第八節(jié)內(nèi)分泌內(nèi)科病歷-----------內(nèi)分泌內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求-----------內(nèi)分泌內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求內(nèi)分泌內(nèi)科病歷書寫與其他內(nèi)科相同，但應(yīng)注意以下幾點：（一）病史應(yīng)注意生長、發(fā)育史，重大手術(shù)、創(chuàng)傷（含頭顱產(chǎn)傷）史，病毒感染史，飲食、體重變化，有無性功能減退、陽痿、不育。女性應(yīng)詢問月經(jīng)、生育史，有無產(chǎn)后大出血史。但肥胖、消瘦、陽痿、性功能低下、閉經(jīng)不育、某些侏儒、身材高大、發(fā)育偏早偏晚、高血壓、禿發(fā)、多尿等未必由內(nèi)分泌病引起，應(yīng)注意鑒別。甲亢病人應(yīng)描述其代謝亢進癥狀，如怕熱，多汗、心悸、消瘦等發(fā)生及發(fā)展。老年甲亢癥狀多不典型，常以心血管癥狀及肌病為主，也可為淡漠型。少數(shù)甲亢可為絨毛膜癌所致，應(yīng)警惕。診斷甲亢時，應(yīng)除外神經(jīng)官能癥及結(jié)核、肝炎等。糖尿病人應(yīng)具體記錄多飲、多食、多尿、消瘦情況，對可能的并發(fā)癥如眼病、心血管病、腎病、肌病、神經(jīng)系統(tǒng)病癥、糖尿病皮膚病變，以及晚期的下肢缺血、潰瘍、壞死，均須細心觀察，詳細記錄。另外，對易并發(fā)的各種感染、結(jié)核、酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷均應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)。應(yīng)記錄糖尿病人的飲食情況，過去用胰島素或口服降糖藥的劑量及其治療反應(yīng)。內(nèi)分泌病可由內(nèi)分泌系統(tǒng)以外的病變引起，如結(jié)核病引起腎上腺皮質(zhì)功能不全，又如肺癌引起異位ACTH綜合征等。對不常見的垂體腫瘤、垂體前葉及腎上腺皮質(zhì)功能亢進或不足、尿崩癥等，應(yīng)先復(fù)習(xí)有關(guān)的基本知識，然后動手采集病史，作體格檢查。（二）休格檢查應(yīng)注意血壓、體溫、發(fā)育、營養(yǎng)、身高、體重、體態(tài)、頭圍、胸圍、指距是否正常；有無特殊面容；有無肢端肥大；性別、年齡與第二性征是否相符；毛發(fā)及皮下脂肪分布，必要時測定皮下脂肪厚度；皮膚色素深淺，有無痤瘡、紫紋、潰瘍、壞死、瘀斑；有無粘液水腫；頭顱形態(tài)；有無突眼、眼瞼浸潤、白內(nèi)障、屈光不正；牙齒有無脫落；甲狀腺大小，有無結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音；心臟大小，有無心律紊亂、心臟雜音；足背動脈搏動是否減弱或消失；腱反射減弱或亢進；有無手足搐搦。面神經(jīng)叩擊及束臂加壓試驗情況。（三）檢驗及其他檢查血、尿、糞常規(guī)檢驗及有關(guān)的各種內(nèi)分泌功能測定，激素或其代謝產(chǎn)物的測定，血電解質(zhì)及鈣、磷水平測定；心電圖、腦電圖、超聲波、放射性核索檢查，X線、CT或磁共振等檢查，對許多內(nèi)分泌腺疾病，特別如腫瘤、增生等病普的確診有重要意義；可能時，須考慮活組織檢查。（四）診斷內(nèi)分泌病的診斷應(yīng)包括功能診斷、病理診斷和病因診斷。往往先確定功能狀態(tài)，其次為病理；至于病因診斷則須視病因是否明確而定。如臨床癥群非常典型明確。根據(jù)癥狀體征即可成立診斷，如肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、突眼性甲狀腺功能亢進癥等。功能診斷有時須有關(guān)激素水平測定及功能試驗后提出。最后爭取作出病理及病因診斷。（張本立）二、內(nèi)分泌內(nèi)科病歷舉例入院記錄胡鳴鳳，女性，32歲，已婚，漢族，江蘇鹽城2人，上海橡膠公司工人。于1991-4-30因怕熱、多汗、多食、消瘦5年余，胸悶、心悸一月余入院診治。病人自1985年1月始覺乏力、怕熱、多汗、有時心悸。氣促；多食易饑，每餐200～250g，每日進4～5餐。同年3月失眠，性情急躁，激動時全身發(fā)抖。