PDCA提高醫(yī)院感染管理相關制度的落實率利用PDCA循環(huán)可以提高醫(yī)院感染管理相關制度的落實率。通過不斷地循環(huán)應用PDCA模式，不斷完善和提高醫(yī)院感染管理相關制度的落實率，從而有效地預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。匯報人：某某某時間：20XX.XYOURLOGO醫(yī)療制度管理培訓目錄CONTENTSP-計劃內容01.D-對策實施與檢討02.C-效果確定03.A-檢討與改進04.PDCA循環(huán)可以提高醫(yī)院感染管理相關制度的落實率。通過不斷地循環(huán)應用PDCA模式，不斷完善和提高醫(yī)院感染管理相關制度的落實率，從而有效地預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。YOURLOGOP-計劃內容PART.01P-背景及選題依照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（20XX年版）4.20.1.2要求有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中?！綜】1.有根據相關法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預防與控制制度。2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施。3.醫(yī)院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。4.全體員工熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理相關制度及要求，并執(zhí)行。【B】1.符合“C”，并1主管部門有計劃和相關制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導，保障醫(yī)院感染管理工作落實。2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關制度落實情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，2年內無重大院內感染暴發(fā)責任事件。經過科室院感小組內成員共同討論，發(fā)現本科在20XX年12月以前對于醫(yī)院感染管理相關制度的落實情況存在較大問題，醫(yī)院感染管理相關制度培訓不到位，科內全體員工對醫(yī)院感染管理相關制度的知曉率不高，且存在不遵守醫(yī)院感染相關制度及要求的行為，嚴重影響患者就醫(yī)安全，我科作為院感管理重點科室，所以提高醫(yī)院感染管理相關制度的落實率的勢在必行。whatwhenwhohowwhere月周項目1月2月3月4月5月6月責任人方法地點123412341234123412341234P主題選定覓知頭腦風暴會議室計劃擬定覓知甘物圖護士長辦公室現狀把握覓知拍拉圖消化內鏡室目標設定覓知柱狀圖護士長辦公室解析覓知魚骨圖護士長辦公室對策擬定覓知頭腦風暴會議室D對策實施與檢覓知PDCA會議室C效果確定覓知帕拉圖消化內鏡室標準化覓知流程圖消化內鏡室A檢討與改進覓知頭腦風暴會議室P-計劃擬定P-現狀把握20XX年7月至20XX年12月未制定醫(yī)院感染管理相關制度的具體培訓計劃。0120XX年7月至20XX年12月無醫(yī)院感染管理相關制度的考核記錄。02科室院感小組成員自20XX年7月至20XX年12月對科室的醫(yī)院感染管理相關制度落實情況進行了追蹤分析，抽查750人次，匯總相關問題人次181人次，繪制改善前的問題柏拉圖。03問題例數百分比累積百分比手衛(wèi)生不規(guī)范6334.8%34.8%無菌技術操作不規(guī)范5228.7%63.5%標準預防不到位3418.8%82.3%環(huán)境常態(tài)保潔與消毒147.7%90%家屬及陪護者管理不善84.5%94.5%設備及設施的配置不到位52.8%97.3%診療用品有潔污交叉31.7%99%其他21%100%合計181醫(yī)院感染管理相關制度落實率為75.9%P-如圖所示：P-改善前問題柏拉圖醫(yī)院感染管理相關制度落實率|目標值=現況值+改善值【（1-現況值）×改善重點×組員能力）】=75.9%+【（1-75.9%）×82.3%×51.3%=86.1%P-目標設定減少改善前柏拉圖中的問題|目標值=現況值-改善值（現況值×改善重點×組員能力）=181-（181×82.3%×51.3%）=104制作查檢表，遵循“現場、現實、現物”原則及柏拉圖進行真因驗證，如圖所示：護士依從性差、醫(yī)院感染管理相關制度培訓不到位、質控力度不夠為醫(yī)院感染管理相關制度落實率低的真正原因。P-真因驗證：P-驗證真因柏拉圖whatwhyhow評價總分判定whowhenwhere真因說明對策方案可行性經濟性效益性負責人實施時間實施地點護士依從性差護士在工作過程中不遵守相關制度及規(guī)定1、提高護士的重視度，告知其重要意義424235119√胡艷蘭202x年2月第四周至202x年3月第二周消化內鏡室2、在病區(qū)內設置提示標語404540125√3、督促護士養(yǎng)成良好習慣25403297×培訓不到位患者依從性差護士宣教力度不夠1、制定具體可行的培訓計劃453838121√胡艷蘭202x年3月第三周至202x年4月第二周消化內鏡室2、加強護士操作培訓403638114√3、采取多種形式進行考核，確定培訓效果22303284×質控力度不夠質控標準不嚴且質控力度不夠1、制定合理的質控標準384242122√胡艷蘭202x年4月第三周至202x年5月第一周消化內鏡室2、每周安排專人進行相關質控434245130√3、對質控人員進行相關培訓，將質控標準化353838111√4、將質控結果納入績效考核，落實獎懲制度404042122√P-對策擬定PDCA循環(huán)可以提高醫(yī)院感染管理相關制度的落實率。