醫(yī)療安全管理及規(guī)范手冊(cè)1、異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度為了加強(qiáng)醫(yī)療安全，防范醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷，各科室凡有下列異常醫(yī)療信息及情況，必須及時(shí)或1-2h內(nèi)向醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告（正常班時(shí)間報(bào)告醫(yī)務(wù)科，節(jié)假日或夜間報(bào)告總值班或院領(lǐng)導(dǎo)）。（1）發(fā)生醫(yī)療事故，嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療問(wèn)題，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品、毒麻藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。（2）患者診療過(guò)程中發(fā)生意外事件或嚴(yán)重并發(fā)癥，或患者病情危重，家屬對(duì)診斷、治療效果不滿意，有發(fā)生醫(yī)療糾紛征服兆的。（3）同時(shí)收治3個(gè)或以上工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病必須動(dòng)員全院力量搶救，涉及法律、政治問(wèn)題及自殺跡象的病員時(shí)。（4）凡有大手術(shù)，需要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。（5）需緊急手術(shù)的患者無(wú)行為能力且單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。（6）增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度，技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。（7）副主任醫(yī)師以上或特殊工種的醫(yī)務(wù)人員因公出差、院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。（8）患者在輸血過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)時(shí)。（9）發(fā)生局部院內(nèi)感染、疾病流行或發(fā)現(xiàn)特殊病病例、特殊癥狀病例時(shí)。（10）在醫(yī)務(wù)活動(dòng)中，存在難以處理的突發(fā)情況時(shí)。違反上述規(guī)定者責(zé)任自負(fù)。2、全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。真正做到檢查到位、處理到位、告知到位、記錄到位、簽字到位、會(huì)診到位；新病人必須檢查、病重危病必須談話、危重患者必須簽字。指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和專家組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，暫掛靠在醫(yī)教辦。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1．門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2．病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3．病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4．病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：（一）門診醫(yī)療1、掛號(hào)、分診咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。分診護(hù)士：對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。2、首診醫(yī)師：（l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。b．建議專科門診就診。c．收住院。（2）第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（二）、病房醫(yī)療：l、24小時(shí)內(nèi)（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。（4）急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：（1）治愈——出院，?？崎T診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪。（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注：1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)教辦、護(hù)理部等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對(duì)正在診療過(guò)程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評(píng)。2．分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。具體評(píng)分要求如下：①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于64分為合格。②各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。舉例說(shuō)明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項(xiàng)，應(yīng)得分合計(jì)6分，而實(shí)得分為4分，則該質(zhì)控點(diǎn)得分4／6=67％，定為中度缺陷。3、質(zhì)控辦每季度對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，并排出名次，張榜公布?？剖铱己朔种蹬c科室績(jī)效工資掛鉤。4、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。3、醫(yī)療安全預(yù)警制度總則目的為了進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制，更有效的防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，制定本制度。范圍全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過(guò)程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療實(shí)踐，無(wú)論患者與家屬有無(wú)投訴，都屬于醫(yī)療安全的預(yù)警范圍。原則遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過(guò)程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時(shí)消除安全隱患并警世責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全為目的。要求醫(yī)療安全預(yù)警工作分級(jí)進(jìn)行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應(yīng)各司其職、各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實(shí)。醫(yī)院安全預(yù)警分級(jí)根據(jù)在工作或醫(yī)療活動(dòng)中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目分為三級(jí)。一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目主要是指違反各項(xiàng)規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行為。醫(yī)療文書門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。未在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過(guò)敏史，輸血患者未記錄輸血史。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其它記錄。凡決定轉(zhuǎn)出的病人，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院紀(jì)錄。意外死亡病歷未在24小時(shí)內(nèi)及時(shí)討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班。手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論。