經(jīng)本市海東醫(yī)院門診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收容入院。當(dāng)時檢驗：T4258mmol/L(20μg/dl),攝131I率3h98%,24h90%；診斷甲狀腺功能亢進，給予他巴唑每日30mg，2個月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后上述癥狀再現(xiàn)，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降10kg。自1987年開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長。今年4月勞動時胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢；心率150±/min,心律不齊，心電圖證實為房顫。靜注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分鐘后心率降至100±/min.。心律仍不齊。口服異搏定2天后心律轉(zhuǎn)為竇性。4月10日復(fù)查仍為心房纖顫。心率140±/min。甲狀腺較前增大，可聞血管雜音。檢查T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，攝131I率：3h93.7%,24h100%；門診診斷為甲狀腺功能亢進而收治。平素身體健康，4歲時患麻疹二周痊愈。否認(rèn)其他急性傳染病史。幼年曾接種牛痘苗，1986年曾接種四聯(lián)菌苗一次。無胸痛、咳嗽、咯血史。無高血壓史。無腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。無尿痛、尿急、尿頻史。無外傷手術(shù)史。無藥物過敏史。生于江蘇省鹽城市。10歲來滬。20歲當(dāng)工人，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。月經(jīng)史，132～3，無痛經(jīng)。22歲結(jié)婚，懷孕283胎，流產(chǎn)1胎，足月順產(chǎn)2胎?，F(xiàn)一子7歲，一女5歲。已行絕育術(shù)。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。目前正服用潑尼松治療。另一妹及二弟均體健。丈夫及子、女均健。體格檢查體溫380C,脈搏120±/min,呼吸20/min,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)。發(fā)育正常，消瘦，自動體位，神志清晰，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性良好，濕潤多汗無水腫、紫癜、皮疹、色素沉著。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，無禿發(fā)。上眼瞼攣縮，呈凝聽診：心率150±/min，心律絕對不齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。P2=A2，無心包摩擦音。腹部視診：腹壁平坦、對稱，無靜脈曲線、蠕動波，臍部下凹。觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊。異常搏動，肝、脾、腎、膽囊均未觸及。叩診：肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無叩擊痛。無過度回響及移動性濁音。聽診：腸鳴音活躍，7～8/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞血管雜音。外陰及肛門未見異常。脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌張力及肌力正常，未見萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床可見微血管搏動；股動脈可聞槍擊音。橈動脈搏動強弱不等，血管硬度無特殊。雙手細震顫陽性。雙足各趾間濕潤，有落屑性皮損。神經(jīng)系四肢運動及感覺良好。