FOCUS-PDCA

管理工具使用與柏拉圖繪制方法共青新市醫(yī)院艾詩文年9月20日

PDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第1頁管理工具使用技巧絕大多數(shù)問題都能夠找到適當(dāng)管理工具加以處理大問題主要原因也只限于兩三個(gè)全部數(shù)據(jù)都以某種分布散布，要重視數(shù)據(jù)搜集掌握詳細(xì)使用方法比只掌握原理強(qiáng)選擇適當(dāng)工具先學(xué)后用、學(xué)會再用、學(xué)以致用PDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第2頁FOCUS-PDCA

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Check

Act

PDCA四個(gè)階段九個(gè)步驟PPDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第3頁二、PDCA工具特點(diǎn)1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)境保護(hù)大環(huán)，相互促進(jìn)，推進(jìn)大循環(huán)ACDPCAPDACDPCAPDPDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第4頁2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提升一步APCDCDPA原有水平新水平PDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第5頁3、PDCA循環(huán)是綜合性循環(huán)，4個(gè)階段是相正確，它們之間不是截然分開4、推進(jìn)PDCA循環(huán)關(guān)鍵是“處理”階段PDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第6頁

FOCUS-PDCA

Find：發(fā)覺問題；Organize：成立CQI小組；Clarify：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；Understand：問題根本原因分析；

Select：選擇流程改進(jìn)方案；Plan:計(jì)劃：確定方針、目標(biāo)及活動(dòng)計(jì)劃；Do：實(shí)施：實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中內(nèi)容；Check：檢驗(yàn)：總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃結(jié)果，明確效果，找出問題；Act：處理及反思，標(biāo)準(zhǔn)化已取得結(jié)果，提出未處理問題，轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。PDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第7頁連續(xù)改進(jìn)工作流程PDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第8頁

C階段：明確現(xiàn)實(shí)狀況

5月-7月運(yùn)行病歷監(jiān)控存在問題柏拉圖包括制度存在總問題量累計(jì)百分比1.病歷管理制度18837.08%2.病情評定制度11259.17%3.知情同意通知制度6672.19%4.三級醫(yī)師查房制度3979.88%5.術(shù)前討論制度1983.63%6.手術(shù)安全核查制度1887.18%7.麻醉隨訪制度1890.73%8.病歷書寫基本規(guī)范1894.28%9.會診制度1296.65%PDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第9頁

C階段：明確現(xiàn)實(shí)狀況

10.抗菌藥品臨床應(yīng)用分級管理制度及詳細(xì)方法397.24%11.術(shù)前討論制度397.83%12.住院時(shí)間超出30天患者管理要求298.22%13.傳染病匯報(bào)制度298.62%14.值班與交接班制度299.01%15.臨床路徑管理制度299.41%16.輸血管理制度299.80%17.配伍禁忌1100.00%累計(jì)507PDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第10頁U階段：問題根本原因分析對主要幾個(gè)問題

507PDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第11頁8月份重點(diǎn)問題督查情況及排名情況

排名問題問題量1住院病人風(fēng)險(xiǎn)評定空項(xiàng)（或無）；（病情評定制度）182生化結(jié)果或異常生化結(jié)果未統(tǒng)計(jì)、分析；（病歷管理制度）173病程統(tǒng)計(jì)無上級醫(yī)師簽字；（病歷管理制度）154無授權(quán)委托書（或缺項(xiàng)）；（知情同意通知制度）125深靜脈血栓評定表空項(xiàng)；（病情風(fēng)險(xiǎn)評定制度）116B超、心電圖、CT等特殊檢驗(yàn)未計(jì)入病程；（病歷管理制度）97首程（或病程統(tǒng)計(jì)）無經(jīng)管醫(yī)生簽字；（病歷管理制度）78入院統(tǒng)計(jì)無經(jīng)管醫(yī)師簽字；（病歷管理制度）69術(shù)前小結(jié)上級醫(yī)師未簽字；（病歷管理制度）510手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評定表空項(xiàng)；（病情風(fēng)險(xiǎn)評定制度）511缺主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)；（三級醫(yī)師查房制度）412無病情改變病程統(tǒng)計(jì)（病歷管理制度）313腔鏡手術(shù)知情同意書空項(xiàng)；（知情同意知告制度）214無紙質(zhì)版首程；（病歷管理制度）215外院有診療和治療依據(jù)內(nèi)容未統(tǒng)計(jì)病程；（病歷管理制度）216術(shù)前討論無主持人未簽字（病歷管理制度）117無術(shù)后病程統(tǒng)計(jì) （病歷管理制度）118入院錄未統(tǒng)計(jì)時(shí)間（病歷管理制度）119手術(shù)時(shí)間未準(zhǔn)確等（病歷管理制度）120授權(quán)委托書不統(tǒng)一；（知情同意通知制度）121無替換方案；（病歷管理制度）122護(hù)理單與入院統(tǒng)計(jì)不一致（病歷管理制度）1

124PDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第12頁O階段：成立組織成立暫時(shí)性CQI小組：運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控管理小組組長：姜節(jié)安（副院長）副組長：淦克波（醫(yī)務(wù)科科長）組員：艾詩文（創(chuàng)建辦副主任）、魏三林、查雅清、萬奇PDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第13頁

C階段：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，明確各科室現(xiàn)實(shí)狀況分布及與目標(biāo)差距

討論運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控管理目標(biāo)、方法及完成目標(biāo)確定。目標(biāo):經(jīng)過利用PDCA循環(huán)法,連續(xù)提升醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量水平。方法:將運(yùn)行病歷管理過程分為計(jì)劃、執(zhí)行、檢驗(yàn)和推廣四個(gè)步驟,并依照管理目標(biāo)開展工作，經(jīng)過數(shù)據(jù)對比對實(shí)施效果進(jìn)行分析評定。目標(biāo)：結(jié)果經(jīng)過利用PDCA循環(huán)法進(jìn)行連續(xù)改進(jìn),統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)從第5月至10月，要求主要制度落實(shí)合格率到達(dá)100%。PDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第14頁明確現(xiàn)行制度：1.病歷管理制度2.病情評定制度3.知情同意通知制度4.三級醫(yī)師查房制度C階段：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范PDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第15頁

U階段：Understand：問題根本原因分析（頭腦風(fēng)暴）（魚骨圖）

1.個(gè)別醫(yī)師法律及自我保護(hù)意識不夠，未充分認(rèn)識到病歷在醫(yī)療糾紛中舉證作用。2.有些醫(yī)師重視臨床操作，輕視病歷書寫，認(rèn)為只要能看好病、開好刀就行，病歷書寫好壞不主要，這是病歷質(zhì)量難以提升一個(gè)主觀原因。3.有些醫(yī)師因?yàn)槟曩Y低，業(yè)務(wù)技術(shù)水平不高，缺乏經(jīng)驗(yàn)，加上工作量大，問詢病史不詳細(xì)或者遺漏了主要病史，加之查體不夠認(rèn)真，從而忽略了許多能夠反應(yīng)病人病情改變細(xì)節(jié)，造成病歷書寫過程中漏記、錯(cuò)記或出現(xiàn)流水賬。4.上級醫(yī)生檢驗(yàn)指導(dǎo)少，加上要求不嚴(yán)格，對其書寫病歷往往不認(rèn)真檢驗(yàn)就署名，造成問題病歷產(chǎn)生。5.個(gè)別科室在病歷形成過程中也沒有做到層層把關(guān)。6.績效分配上部分醫(yī)生認(rèn)為無所謂。PDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第16頁S階段：Select：選擇流程改進(jìn)方案；（魚骨圖）魚頭相左1.提升醫(yī)務(wù)人員法律意識和自我保護(hù)意識：加強(qiáng)科室相關(guān)法律、法規(guī)、條例培訓(xùn)如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。2.加強(qiáng)職業(yè)道德教育、強(qiáng)化責(zé)任心、加強(qiáng)溝通。3.不停加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，徹底改變病歷質(zhì)量終末控制模式，實(shí)施病歷質(zhì)量全程監(jiān)控。PDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第17頁S階段：Select：選擇流程改進(jìn)方案；針對8月份改進(jìn)效果不理想問題，經(jīng)過9月份監(jiān)督辦會議討論，對于8月份存在問題，9月份更正科室，將對8月份相關(guān)扣款金額給予退還，對于9月份仍不更正科室，將加倍扣款。PDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第18頁P(yáng)階段：Plan:計(jì)劃：確定方針、目標(biāo)及活動(dòng)計(jì)劃；

制訂計(jì)劃表，用甘特圖完成每一步驟時(shí)間表。9月10月討論并修訂現(xiàn)有制度加大獎(jiǎng)懲力度PDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第19頁D階段：實(shí)施：實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中內(nèi)容；各科室按照新修訂制度執(zhí)行。PDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第20頁C階段：Check：檢驗(yàn)：總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃結(jié)果，明確效果，找出問題；職能部門按照新修訂制度獎(jiǎng)懲。加強(qiáng)職能部門質(zhì)控。PDCA案例應(yīng)用再培訓(xùn)與柏拉圖繪制方法第21頁A階段：Act