未及時(shí)書寫醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患溝通記錄。造成病歷等資料損失或丟失。未嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄及診療服務(wù)項(xiàng)目。紀(jì)律工作人員擅自離崗。對(duì)于疑難危重病人，會(huì)診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急會(huì)診邀請(qǐng)后，未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)診查患者。醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過(guò)程中聊天、打手機(jī)。門、急診護(hù)士未及時(shí)將門急診危重病人轉(zhuǎn)送至相應(yīng)病區(qū)。首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未通過(guò)醫(yī)院專家委員會(huì)討論并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)而擅自實(shí)施。違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品。將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負(fù)責(zé)任地向病人或家屬透露。不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或家屬誤解。違反合作醫(yī)療、保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題。診療規(guī)范門、急診醫(yī)師對(duì)于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。危重病人到達(dá)院內(nèi)后，未在三分鐘內(nèi)開始搶救。會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會(huì)診記錄或未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。門、急診醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重病人未實(shí)施首診負(fù)責(zé)制。門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄簽字不及時(shí)。病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。對(duì)疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間、全院會(huì)診。需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。對(duì)病危病人未作床旁交接班或未將危、重病人的病情、處理事項(xiàng)記入交班紀(jì)錄。臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時(shí)，未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)入傳染科、隔離病房。擇期中、大型手術(shù)未在術(shù)前上報(bào)醫(yī)務(wù)科。麻醉師術(shù)前及術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)病人，返回病房24小時(shí)內(nèi)未診查病人。手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)病人。錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物。醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進(jìn)行。供應(yīng)過(guò)期滅菌器械或不合格材料。護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。采取體液標(biāo)本時(shí)，采錯(cuò)標(biāo)本、貼錯(cuò)標(biāo)簽、錯(cuò)加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇?。處方中出現(xiàn)用法錯(cuò)誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過(guò)極量而未注明，但尚未造成患者人身?yè)p害。發(fā)生重大交通事故、大批中毒等必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)，未及時(shí)上報(bào)。術(shù)后病人觀察不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室且無(wú)正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。醫(yī)療保障搶救藥品、材料未及時(shí)補(bǔ)充、更換，出現(xiàn)帳物不符或過(guò)期藥品、材料。設(shè)備、器材出自按故障，未定期檢測(cè)或維修不及時(shí)而影響使用。醫(yī)技科室對(duì)于儀器、設(shè)備疏于檢測(cè)維護(hù)，導(dǎo)致結(jié)果失真。醫(yī)技科室疏于查對(duì)，弄錯(cuò)標(biāo)本或項(xiàng)目、部位。血、尿、糞等檢查遺失標(biāo)本。特殊檢驗(yàn)標(biāo)本、病理標(biāo)本的保留（存）時(shí)間短于規(guī)定時(shí)間。檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時(shí)，未與臨床科室及時(shí)聯(lián)系并提議重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽(yáng)性結(jié)果未主動(dòng)報(bào)告。藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過(guò)基線量等。調(diào)劑人員對(duì)中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明。調(diào)配中草藥不是用計(jì)量器具而估計(jì)取藥。造成患者投訴的醫(yī)療收費(fèi)錯(cuò)誤。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和維護(hù)，導(dǎo)致運(yùn)行障礙。二級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目因發(fā)生一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警而引起病人投訴。一年內(nèi)被兩次醫(yī)療安全預(yù)警。由于責(zé)任人的過(guò)失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失，金額低于2000元人民幣。嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)時(shí)間，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。（三）三級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目因一年內(nèi)發(fā)生兩次以上醫(yī)療安全預(yù)警而引起病人投訴。由于責(zé)任人的過(guò)失造成事故性醫(yī)療糾紛，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失，金額大于2000元人民幣。由于責(zé)任人的過(guò)錯(cuò)造成醫(yī)院聲譽(yù)嚴(yán)重毀損、影響醫(yī)院正常運(yùn)行。醫(yī)療安全預(yù)警程序立案自查立案：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、門診辦及其大部門均有權(quán)利和義務(wù)在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目?jī)?nèi)容，并交相關(guān)部門處理。接受投訴立案：院辦、黨辦、紀(jì)檢、審計(jì)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門接到患者投訴，經(jīng)核實(shí)確有醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目之一的，于接到投訴后2小時(shí)內(nèi)立案。處置自查立案的，立即下達(dá)《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。接受投訴立案的，于接到投訴后4小時(shí)內(nèi)下達(dá)《醫(yī)療事故爭(zhēng)議投訴通知單》和《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》?？