ICU患者常見感染部位的診治第1頁(yè)/共55頁(yè)2ICU中念珠菌感染人數(shù)在逐年上升EmilioBouza,IntJAntimicrobialAgents2008,32(Suppl.2):S87–S91.馬德里單個(gè)研究中心1985－2005年ICU念珠菌血癥分布念珠菌血癥是ICU成人及新生兒患者的嚴(yán)重問題，在ICU的發(fā)生率約33%~55%第2頁(yè)/共55頁(yè)ICU感染流行病學(xué)全球調(diào)查(EPICⅡ)研究設(shè)計(jì)：

全球多國(guó)多中心ICU患者感染的流行病學(xué)調(diào)查研究對(duì)象：全球75個(gè)國(guó)家1,265個(gè)ICU的14,414名ICU患者研究結(jié)果：

總感染率為51%，陽(yáng)性菌株中真菌占19%念珠菌感染17%，仍為ICU真菌感染的主要菌屬CritCareMed2011Vol.39,No.4第3頁(yè)/共55頁(yè)LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.全國(guó)多中心、前瞻性、觀察研究研究設(shè)計(jì)旨在了解法國(guó)ICU侵襲性念珠菌感染的流行病學(xué)與治療現(xiàn)狀、其與當(dāng)前治療指南的關(guān)系，以及死亡危險(xiǎn)因素研究目的(AnalyseduManagementenAnesthésieetRéanimationdesCandidosesinvasives，侵襲性念珠菌感染的麻醉及管理分析

)AmarCand研究覆蓋法國(guó)180所ICUICU的30%-40%第4頁(yè)/共55頁(yè)ICU念珠菌屬感染的菌株分布271名念珠菌病患者中，共分離出305株菌株其中，10%的患者存在多種念珠菌種的感染：有28名患者檢出2種不同的念珠菌菌種；有3名患者檢出3中不同的念珠菌菌種。菌株數(shù)所占比例白念珠菌17457.0%光滑念珠菌5116.7%近平滑念珠菌237.5%克魯斯念珠菌165.2%熱帶念珠菌154.9%乳酒念珠菌113.6%LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.第5頁(yè)/共55頁(yè)中國(guó)ICU真菌感染李曉玉等，臨床肺科雜志2005;10(3):318-319;嚴(yán)倩等，中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2004;24(12):917;

鮑康身等，臨床肺科雜志2007;12(11):1184-1185;汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2007;7(1):14-18.58例白色念珠菌熱帶念珠菌光滑假絲念珠菌酵母樣菌42株8株5株3株72.41％13.73％8.62％5.17％38例白色念珠菌熱帶念珠菌近光滑念珠菌酵母樣菌毛霉菌30例8例4例2例2例65.22％17.38％8.70％4.35％4.35％52例白色念珠菌熱帶念珠菌光滑念珠菌近光滑念珠菌克柔氏念珠菌曲霉菌22例12例8例5例3例2例42.30％23.08％15.38％9.62％5.77％3.85％8000例白色念珠菌光滑念珠菌熱帶念珠菌其他念珠菌其他酵母4760例1264例1107例552例317例59.5％15.8％13.8%6.9％4％第6頁(yè)/共55頁(yè)7第7頁(yè)/共55頁(yè)ICU侵襲性念珠菌感染的位置Guo-HaoXie,etal.CriticalCare2008,12:R5第8頁(yè)/共55頁(yè)9侵襲性念珠菌病:?10-20/1,000admissions念珠菌血癥:2/1,000ICUadmissions第9頁(yè)/共55頁(yè)10侵襲性念珠菌病譜易感宿主念珠菌血癥侵及器官脾腦眼肺肝骨骼及關(guān)節(jié)腹膜念珠菌血癥僅是侵襲性念珠菌病的“冰山一角”，可由血液播散至全身任何器官L.Ostrosky-Zeichneretal.InfectDisClinNAm16(2002)821–835第10頁(yè)/共55頁(yè)ICU中的侵襲性念珠菌感染伴念珠菌血癥的侵襲性念珠菌病87人(32.1%)單純性念珠菌血癥107人(39.5%)非念珠菌血癥的侵襲性念珠菌病77人(28.4%)LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.根據(jù)首次念珠菌陽(yáng)性標(biāo)本的來源(來源于血液、腹膜液或其他部位)及臨床數(shù)據(jù)，侵襲性念珠菌感染分三類：?jiǎn)渭冃阅钪榫Y：至少有1次血培養(yǎng)陽(yáng)性但無任何特定的感染灶；伴念珠菌血癥的侵襲性念珠菌病：至少有1次血培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)有一個(gè)來自特定感染灶無菌部位采集到的陽(yáng)性標(biāo)本；非念珠菌血癥的侵襲性念珠菌?。河?次來自特定感染灶無菌部位采集到的陽(yáng)性標(biāo)本，但無血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果。第11頁(yè)/共55頁(yè)12侵襲性念珠菌病診斷非常困難臨床表現(xiàn)無特異性。念珠菌血癥患者血培養(yǎng)的陽(yáng)性率僅20%,且耗時(shí)長(zhǎng)達(dá)數(shù)天。侵襲性念珠菌病患者的病情往往較重,獲取組織標(biāo)本比較困難。缺乏簡(jiǎn)便、快速、敏感、特異且臨床廣泛適用的診斷方法陳良安，解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2010，35（7）：759-62第12頁(yè)/共55頁(yè)13侵襲性念珠菌病的臨床確診標(biāo)準(zhǔn)通過針吸或活檢從正常無菌部位(不包括黏膜)獲取標(biāo)本，組織病理、細(xì)胞學(xué)或直接顯微鏡檢在標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)酵母菌細(xì)胞和(或)假菌絲；通過無菌操作從正常無菌部位獲取標(biāo)本并培養(yǎng)出念珠菌屬病原菌，同時(shí)這一部位存在感染的臨床或放射學(xué)征象；

