區(qū)域被分割，可以謹(jǐn)慎的行粘膜下注射法分片粘膜切除術(shù)（piecemealEMR）進(jìn)行完全切除[2]，雖然，分片切除法的局部復(fù)發(fā)率比整塊切除法高，但大多數(shù)局部復(fù)發(fā)的病變?yōu)橄倭?。?duì)于局部復(fù)發(fā)的黏膜原位病變，額外的內(nèi)鏡治療是可行的。相比之下，ESD可以完整切除任何尺寸的病變。但是，結(jié)直腸ESD技術(shù)難度高，需要大量治療經(jīng)驗(yàn)。整理課件23那種類(lèi)型結(jié)直腸腫瘤可行粘膜下注射法分片粘膜切除術(shù)（pie24

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)ESD的手術(shù)指征因圈套器技術(shù)難以使用，需要整體切除的腫瘤

由病變的活檢和蠕動(dòng)引起的粘膜內(nèi)腫瘤合并黏膜下纖維化由于慢性炎癥散發(fā)局部腫瘤內(nèi)鏡切除術(shù)后局部殘余早期癌，以上均為ESD的指征（無(wú)推薦，證據(jù)等級(jí)C）

整理課件24

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)ESD的手術(shù)指征整理課件25

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)ESD的手術(shù)指征注釋：以下這些都是ESD的指征：諸如非顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST-NG)（特別是假凹陷型），5型PIT分型的腫瘤，淺層粘膜下浸潤(rùn)性癌，大型凹陷型腫瘤，和可能為惡性的大隆起型病變（如顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫瘤

(LST-G)的大結(jié)節(jié)病變），其他病變?nèi)缯衬?nèi)腫瘤伴有由活檢或蠕動(dòng)引起的黏膜下纖維化，如潰瘍性結(jié)腸炎等慢性炎癥性疾病導(dǎo)致的局部散發(fā)腫瘤，內(nèi)鏡切除術(shù)后局部殘留的早期癌，內(nèi)鏡切除術(shù)后的局部殘余早期癌行ESD治療的治愈率為83–88%。根據(jù)日本胃腸病協(xié)會(huì)一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，病變直徑在2-5厘米與直徑小于5厘米行結(jié)直腸ESD未發(fā)現(xiàn)明顯差異。整理課件25

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)ESD的手術(shù)指征注釋：以下這些都是ES26選擇結(jié)直腸病變治療策略時(shí)，活檢是必要的嗎？這取決于個(gè)體病變的特點(diǎn)，制定結(jié)直腸病變的治療策略而不進(jìn)行活檢是可行的。整理課件26選擇結(jié)直腸病變治療策略時(shí)，活檢是必要的嗎？這取決于個(gè)體病27選擇結(jié)直腸病變治療策略時(shí)，活檢是必要的嗎？

注釋：內(nèi)鏡檢查，尤其是放大內(nèi)鏡對(duì)于PIT分型的診斷，或者圖象增強(qiáng)內(nèi)鏡，避免了對(duì)結(jié)直腸腫瘤不必要的活檢。組織活檢不應(yīng)息肉切除術(shù)或者EMR中進(jìn)行，因其增加醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于隆起性病變?nèi)我猥@取活檢沒(méi)有臨床意義，因?yàn)榇蠖鄶?shù)是腺瘤或者癌腺瘤?；顧z可用于可疑為粘膜下層T1癌變的病灶，因?yàn)榻M織學(xué)信息對(duì)于制定治療策略很有幫助。對(duì)于表面病變（扁平或者凹陷病變）的組織活檢不應(yīng)優(yōu)先于內(nèi)鏡治療，因?yàn)樗鼤?huì)引起EMR黏膜注射后粘膜下纖維化所導(dǎo)致的假陽(yáng)性征或非抬舉征。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡觀察病變以明確是否有應(yīng)用內(nèi)鏡切除術(shù)治療的指征是很重要的。整理課件27選擇結(jié)直腸病變治療策略時(shí)，活檢是必要的嗎？

注釋：內(nèi)鏡28面對(duì)結(jié)直腸腫瘤，如何在息肉切除術(shù)，EMR，ESD中作出最佳選擇？、有蒂或者半有蒂息肉為內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)的指征，無(wú)蒂息肉或者淺表病變?yōu)镋MR的指征。需要內(nèi)鏡下整塊切除的病變是ESD的指征。圈套器技術(shù)不能整塊切除病變。（推薦2）

[100%],

證據(jù)等級(jí)C。整理課件28面對(duì)結(jié)直腸腫瘤，如何在息肉切除術(shù)，EMR，ESD中作出最29面對(duì)結(jié)直腸腫瘤，如何在息肉切除術(shù)，EMR，ESD中作出最佳選擇？注釋：內(nèi)鏡切除技術(shù)的選擇應(yīng)當(dāng)基于腫瘤的形態(tài)和大小。內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)的指征：有蒂的或者腺瘤半蒂的息肉是，EMR適用于無(wú)蒂的，半有蒂的，或者可能癌變的淺表腫