2025年病案室病案編碼規(guī)范性考核試題及答案解析一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（第十次修訂本）》（ICD-10），以下哪項是“急性支氣管炎”的正確編碼？A.J20.9B.J20.0C.J20.901D.J20.9022.某患者因“2型糖尿病伴視網(wǎng)膜病變”入院，主要診斷應(yīng)選擇：A.E11.3-（糖尿病性視網(wǎng)膜病變）B.E11.9（2型糖尿病未特指并發(fā)癥）C.E11.3（2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變）D.H36.0（糖尿病性視網(wǎng)膜病變）3.編碼員在查找“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作”的編碼時，主導(dǎo)詞應(yīng)選擇：A.結(jié)石B.膽囊炎C.急性D.膽囊4.手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3）中，“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”的正確編碼是：A.51.23B.51.22C.51.21D.51.205.以下哪種情況需遵循“劍號與星號編碼規(guī)則”？A.高血壓性心臟病B.病毒性肝炎C.妊娠合并貧血D.糖尿病腎病6.某患者因“右股骨頸骨折（新鮮骨折）”入院，行“閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，其骨折編碼應(yīng)選擇：A.S72.0（股骨頸骨折）B.S72.001（右股骨頸骨折）C.S72.002（新鮮股骨頸骨折）D.S72.003（閉合性股骨頸骨折）7.腫瘤編碼中，“結(jié)腸腺癌伴肝轉(zhuǎn)移”的原發(fā)部位編碼是：A.C18.9（結(jié)腸惡性腫瘤，未特指）B.C78.7（肝繼發(fā)性惡性腫瘤）C.C18.0（盲腸惡性腫瘤）D.C18.2（升結(jié)腸惡性腫瘤）8.以下哪項不符合“主要診斷選擇原則”？A.患者本次住院因“肺炎”入院，同時合并“高血壓”，主要診斷為“肺炎”B.患者因“急性闌尾炎”行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)“切口感染”，主要診斷為“切口感染”C.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，主要診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重”D.患者因“冠心病”入院行“冠狀動脈旁路移植術(shù)”，主要診斷為“冠心病”9.編碼員在處理“新生兒病理性黃疸”時，應(yīng)首先確定：A.黃疸的病因（如溶血性、感染性等）B.黃疸的嚴重程度（血清膽紅素值）C.新生兒的胎齡（足月兒/早產(chǎn)兒）D.黃疸的持續(xù)時間10.以下哪項屬于“其他診斷”的填寫范圍？A.本次住院治療的主要疾病B.入院時已存在的、對本次住院醫(yī)療資源消耗有影響的疾病C.與本次住院治療無關(guān)的陳舊性疾病D.患者主訴的癥狀（如“頭痛”未明確診斷）二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.以下屬于ICD-10編碼基本原則的有：A.唯一性原則（一個疾病對應(yīng)一個編碼）B.主導(dǎo)詞優(yōu)先原則（從癥狀、體征或檢查結(jié)果查找主導(dǎo)詞）C.劍號與星號并用原則（某些疾病需同時編碼病因和臨床表現(xiàn)）D.合并編碼原則（多個相關(guān)情況合并為一個編碼）2.手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3）中，需注意的關(guān)鍵點包括：A.手術(shù)入路（如開放、腹腔鏡、胸腔鏡）B.手術(shù)目的（如切除、吻合、修補）C.手術(shù)部位（如左/右、具體器官亞部位）D.手術(shù)材料（如使用金屬釘、可吸收線）3.