赡軜?gòu)成醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理程序辦理。被二、三級(jí)醫(yī)療安全警示的責(zé)任人，在接到警世通知后的1小時(shí)內(nèi)到發(fā)出警示牌的部門接受談話，參與談話后本人的悔錯(cuò)表現(xiàn)，7個(gè)工作日內(nèi)給予處罰。經(jīng)各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關(guān)文件進(jìn)行處理。處罰處罰原則根據(jù)警示等級(jí)，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定除法額度。區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，并給予相應(yīng)處罰。對(duì)于受到醫(yī)療安全警示的個(gè)人、科室和部門，堅(jiān)持教育為主、處罰為輔的原則。對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補(bǔ)救者，給予一定的精神（全院通報(bào)表?yè)P(yáng)）和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)（50-100元）獎(jiǎng)勵(lì)。處罰類別處罰人員一級(jí)警示二級(jí)警示三級(jí)警示直接責(zé)任人扣罰獎(jiǎng)金50元，書面檢討。扣罰獎(jiǎng)金100元，全院通報(bào)：負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金；取消當(dāng)年晉升資格。扣罰當(dāng)月獎(jiǎng)金；負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金，全院通報(bào)；視具體情況處以記過(guò)、待崗、兩年內(nèi)取消晉升資格等處罰。相關(guān)責(zé)任人扣罰獎(jiǎng)金40元，書面檢討?？哿P獎(jiǎng)金80元，書面檢討。負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金；取消當(dāng)年晉升資格。4、醫(yī)患溝通制度一、指導(dǎo)思想全面落實(shí)“以病人中心，以質(zhì)量為核心”的辦院宗旨和“以人為本”的服務(wù)理念，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī)患糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。二、組織保障醫(yī)院醫(yī)患溝通管理領(lǐng)導(dǎo)小組是實(shí)施醫(yī)患溝通的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全院實(shí)施醫(yī)患溝通工作的指導(dǎo)與監(jiān)督。三、主要內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療活動(dòng)過(guò)程中，詳細(xì)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容，并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的其他問(wèn)題，讓病人“明明白白看病”。對(duì)一般常見病患者，主管醫(yī)師在床旁查房時(shí)就病情、預(yù)后、治療方案等，與患者或家屬詳細(xì)地址進(jìn)行首次床旁溝通；對(duì)疑難、危重病人，經(jīng)全科診療或全院會(huì)診后，由主管醫(yī)師或科主任會(huì)同責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長(zhǎng)）直接與患者及家屬進(jìn)行正式溝通；對(duì)帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開會(huì)，進(jìn)行集中溝通。各科室除了要為患者提供精湛的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)外，還要滿足患者多層次的醫(yī)療服務(wù)要求。四、主要形式1、首次床旁溝通：一般疾病患者，要求主管醫(yī)師入院查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者及其家屬進(jìn)行溝通交流，并詳細(xì)書寫首次醫(yī)患溝通記錄，病歷中留存。護(hù)士在病人入院12小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知、衛(wèi)生宣教、并安慰病人充分休息，將溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。2、住院期間溝通（手術(shù)科室可用術(shù)前談話記錄代替）：病人住院期間，要求主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對(duì)病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄中。隨時(shí)溝通內(nèi)容記錄在病程記錄中。3、術(shù)后溝通：要求術(shù)后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)主刀醫(yī)生將手術(shù)的大體情況、術(shù)中出現(xiàn)的特殊狀況、術(shù)后治療手段、術(shù)后用藥、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及需要患者注意的事項(xiàng)等詳細(xì)告知患者及其家屬，并將溝通內(nèi)容登記在病程記錄中。4、出院前溝通：要求在患者出院前一天，管床醫(yī)生將患者本次住院的治療情況、恢復(fù)情況及出院后注意事項(xiàng)等詳細(xì)與患者溝通，并及時(shí)解答患者的疑問(wèn)，溝通后及時(shí)將溝通內(nèi)容登記在出院記錄單上。5、集中溝通：對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家屬的提問(wèn)。至少每月一次并記錄在《醫(yī)患集中溝通記錄本》上。6、出院防視溝通：對(duì)已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并記錄在《出院訪視記錄本》中。五、技巧與方法（一）

基本要求

1、一個(gè)根本：誠(chéng)信、尊重、同情、耐心；2、兩個(gè)技巧：傾聽，就是多聽患者患者或家屬說(shuō)幾句話；介紹，就是多對(duì)患者或家屬說(shuō)幾句話；

3、三個(gè)掌握：掌握患者的病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用的使用情況；掌握患者及家屬的社會(huì)心理狀況；4、四個(gè)留意：留意對(duì)方的情緒狀態(tài)；留意受教育程度及對(duì)溝通的感受；留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。5、五個(gè)避免：避免強(qiáng)求對(duì)方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激對(duì)方情緒的詞語(yǔ)和語(yǔ)氣；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免壓抑對(duì)方的情緒。（二）溝通方法1、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。在晨會(huì)交班中，除交醫(yī)療問(wèn)題外，應(yīng)把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會(huì)記錄本中。2、交換溝通對(duì)象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另?yè)Q一位醫(yī)生或主任與其溝通。3、書面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。4、先請(qǐng)示后溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，然后再溝通。5、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：診斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾，使家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。6、實(shí)物對(duì)照講解溝通：對(duì)一些難以理解的醫(yī)療情況用實(shí)物對(duì)照的方法進(jìn)行解釋說(shuō)明，以期達(dá)到最好的溝通效果。六、評(píng)價(jià)與考核將“醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將每月定期抽查一次，查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況，還將不定期進(jìn)行督查，了解醫(yī)患溝通的實(shí)施情況，聽取病人意見。通報(bào)實(shí)施效果，并加以評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施或意見，向全院通報(bào)。