（一）概述

精神分裂癥定義為：一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)，一般無(wú)意識(shí)障礙和明顯的智能障礙，但部分患者在疾病過(guò)程中可以出現(xiàn)認(rèn)知功能的損害。其病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，部分患者最終出現(xiàn)衰退和精神殘疾，而部分患者經(jīng)治療可保持痊愈或基本痊愈的狀態(tài)。精神分裂癥的發(fā)病年齡一般在15—45歲，多見(jiàn)于青壯年。男女間發(fā)病沒(méi)有明顯差異，但有調(diào)查結(jié)果顯示男性的平均發(fā)病年齡比女性早5年。根據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的資料，精神分裂癥的年發(fā)病率為0.07-‰0.14‰。各國(guó)以及同一國(guó)家不同地區(qū)精神分裂癥的發(fā)病率差異很大。一般人群中，精神分裂癥終生發(fā)病的危險(xiǎn)約為7‰--14‰.（二）病因及發(fā)病機(jī)理（1）

近年來(lái)，病因及發(fā)病機(jī)理尚未真正闡明，可能為多因素綜合作用引起的多基因性病變。其中遺傳因素占重要地位，環(huán)境與心理、社會(huì)因素可誘發(fā)精神分裂癥，但最終的病程演變常不受先前的心理社會(huì)因素所左右。另外，在臨床神經(jīng)生化研究上，多巴胺亢進(jìn)學(xué)說(shuō)、五羥色胺假說(shuō)等得到肯定，大腦病理解剖和結(jié)構(gòu)的研究包括CT、MRI、PET的研究有重要結(jié)果，還有發(fā)病的神經(jīng)發(fā)育模型、神經(jīng)電生理研究進(jìn)一步補(bǔ)充。（二）病因及發(fā)病機(jī)理（2）生物學(xué)因素（1）遺傳因素半個(gè)多世紀(jì)的研究證實(shí)，遺傳因素在精神分裂癥的發(fā)病中起重要作用。一級(jí)親屬中同患本病的危險(xiǎn)率為4%-14%，約是一般人群的10倍。若雙親均患精神分裂癥，其患病危險(xiǎn)率可高達(dá)40%。在二級(jí)親屬中，患病危險(xiǎn)率約高于一般人群的3倍。因此說(shuō)精神分裂癥具有一定的遺傳因素，而血緣關(guān)系越近，危險(xiǎn)率越高；且遺傳因素的影響較環(huán)境及其他因素大。（2）神經(jīng)免疫和內(nèi)分泌因素抗精神病藥的發(fā)展和基礎(chǔ)研究提示，精神分裂癥可能存在多種神經(jīng)遞質(zhì)功能異常:*多巴胺水平增高*5-HT水平異常*谷氨酸水平低下*其他神經(jīng)遞質(zhì)：乙酰膽堿，血小板單胺氧化酶，內(nèi)啡肽等（二）病因及發(fā)病機(jī)理（2）多巴胺假說(shuō):DA活性過(guò)度導(dǎo)致精神分裂癥依據(jù):1、D-激動(dòng)劑苯丙胺可導(dǎo)致偏執(zhí)型精神分裂癥的癥狀2、通過(guò)封閉和減少DA受體可降低DA活性，達(dá)到緩解精神癥狀的效果（二）病因及發(fā)病機(jī)理（2）5-HT假說(shuō)5-HT受體分布于中腦、紋狀體、海馬、大腦皮層等廣泛區(qū)域與精神分裂癥有關(guān)的受體有5-HT1、5-HT1D、5-HT2、5-HT3、5-HT6、5-HT7等受體5-HT系統(tǒng)與DA系統(tǒng)相互影響，如5-HT3與DA的釋放調(diào)節(jié)有關(guān)（二）病因及發(fā)病機(jī)理（2）5-HT2A受體受刺激的增加是造成陰性癥狀和產(chǎn)生EPS的重要原因第二代抗精神病藥物如利陪酮、奧氮平、奎地平等藥物拮抗5-HT2A受體的作用強(qiáng)于拮抗DA2受體的作用，故有較強(qiáng)的緩解陰性癥狀和治療認(rèn)知功能障礙的作用（二）病因及發(fā)病機(jī)理（2)谷氨酸假說(shuō)：NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸受體）水平下降導(dǎo)致谷氨酸活性降低，進(jìn)而成為產(chǎn)生陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀及認(rèn)知功能障礙的重要因素之一依據(jù)是：1、NMDA受體拮抗劑如苯環(huán)利定、氯氨酮可以產(chǎn)生一系列的陰性、陰性癥狀以及認(rèn)知功能障礙2、5-HT2A受體拮抗劑可以阻斷由NMDA受體拮抗劑所產(chǎn)生的一系列臨床效應(yīng)（二）病因及發(fā)病機(jī)理（2)神經(jīng)發(fā)育假說(shuō)：患病由大腦在發(fā)育成熟前的病理改變所引起證據(jù)：產(chǎn)期和圍產(chǎn)期并發(fā)癥腦影象學(xué)異常的證據(jù)尸解的發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)不良環(huán)境（如感染）（二）病因及發(fā)病機(jī)理（3）社會(huì)環(huán)境因素（1）病前的個(gè)性特征：常見(jiàn)孤僻，內(nèi)傾，怕羞，敏感，思想缺乏邏輯性，好幻想等，有人稱之為“分裂性人格”。