危重病腸內營養(yǎng)支持根本概念

郭平清福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院6/10/20231.第一頁，共四十七頁。社稷：農業(yè)時代，只有風調雨順，才有糧食豐收?？刻?發(fā)現(xiàn)：工業(yè)化時代的今天，營養(yǎng)不良卻依然常見！為什么？食欲下降、疾病嚴重性、營養(yǎng)支持的觀念……觀念：營養(yǎng)的主題是永恒的；但是，營養(yǎng)的概念和方法已經發(fā)生了根本性的進步〔變化〕！什么時候補？補什么？補多少？怎么補？如何通過營養(yǎng)指標評估病情變化？民以食為天6/10/20232.第二頁，共四十七頁。營養(yǎng)的根本學術內涵

〔1〕根本內涵：能量+營養(yǎng)素；〔2〕循證角度：營養(yǎng)指標與死亡率。中間指標，還是預后指標？或者兼任？〔3〕營養(yǎng)途徑：腸內腸外的互補，序貫概念?！?〕營養(yǎng)以外改善蛋白合成的途徑：1+1>2從公共營養(yǎng)到臨床營養(yǎng)，從“補藥〞到“集束化〞治療，正在發(fā)生深刻的變化……

6/10/20233.第三頁，共四十七頁。能量與生命：營養(yǎng)供能人體通過碳水化合物、脂肪及蛋白質等的消化吸收和分解代謝，產生生命活動所需的能量——ATP，此即：營養(yǎng)供能。換言之，生命活動需要能量的補充！“營養(yǎng)----能量----生命〞，這一以能量為核心的生命鏈表達了生命延續(xù)的動力問題。6/10/20234.第四頁，共四十七頁?？偰芰肯?/p>

健康個體的總能量消耗主要包括：靜息能量消耗〔約占60%〕，體力活動引起的能量消耗〔約占30%〕，食物的熱效應〔約占10%〕。疾病狀態(tài)下，尤其危重癥，機體能量消耗大多是增加的。臨床上，可以30Kcal/Kg·d作為生理需要估計人體總能量消耗的參考數值。6/10/20235.第五頁，共四十七頁。住院患者的實際能量消耗！

大局部住院患者合并有應激和營養(yǎng)不良，他們的實際能量消耗通常低于經典的方程式或教科書上的公式推算出來的值。大局部的患者，包括ICU患者，他們的能量消耗一般不超過2000Kcal/d。2000Kcal/d意義？〔局部營養(yǎng)/全營養(yǎng)〕6/10/20236.第六頁，共四十七頁。糖脂雙能源

在全部供能比例中，糖和脂肪提供正常能量消耗的70%-85%，而蛋白質僅占15%。無論腸內或腸外營養(yǎng)，以糖及脂肪共同供能為首選，其供能比例可為糖：脂肪=7：3，6：4或5：5。對單純營養(yǎng)不良可選擇7：3，感染、創(chuàng)傷時增加脂肪的供能比例，可為6：4或5：5。不同物質的供能效率分別是：脂肪：1g=9.0Kcal;糖及蛋白質：1g=4.0Kcal。6/10/20237.第七頁，共四十七頁。宏量營養(yǎng)素的推薦需要量

根據歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會，宏量營養(yǎng)素的推薦如下：蛋白質：0.8-1.0g/Kg·d；危重癥：1.2-2.0g/kg·d碳水化合物：腸外營養(yǎng)中以葡萄糖為唯一形式，范圍在150-400g,標準為250-300g；〔注意：葡萄糖的靜脈輸注速度＜5mg/kg·min〕腸內營養(yǎng)可以是單糖，也可以是多糖，從246g〔能全力〕到372g〔百普素〕不等。充分碳水化合物供給的意義？脂肪：以提供非蛋白質熱卡的30%-50%為標準。6/10/20238.第八頁，共四十七頁。組織器官特異性大腦組織：葡萄糖，不依賴胰島素；心肌細胞：脂肪酸；淋巴細胞、上皮細胞、骨骼肌：谷氨酰氨；(谷氨酰胺是生長迅速細胞的重要能量供給者)淋巴細胞的凋亡是膿毒癥死亡的重要原因，上皮細胞破壞與胃腸道衰竭、呼吸衰竭密切相關，因為…..全腸內營養(yǎng)可提供充足的谷氨酰氨;局部腸內營養(yǎng)可提供相對缺乏的谷氨酰氨;結腸粘膜：短鏈脂肪酸〔SFA〕,完全來自腸內營養(yǎng)6/10/20239.第九頁，共四十七頁。營養(yǎng)支持的途徑