對(duì)拒不執(zhí)行“醫(yī)患溝通制”和在執(zhí)行過(guò)程中仍有病人投訴，病人不滿的，則按相關(guān)規(guī)定予以處理。5、醫(yī)療差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度（1）發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故時(shí)，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科口頭報(bào)告，并將時(shí)間、經(jīng)過(guò)、性質(zhì)、處理意見，整理成書面材料，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。（2）醫(yī)療差錯(cuò)或事故發(fā)生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。（3）問(wèn)題發(fā)生后先由科內(nèi)負(fù)責(zé)組織討論、處理，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人協(xié)助解決。（4）如形成糾紛，科內(nèi)指定專門人員接待家屬。（5）如需提交院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)討論的事項(xiàng)，由科室負(fù)責(zé)提供材料，所提供的材料必須確切，并附有科室的討論意見，由院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)進(jìn)行審議，提出處理意見，交有關(guān)部門按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。（6）相關(guān)責(zé)任人和所屬科室應(yīng)寫出今后整改措施，送醫(yī)務(wù)科備案。各科室都應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記制度，建立差錯(cuò)事故登記本，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)事故應(yīng)定期討論，總結(jié)教訓(xùn)，做好記錄，防止類似情況再次發(fā)生。6、關(guān)于緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序關(guān)于封存患者病歷前的準(zhǔn)備等程序：（1）當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷，以免丟失。（2）及時(shí)準(zhǔn)確將患者病情變化、治療、護(hù)理情況進(jìn)行記錄。（3）備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。（4）迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。關(guān)于封存患者病存的程序：根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，封存患者病歷應(yīng)遵循以下程序：（1）發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，患者本人及其代理人，提出封存病歷申請(qǐng)。（2）科室向醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日向院總值班）報(bào)告。（3）醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日院總值班）與患者或近親屬共同在場(chǎng)的情況下封存患者病歷的主觀部分的復(fù)印件。（4）主觀病歷為：死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。（5）封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)科。（6）如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6h據(jù)實(shí)補(bǔ)齊。關(guān)于封存輸液、輸血、注射、藥物等反應(yīng)標(biāo)本的程序：根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十七條規(guī)定，凡申請(qǐng)封存引起不良反應(yīng)的輸液、輸血、注射、藥物時(shí)，程序如下：（1）患者在醫(yī)院期間進(jìn)行輸液、輸血、注射、藥物等治療時(shí)，發(fā)生不良后果。要當(dāng)場(chǎng)將標(biāo)本保存，注明使用日期、時(shí)間、藥物名稱、給藥途徑。（2）疑似由于輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果時(shí)，科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日向院總值班）報(bào)告。同時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告護(hù)理部。（3）科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人，需共同在場(chǎng)的情況下，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存。（4）封存標(biāo)本需在封口處加蓋科室圖章，同時(shí)注意封存日期和時(shí)間。（5）封存標(biāo)本由醫(yī)務(wù)科保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)科。（6）需要進(jìn)行檢驗(yàn)的標(biāo)本，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)患雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)。（7）雙方無(wú)法共同指定檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)時(shí)，由上一級(jí)衛(wèi)生行政部門指定。（8）對(duì)封存標(biāo)本進(jìn)行啟封時(shí)，應(yīng)由雙方當(dāng)事人共同在場(chǎng)。（9）疑似輸血引起不良后果，科室要對(duì)血液立即進(jìn)行封存保留，并向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，同時(shí)通知院血庫(kù)，由院方與提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系。7、科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施（1）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療制度及操作規(guī)程，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及個(gè)人業(yè)務(wù)素質(zhì)。（2）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平。（3）加強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)教育，嚴(yán)格質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程管理，增強(qiáng)職業(yè)憂患意識(shí)。（4）加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)教育，全面轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，突出“以人為本”的服務(wù)宗旨。（5）嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)告知制度，加強(qiáng)對(duì)高危關(guān)鍵環(huán)節(jié)、“糾紛高發(fā)人群”的關(guān)注；提高與患者及家屬溝通的能力和技巧，對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題要解答清楚，不留死角。（6）定期召開科內(nèi)質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找不足，提出整改措施，確保各項(xiàng)工作的不斷提高與持續(xù)改進(jìn)。7、醫(yī)療投訴及糾紛處理程序（1）醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向主管部門報(bào)告，隱匿不報(bào)者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。（2）由醫(yī)療問(wèn)題所致的糾紛，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有效處理措施，控制事態(tài)，爭(zhēng)取科內(nèi)解決，防治矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認(rèn)真聽取患者的意見，針對(duì)患者的意見解釋有關(guān)問(wèn)題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。