以下哪些情況需要編碼“Z”類（因素影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素）？A.患者因“高血壓”規(guī)律到醫(yī)院隨訪B.患者因“乳腺癌”完成化療后定期復(fù)查C.患者因“車禍”入院治療骨折（已明確責任方）D.患者因“妊娠”進行產(chǎn)前檢查4.腫瘤編碼時，需區(qū)分“原發(fā)”與“繼發(fā)”的情況包括：A.肺癌轉(zhuǎn)移至腦B.結(jié)腸腺癌術(shù)后肝內(nèi)出現(xiàn)新病灶（病理證實為轉(zhuǎn)移）C.同一器官內(nèi)多中心性腫瘤（病理證實為原發(fā)）D.淋巴瘤侵犯多個淋巴結(jié)（病理證實為原發(fā)）5.病歷書寫對編碼準確性的影響主要體現(xiàn)在：A.疾病診斷的完整性（如是否注明急慢性、分型、分期）B.手術(shù)操作描述的詳細性（如入路、范圍、方式）C.癥狀與體征的關(guān)聯(lián)性（如“胸痛”是否與心肌梗死相關(guān)）D.既往史的記錄（如是否有腫瘤手術(shù)史）三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.編碼時，“高血壓3級”與“高血壓性心臟病”應(yīng)合并編碼為I11.0（高血壓性心臟?。＃ǎ?.新生兒“窒息”的編碼需區(qū)分“出生時窒息”（P21.0）與“其他時間窒息”（P28.5）。（）3.手術(shù)操作編碼中，“經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張術(shù)”與“冠狀動脈支架置入術(shù)”是兩個獨立編碼，需分別填寫。（）4.腫瘤患者“放化療后骨髓抑制”應(yīng)編碼為Z51.0（抗腫瘤化學(xué)治療）或Z51.1（抗腫瘤放射治療），而非D61.9（骨髓抑制）。（）5.患者因“急性胃腸炎”入院，同時診斷“2型糖尿病”（未用胰島素），“2型糖尿病”應(yīng)作為其他診斷填寫。（）四、案例分析題（共55分）案例1（15分）：患者女性，68歲，主因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴發(fā)熱3天”入院。既往有“2型糖尿病”病史5年（口服二甲雙胍控制，血糖控制可）。入院查體：體溫38.5℃，雙肺可聞及濕啰音；血常規(guī)：白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞85%；胸部CT示雙肺紋理增粗，右下肺可見斑片狀高密度影。診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）；②右下肺肺炎；③2型糖尿病。問題：（1）主要診斷應(yīng)選擇哪項？說明依據(jù)。（5分）（2）“2型糖尿病”是否需要編碼？若需要，應(yīng)選擇哪個編碼？（5分）（3）“右下肺肺炎”的編碼是什么？（5分）案例2（20分）：患者男性，45歲，主因“突發(fā)上腹痛6小時”入院。既往有“膽囊結(jié)石”病史3年（未治療）。查體：右上腹壓痛（+），墨菲征（+）；血淀粉酶200U/L（正常＜125U/L）；腹部CT示膽囊增大，內(nèi)見多發(fā)高密度影（結(jié)石），胰腺未見明顯異常。診斷：①急性結(jié)石性膽囊炎；②膽囊結(jié)石；③高淀粉酶血癥。問題：（1）主要診斷應(yīng)選擇哪項？說明依據(jù)。（5分）（2）“膽囊結(jié)石”是否需要單獨編碼？為什么？（5分）（3）“高淀粉酶血癥”的編碼是什么？是否需要作為其他診斷？（5分）（4）若患者入院后行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”，手術(shù)編碼是什么？需注意哪些關(guān)鍵點？（5分）案例3（20分）：患者女性，50歲，主因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1月”入院。乳腺超聲：右乳外上象限見2.5cm×2.0cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，BI-RADS5類；穿刺活檢病理：浸潤性導(dǎo)管癌（非特殊型）。