肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)演示文稿當前第1頁\共有41頁\編于星期三\14點優(yōu)選肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)當前第2頁\共有41頁\編于星期三\14點胸片發(fā)現(xiàn)SPN，下一步該怎么辦明確病灶，評價其特征，鑒別診斷，臨床處理影像學(xué)評價：影象學(xué)檢查的任務(wù)是：

①檢出病變；②定位診斷；③定性診斷。臨床綜合評價：結(jié)合年齡大小、有無吸煙史、有無原發(fā)惡性腫瘤病史及臨床癥狀體征、身體狀況等，考慮處理辦法：觀察等待、穿刺活檢或立即手術(shù)治療。當前第3頁\共有41頁\編于星期三\14點SPN的鑒別診斷范圍對SPN進行鑒別診斷，是實際工作中常遇的難題。SPN良性病變居多：炎性肉芽腫（40-50%）（其中以結(jié)核瘤為多見），其他有肺錯構(gòu)瘤、支氣管腺瘤、炎性假瘤、球形肺炎、肺梗塞灶及肺動靜脈瘺等則相對少見。惡性SPN中：以支氣管肺癌為多（30-40%），其他的有單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（3-5%）、類癌（<1%）、及其他。

當前第4頁\共有41頁\編于星期三\14點

影像學(xué)評價目前常用的影像學(xué)檢查方法傳統(tǒng)Ｘ線檢查、CT、MRI、核素掃描、PET、CT引導(dǎo)下穿刺活檢等，每種方法有各自的優(yōu)缺點，胸部正側(cè)位平片是基本檢查方法。

CT被認為是較好的影象檢查方法。

當前第5頁\共有41頁\編于星期三\14點傳統(tǒng)X線檢查包括透視、平片（高電壓攝影）、支氣管造影、血管造影等。胸部正側(cè)位平片是基本檢查方法。透視觀察病灶的三維、鈣化及隨呼吸運動的活動情況比平片好，但其輻射劑量大。有CT后，透視、支氣管造影、血管造影等都基本上被CT取代。

當前第6頁\共有41頁\編于星期三\14點CT可較好地反映結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)以及CT密度特征，對SPN定性診斷更為有效；目前，薄層高分辨CT及動態(tài)增強掃描對于結(jié)節(jié)的定性診斷很有幫助。對臨床疑有肺部病變而胸片正常者，考慮做CT檢查。CT被認為是較好的影象檢查方法。

當前第7頁\共有41頁\編于星期三\14點磁共振成象（MRI）檢出病灶的能力不如CT，對小于1cm的病灶難于顯示。對于較大結(jié)節(jié)，MRI也難于顯示其細微的形態(tài)學(xué)特點如邊緣毛刺、鈣化、空洞等。但有些良性病變?nèi)缏匀庋磕[、結(jié)核或錯構(gòu)瘤等由于其內(nèi)含有較多的纖維組織與鈣質(zhì)或脂肪組織，有其特征性信號。當前第8頁\共有41頁\編于星期三\14點核素掃描及PET（CT-PET）核素掃描對惡性腫瘤肺癌診斷的陽性符合率約為85%～90%,但假陽性率高達

15%～25%,對較小的ＳＰＮ意義不大。到上世紀末，分子核醫(yī)學(xué)技術(shù)成為熱點，作為醫(yī)學(xué)最尖端技術(shù)代表，正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)

(PET),更是迅猛發(fā)展。展望

21世紀的影像學(xué)PET將是診斷學(xué)的寵兒。PET能更早期、靈敏、準確、定量地診斷和指導(dǎo)治療多種疾病，能反映人體細微生化變化，故稱PET為安全的“活體生化成像”。CT、PET圖象融合技術(shù)對SPN的研究已在臨床應(yīng)用當前第9頁\共有41頁\編于星期三\14點CT導(dǎo)向穿刺活檢

CT導(dǎo)向定位準確，常是目前獲得術(shù)前確診主要方法。但存在一定的假陰性率，正確率約

74%～94.5%當前第10頁\共有41頁\編于星期三\14點組織學(xué)檢查

痰脫落細胞支氣管纖維鏡經(jīng)皮肺穿刺活檢胸腔鏡手術(shù)開胸探查當前第11頁\共有41頁\編于星期三\14點腫瘤標記物

目前尚無特異性肺癌標記物，如下可參考。神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：小細胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測癌胚抗原（CEA）：判斷肺癌預(yù)后以及治療過程的監(jiān)測細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考價值鱗狀細胞抗原（SCC）：肺鱗狀細胞癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值。當前第12頁\共有41頁\編于星期三\14點目前主張在胸平片基礎(chǔ)上進行高分辨率CT掃描，及增強掃描。必要時CT導(dǎo)向穿刺活檢。條件許可時可做PET-CT檢查。