胃腸道功能正常，選擇腸內營養(yǎng),可給予整蛋白配方的腸內營養(yǎng)。胃腸道功能不全，可給予短肽配方的腸內營養(yǎng)并補充腸外營養(yǎng)。胃腸道功能完全衰竭，只能選擇腸外營養(yǎng)。于此同時，可以為腸內營養(yǎng)積極做準備，如，持續(xù)血液凈化！危重病實施腸內營養(yǎng)時應遵循從短肽配方到整蛋白配方的逐漸過渡，即序貫腸內營養(yǎng)。6/10/202310.第十頁，共四十七頁。疾病狀態(tài)與營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良不僅與食欲下降等因素導致攝入缺乏有關，更重要的是與肝臟合成低下和高代謝狀態(tài)有關！〔三個因素〕攝入缺乏：從水分、碳水化合物、脂肪、蛋白質到電解質、維生素、微量元素、膳食纖維等，都存在攝入缺乏，而且往往是互相關聯(lián)的！危重癥與營養(yǎng)不良有著天然的聯(lián)系！因此，營養(yǎng)支持是危重病集束化治療的重要局部！相關概念：能量密度、營養(yǎng)素互補、吸收能力、組織器官特異性、白蛋白合成。6/10/202311.第十一頁，共四十七頁。分階段營養(yǎng)支持策略〔1〕在疾病的急性代謝期，不主張采用高能量營養(yǎng)支持獲得正氮平衡或氮平衡。急性代謝期的氮平衡往往是不可能的。急性代謝期的過度營養(yǎng)可能會導致嚴重并發(fā)癥和不良反響。因此，在急性代謝期，局部營養(yǎng)支持〔能量的概念〕是適宜的。另一方面，應該注意的是：過低的腸內營養(yǎng)〔500kcal/d)將喪失其對胃腸黏膜的保護作用。6/10/202312.第十二頁，共四十七頁。急性代謝期營養(yǎng)支持

客觀指標極其評價攝入缺乏〔＜2000ml〕；營養(yǎng)指標：PAB〔前白蛋白〕，ALB〔白蛋白〕。在急性代謝期，重要的是“補上〞，到達局部營養(yǎng)支持就可以了！目標是平安度過危險期：突破疾病的包圍！〔營養(yǎng)支持可有效減少蛋白質的消耗〕營養(yǎng)指標也是抗感染的重要療效指標〔marker〕！還是預后〔outcome)關聯(lián)指標，具有強大的預警〔warning)價值！應該認識到：營養(yǎng)不良是不良預后的一個高危因素(troublemaker)，決不要認它成為一個沒有被識別和處理的“異己分子〞——隱形殺手(silentkiller)。6/10/202313.第十三頁，共四十七頁。分階段營養(yǎng)支持策略〔2〕

在疾病恢復期或合成期可能出現(xiàn)組織重建時，應增加能量攝入，爭取獲得氮平衡或正氮平衡。氮平衡是建立在充足能量供給和優(yōu)質蛋白提供前提之下的〔全營養(yǎng)支持的概念〕，對此應有清醒的認識?！?959年FrancisMoore提出，為保證輸人的氮能被用以合成蛋白質，每輸人1g氮，需要同時提供628kJ的熱量成為現(xiàn)時標準營養(yǎng)混合制劑中的熱氮比：150：1〕在疾病恢復期還要充分注意鉀的補充，以防止低鉀血癥導致猝死。6/10/202314.第十四頁，共四十七頁。疾病恢復期的全營養(yǎng)支持能量是否充足？液體的量，能量密度〔專業(yè)配方的價值〕；營養(yǎng)素是否全面〔專業(yè)配方的價值〕？在疾病恢復期，強調的是“補足〞，也就是全營養(yǎng)支持。目標是快速痊愈，恢復體力！6/10/202315.第十五頁，共四十七頁。疾病恢復期有什么標志物？液體負平衡；前白蛋白、白蛋白、電解質等營養(yǎng)指標恢復正常；原發(fā)病指標的恢復。強調全面綜合評估。6/10/202316.第十六頁，共四十七頁。專業(yè)腸內營養(yǎng)配方舉例6/10/202317.第十七頁，共四十七頁。腸內營養(yǎng)制劑選擇危重病人營養(yǎng)支持指導意見〔草案〕2006年6月中華醫(yī)學會危重病學分會6/10/202318.第十八頁，共四十七頁。預消化型短肽制劑

百普力?