膝腱、跟腱反射亢進，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射均正常，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗及其他檢查血像；紅細胞計數(shù)4.5×1012/L,血紅蛋白120g/L；白細胞計數(shù)，7.6×109/L,中性76%，淋巴24%尿、糞常規(guī)；陰性。T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，攝131I率3h93.7%,24h100%；心電圖檢查；示心房纖顫。小結(jié)患者女性，30歲，自1986年1月始乏力、怕熱、多汗、多食、消瘦，檢測T4升高，診斷甲狀腺功能亢進，服他巴唑治療10個月，停藥半年后復(fù)發(fā)。一月前勞動時突發(fā)胸悶、心悸，出現(xiàn)房顫。入院體檢；休溫380C,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)。上瞼攣縮。甲狀腺對稱性、彌漫性Ⅱo腫大，質(zhì)軟，無壓痛，無結(jié)節(jié)，兩上極有細震顫及血管雜音。心率150±/min，心律絕對不齊，未聞及病理雜音。肺無特殊。肝、脾肋下未觸及。手指細震顫兩則均陽性。檢驗T4283.lnmol/L，T84.62nmol/L，攝131I率3h93.7%,24h100%。心電圖心房顫動。最后診斷（1991-5-1）初步診斷1．甲狀腺功能亢進1．甲狀腺功能亢進，毒性彌漫性甲狀腺腫毒性彌漫性甲狀腺腫2．心房纖顫，持續(xù)性2．心房纖顫，持續(xù)性3．齲病3．齲病4．足癬，雙4．足癬，雙診斷討論及診療計劃（一）診斷討論本病例具有下列特點：1．年輕婦女，病史5年，有怕熱、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饑等癥狀。月經(jīng)紊亂、量少，經(jīng)期延長2年。2．有低熱、收縮期血壓稍高，脈壓差增大，心率倍增，心律絕對不齊，有絀脈。上瞼攣縮，瞼及指細震顫，皮膚濕潤多3．甲狀腺彌漫性、對稱性Ⅱ度增大，有細震顫及血管雜音。4．檢查T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，攝131I率顯著增高；心電圖示心房纖顫。根據(jù)以上特點，甲狀腺功能亢進，合并心房纖顫的診斷可以成立。需要與下列疾病鑒別：1．慢性淋巴細胞性甲狀腺炎談病早期表現(xiàn)甲狀腺功能亢進。中、晚期甲狀腺組織破壞增加，則表現(xiàn)甲狀腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表現(xiàn)甲狀腺功能亢進，故該病可以除外。2．單純性甲狀腺腫此病T3、T4不增高，甲狀腺無細震顫及血管雜音，該病可以除外。3．繼發(fā)性甲狀腺功能亢進病人無頭痛、視野缺損、視力減退，故不像垂體瘤所致繼發(fā)性甲狀腺功能亢進。4．異位TSH分泌綜合征缺其他部位腫瘤的證據(jù)及跡象，但須注意尋找，以免漏診。5．心房纖顫須考慮有無由風(fēng)心、冠心病引起心房纖顫的可能性。因無反復(fù)發(fā)熱及咽痛史，無心臟雜音，無心絞痛，心電圖無ST、T改變，故可排除這些可能性。（二）診療計劃1．作T3樹脂攝取試驗，游離T4指數(shù)和有效T4指數(shù)，基礎(chǔ)代謝率測定，TSH興奮試驗，TRH興奮試驗；2．測定血膽固醇，肝、腎功能，電解質(zhì)，抗核因子，免疫球蛋白；抗甲狀腺球蛋白抗體，抗甲狀腺微粒體抗體；3．血、尿、糞常規(guī)檢驗；4．蝶鞍側(cè)位片或點片；5．二級護理，忌碘普食；6．藥物甲巰基粒唑（他巴唑）、普萘洛爾（心得安）口服。高見勤/任正紅病程記錄1991-5-1今晨趙主治醫(yī)師巡診分析如下：1．病史特點①病人為青年女性；②病程5年；③有甲狀腺腫大，對稱性、彌漫性、無結(jié)節(jié)，有細震顫及血管雜音，這是甲亢特有的表現(xiàn)，由于血管擴張、血流加速所致④上瞼攣縮；⑤心血管表現(xiàn)：心悸，心動過速，心房顫動；⑥高代謝率表現(xiàn)：怕熱、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解為主所致；⑦皮膚溫暖多汗；⑧T4283.lnmol/L(22g/dl)；⑨攝131I率明顯升高。綜上所述，甲狀腺功能亢進的診斷可以成立。2．甲狀腺功能亢進的原因有14種。