蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床路徑一、蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血（ICD-10：I60-I69），病情處于急性期。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱CT證實蛛網(wǎng)膜下腔出血改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：（1）破裂動脈瘤：①動脈瘤破裂出血癥狀：動脈瘤破裂可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦內(nèi)出血、腦室出血或硬腦膜下腔出血等。其中SAH最為常見，典型癥狀和體征有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等;②腦血管痙攣癥狀：癥狀通常逐漸發(fā)生，表現(xiàn)為精神異常或意識障礙，伴局灶性神經(jīng)功能缺損；③癲癇發(fā)作：可發(fā)生抽搐，多為癲癇大發(fā)作;④腦積水：動脈瘤出血后，可因凝血塊阻塞室間孔或中腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水；或基底池粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙，引起慢性腦積水;（2）未破裂動脈瘤：可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、癲癇、TIA發(fā)作等，也可無任何癥狀，經(jīng)查體或其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。2.輔助檢查：（1）頭顱CT：是SAH首選診斷方法，通過CT掃描還可評定以下方面：①腦室大小：部分動脈瘤破裂患者立即發(fā)生腦積水;②血腫，有占位效應(yīng)的腦內(nèi)血腫或大量硬腦膜下血腫;③梗塞;④腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預(yù)后因素;⑤合并多發(fā)動脈瘤時，CT可以初步判斷責(zé)任動脈瘤;⑥部分患者可以通過頭顱CT初步預(yù)測動脈瘤的位置：出血主要在側(cè)裂及鞍上池，側(cè)裂周圍額顳葉伴有血腫者高度懷疑大腦中動脈動脈瘤。（2）CT腦血管造影（CTA）：多數(shù)情況下可以顯示動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤、載瘤動脈及動脈瘤的鈣化情況，以及病變與骨性結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系。（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的檢查方法，但目前不應(yīng)當(dāng)作為首選診斷方法。降低腦脊液壓力有可能因增加跨血管壁壓力而導(dǎo)致再出血，故建議僅用于CT不能證實而臨床高度懷疑的病例，應(yīng)當(dāng)使用較細的腰椎穿刺針，放出少量腦脊液（幾毫升）即可。（4）數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：目前是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”，大部分患者可顯示出動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤，僅少數(shù)患者歸于“不明原因SAH”。另外，DSA還可以顯示是否存在血管痙攣及其程度。（5）頭顱MRI：對于大動脈瘤應(yīng)行頭顱MRI檢查。磁共振血管成像（MRA）可用于體檢篩查動脈瘤。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.診斷為動脈瘤破裂，有明確手術(shù)適應(yīng)證需手術(shù)治療，手術(shù)方法是行額顳開顱翼點或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術(shù)或顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)，不包括需顱內(nèi)外動脈搭橋血流重建的病例。2.手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。（四）標準住院日為≤13天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I60-I69疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備≤4天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）全腦血管造影DSA或CTA；（5）頭顱CT掃描。2.根據(jù)患者病情，必要時行頭顱MRI，心、肺功能、神經(jīng)電生理檢查和認知功能評定。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院后≤5天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)。3.手術(shù)置入物：導(dǎo)影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、彈簧圈。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、抗血管痙攣藥物，酌情使用激素及抗癲癇藥物。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8天。1.必須復(fù)查的檢查項目：全腦血管造影DSA或CTA，頭顱CT掃描；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗血管痙攣藥物、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物、脫水藥、激素等。3.術(shù)后24小時股動脈穿刺肢體制動，穿刺局部加壓包扎。4.根據(jù)患者病情，必要時復(fù)查心、肺功能，行認知功能評定。（十）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，手術(shù)切口愈合良好。3.復(fù)查CTA顯示動脈瘤填塞滿意。4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴重者或其他情況需要導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。2.術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)感染和神經(jīng)血管損傷等，導(dǎo)致住院時間延長。3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)科疾病需進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。二、蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血（ICD-10：I60-I69）顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)（ICD-9-CM-3：39.7204）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤13天時間住院第1天住院第2-3天住院第4天主要診療工作病史采集，體格檢查完成病歷書寫完善檢查預(yù)約術(shù)前檢查向患者家屬交代手術(shù)可能達到的效果及手術(shù)風(fēng)險匯總輔助檢查結(jié)果根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，進行術(shù)前討論,明確診斷，決定術(shù)式，制定治療方案向患者和/或家屬交代病情，并簽署手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書等完成相關(guān)病程記錄手術(shù)室內(nèi)核對患者信息無誤全麻下行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)完成手術(shù)記錄和術(shù)后記錄觀察患者生命體征觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理飲食監(jiān)測血壓必要時給予通便藥物防治血管痙攣臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)，糞常規(guī)凝血功能肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查胸部X線平片，心電圖預(yù)約DSA檢查、頭顱CT長期醫(yī)囑：一級護理飲食必要時給予通便藥物防治血管痙攣術(shù)前禁食水通知家屬臨時醫(yī)囑：術(shù)前準備、備皮導(dǎo)尿麻醉科會診抗菌藥物皮試長期醫(yī)囑：一級護理禁食水觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征多參數(shù)心電監(jiān)護常規(guī)補液治療預(yù)防血管痙攣治療必要時給予抑酸藥物必要時給予預(yù)防癲癇預(yù)防感染必要時降顱壓治療必要時預(yù)防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥主要護理工作入院評估，完成首次護理文件記錄及護理安全告知書簽字遵醫(yī)囑給藥觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況協(xié)助完成手術(shù)前檢查完成入院宣教及特殊檢查前宣教工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完成手術(shù)前化驗標本留取協(xié)助完成手術(shù)前檢查心理護理及基礎(chǔ)護理觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢查預(yù)防并發(fā)癥護理完成護理記錄病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名表2：時間住院第5天住院第6-12天住院第13-14天主要診療工作完成病程記錄切口換藥復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)復(fù)查頭顱CT，評價檢查結(jié)果完成病程記錄向患者交代出院注意事項、復(fù)查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理流食觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征常規(guī)補液治療預(yù)防血管痙攣治療必要時給予抑酸必要時給予預(yù)防癲癇治療必要時降顱壓治療必要時給予預(yù)防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥酌情使用激素臨時醫(yī)囑：換藥血常規(guī)肝腎功能及血電解質(zhì)長期醫(yī)囑：一級護理半流食觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征常規(guī)補液治療預(yù)防血管痙攣治療必要時給予抑酸藥物必要時給予預(yù)防癲癇治療必要時給予降顱壓治療必要時給予預(yù)防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時醫(yī)囑：頭顱CT腰穿出院通知出院帶藥主要護理工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口情況預(yù)防并發(fā)癥護理觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察