全身骨掃描未見轉(zhuǎn)移。診斷：右乳浸潤性導(dǎo)管癌（cT2N0M0，ⅡA期）。問題：（1）主要診斷的編碼是什么？需包含哪些信息？（5分）（2）若患者行“右乳癌改良根治術(shù)（切除范圍包括乳腺、胸大肌筋膜及腋窩淋巴結(jié)）”，手術(shù)編碼是什么？需注意哪些操作細節(jié)？（5分）（3）“cT2N0M0，ⅡA期”在編碼中的作用是什么？是否需要單獨編碼？（5分）（4）若術(shù)后病理提示“腋窩淋巴結(jié)1/15轉(zhuǎn)移”，是否需要修改原診斷編碼？說明理由。（5分）答案及解析一、單項選擇題1.答案：A解析：急性支氣管炎的ICD-10編碼為J20.9（未特指病原體的急性支氣管炎）。J20.0為“由流感嗜血桿菌引起的急性支氣管炎”，J20.901、J20.902為擴展碼（非ICD-10核心編碼）。2.答案：C解析：2型糖尿病伴視網(wǎng)膜病變屬于糖尿病的特異性并發(fā)癥，應(yīng)選擇E11.3（2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變），其中“-”表示需要進一步編碼視網(wǎng)膜病變的具體類型（如E11.31糖尿病性增殖性視網(wǎng)膜病變），但題目未明確類型時選E11.3。3.答案：A解析：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作的主導(dǎo)詞應(yīng)為“結(jié)石”，在ICD-10中，“膽囊炎，急性，結(jié)石性”編碼為K80.0（急性結(jié)石性膽囊炎），因此需從“結(jié)石”查找。4.答案：B解析：ICD-9-CM-3中，“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”編碼為51.22（腹腔鏡膽囊切除術(shù)），51.23為“機器人輔助腹腔鏡膽囊切除術(shù)”，51.21為“開放膽囊切除術(shù)”。5.答案：A解析：劍號（?）與星號（）編碼規(guī)則用于某些疾病需同時表示病因（劍號）和臨床表現(xiàn)（星號），如高血壓性心臟?。↖11.0?）與心臟病（I51.9）。病毒性肝炎（B15-B19）、妊娠合并貧血（O99.0）、糖尿病腎?。‥11.2-）無需此規(guī)則。6.答案：B解析：骨折編碼需明確部位（右/左）、類型（新鮮/陳舊）、開放性/閉合性。題目中“右股骨頸骨折（新鮮骨折）”的核心編碼為S72.001（右股骨頸骨折），“新鮮”為附加描述，不單獨編碼；閉合性骨折為默認情況（除非注明開放性）。7.答案：A解析：腫瘤編碼中，原發(fā)部位為結(jié)腸（C18.9，未特指結(jié)腸部位），肝轉(zhuǎn)移為繼發(fā)性（C78.7），但主要診斷應(yīng)選擇原發(fā)腫瘤（C18.9），繼發(fā)性腫瘤作為其他診斷。8.答案：B解析：主要診斷應(yīng)選擇本次住院的“原因”，急性闌尾炎行手術(shù)治療是住院的主要原因，術(shù)后切口感染為并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷，主要診斷仍為“急性闌尾炎”。9.答案：A解析：新生兒病理性黃疸需首先明確病因（如溶血性黃疸P55.1、感染性黃疸P59.1等），病因不同編碼不同，因此病因是編碼的關(guān)鍵。10.答案：B解析：其他診斷指入院時已存在、對本次住院醫(yī)療資源消耗或診療產(chǎn)生影響的疾病，需與主要診斷相關(guān)或影響治療。陳舊性疾?。o影響）、未明確診斷的癥狀（如頭痛）不單獨編碼，主要疾病為主要診斷。二、多項選擇題1.答案：ACD解析：ICD-10編碼原則包括唯一性、劍號與星號并用、合并編碼（如某些綜合征）；主導(dǎo)詞應(yīng)從疾病名稱的核心詞查找（如“肺炎”主導(dǎo)詞為“肺炎”），而非癥狀優(yōu)先。2.答案：ABC解析：手術(shù)操作編碼需關(guān)注入路（開放/腔鏡）、目的（切除/吻合）、部位（左/右）；手術(shù)材料（如縫線類型）通常不影響編碼（除非特殊材料需附加編碼）。