根據(jù)患者是年輕女性，表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，無結(jié)節(jié)，伴輕度突眼，無垂體及其他部位腫瘤證據(jù)，非妊娠，無大量服碘史，故可確定是由于毒性彌漫性甲狀腺腫所致。3．本病治療主要是藥物、手術(shù)、放射性核素三法。該患者為年輕女性，經(jīng)藥物治療后復(fù)發(fā)，甲狀腺中度腫大，伴輕度突眼，可考慮先試用藥物治療；如療效不佳，則改用手術(shù)治療。藥物以用他巴唑為主。治療分控制、減量、維持三階段?？刂坪蜏p量階段各需4～8周，維持階段需1年半～2年，劑量開始30mg/d；如控制不佳，則加至40mg/d。在治病過程中，療效判定主要靠臨床觀察心率、體重、食量、出汗及乏力程度的變化。注意事項①治程中如突眼加重，甲狀腺腫大增加，應(yīng)加用甲狀腺素片。②注意他巴唑的毒性反應(yīng)：皮疹5%；粒細胞缺乏0.1～0.3%，多發(fā)生于用藥后4～8周。所以治療初期應(yīng)每周查兩次白細胞，2個月后每周查一次。4．心房纖顫的治療，應(yīng)積極控制甲狀腺功能亢進，如治療后房顫不消失，可試行電擊或藥物復(fù)律。高見勤/任正紅1991-6-30交班記錄胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。病人因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于4月30日入院。病人5年前始怕熱、多汗、多食，每日進食1kg左右。當(dāng)時檢測T4258nmol/L，吸131I率3h98%,24h90%，曾經(jīng)他巴唑治療10個月，病情改善，自行停藥。停藥半年后復(fù)發(fā)。今年4月初出現(xiàn)房顫。入院體檢：38℃,脈搏120±/min,心律絕對不齊，血壓20/10.7kPa，甲狀腺腫大，彌漫性，對稱，無結(jié)節(jié)，伴細震顫及血管雜音。心率150±入院后給予他巴唑治療，開始30mg/d，無效時改為40mg/d，用藥4周后心率減至80～90/min，仍呈房顫律。以后開始減量，現(xiàn)已減至20mg/d。在他巴唑治療過程中，曾出現(xiàn)白細胞計數(shù)降低，最低2.9×109/L,中性60%，經(jīng)用升白細胞藥物后上升。未出現(xiàn)皮疹。診斷甲狀腺功能亢進，由于毒性彌漫性甲狀腺腫，并發(fā)心房纖顫，持續(xù)性。下一步計劃繼續(xù)藥物治療，約需一月左右進入維持階段，維持時間兩年。足癬可予復(fù)方酮康唑局部外用治療，注意鞋襪用醛熏蒸消毒。高見勤/任正紅1991-7-1接班記錄胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。病人因怕熱、多汗、多食、消廋5年余，胸悶、心悸1月余。門診診斷甲狀腺功能亢進收治。病人于1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，T4及131I率明顯升高。診斷甲狀腺功能亢進，用他巴唑治療10個月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后復(fù)發(fā)。今年4月出現(xiàn)心房纖顫。入院體檢：一般狀況無特殊，上眼瞼攣縮，甲狀腺腫大，可聞血管雜音，心率150±/min，心律絕對不齊，指顫+。入院后檢查T3樹脂攝取試驗、TSH興奮試驗、TRH興奮試驗，均支持甲狀腺功能亢進。檢測膽固醇3.88mmol/L（150mg/dl），抗甲狀腺球蛋白抗體陽性。入院后經(jīng)他巴唑治療2個月，現(xiàn)病情穩(wěn)定，多食好轉(zhuǎn)，每日進食0.5kg左右。出汗減少，心率控制在80～96/min，仍呈心房纖顫。今日體檢：休溫36.8℃郭大軍1991-7-8轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。病人因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于1984-4-30入院。病人于1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，曾測T4283.lnmol/L(20μg/ml)，攝131I率：3h98%,24h90%，經(jīng)他巴唑治療10個月，病情控制，自行停藥。停藥半年后復(fù)發(fā)。今年4月出現(xiàn)心房纖顫。