磁共振檢查在妊娠期的應(yīng)用重點(diǎn)（全文）磁共振（magneticresonance,MR）檢查在妊娠期的應(yīng)用日益廣泛，包括母體和胎兒的檢查。在美國，妊娠期行MR檢查的孕婦比例約為1.17%［1］。以下對(duì)妊娠期MR檢查的安全性、掃描方案、適應(yīng)證等常見問題及目前觀點(diǎn)進(jìn)行說明。一、妊娠期MR檢查的安全性（一）潛在風(fēng)險(xiǎn)不同于X射線和CT檢查，MR檢查沒有電離輻射，除7MR檢查常規(guī)禁忌證，妊娠期MR檢查安全性問題主要涉及靜磁場(chǎng)、梯度場(chǎng)、射頻脈沖可能對(duì)胎兒造成的潛在風(fēng)險(xiǎn)。靜磁場(chǎng)：理論上可能影響細(xì)胞移行、增殖和分化，造成生物學(xué)損傷。尤其在孕早期，可能影響胎兒器官形成，產(chǎn)生致畸效應(yīng)，但目前僅有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的致畸報(bào)道［2-3］。梯度場(chǎng)：梯度場(chǎng)切換產(chǎn)生的噪聲為80~120dB，3TMR更高，可超過130dB［4-5］。推測(cè)聲音通過母體腹壁和子宮壁衰減后，胎兒接受的噪聲依然可達(dá)90dB以上，仍存在聽力損傷的可能。但目前無論1.5T還是3T的人體研究，均未見胎兒聽力損傷的報(bào)道［6-7］。射頻脈沖：射頻脈沖可以產(chǎn)生熱效應(yīng)，造成繼發(fā)損傷，尤其在孕早期胎兒器官形成期。但目前尚未見胎兒損傷的相關(guān)報(bào)道。這種能量沉積用特殊吸收率或比吸收率(specificabsorptionratio,SAR單位W/kg)衡量。通過控制掃描時(shí)間、降低靜磁場(chǎng)、調(diào)節(jié)翻轉(zhuǎn)角射頻脈沖數(shù)量等掃描參數(shù)均可控制SAR值。(二)安全性由于存在上述潛在風(fēng)險(xiǎn)，以下2個(gè)問題一直都是妊娠期關(guān)注的焦點(diǎn)。第一個(gè)問題：孕早期處于胎兒器官形成期，因梯度切換的熱效應(yīng)和電磁場(chǎng)的影響可能產(chǎn)生致畸效應(yīng)，此時(shí)MR檢查是否安全？美國食品藥品管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)和英國國家輻射防護(hù)委員會(huì)(NationalRadiologicalProtectionBoard,NRPB)曾建議妊娠期最初3個(gè)月應(yīng)避免MR檢查，但并沒有胎兒相關(guān)不良事件的報(bào)道。27年美國放射學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofRadiology,ACR)認(rèn)為，對(duì)孕早期行MR檢查不需要有特殊顧慮［8］。最近一項(xiàng)來自加拿大的隊(duì)列研究，納入了142萬例孕婦，并對(duì)出生嬰兒進(jìn)行了最長(zhǎng)4年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕早期MR檢查并沒有增加胎死宮內(nèi)、新生兒死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，兒童先天發(fā)育異常、腫瘤、失明、耳聾等不良事件的發(fā)生率與無MR檢查者相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)腹盆及脊柱MR檢查的分析顯示，孕5~10周檢查者子代失明的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于孕期無MR檢查者(校正HR=2.28，95%CI：1.09~4.77)［9］。但該研究并未包括孕21周前終止妊娠的孕婦，MR檢查與自發(fā)流產(chǎn)或人工流產(chǎn)之間的關(guān)系亦不在研究范圍內(nèi)，可能低估了孕早期MR檢查對(duì)妊娠結(jié)局的影響。目前，ACR和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)均認(rèn)為孕早期MR檢查不需要有特殊顧慮［5,10］,與孕中晚期的原則一致。第二個(gè)問題：上述潛在風(fēng)險(xiǎn)在3T上均更高，妊娠期使用3TMR檢查是否安全？3TMR的優(yōu)點(diǎn)是軟組織分辨率及空間分辨率高、采集時(shí)間短，可提高掃描速度。近年來隨著3TMR的應(yīng)用逐漸增多，其安全性的人體研究也隨之開展。