通過不斷地循環(huán)應用PDCA模式，不斷完善和提高醫(yī)院感染管理相關制度的落實率，從而有效地預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。YOURLOGOD-對策實施與檢討PART.02對策一對策名稱提高護理人員依從性主要原因護士依從性差對策內容What:護理人員依從性差How：1、提高護士的重視度，告知其重要意義2、設置提示標語對策實施Who負責人:胡艷蘭When實施時間:20XX年2月第四周至20XX年3月第二周Where實施地點:消化內鏡室對策實施執(zhí)行步驟：1、晨會時護士長反復告知落實醫(yī)院感染管理相關制度的重要性；2、督促職能科室印制醫(yī)院感染相關警示標語及相關措施并張貼上墻對策處置1、經由效果確認該對策切實可行；2、將該措施常態(tài)化；對策效果20XX年1月至20XX年6月，護理人員依從性明顯提高，醫(yī)院感染管理相關制度落實率顯著提高：D-對策實施與檢討對策二對策名稱落實醫(yī)院感染管理相關制度培訓主要原因醫(yī)院感染管理相關制度培訓不到位對策內容What:醫(yī)院感染管理相關制度培訓不到位How：1、制定具體可行的培訓計劃2、加強護士操作培訓3、采取多種形式進行考核，確定培訓效果對策實施Who負責人:胡艷蘭When實施時間:20XX年3月第三周至20XX年4月第二周Where實施地點:消化內鏡室對策實施執(zhí)行步驟：護士長及高年資護士共同制定培訓計劃經全科護理人員共同討論通過安排高年資護士進行手衛(wèi)生、無菌技術等操作的培訓采取試卷、提問、操作等多種形式進行考核對策處置1、經由效果確認該對策切實可行；2、將該計劃書面化、標準化；對策效果20XX年1月至20XX年6月，護理人員依從性明顯提高，醫(yī)院感染管理相關制度落實率顯著提高：D-對策實施與檢討對策三對策名稱加大質控力度主要原因質控力度不夠對策內容What:質控力度不夠How：1、制定合理的質控標準2、安排專人每周進行質控

3、對質控人員進行相關培訓，將質控標準化4、將質控結果納入績效考核，落實獎懲制度對策實施Who負責人:胡艷蘭When實施時間:20XX年4月第三周至20XX年5月第一周Where實施地點:消化內鏡室對策實施執(zhí)行步驟：采取提問、試卷等方式進行考核安排專人管理護理管理制度的培訓考核將考核成績納入績效考核對策處置1、經由效果確認該對策切實可行；2、將該計劃書面化、標準化；對策效果20XX年1月至20XX年6月，護理人員依從性明顯提高，醫(yī)院感染管理相關制度落實率顯著提高：D-對策實施與檢討YOURLOGOPDCA循環(huán)可以提高醫(yī)院感染管理相關制度的落實率。通過不斷地循環(huán)應用PDCA模式，不斷完善和提高醫(yī)院感染管理相關制度的落實率，從而有效地預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。C-效果確定PART.03C-效果確認科室院感小組成員自20XX年1月至20XX年6月對科室的醫(yī)院感染管理相關制度落實情況進行了追蹤分析，抽查750人次，匯總相關問題人次87人次。問題例數百分比累積百分比設備及設施的配置不到位2832.2%32.2%環(huán)境常態(tài)保潔與消毒2528.7%60.9%家屬及陪護者管理不善1314.9%75.8%無菌技術操作不規(guī)范1112.6%88.4%標準預防不到位55.7%94.1%手衛(wèi)生不規(guī)范33.5%97.6%其他22.4%100%合計87改善后醫(yī)院感染管理相關制度落實率為88.4%通過活動組員成長最明顯的為腦力激蕩評分項目評分標準改善前改善后活動成長1-23-45-67-89-10總分平均總分平均管理工具應用不懂知道了解運用活用1824.552666.65↑2.1溝通協調獨斷詢問咨商協調積極2105.253208↑2.75腦力激蕩普通沉思提出延伸潛能20053368.4↑3.4團隊精神自我猶豫體會互動團結2606.53649.1↑2.6發(fā)掘問題放任注意提出思考求解1744.352827.05↑2.7C-無形成果：C-無形成果：醫(yī)院感染管理相關制度的落實率目標值為86.1%，通過一系列持續(xù)改進措施，由75.9%提高到88.4%，達到預期改進計劃，改進效率比較顯著。C-效果確認改善前與改善后醫(yī)院感染管理相關制度落實率對比YOURLOGOPDCA循環(huán)可以提高醫(yī)院感染管理相關制度的落實率。通過不斷地循環(huán)應用PDCA模式，不斷完善和提高醫(yī)院感染管理相關制度的落實率，從而有效地預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。A-檢討與改進PART.04雖然通過PDCA循環(huán)改進了醫(yī)院感染管理相關制度但還存在需要改進的地方，需在下一步改進中繼續(xù)努力。將上一階段改進的有效措施標準化，在今后的工作中繼續(xù)執(zhí)行。不斷加強自身能力的培訓，