精神分裂癥患者病前約有50%-60%具有分裂性人格，同時(shí)患者親屬中可發(fā)現(xiàn)類似的個(gè)性特征。（2）環(huán)境因素：目前傾向于把家庭因素看成是慢性精神分裂癥患者復(fù)發(fā)的可能誘發(fā)因素。其原因可能有二：一是家庭成員不正常的角色關(guān)系，二是家庭內(nèi)部交流障礙。（3）社會(huì)文化因素：精神分裂癥的患病率在社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平低的人群為10.2%，不在業(yè)的人群為7.5%-25.4%，明顯高于經(jīng)濟(jì)水平高的人群（4.6%）和在業(yè)人群（2.9%-6.9%）。因此可以推測(cè)，精神分裂癥的發(fā)生可能與生活環(huán)境差，經(jīng)濟(jì)困難所造成的心理負(fù)擔(dān)重，社會(huì)心理應(yīng)激多有關(guān)。（4）心理應(yīng)激：20世紀(jì)70年代將社會(huì)環(huán)境模式作為精神分裂癥發(fā)病模式的基礎(chǔ)，后來(lái)又有所發(fā)展，形成易患性—應(yīng)急模式。他認(rèn)為普通人群中的某些人，有精神分裂癥易患性的生物學(xué)基礎(chǔ)，在心理應(yīng)激的作用下，可表現(xiàn)為精神分裂癥的發(fā)作，心理應(yīng)激是促發(fā)因素。有報(bào)道稱：一個(gè)不良生活事件的發(fā)生將是其后6個(gè)月里精神分裂癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。（三）精神分裂癥的臨床表現(xiàn)(1)感知覺(jué)障礙主要表現(xiàn)是幻覺(jué)，以幻聽(tīng)最為常見(jiàn)，也可見(jiàn)幻視，幻觸，幻味，幻嗅等精神分裂癥的幻覺(jué)體驗(yàn)可以非常具體生動(dòng)，也可以朦朧模糊，但多會(huì)給患者的思維行動(dòng)帶來(lái)顯著的影響，患者會(huì)在幻覺(jué)的支配下做出違背個(gè)性不合常理的舉動(dòng)。思維障礙（1）思維聯(lián)想障礙聯(lián)想結(jié)構(gòu)障礙：思維散漫和思維破裂聯(lián)想自主性障礙：思維云集，思維中斷，思維插入，思維被奪等（2）思維邏輯障礙（病理性象征性思維，語(yǔ)詞新作等）（3）思維內(nèi)容障礙（4）內(nèi)向性思維（分不清主觀思維和客觀現(xiàn)實(shí)之間的界限，總是生活在主觀的世界里，表現(xiàn)出明顯的脫離現(xiàn)實(shí)）（5）被動(dòng)體驗(yàn)

（三）精神分裂癥的臨床表現(xiàn)(2)情感障礙包括患者情感的不協(xié)調(diào)，矛盾情感，情感平淡或淡漠等。意志行為障礙（1）意志減退（2）緊張綜合癥：以病人全身肌張力增高而得名，包括緊張性木匠和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩種狀態(tài)可交替發(fā)作，是精神分裂癥緊張型的典型表現(xiàn)。（3）行為障礙：常表現(xiàn)為退縮，無(wú)故發(fā)笑，獨(dú)處，發(fā)呆或出現(xiàn)沖動(dòng)行為。注意自殺行為，據(jù)報(bào)道：精神分裂癥患者中約有50%的有自殺觀念；10%--15%的有自殺行為。認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能是健全的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的基本功能，包括智力，超前計(jì)劃能力，對(duì)外界環(huán)境正確作出反應(yīng)的能力，從周圍環(huán)境獲取經(jīng)驗(yàn)的能力，解決實(shí)際問(wèn)題的能力，對(duì)外界可能發(fā)生的事件的預(yù)見(jiàn)能力等。