/百普素?6/10/202319.第十九頁，共四十七頁。百普力〔百普素〕主要營養(yǎng)成分平均分析值(每500ml)能量500Kcal

短肽和游離氨基酸

20g能量比16%

碳水化合物88g能量比69%！

脂肪8.5g

MCT+LCT8g能量比15%！

膳食纖維0

滲透壓:440mOsmol/l6/10/202320.第二十頁，共四十七頁。百普素主要特點蛋白質配方的特點：短肽和游離氨基酸，易于吸收；脂肪配方的特點：低脂配方〔能量比15%〕，易于吸收；MCT與LCT兼容，適宜肝功能不全；供能：碳水化合物為主，能量比69%；問題：不容易到達全營養(yǎng)的能量需求！往往需靜脈營養(yǎng)補充，尤其是脂肪、蛋白質及谷氨酰胺。6/10/202321.第二十一頁，共四十七頁。重癥病人胃腸道功能不全的原因〔1〕腸道是應急的中心器官〔容易受傷；重要性：免疫屏障功能，70%的淋巴細胞〕，手術、放、化療、創(chuàng)傷和感染，→缺血、再灌注損傷，產生大量氧自由基，→腸粘膜屏障破壞，→胃腸道功能不全。乳酸水平升高→低灌注！6/10/202322.第二十二頁，共四十七頁。重癥病人胃腸道功能不全的原因〔2〕禁食、腸外營養(yǎng)、不適當的靜脈補液→腸絨毛萎縮、腸粘膜變薄，消化液、消化酶分泌減少，腸粘膜屏障破壞→胃腸道功能不全禁食……..喪失腔內營養(yǎng)；

腸外營養(yǎng)………缺乏谷氨酰氨；

不適當的靜脈補液…腸道水腫；6/10/202323.第二十三頁，共四十七頁。重癥病人腸粘膜屏障破壞的危害多器官功能衰竭的觸發(fā)機制〔MODS公式〕粘膜屏障破壞+菌群失調=SIRS/MODS腸道是多器官衰竭的始動器官！〔1985〕〔腸道菌群失調、細菌易位→腸源性內毒素血癥和膿毒癥→全身性炎癥反響綜合征、多器官功能障礙綜合征〕新的研究發(fā)現(xiàn)：在SIRS/MODS發(fā)生中，腸道淋巴細胞是細胞因子等炎癥介質產生的重要器官；粘膜屏障破壞往往也不是以“全〞或“無〞的形式出現(xiàn)，而可以更加隱蔽。6/10/202324.第二十四頁，共四十七頁。腸黏膜營養(yǎng)的生理特點：來源及構成腸黏膜營養(yǎng)=70%腔內+30%血管在缺乏腸內營養(yǎng)時，由動脈血供的代償很難滿足粘膜的營養(yǎng)需要。動物實驗說明，腸道粘膜長期缺乏腔內營養(yǎng)可引起腸道粘膜受損，是導致腸道菌群異位的主要原因。而且這種腸源性的感染是重危病人多臟器功能障礙的重要原因。特需營養(yǎng)物質：谷氨酰氨、短鏈脂肪酸膳食纖維和腸道益生菌的作用：膳食纖維+腸道益生菌=短鏈脂肪酸6/10/202325.第二十五頁，共四十七頁。

體悟營養(yǎng)名言尋找方向感

Ifthegutworks，useit!

Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,

thecriticallyillpatientcanbesaved.

