心肺腦復(fù)蘇新進(jìn)展萬瑩概述：心搏驟停是指各種原因引起的心跳突然停止，同時伴隨呼吸停止。心跳突然停止為意外性非預(yù)期猝死，如果心肺腦復(fù)蘇措施及時、有效，其存活率高達(dá)70％－80％。定義心跳驟停的定義，從不同的臨床角度出發(fā)，心跳驟停的定義也不完全相同。WHO：發(fā)病或受傷后24小時內(nèi)心臟停搏，即為心跳驟停。定義AHA：為冠心病患者發(fā)生心跳驟停所作的定義是：冠心病發(fā)病后1小時內(nèi)心臟停搏，即為心臟驟停。Cecil內(nèi)科學(xué)第十六版則規(guī)定：任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計到的時間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心跳驟停。歷史回顧1974年AHA開始制定心肺復(fù)蘇指南；1980、1986、1992年多次進(jìn)行修改；2000年將指南修訂成心臟緊急救治和CPR國際指南；2005年再次修訂CPR＆ECC指南；歷史回顧2009年中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會《中國心肺復(fù)蘇指南》2010年AHA《心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》基本相似、略有調(diào)整2005年CPR指南1、有效心臟按壓:要求產(chǎn)生適當(dāng)血流,頻率100次/分，中斷按壓時間控制在5秒鐘以內(nèi)。

2、雙人、單人CPR按壓/通氣比均為30:2。

3、人工呼吸：每次人工呼吸吹氣時間1秒鐘以上，并要見到胸部起伏。

4、電除顫：需電除顫時，給予一次電擊（300J）后即行5組30:2CPR，2分鐘后再檢查心律.若復(fù)蘇無效，重復(fù)CPR；2005生存鏈——四早早呼叫早CPR早除顫早ACLS2010年另加Earlyaccess（EMSS）EarlyCPREarlyfibrillationEarlyadvancedcardiaclifesupport

綜合的心臟驟停后處理。2010年關(guān)鍵變化重新安排了CPR三個傳統(tǒng)的步驟：由A-B-C改為C-A-B，這一改變適用于成人、小兒、嬰幼兒，而不包括新生兒。BLS程序簡化，“一聽二看三感覺”從程序中刪除掉，對意識喪失、無呼吸或點頭樣呼吸，立即啟動CPR或胸外心臟按壓。強(qiáng)調(diào)確保高質(zhì)量的胸外心臟按壓。成人CPR重點強(qiáng)調(diào)

※突出強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的胸外按壓；保證胸外按壓的頻率和深度；最大限度地減少中斷；避免過度通氣；保證胸廓完全回彈。流行病學(xué)調(diào)查院外搶救的新理念、新技術(shù)、新模式——AED。猝死多發(fā)生在公共共場合或家里>10分鐘，失去了最佳的搶救時機(jī)。成功率極低，國內(nèi)<1%,歐洲<5%，美國5~8%。研究發(fā)現(xiàn)致死原因：心源性猝死75%與心律失常有關(guān)88%惡性室性心律失常83%室顫和無脈性室速心臟驟停的常見原因1．心臟疾患，如冠心病、急性心肌梗塞、心肌炎等；2．手術(shù)、麻醉意外；3．電解質(zhì)紊亂或藥物過敏、中毒；4．創(chuàng)傷、電擊、溺水及窒息；5.心導(dǎo)管、介入治療等。

其他臟器對無氧缺血的

耐受能力心肌和腎小管細(xì)胞--30分鐘肝細(xì)胞-----1-2小時肺組織-----大于2小時心搏驟停的判斷意識突然喪失或伴短暫抽搐；大動脈搏動消失；心音消失，血壓測不到；呼吸微弱或停止；瞳孔散大；皮膚粘膜呈蒼色或發(fā)紺；

主要判斷的方法

輕拍或呼叫病人，如無反應(yīng)即可判定為意識喪失。觸診有無頸動脈搏動。

如果意識喪失，同時頸動脈搏動消失，即可判定為心臟驟停。

其他判斷方式：心臟聽診心電監(jiān)護(hù)心肺腦復(fù)蘇的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化