當前第13頁\共有41頁\編于星期三\14點首先應(yīng)確定是否為SPN，應(yīng)將SPN與胸膜病變、肋骨病變、胸壁上的病灶進行鑒別，還應(yīng)注意區(qū)別人工偽影。據(jù)報道SPN有10-20%為肺外陰影所誤診，可在透視下旋轉(zhuǎn)體位觀察通常即可確定，必要時加照斜位片及CT掃描。是否單發(fā)？-應(yīng)詳細詢問病史和體格檢查。當前第14頁\共有41頁\編于星期三\14點確定為SPN后影像評價標準位置、大小、形態(tài)、邊緣密度、空洞、鈣化周邊及演變情況

當前第15頁\共有41頁\編于星期三\14點

部位

良性結(jié)節(jié)如結(jié)核瘤好發(fā)于上葉后段和下葉背段

炎性腫塊多位于下葉

惡性腫塊多位于上葉前段、中葉、舌葉或近胸膜的肺內(nèi)。當前第16頁\共有41頁\編于星期三\14點病變大小與倍增時間結(jié)節(jié)大小無特異性

,但當病灶較大尤其直徑大于

5cm時應(yīng)多考慮為惡性。也有人認為結(jié)核瘤大小常為

2-3cm;炎性腫塊大小不定;惡性腫塊直徑多在

2-5cm之間。結(jié)節(jié)的容積倍增時間診斷價值較大。(將病灶容積增長一倍所需時間稱為容積倍增時間。)

肺癌倍增時間約為

42ｄ至

18個月。肺內(nèi)結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速增大(如

30ｄ內(nèi)倍增

),或生長極為緩慢

(18個月以上無變化

)可考慮為良性。

當前第17頁\共有41頁\編于星期三\14點一般結(jié)節(jié)小良性居多，大結(jié)節(jié)惡性多。

但此處：

A：肉芽腫

B：腎癌肺轉(zhuǎn)移

C：纖維瘤

D：結(jié)腸癌單發(fā)肺轉(zhuǎn)移當前第18頁\共有41頁\編于星期三\14點腫塊邊緣特征

①粗毛刺是由于血管

/支氣管或血管

/細支氣管周圍炎性細胞或腫瘤細胞浸潤所致。細小毛刺是由于小葉間隔纖維性或細胞性的增厚。不能作為惡性的特定征象

,但仍強烈提示為惡性改變

②分葉征（包含臍凹征、棘狀突起征和鋸齒征

），常認為深分葉是小肺癌的表現(xiàn)。③腫塊邊緣光滑:良性比惡性SPN多表現(xiàn)為光滑邊緣。雖然ＳＰＮ邊緣特征具有診斷價值

,僅此征象定性診斷不可靠

,但強烈提示進一步考慮診斷。當前第19頁\共有41頁\編于星期三\14點ＳＰＮ內(nèi)部結(jié)構(gòu)①ＳＰＮ密度多為均勻性的

,

腫塊小、密度高多見于結(jié)核瘤

,直徑大于4cm的結(jié)核瘤密度多不均勻

;炎性腫塊密度較淡

,或呈蜂窩狀

,在多個方位上觀察其大小、形態(tài)不一致

;惡性結(jié)節(jié)各方位上觀察多較一致

,中心密度較高

,外圍密度較低或有深淺不一的結(jié)節(jié)影。當前第20頁\共有41頁\編于星期三\14點ＳＰＮ內(nèi)部結(jié)構(gòu)②ＳＰＮ內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均勻空泡征：多為2～3mm大小，空泡征是未閉塞的小支氣管或肺泡，此征多見于腺癌?？斩?/p>