如果胃腸道有功能，就要積極使用腸道營養(yǎng)?！渤浞终J識小腸吸收通道的特點〕如果可以有效地使用腸內營養(yǎng)，這個危重病人就有救了?！参Ｖ夭☆A防的概念：信心來自預防！〕10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986—1995Nutrition13;1997(10):870-8776/10/202326.第二十六頁，共四十七頁。

胃腸道功能不全狀態(tài)的吸收概念

胃腸道功能不全，

是否就不能實施腸內營養(yǎng)？

胃腸道功能不全，不是胃腸道衰竭；小腸吸收？糖？大多沒問題！脂肪？有影響。蛋白質？很微妙！

蛋白質吸收=短肽轉運+氨基酸轉運

蛋白質吸收是雙通道的：除了氨基酸通道，還有一條神秘通道！短肽轉運通道！6/10/202327.第二十七頁，共四十七頁。神秘通道：短肽轉運，

在蛋白質吸收過程中占有主導地位短肽較整蛋白制劑不需要完整的消化道功能，較氨基酸制劑顆粒較大，對腸粘膜有刺激作用，可促進胃腸道功能恢復。6/10/202328.第二十八頁，共四十七頁。短肽轉運的神秘性短肽的吸收不需機體提供ATP

！短肽途徑是主要的吸收途徑，吸收更多；短肽成分吸收速度比氨基酸快70-80%；100%吸收，無殘留；短肽較氨基酸制劑顆粒更大，刺激腸粘膜細胞增殖，可促進胃腸道功能恢復6/10/202329.第二十九頁，共四十七頁。序貫腸內營養(yǎng)的理論根底

短肽型制劑較整蛋白制劑

提高創(chuàng)傷病人的血漿蛋白水平MeredithJW,etal.Visceralproteinlevelsintraumapatientsaregreaterwithpeptidedietthanwithintactproteindiet.TheJournalofTrauma.1990;30(7):825

6/10/202330.第三十頁，共四十七頁。早期使用預消化型短肽配方

顯著改善重癥病人營養(yǎng)狀況

6/10/202331.第三十一頁，共四十七頁。早期使用預消化型短肽配方

顯著改善重癥病人營養(yǎng)狀況

危重病人營養(yǎng)支持指導意見〔草案〕2006年6月中華醫(yī)學會危重病學分會6/10/202332.第三十二頁，共四十七頁。6/10/202333.第三十三頁，共四十七頁。預消化型短肽制劑

百普力?

/百普素?早期使用，改善營養(yǎng)狀況早期使用，減少危重病人住院時間早期使用，改善危重病人體重減輕6/10/202334.第三十四頁，共四十七頁。胃腸道功能完整使用整蛋白制劑能全力6/10/202335.第三十五頁，共四十七頁。能全力主要營養(yǎng)成分標準值(500ml)能量500Kcal

蛋白質20g能量比16%

碳水化合物61.5g能量比49%

脂肪19.45g能量比35%

膳食纖維7.5g滲透壓:250mOsmol/l6/10/202336.第三十六頁，共四十七頁。膳食纖維

對維持結腸粘膜結構完整性的作用EN后(能全力)：

結腸粘膜層結構完整，

腸腺排列緊密，間質均勻TPN后：

結腸粘膜層相對變薄，

腸腺排列疏松，間質稀少6/10/202337.第三十七頁，共四十七頁。能全力?100％酪蛋白，高生物學價值含有六種膳食纖維能全力具有更低的產氣量，減少腹脹，耐受性好促進腸道益生菌生長改善糖耐量，控制血糖水平，配合治療糖尿病維持正常的腸道功能，改善便秘與腹瀉6/10/202338.第三十八頁，共四十七頁。有液體攝入量受限

或能量需求較高的重癥病人

選高熱卡配方

高能能全力?

高能量密度(1.5Kcal/ml)高蛋白(6.0g/100ml)含6種膳食纖維6/10/202339.第三十九頁，共四十七頁。對腸內營養(yǎng)重要性的再認識

---沉著應對感染二重感染的普遍性；抗感染的降階梯治療！理論上，從廣譜到窄譜，從狂轟亂炸到靶向去除，抗感染的有效性通常是有保障的，注意到細菌耐藥就差不多了；問題是，二重感染多無法防止！細菌平衡極易破壞、黏膜屏障極易破壞！肝臟功能的重要性；肝臟是蛋白質的“工廠〞，血管屏障的核心支持者！如何保護肝臟功能？減少缺氧，改善灌注，抗氧化，提供原料。實際上，營養(yǎng)支持是肝臟保護的基石。營養(yǎng)—肝臟—血漿蛋白，構成一條以蛋白質為核心的生命鏈。剛柔相濟的重癥感染治療策略：“小米〞+“步槍〞如何做到有效和平安的統(tǒng)一呢？只有細菌沒有人的概念是危險的。單純的抗感染只適用于輕癥病人。“小米〞+“步槍〞=營養(yǎng)+抗生素

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