報(bào)道顯示：85%左右的精神分裂癥患者有認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知功能障礙是精神分裂癥的常見(jiàn)癥狀之一。（四）精神分裂癥的診斷(1)在精神分裂癥的診斷中，遺傳素質(zhì)，人格類型，體型，發(fā)病的諸種誘因，心理測(cè)查和其他實(shí)驗(yàn)室的檢查，從目前條件來(lái)看，都起不到?jīng)Q定性的因素。診斷的確定仍然要靠病史結(jié)合精神癥狀以及病程進(jìn)展的規(guī)律。從臨床實(shí)際工作來(lái)講，掌握好精神分裂癥的基本特征在診斷中起著重要作用，它們主要表現(xiàn)為（1）病人與外界環(huán)境間的統(tǒng)一性和完整性遭到破壞，行為脫離現(xiàn)實(shí)，特別是這些反常表現(xiàn)缺乏應(yīng)有的心理背景。（2）出現(xiàn)認(rèn)識(shí)情感和行為之間的協(xié)調(diào)性和統(tǒng)一性障礙。（3）某一個(gè)別病理心理本身中的互相矛盾和互不統(tǒng)。（4）在缺乏外周意識(shí)障礙下長(zhǎng)期出現(xiàn)著各種自我意識(shí)障礙，特別是自我的統(tǒng)一性和完整性受到破壞。除此之外，精神分裂癥的特征性思維聯(lián)想與內(nèi)向性，情感障礙和矛盾意向以及沒(méi)有明顯病因和進(jìn)行性特點(diǎn)的病程，再加上缺乏明顯器質(zhì)性神經(jīng)癥狀，都有助于抓住本病的本質(zhì)，有助于診斷的確定。（四）精神分裂癥的診斷(2)ICD-10關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：在并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落等情況下，至少應(yīng)符合以下各項(xiàng)癥狀群①、②、③中的一項(xiàng)，或④、⑤、⑥中的兩項(xiàng)，并持續(xù)1月以上：①思維化聲、思維插入或思維被奪、思維被播散、被害妄想。②被控制感、影響妄想或被動(dòng)妄想、或其他形式的怪異妄想。③第二人稱、第三人稱幻聽(tīng)或持續(xù)數(shù)周、數(shù)月以至于更長(zhǎng)時(shí)間的其他形式的言語(yǔ)性幻聽(tīng)。④除以上所列舉的具有特征性的妄想以外，存在任何其他形式的妄想，并伴有任何形式的幻覺(jué)。⑤情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)、情感淡漠、言語(yǔ)缺乏。⑥思維散漫、思維破裂。2、排除標(biāo)準(zhǔn)：排除心境障礙、器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙。（四）精神分裂癥的診斷(3)CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落。單純型精神障礙另規(guī)定。1）反復(fù)出現(xiàn)的語(yǔ)言性幻聽(tīng)。2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語(yǔ)不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏。3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷或強(qiáng)制性思維。4）被動(dòng)、被控制或被洞悉體驗(yàn)。5）原發(fā)性妄想（包括妄想感、妄想心境）或其他荒謬的妄想。6）思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征思維或語(yǔ)詞新作。7）情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠。8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為。9）明顯的意志減退或缺乏。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無(wú)法進(jìn)行有效交談。病程標(biāo)準(zhǔn)1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)1個(gè)月，單純型（青少年期的發(fā)?。┝碛幸?guī)定。2）若同時(shí)符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥患者，若又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。