目前有研究認(rèn)為，無論與1.5TMR還是無MR檢查組比較，妊娠期3TMR組(包括孕早期檢查者)新生兒的出生體重、聽力等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7,11LACOG和ACR未將妊娠期的場(chǎng)強(qiáng)限制在1.5T之內(nèi)，認(rèn)為＜3T均可［5,10］但國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)(InternationalSocietyofUltrasoundinObstetricsandGynecology,ISUOG)并不主張妊娠期對(duì)胎兒進(jìn)行3TMR檢查［12］。國內(nèi)對(duì)3T的使用也比較謹(jǐn)慎，主要在1.5T上進(jìn)行妊娠期MR檢查?？傮w而言，妊娠期MR檢查相對(duì)安全，但仍應(yīng)規(guī)避潛在風(fēng)險(xiǎn)，減少M(fèi)R的暴露。在沒有超聲等其他無電離輻射的檢查可以替代MR檢查、孕婦及胎兒的獲益大于胎兒潛在風(fēng)險(xiǎn)、MR檢查不能延期至妊娠結(jié)束的情況下，可以應(yīng)用MR檢查［5］。二、妊娠期含釓對(duì)比劑的應(yīng)用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，含釓對(duì)比劑可通過胎盤被胎兒吸收，注射超劑量含釓對(duì)比劑時(shí)，可導(dǎo)致胎兒畸形、胎死宮內(nèi)［13-14］?；谶@些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，妊娠期使用含釓對(duì)比劑一直十分謹(jǐn)慎。2013年ACR強(qiáng)調(diào)，妊娠期靜脈注射含釓對(duì)比劑需要極為慎重，應(yīng)確保母親獲益高于胎兒潛在風(fēng)險(xiǎn)［5］。只有在以下情況才考慮進(jìn)行MR增強(qiáng)檢查，并簽署知情同意書。（1）為診斷所必需，可能改變治療策略；（2）檢查無法延期至妊娠結(jié)束；（3）沒有其他檢查替代（如增強(qiáng)CT不能解決臨床問題）。2016年加拿大健康數(shù)據(jù)中心的研究發(fā)現(xiàn)，與孕期未行MR增強(qiáng)檢查的女性比較，孕期進(jìn)行MR增強(qiáng)檢查者胎死宮內(nèi)和新生兒死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加（校正RR=3.70，95%CI：1.55~8.85），雖然兒童腎源性系統(tǒng)性纖維化樣風(fēng)濕、炎性及浸潤性皮膚病極為罕見，但發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加（校正HR=1.36，95%CI:1.09~1.69）［9］。對(duì)于含釓對(duì)比劑對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，此前的研究一直只有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果和理論推測(cè)，而上述研究提供了人類研究的證據(jù)。2017年ACOG指南據(jù)此進(jìn)行了證據(jù)更新［10］。針對(duì)妊娠期含釓對(duì)比劑MR增強(qiáng)檢查，近年來美國和加拿大的2項(xiàng)大樣本研究顯示，孕期女性行MR增強(qiáng)檢查的比例分別為0.12%和0.03%，且檢查多集中在孕早期（尤其是停經(jīng)3~7周），分別為70.2%和73.8%［1,9］，可能是因?yàn)闄z查時(shí)并沒有確認(rèn)已經(jīng)妊娠。因此，育齡期女性在行MR增強(qiáng)檢查前，應(yīng)通過詢問和告知避免和減少孕期含釓對(duì)比劑的不必要暴露。三、妊娠期MR檢查的應(yīng)用妊娠期MR檢查可用于非產(chǎn)科以及產(chǎn)科母體、胎兒疾病的檢查。26年至2017年間美國約有1.05%的孕婦在妊娠期應(yīng)用MR平掃檢查，最常見的掃描部位為頭部（0.36%）、盆腔（0.29%）和腹部（0.24%），脊柱、四肢、頸部次之，胸部和心臟均極少［1］。妊娠期掃描部位的分布整體符合非妊娠期MR檢查的應(yīng)用。由于妊娠期需避免增強(qiáng)CT檢查，所以腹盆部MR檢查在超聲不能解決問題時(shí)發(fā)揮了較大作用。孕婦在MR檢查前無需特殊準(zhǔn)備，但需簽署知情同意書。同時(shí)盡量控制檢查時(shí)間不宜過長(zhǎng)，減少暴露時(shí)間，降低潛在風(fēng)險(xiǎn)，確保孕婦能配合完成。