困難醫(yī)療救助申請書_第1頁
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文檔簡介

困難醫(yī)療救助申請書尊敬的XXX：我是XXX醫(yī)院的患者XXX，由于家庭經(jīng)濟(jì)困難，無法承擔(dān)治療費(fèi)用，希望能夠申請困難醫(yī)療救助。個人情況患者姓名：XXX年齡：XXX性別：XXX身份證號碼：XXX戶籍地：XXX就診醫(yī)院：XXX診斷結(jié)果：XXX治療方案：XXX家庭經(jīng)濟(jì)困難情況我家家庭經(jīng)濟(jì)困難，主要包括以下方面：家庭收入情況我家目前的收入主要來源于以下幾個方面：XXXXXXXXX收入穩(wěn)定，但是由于家庭成員較多，收入與支出之間存在一定的缺口。家庭支出情況我家主要的支出包括以下幾個方面：食品、衣物、住房等基本生活支出子女的教育支出病人的醫(yī)療費(fèi)用支出經(jīng)過統(tǒng)計計算，我家的每月收入為XXX元，支出為XXX元，每月結(jié)余XXX元。但是由于病人需要接受長期治療，醫(yī)療費(fèi)用支出較大，無法承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用。家庭負(fù)債情況我家目前存在以下的負(fù)債情況：房屋貸款：XXX元車輛貸款：XXX元貸款月供及其它實際開支均為不定期的支出，給家庭生活帶來了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。困難醫(yī)療救助申請基于以上家庭經(jīng)濟(jì)情況，病人的醫(yī)療費(fèi)用無法自行承擔(dān)，故特此申請貴單位的困難醫(yī)療救助。希望能夠獲得以下救助：對病人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，減輕家庭負(fù)擔(dān)。提供其他救助政策，幫助病人和家庭渡過難關(guān)。申請人簽字申請人簽字：_________日期：_________以上是困難醫(yī)療救助申請書，由于病人的健康狀況和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

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