3.答案：ABD解析：Z類編碼用于健康狀態(tài)的影響因素（如隨訪、復(fù)查、產(chǎn)前檢查）；車禍致骨折應(yīng)編碼外因（V03-V99），而非Z類。4.答案：ABCD解析：原發(fā)與繼發(fā)的區(qū)分是腫瘤編碼的核心，包括轉(zhuǎn)移瘤（如肺癌腦轉(zhuǎn)移）、術(shù)后轉(zhuǎn)移灶（結(jié)腸腺癌肝轉(zhuǎn)移）、多中心原發(fā)（同一器官內(nèi)多個原發(fā)灶）、淋巴瘤（原發(fā)于淋巴結(jié)）。5.答案：ABCD解析：病歷書寫的完整性（如急慢性、分型）、手術(shù)描述的詳細性（入路、范圍）、癥狀與疾病的關(guān)聯(lián)性（胸痛與心梗）、既往史（腫瘤手術(shù)史）均直接影響編碼準確性。三、判斷題1.×解析：高血壓3級（I10）與高血壓性心臟病（I11.0）需分別編碼，前者為基礎(chǔ)疾病，后者為并發(fā)癥，不能合并。2.√解析：新生兒窒息編碼需區(qū)分“出生時窒息”（P21.0）與“其他時間窒息”（如P28.5新生兒呼吸暫停），時間是關(guān)鍵。3.√解析：冠狀動脈球囊擴張術(shù)（36.06）與支架置入術(shù)（36.07）為不同操作，需分別編碼（支架置入常包含球囊擴張，但需單獨體現(xiàn)）。4.√解析：放化療后骨髓抑制屬于治療的副作用，應(yīng)編碼為Z51.0（化學(xué)治療）或Z51.1（放射治療），骨髓抑制（D61.9）作為附加編碼（若需體現(xiàn)嚴重程度）。5.√解析：2型糖尿病雖未用胰島素，但屬于入院時已存在且可能影響治療（如胃腸炎可能影響血糖），需作為其他診斷編碼（E11.9）。四、案例分析題案例1（1）主要診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）。依據(jù)：患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴發(fā)熱3天”入院，AECOPD是本次住院的主要原因，肺炎為AECOPD的并發(fā)表現(xiàn)（或誘因），需結(jié)合臨床判斷。若肺炎為獨立感染（如社區(qū)獲得性肺炎），則可能優(yōu)先編碼肺炎；但本例中肺炎為COPD急性加重的伴隨表現(xiàn)，故主要診斷為AECOPD（J44.1）。（2）需要編碼，編碼為E11.9（2型糖尿病未特指并發(fā)癥）?；颊哂刑悄虿〔∈非议L期用藥，屬于入院時已存在的疾病，可能影響治療（如感染控制、血糖管理），需作為其他診斷編碼。（3）右下肺肺炎編碼為J18.9（肺炎，未特指病原體）。若明確病原體（如細菌性），則編碼為J15.9；本例未明確病原體，故用J18.9。案例2（1）主要診斷：急性結(jié)石性膽囊炎（K80.0）。依據(jù)：患者因“突發(fā)上腹痛”入院，急性結(jié)石性膽囊炎是本次住院的直接原因，膽囊結(jié)石為其基礎(chǔ)疾病，高淀粉酶血癥為伴隨癥狀（未達到胰腺炎診斷標準）。（2）不需要單獨編碼。急性結(jié)石性膽囊炎（K80.0）已包含“膽囊結(jié)石”的信息（ICD-10中K80類目為“膽囊結(jié)石伴有膽囊炎”），因此膽囊結(jié)石（K80.9）無需重復(fù)編碼。（3）高淀粉酶血癥編碼為R74.0（血淀粉酶升高）。需作為其他診斷，因其是本次住院的異常檢查結(jié)果，可能影響鑒別診斷（如排除胰腺炎）。（4）手術(shù)編碼為51.22（腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）。需注意操作入路（腹腔鏡）、部位（膽囊）、是否包含其他操作（如粘連松解），若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石并處理，需額外編碼（如51.39膽總管探查術(shù)）。案例3（1）主要診斷編碼為C50.9（乳房惡性腫瘤，未特指部位）。需包含病理類型（浸潤性導(dǎo)管癌，非特殊型）、部位（右乳外上象限）、分期（cT2N0M0，ⅡA期）。ICD-10中C50類目需明確部位（如C50.4外上象限），故準確編碼為C50.4（乳房外上象限惡性腫