如孕晚期孕婦不能堅(jiān)持仰臥位，可酌情采用左側(cè)臥位。頭頸、脊柱、四肢等部位的檢查遵循常規(guī)掃描方案即可，診斷時(shí)應(yīng)考慮到妊娠期常見并發(fā)癥/合并癥。（一）妊娠合并腫瘤妊娠合并腫瘤患者在妊娠期可以嘗試用MR檢查代替有電離輻射的檢查，對(duì)于需要MR增強(qiáng)檢查者盡量選擇其他相對(duì)安全的檢查替代。如果必須進(jìn)行MR增強(qiáng)檢查，檢查前應(yīng)簽署書面知情同意，并寫明檢查目的、過程和方法，告知患者獲益及對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠合并婦科腫瘤：MR平掃有較高的軟組織分辨率?？刹捎靡訲2WI為主的MR平掃檢查，但應(yīng)注意適當(dāng)增大掃描范圍。磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion-weightedimaging,DWI)則有助于腫瘤的檢出、良惡性判斷、局部浸潤及淋巴結(jié)、腹盆轉(zhuǎn)移的判斷。(1)宮頸癌:分期主要依賴T2WI，DCE-MRI并不是必需序列［15］。因此，妊娠期宮頸癌分期選擇MR平掃即可。除局部掃描以評(píng)價(jià)直接浸潤范圍外，還應(yīng)大范圍掃描腹盆部軸位和腹膜后冠狀位，了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及是否有腎積水。(2)卵巢腫瘤：分期一般使用CT增強(qiáng)，但妊娠期卵巢腫瘤應(yīng)首選超聲檢查，之后可以進(jìn)一步行MR平掃檢查，幫助判斷卵巢腫瘤的性質(zhì)和惡性腫瘤分期，且可以擴(kuò)大掃描范圍了解腹腔轉(zhuǎn)移情況。同時(shí)應(yīng)了解卵巢黃素化囊腫/過度刺激、巧克力囊腫異位內(nèi)膜蛻膜化等妊娠合并卵巢腫瘤/腫瘤樣變的影像學(xué)表現(xiàn)，不要誤診為漿液性腫物、囊實(shí)性惡性腫瘤等，以免影響孕期管理甚至妊娠結(jié)局。妊娠合并乳腺腫瘤：乳腺需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(dynamiccontrastenhancement-MRI,DCE-MRI)。但ACR不建議妊娠期進(jìn)行乳腺DCE-MRI，包括不同年齡段乳腺癌篩查、乳腺腫瘤檢查、乳頭溢液等;同樣不建議采用DCE-MRI進(jìn)行新發(fā)乳腺癌區(qū)域分期，而建議用乳腺鑰靶聯(lián)合腋窩超聲來替代，對(duì)立即分娩或終止妊娠的患者，可以進(jìn)行DCE-MRI分期［16］。妊娠合并中樞神經(jīng)原發(fā)腫瘤患者在MR增強(qiáng)和灌注檢查前，應(yīng)告知含釓對(duì)比劑使用的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，并簽署知情同意書。妊娠合并轉(zhuǎn)移性腫瘤：非孕期時(shí)，腦轉(zhuǎn)移一般采用顱腦MR增強(qiáng)檢查、淋巴瘤采用頸胸腹盆部正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像進(jìn)行腫瘤分期，上述2種檢查在妊娠期均可以用MR平掃檢查替代。CT檢查對(duì)肺轉(zhuǎn)移有明顯優(yōu)勢(shì)，但為了盡可能降低CT檢查的胎兒暴露劑量，也有學(xué)者嘗試用MR檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)。妊娠期急腹癥ACR針對(duì)產(chǎn)科、婦科、胃腸道、泌尿系等不同急腹癥的病因，推薦選擇不同的檢查［17］。超聲可以作為大部分妊娠期急腹癥的一線檢查，但有些疾病使用超聲診斷會(huì)受到增大子宮的干擾，尤其是孕20周后。MR檢查多為二線檢查，目的在于解決超聲無法解決的問題、獲取額外信息。大部分急性腹痛的掃描序列為3個(gè)方向的單次激發(fā)快速自旋回波序列(single-shotfastspin-echo,SSFSE)、軸位擾相梯度回波(spoiledgradientrecalledecho,SPGR)、軸位真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像(truefastimagingwithsteady-stateprecession,True-FISP)、軸位正反相位T1WI、脂肪抑制T2WI、DWI。T1WI有助于診斷出血，DWI可幫助診斷闌尾炎、膿腫等炎性疾病，True-FISP有助于血栓的檢出。MR檢查在妊娠期闌尾炎的診斷中意義更大。妊娠期闌尾位置深、變化大，MR檢查對(duì)孕婦闌尾的檢出率高于超聲［18］，診斷效能高［19］，降低妊娠期闌尾切除陰性率［20-21］，DWI又可以幫助判斷闌尾膿腫等情況。