3個階段9個程序初期BLSA(airway）B(breathing)C(circulatian)氣道保持人工通氣人工循環(huán)二期ALSD(drugs)E(ECG)F(fibrillatian)藥物治療心電監(jiān)測電除顫后期PLSG（gauge）H（hypothermia)I（intensivecare)診斷降溫加強(qiáng)腦復(fù)蘇心臟按壓部位胸外按壓要領(lǐng)提高搶救成功率的主要因素1、將重點放在高質(zhì)量的CPR上,2、按壓頻率至少100次/分（區(qū)別于大約100次/分）,3、胸骨下陷深度至少5㎝,4、按壓后保證胸骨完全回彈,5、胸外按壓時最大限度地減少中斷,6、避免過度通氣。心肺復(fù)蘇是否成功五要素心搏驟停是否被目擊，開始cpr的時間，開始除顫的時間，開始進(jìn)一步生命支持的時間，心搏驟停的心電圖表現(xiàn)，原發(fā)性室顫預(yù)后較好，心室停頓、心電-機(jī)械分離預(yù)后極差。高質(zhì)量？姿勢部位頻率幅度強(qiáng)調(diào)就地、平坦堅硬胸廓回彈按壓/放松常見錯誤的按壓方法兩手交叉重疊放置；按壓時，掌根貼在胸骨外，手指壓在胸壁上；按壓時定位不準(zhǔn)確，向下錯位；——劍突按壓時用力不垂直，造成無效按壓；常見錯誤的按壓方法按壓者肘部彎曲，用力不夠,達(dá)不到有效深度；按壓放松后抬起掌根，離開原按壓點；按壓速度不均勻；兩手交叉重疊放置掌根貼在胸骨外，手指壓在胸壁上

定位不準(zhǔn)確，向下錯位

用力不垂直，造成無效按壓

肘部彎曲，達(dá)不到有效深度

選擇按壓部位單指按壓雙手按壓嚴(yán)密監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)有創(chuàng)血壓心率、節(jié)律氧飽和度心臟搶救監(jiān)測儀爭論—按壓？除顫？對

VF先除顫；對院外VF或無脈搏VT，反應(yīng)間期>4～5分鐘或更長，或不知驟停時間者，應(yīng)先做5輪CPR，再除顫。原則：5分鐘內(nèi)立即AED；5分鐘后先CPR；盡早除顫原則1分鐘內(nèi)除顫存活率可達(dá)92%，每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率降低7%~10%。超過10分鐘只有2%~5%。電除顫新觀點雙相波除顫器優(yōu)于單相波；理論上立即除顫，但除顫需要準(zhǔn)備，不失時機(jī)的先胸外按壓，利>弊。自主循環(huán)的恢復(fù)，增加腦和冠脈血流量是關(guān)鍵；心前叩擊法是一種適宜的急救方法?；萜粘澠餍呐K除顫器雙相波除顫器雙相波除顫器雙相波除顫器，因其輸出功率低，心肌損傷明顯降低，給復(fù)蘇后心肌的保護(hù)創(chuàng)造了條件。在一定程度上減少了心功能不全和心源性休克的發(fā)生，有一定的應(yīng)用前景。自動體外除顫器電除顫影響因素：電能；電極的大小和位置；耦合劑；除顫的次數(shù)和間隔；體形；對電極板施加的壓力；早期進(jìn)行開胸心臟按壓標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓產(chǎn)生血流僅為正常的52%，心臟指數(shù)為正常的19%，腦血流量為正常3.5%，1min后呈持續(xù)性下降。有條件應(yīng)立即開胸心臟按壓。胸外按壓8-10分鐘，最長20分鐘無效，應(yīng)果斷開胸心臟按壓。復(fù)蘇藥物腎上腺素血管加壓素阿托品利多卡因碳酸氫鈉給藥途徑——靜脈、經(jīng)骨、氣管樹、心內(nèi)腦復(fù)蘇措施

減輕腦水腫，改善腦灌注

應(yīng)用脫水利尿藥速尿20—40mg靜推

20%甘露醇靜滴血漿白蛋白+甘露醇亞低溫

作用：降低組織耗氧量，降低代謝率方法：頭部重點降溫，冰毯冰帽低溫治療的爭議全身降溫？局部降溫？早期低溫治療？晚期低溫治療？低溫治療持續(xù)多長時間？低溫治療最佳控制在多少？達(dá)成共識：復(fù)蘇中、復(fù)蘇后進(jìn)行亞低溫治療能改善心臟驟停預(yù)后和神經(jīng)功能，越早越好。其他腦代謝營養(yǎng)藥物（胞二磷膽堿）高壓氧治療加強(qiáng)復(fù)蘇后處理維持良好的呼吸功能：胸肺X片:了解氣管插管的位置、肋骨骨折、氣胸、肺水腫。

血氣：調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，維持滿意的PH、PaO2、PaCO2。

糾正低氧血癥，必要加PEEP。

適當(dāng)?shù)耐膺^度（28～35m