:癌性空洞，結(jié)核空洞

,

炎性腫塊空洞。癌性空洞常為不規(guī)則厚壁（遠側(cè)）偏心空洞.結(jié)核球的空洞多為近側(cè)偏心空洞，洞壁薄而光滑，空洞周圍常見衛(wèi)星灶。炎性假瘤的空洞壁較厚，內(nèi)壁光滑。鈣化:最常見于錯構(gòu)瘤和結(jié)核球；錯構(gòu)瘤30%有爆米花樣鈣化，結(jié)核球常見弧形或環(huán)形鈣化；而砂粒狀鈣化常見于惡性結(jié)節(jié)，但很少見。ＳＰＮ呈毛玻璃樣密度：鑒別較難，磨玻璃影是多種疾病，如炎癥，局灶性纖維化，腺瘤樣增生及小腺癌常見的影像表現(xiàn)當前第21頁\共有41頁\編于星期三\14點結(jié)節(jié)的密度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征有助于鑒別：

A：肉芽腫內(nèi)鈣化；B：錯構(gòu)瘤內(nèi)爆米花樣鈣化

C：肺癌壞死區(qū)當前第22頁\共有41頁\編于星期三\14點ＳＰＮ周圍改變1)胸膜凹陷、胸膜尾征、胸膜線征、胸膜皺褶等。胸膜尾征、胸膜線征、胸膜皺褶等

,均為胸膜凹陷（PI）的不典型表現(xiàn),且在ＳＰＮ中有重要診斷價值。PI在良惡性病例中均可出現(xiàn)

,它不是肺癌的特征性表現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率為

61.5%～78.9%，以腺癌為最高,良性結(jié)節(jié)為

10%～33%,良性結(jié)節(jié)如感染

,結(jié)核球也可有此征象但發(fā)生率低。PI形態(tài)不規(guī)則并伴隨胸膜較廣泛增厚以及與病灶廣基胸膜粘連

,常常是炎性腫塊的重要征象。當前第23頁\共有41頁\編于星期三\14點ＳＰＮ周圍改變(2)血管集束征

:該征ＣＴ表現(xiàn)

①一支或數(shù)支肺內(nèi)血管達腫瘤內(nèi)或穿過腫瘤。

②肺內(nèi)血管受牽拉向結(jié)節(jié)方向移位。

③血管到腫瘤緣截止。血管集束征在肺癌中發(fā)現(xiàn)率高于其他ＳＰＮ

,且多見于腺癌。球形肺炎周圍血管集束征

,血管擴張增粗

,但無僵直、牽拉表現(xiàn)。

當前第24頁\共有41頁\編于星期三\14點ＳＰＮ周圍改變ＳＰＮ周圍肺氣腫

:

表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍多處低密度區(qū)。主要為病變周圍瘢痕性肺氣腫

,主要原因是

結(jié)核性纖維化所影響的范圍以及炎癥過程的溶蛋白酶活性損害了毗鄰肺組織

ＳＰＮ周圍衛(wèi)星病灶:

以結(jié)核瘤常見

,偶見于肺癌。當前第25頁\共有41頁\編于星期三\14點良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別：難良性結(jié)節(jié)：表現(xiàn)為圓形或橢圓形,分葉少而淺,結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化多見,邊緣多數(shù)為長毛刺；

惡性結(jié)節(jié)：形態(tài)多不規(guī)則，分葉多且深，周圍以短細毛刺或小棘狀突起常見，胸膜凹陷征、空泡征、血管截斷或聚集征及供養(yǎng)血管等較常見。誤診的主要原因是大多數(shù)征象在良惡性結(jié)節(jié)中均可以出現(xiàn)。良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別：難當前第26頁\共有41頁\編于星期三\14點肺腺癌的分葉和毛刺當前第27頁\共有41頁\編于星期三\14點A：右中葉6mm的ＳＰＮ，具有良性特征.

B：4年后病灶長大并具惡性特征，如分葉、毛刺、小泡征邊緣不清.手術(shù)證實為有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的大細胞肺癌當前第28頁\共有41頁\編于星期三\14點表現(xiàn)為ＳＰＮ的幾種常見良性疾病的特點

結(jié)核球:

常有結(jié)核病史,上肺尖后段及下葉背段多見,大多

4cm以下,缺乏結(jié)節(jié)堆集性,邊緣較清晰,或有纖維索條,,其間可有鈣化灶，結(jié)核球內(nèi)的偏心空洞位于近肺門側(cè)

(向心性

),與癌性空洞的遠離肺門側(cè)