入院體檢休溫38℃,脈搏120±/min,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)，一般無特殊。上眼瞼攣縮。甲狀腺彌漫對稱性Ⅱo腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，伴震顫及血管雜音。有頸動脈搏動。心率150±入院檢查①T4283.lnmol/L(22μg/dl)，T34.62nmol/L(3μg/ml)；②攝131I率3h93.7%,24h100%；③肝、腎功能、血電解質(zhì)均正常；④血膽固醇3.88mmol/L(150mg/dl)；⑤TSH、TRH興奮試驗均提示病變部位在甲狀腺；⑥心電圖示心房纖顫。入院后經(jīng)他巴唑治療2個月，病情已控制。心率80～90/min，心律絕對不齊；體重增加，出汗減少，每日進主食500g左右。由于病程較長、病情較重，又是復(fù)治，估計單用藥物難以根除，所以邀請普通外科醫(yī)師會診，是否考慮手術(shù)治療。會診認(rèn)為有手術(shù)指征，目前甲亢控制較好，可以轉(zhuǎn)普外手術(shù)。手術(shù)危險性及預(yù)后及與本人家屬交代，病人及家屬表示理解。轉(zhuǎn)科診斷甲狀腺功能亢進，由于毒性彌漫性甲狀腺腫；合并持續(xù)性心房纖顫。郭大軍1991-7-8轉(zhuǎn)入記錄（普通外科）胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。病人因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于1991-4-30入院。病人于1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，曾測T4283.lnmol/L，攝131I率3h98%,24h90%；經(jīng)他巴唑治療10個月，病情控制，自行停藥，半年后復(fù)發(fā)。今年4月出現(xiàn)心房顫動，靜注去乙酰毛花甙丙心率減慢，口服異搏定后轉(zhuǎn)為竇性。4月10日又出現(xiàn)心房纖顫，并持續(xù)至今。因T4及攝131I率仍高，收入內(nèi)科診治。經(jīng)他巴唑治療2個月，病情控制，心率已減慢至80～86/min，心律絕對不齊；體重增加，出汗減少，每日進食500g左右。由于患病已5年，病情較重，又是復(fù)治，有手術(shù)指征。目前心、肝、腎功能正常，無手術(shù)禁忌證。甲狀腺功能亢進癥狀已控制，經(jīng)半個月術(shù)前準(zhǔn)備后，可行甲狀腺次全切除術(shù)。轉(zhuǎn)本科前，已與家屬交代：①甲狀腺血管豐富，可能因大出血而危及生命；②可能有術(shù)后甲狀腺功能減退而需長期甲狀腺替代治療；③手術(shù)過程中可能影響喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲音嘶啞。病人及家屬表示理解，并已簽字。體檢17.3/10.7kPa.一般無特殊，上眼瞼攣縮，輕度突眼，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，頸動脈搏動不顯，頸靜脈無怒張。雙肺聽診呼吸音清晰，未聞干、濕羅音。心界不大，心率80±/min，心律絕對不齊。肝、脾肋下未觸及。脛前無局限性粘液水腫，無杵狀指、趾。指顫陽性。外科情況頸部對稱，運動自如，無抵抗。甲狀腺呈彌漫性對稱性Ⅱo、腫大，質(zhì)地較柔軟、光滑、無結(jié)節(jié)，未觸及震顫，血管雜音輕微。術(shù)前診斷甲狀腺功能亢進，毒性彌漫性甲狀腺腫大；合并心房纖顫，持續(xù)性。擬定手術(shù)甲狀腺次全切除術(shù)。陳正力/衛(wèi)紅（劉志明張本立）1991-7-18術(shù)前小結(jié)胡鳴鳳，女，32歲，已婚，江蘇鹽城人，工人。病情摘要患者自1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，經(jīng)外院診斷甲亢，經(jīng)他巴唑治療10月，病情控制，自行停藥，半年后復(fù)發(fā)，今年4月出現(xiàn)持續(xù)性房顫，4月30日收治內(nèi)科，經(jīng)他巴唑治療2個月，病情控制，心率減慢，體溫正常，但房顫仍持續(xù)。術(shù)前診斷甲狀腺功能亢進，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并心房纖顫。