（3）主管部門接到科室報(bào)告或家屬投訴后，應(yīng)立即向當(dāng)事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請(qǐng)患者就問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和要求提供書面材料；然后找有關(guān)責(zé)任人調(diào)查了解問(wèn)題的詳情，提出解決問(wèn)題的方案，并向分管副院長(zhǎng)匯報(bào)，與患者協(xié)商處理意見，如患者按受，處理到此終止。（4）對(duì)主管部門已接待，但仍無(wú)法解決的醫(yī)療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)療鑒定。當(dāng)事科室在1周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。（5）當(dāng)事科室指定專人出席醫(yī)療事故鑒定會(huì)。（6）患者及家屬向法院起訴后，當(dāng)事科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時(shí)職能部門陪同。（7）醫(yī)療主管部門根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對(duì)科室和個(gè)人提出行政處理意見，并提請(qǐng)?jiān)恨k公會(huì)決定。8、醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，參照衛(wèi)生部頒布的各種配套文件，結(jié)合我院的實(shí)際制定本預(yù)案。旨在提高全院職工的防范意識(shí)，提高安全醫(yī)療水平，預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生。一、適用范圍：本預(yù)案適用于我院各科室（分院）和在我院執(zhí)業(yè)的醫(yī)療技術(shù)人員，管理人員、后勤人員。二、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的防范：（一）醫(yī)療糾紛的概念：醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患之間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議事件。（二）醫(yī)療事故的概念：醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反了醫(yī)療管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身傷害的事故。醫(yī)療事故是一種特定的職業(yè)事故，構(gòu)成醫(yī)療事故有四個(gè)基本條件：1、主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員；2、行為的違法性；3、過(guò)失造成患者人身?yè)p害；4、過(guò)失行為和后果之間存在因果關(guān)系。醫(yī)療事故的分級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡，重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯的人身?yè)p害的其他后果的。（三）有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：1、在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；2、在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w制特殊而發(fā)生的醫(yī)療意外；3、在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；4、無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；5、因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；6、因不可抗力造成不良后果的。（四）防范措施：1、定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件等衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)。2、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、政工科）定期檢查各種規(guī)章、制度的落實(shí)情況，每年進(jìn)行兩次規(guī)章制度的考核。3、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)：進(jìn)一步培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，加強(qiáng)新的醫(yī)德觀念的教育，新的醫(yī)德觀念的內(nèi)涵應(yīng)在堅(jiān)持生命神圣的崇高醫(yī)德基礎(chǔ)上，融入追求生命質(zhì)量和生命價(jià)值的新觀念，樹立三者和諧統(tǒng)一的倫理觀，從而進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。4、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理：根據(jù)病案質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)定作好病案質(zhì)量管理工作。5、充分尊重患者的知情同意權(quán)：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)的告知患者。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊咭虿〔荒芎炞謺r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其委托近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其委托關(guān)系人簽字（須有患者的委托書）；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)簽字的情況下，可由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療，將醫(yī)療情況告訴患者本人可能產(chǎn)生不良后果的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知其近親屬，在取得患者本人的書面委托后（特殊情況除外：如患者昏迷，無(wú)能力出具委托書等），可由近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。注：特殊檢查、特殊治療：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條規(guī)定有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體制特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。6、當(dāng)科室發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為，應(yīng)當(dāng)立即采取有效措施避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害的擴(kuò)大，并按照本預(yù)案中規(guī)定的報(bào)告制度及時(shí)逐級(jí)報(bào)告。三、報(bào)告制度：各科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或者是發(fā)生醫(yī)療糾紛事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)發(fā)生事件的類屬及時(shí)向醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、政工科）報(bào)告，負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并將有關(guān)情況及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。當(dāng)發(fā)生重大醫(yī)療過(guò)失或醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》向所在地縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門報(bào)告。四、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的處理：（一）成立醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)，對(duì)有爭(zhēng)議的醫(yī)療