(離心性

)正好相反。病灶周圍可見衛(wèi)星灶;增強掃描可見周邊強化或不強化。

當前第29頁\共有41頁\編于星期三\14點表現(xiàn)為ＳＰＮ的幾種常見良性疾病的特點球形肺炎:

系毒力較低的細菌感染所致炎癥,臨床有感染癥狀

表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊,邊緣模糊,密度偏低或見較完整的支氣管充氣征;抗炎治療可吸收。當前第30頁\共有41頁\編于星期三\14點表現(xiàn)為ＳＰＮ的幾種常見良性疾病的特點肺內(nèi)良性腫瘤

肺部腫瘤中

,惡性占大多數(shù)

,良性腫瘤僅占約

10%。常見的有支氣管腺瘤、錯構(gòu)瘤、炎性假瘤、血管瘤、平滑肌瘤等。

邊緣光滑銳利、密度高或爆玉米花樣鈣化、密度不均或有囊變區(qū)等為良性腫瘤較多見的征象。少數(shù)錯構(gòu)瘤有特征性爆米花樣鈣化及含局灶性脂肪區(qū),在影象學(xué)上可定性。其它腫瘤定性比較困難。當前第31頁\共有41頁\編于星期三\14點ＳＰＮ的動態(tài)增強ＣＴ掃描檢查技術(shù)與方法CT掃描技術(shù)分為動態(tài)掃描與螺旋掃描

2種對比劑的量應(yīng)根據(jù)體重而定

（一般成人量100ml（300mg/ml））對比劑的注射速度應(yīng)根據(jù)病情而定

（2-6ml/s）每30秒鐘掃描1次，直到5分鐘ＣＴ值測量:

對結(jié)節(jié)中心層面測量

興趣區(qū)應(yīng)避開壞死或鈣化區(qū)當前第32頁\共有41頁\編于星期三\14點ＳＰＮ的ＣＴ增強特點(一

)增強值的大小惡性結(jié)節(jié)強化明顯高于良性結(jié)節(jié)

增強前后ＣＴ值相差小于15為良性，16-24為不定結(jié)節(jié)，大于25為可能惡性相差

20Hu作為鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的臨界值（對惡性結(jié)節(jié)的敏感度98%，特異度73%）急性炎癥單位組織血流量增加

,故其強化遠高于良、惡性結(jié)節(jié)?；顒有匝仔匀庋磕[的強化也高于惡性結(jié)節(jié)。

結(jié)核球、非活動性炎性假瘤（炎癥機化）強化均不明顯。肺血管性腫瘤如海綿狀血管瘤及動靜脈畸形多為均勻強化,且強化高峰與肺內(nèi)正常血管一致。當前第33頁\共有41頁\編于星期三\14點ＳＰＮ的ＣＴ增強特點(二

)增強的方式肺癌直徑

<3ｃｍ時

,以均勻強化為主

;>3ｃｍ時

,以不均勻和周邊強化為主。鱗癌易發(fā)生壞死，增強與其他類型肺癌不同

,

多表現(xiàn)為不均勻或周邊強化。腺癌可均勻強化

,部分充滿黏液也可不均勻強化。結(jié)核球以不強化及環(huán)狀強化為主，延遲掃描時

,結(jié)核球仍為薄壁環(huán)狀強化

,中心低密度區(qū)不變。錯構(gòu)瘤呈不強化、均勻或不均勻強化。炎性假瘤呈均勻強化

;如其中央有充滿變性炎癥細胞的壞死組織

,則呈環(huán)狀強化。

當前第34頁\共有41頁\編于星期三\14點（三）動態(tài)增強過程(時間--密度曲線):惡性結(jié)節(jié)呈進行性增強

,其時間密度曲線直達峰值后形成一平臺狀

;肺癌的動態(tài)增強曲線多呈慢升慢降型。良性結(jié)節(jié)不強化或僅輕度強化

,其時間密度曲線為一水平直線

;結(jié)核球多呈一低平曲線。炎性結(jié)節(jié)在早期即迅速強化

,強化速度高于惡性結(jié)節(jié)

,其峰值早于并高于惡性結(jié)節(jié)

,達峰值后迅速下降。呈快升慢降或快升快降型

肺癌的增強峰值高于結(jié)核球而低于炎性結(jié)節(jié)。ＳＰＮ的ＣＴ增強特點當前第35頁\共有41頁\編于星期三\14點SPN動態(tài)增強過程(時間--密度曲線):當前第36頁\共有