診斷依據(jù)①長期怕熱、多汗、多食、消瘦病史；②T4及131i攝取率增高；③他巴唑治療有部分療效；④持續(xù)性房顫。擬行手術(shù)甲狀腺次全切除術(shù)。擬行麻醉頸叢神經(jīng)阻滯加局麻。術(shù)前準(zhǔn)備①術(shù)前有關(guān)檢驗：血紅蛋白120g/L，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，白細胞計數(shù)7.0×109/L，中性74%，淋巴26%，T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，攝131I率3h93.7%,24h100%；②心電圖：心房纖顫；③具體術(shù)前準(zhǔn)備：心得安40mgq8h，復(fù)方碘溶液5gtttid,一周。手術(shù)討論1.仰臥位，頸下墊砂袋，使頸充分后仰伸展，2.切口：胸骨切跡上方常規(guī)弧形橫切口，逐層分離，至頸深筋膜，將頸前靜脈縫扎，切開正中線各層，逐層分離，至甲狀腺前肌群，雙側(cè)切斷，分別牽開，結(jié)扎甲狀上動靜脈，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，下靜脈、鈍性分離峽部后切斷，游離甲狀腺，3.在甲狀腺后部預(yù)定切線上用一排蚊式彎止血鉗，在其上方及峽部逐層切開，在包膜內(nèi)剪除側(cè)葉的90%，將殘留的甲狀腺組織固定在氣管前壁。4.術(shù)中注意檢查切下組織中如有甲狀旁腺組織，應(yīng)立即將其埋入胸鎖乳突肌內(nèi)，并隨時防止引起大出血及損傷喉返神經(jīng)。手術(shù)記錄手術(shù)日期1991-7-19開始8:00結(jié)束10:30術(shù)前診斷甲狀腺功能亢進，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并持續(xù)性房顫術(shù)后診斷同上手術(shù)名稱甲狀腺次全切除術(shù)手術(shù)者孫琪陳正力衛(wèi)紅護士時云云麻醉頸叢神經(jīng)阻滯加局麻麻醉者朱云手術(shù)經(jīng)過一、仰臥位，肩下墊砂袋，頸部后仰充分伸展，兩側(cè)砂袋固定，以碘酊、乙醇消毒皮膚，鋪無菌單。二、在胸骨切跡上方作弧形橫切口，至少兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣，逐層分離，顯露頸深筋膜，牽開切口，將頸前靜脈上下端各縫扎一針，切開正中線各層，上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡，逐層分離至甲狀腺前肌群，雙側(cè)切斷，上下牽開。三、縫線向上牽開甲狀腺，結(jié)扎甲狀腺上動靜脈，縫線將甲狀腺向內(nèi)側(cè)牽引，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，甲狀腺下端縫線上牽，結(jié)扎切斷甲狀腺下靜脈，將甲狀腺向內(nèi)上方牽開，結(jié)扎甲狀腺下動脈。四、用止血鉗鈍性分離峽部，在兩把止血鉗之間切斷峽部，分別結(jié)扎，使甲狀腺游離，在其后面預(yù)定切線上夾一排蚊式彎止血鉗，在其上方及峽部逐層切開，用組織剪在包膜內(nèi)剪除側(cè)葉的90%，經(jīng)檢查其中并無甲狀腺旁腺。五、切面仔細結(jié)扎止血，間斷縫合，將殘留甲狀腺組織固定3針在氣管前壁上。同法處理雙側(cè)甲狀腺。溫鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血，在左右創(chuàng)面內(nèi)各留置一根半片軟像皮管引流，穿過胸鎖乳突肌，經(jīng)皮膚切口兩端引出，清點敷料、器械數(shù)量無誤。撤去肩下砂袋，甲狀腺前肌群間斷褥式縫合，逐層縫合頸深筋膜、頸闊肌及皮膚切口，將引流管固定于皮膚縫線上，外加紗布包蓋。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉滿意。術(shù)中輸血400ml，手術(shù)歷時2小時半，10:40患者安返病房，切除的甲狀腺組織已送病理科檢查。孫琪/陳正力術(shù)后病程記錄1991-7-1910:40今日在頸叢神經(jīng)阻滯加局麻下，已行甲狀腺次全切除術(shù)，在左右甲狀腺創(chuàng)面內(nèi)各置一根半片軟橡皮管