（五）臨床類型（1）偏執(zhí)型精神分裂癥符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以妄想為主常伴有幻覺(jué)，以聽(tīng)幻覺(jué)較多見(jiàn)。青春型精神分裂癥符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，常在青年期起病，以思維情感行為障礙或紊亂為主。如明顯的思維松弛，思維破裂，情感倒錯(cuò)，行為怪異或愚蠢行為。緊張型精神分裂癥符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以緊張綜合征為主，其中以緊張性木僵較常見(jiàn)。單純型精神分裂癥（1）以思維貧乏，情感淡漠，意志減退等陰性癥狀為主，從無(wú)明顯的陽(yáng)性癥狀。（2）社會(huì)功能嚴(yán)重受損，趨向精神衰退。（3）起病隱襲，緩慢發(fā)展，并稱至少兩年，常在青少年期起病。未分化型精神分裂癥（1）符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明顯陽(yáng)性癥狀；（2）不符合上述壓型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

殘留型精神分裂癥精神分裂癥后抑郁（五）臨床類型（2）陰性陽(yáng)性癥狀分型20世紀(jì)80年代初，Crow根據(jù)千人與自己的研究，提出精神分裂癥生物異質(zhì)性觀點(diǎn)，將精神分裂癥按陽(yáng)性陰性癥狀群進(jìn)行分型，分為精神分裂癥1型和2型。Ⅰ型分裂癥Ⅱ型分裂癥癥狀幻覺(jué)、妄想、思維形式及行為障礙思維貧乏、情感淡漠、意志行為減退及缺乏治療藥物反應(yīng)良好藥物反應(yīng)較差認(rèn)知無(wú)認(rèn)知功能改變伴有認(rèn)知改變預(yù)后較好較差生物學(xué)基礎(chǔ)DA功能亢進(jìn)無(wú)DA功能亢進(jìn)（5-HT↓↓)（六）精神分裂癥的治療(1)治療目標(biāo)急性期治療（1）緩解精神分裂癥主要癥狀，爭(zhēng)取最佳預(yù)后。（2）為恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)做準(zhǔn)備。（3）預(yù)防自殺及防止危害社會(huì)的沖動(dòng)行為的發(fā)生。（4）將藥物治療帶來(lái)的不良反應(yīng)降到最低的程度，防止嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。恢復(fù)期（鞏固期）治療（1）防止已緩解的癥狀反復(fù)，或進(jìn)一步提高控制癥狀的療效。（2）促進(jìn)恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)。（3）控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫癥狀。（4）預(yù)防自殺。（5）控制和預(yù)防長(zhǎng)期用藥帶來(lái)的常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。維持期（康復(fù)期）治療（1）預(yù)防再一次疾病的發(fā)作或預(yù)防原已比較穩(wěn)定的病情惡化，進(jìn)一步緩解癥狀。（2）提高藥物維持治療的依從性。（3）恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)。（4）幫助患者及家屬應(yīng)對(duì)社會(huì)或軀體應(yīng)激。（六）精神分裂癥的治療(2)治療策略對(duì)首發(fā)患者，復(fù)發(fā)患者，急性發(fā)作患者的治療（1）早發(fā)現(xiàn)，早治療（2）積極進(jìn)行全病程治療（3）盡可能選用療效確切，作用譜較廣泛，不良反應(yīng)輕，便于長(zhǎng)期治療的抗精神病藥物急性期治療（1）采取積極的強(qiáng)化性藥物治療，爭(zhēng)取緩解癥狀，預(yù)防病情的不穩(wěn)定性（2）爭(zhēng)取擴(kuò)大基本痊愈患者的比例（3）藥物治療按治療程序進(jìn)行，療程至少4—6周（4）盡可能住院治療恢復(fù)期治療（1）仍以藥物治療為主，以原有效藥物，原有效劑量堅(jiān)持繼續(xù)鞏固治療，療程至少3—6個(gè)月（2）可繼續(xù)住院或出院門診治療維持期治療