目前，MR檢查在妊娠期闌尾炎的應(yīng)用越來越多，甚至被一些學(xué)者推薦為一線檢查［22］。此外，妊娠期還易發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)、子宮肌瘤紅色變性等婦科急腹癥，對(duì)此MR檢查具有較高的診斷效能。（三）異位妊娠隨著生育政策的調(diào)整，近年來我國瘢痕子宮、胎盤植入等MR檢查的使用明顯增多。MR檢查可作為超聲的有益補(bǔ)充。異位妊娠時(shí)MR檢查示胎囊為厚壁囊性灶，囊壁信號(hào)有著自身特點(diǎn)，T2WI信號(hào)明顯增高，伴局灶低信號(hào)。在尋找腹腔妊娠等深部胎囊，以及間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠等鑒別診斷時(shí)，MR檢查可以為超聲提供補(bǔ)充信息［23］。瘢痕妊娠是異位妊娠的特殊類型，當(dāng)超聲無法明確胎囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系時(shí)，可進(jìn)行MR檢查、MR薄層掃描或3DT2WI，了解胎囊的生長(zhǎng)方向、子宮前壁胎囊與膀胱間子宮肌層的厚度。孕早期MR檢查時(shí)運(yùn)動(dòng)偽影不明顯，可以進(jìn)行3DT2WI成像，更好地了解解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系、周圍組織厚度。當(dāng)出血信號(hào)干擾較重時(shí)，增強(qiáng)掃描可以幫助檢出胎囊，鑒別非胎囊型異位妊娠與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。（四）胎盤植入因?yàn)槌晫?duì)胎盤植入的診斷效能已經(jīng)很高，MR檢查是否能進(jìn)一步提高診斷效能、改善診療流程仍存在爭(zhēng)議。雖然MR檢查并沒有常規(guī)推薦用于胎盤植入診斷、定期隨診評(píng)估，但可用于后壁胎盤或其他超聲觀察不滿意時(shí)，以及評(píng)估胎盤侵入子宮肌層的深度及宮旁組織、膀胱受累程度。MR檢查還有助于介入操作時(shí)血管的選擇。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道MR增強(qiáng)檢查可提高胎盤植入診斷的準(zhǔn)確性，但由于含釓對(duì)比劑的風(fēng)險(xiǎn)，并不推薦進(jìn)行增強(qiáng)掃描，而是建議使用快速序列掃描，即以T2快速序列（SSFSE）為主要成像序列，進(jìn)行軸位、冠狀位、矢狀位3個(gè)方向的掃描，層厚＜4mm，軸位應(yīng)垂直于胎盤-子宮肌層界面。矢狀位是胎盤植入最常見位置（即前下壁）的最佳觀察方位，同時(shí)可以觀察子宮壁與膀胱的關(guān)系、宮頸內(nèi)附近的情況。T1WI可檢出出血和胎盤早剝；True-FISP可幫助識(shí)別血管及胎盤-子宮肌層的界面；DWI的肌層和胎盤信號(hào)強(qiáng)度對(duì)比明顯，可以幫助觀察胎盤界面，對(duì)血竇出血也更敏感。同時(shí)，為了提高診斷準(zhǔn)確性，應(yīng)在掃描前與婦產(chǎn)科及超聲醫(yī)師溝通，了解檢查目的，對(duì)可疑植入部位進(jìn)行有針對(duì)性的掃描，調(diào)整視野、層厚，盡量提高局部空間分辨率。（五）胎兒MR檢查隨著MR檢查在胎兒中的應(yīng)用逐漸普及，MR檢查在產(chǎn)前診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。超聲是胎兒的首選檢查，MR檢查可以用來確認(rèn)超聲診斷，或者提供額外信息。MR檢查前應(yīng)先進(jìn)行超聲檢查。胎兒MR檢查還應(yīng)綜合醫(yī)學(xué)和社會(huì)學(xué)因素，包括但不限于以下方面：超聲和磁共振的設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)，MR檢查的可行性、母體情況、孕周、安全性、終止妊娠的相關(guān)法律、產(chǎn)前咨詢后孕婦及配偶的意愿［12］。MR檢查中診斷價(jià)值較高的胎兒異常有后顱窩異常、胼胝體異常、膈疝、多小腦回、孤立性側(cè)腦室增寬、肺異常、淋巴管瘤等。關(guān)于檢查時(shí)機(jī)，不推薦孕18周之前行胎兒MR檢查。考慮不同組織器官發(fā)育的情況，大部分疾病在孕22周之后可以獲得更多信息。大部分器官的解剖細(xì)節(jié)在孕26~32周可以清晰顯示，呈現(xiàn)疾病導(dǎo)致