確診播散性念珠菌病,至少需要具備以下兩種情況中的一種：發(fā)生念珠菌血癥后2周內(nèi),肝臟或脾臟出現(xiàn)靶樣小膿腫；或者在發(fā)生念珠菌血癥后2周內(nèi),通過眼科檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性視網(wǎng)膜滲出。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966第13頁(yè)/共55頁(yè)14重癥患者IFI的診斷危險(xiǎn)（宿主）因素臨床特征生物學(xué)檢查組織病理學(xué)第14頁(yè)/共55頁(yè)確診IFI深部組織感染

正常本應(yīng)無菌的深部組織經(jīng)活檢或尸檢證實(shí)有真菌侵入性感染的組織學(xué)證據(jù)；或除泌尿系、呼吸道、副鼻竇外正常無菌的封閉體腔/器官中發(fā)現(xiàn)真菌感染的微生物學(xué)證據(jù)（鏡檢/培養(yǎng)或特殊染色）。真菌血癥

血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，并排除污染。導(dǎo)管相關(guān)性真菌血癥

對(duì)于深靜脈留置的導(dǎo)管行體外培養(yǎng)，當(dāng)導(dǎo)管尖（長(zhǎng)度5cm）半定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>15CFU,或定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)＞102CFU，且與外周血培養(yǎng)為同一致病菌，并除外其它部位的感染可確診。若為隧道式或抗感染導(dǎo)管，有其特殊的定義,可參見相應(yīng)的導(dǎo)管相關(guān)性感染指南。第15頁(yè)/共55頁(yè)臨床診斷IFI

至少符合1項(xiàng)危險(xiǎn)（宿主）因素，具有可能感染部位的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征，并同時(shí)具備至少1項(xiàng)微生物學(xué)檢查的陽(yáng)性結(jié)果。擬診IFI

至少符合1項(xiàng)危險(xiǎn)（宿主）因素，具備1項(xiàng)微生物學(xué)檢查的陽(yáng)性結(jié)果，或者具有可能感染部位的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征。第16頁(yè)/共55頁(yè)ICU患者IFI的高危因素①ICU患者病情危重且復(fù)雜；②侵入性監(jiān)測(cè)和治療手段的廣泛應(yīng)用；③應(yīng)用廣譜抗菌藥物；④常合并糖尿病、COPD、腫瘤等基礎(chǔ)疾?、萜べ|(zhì)激素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用；⑥器官移植廣泛開展；⑦腫瘤化療/放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下；⑧ICU診治手段不斷提高，使重癥患者生存時(shí)間和ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)

。第17頁(yè)/共55頁(yè)臨床特征主要特征：存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變的證據(jù)。侵襲性肺曲霉感染（IPA）的影像學(xué)特征包括：早期胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影；光暈征（Halosign）；新月形空氣征(air-crescentsign)；實(shí)變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔等。是否出現(xiàn)上述典型影像學(xué)特征，取決于基礎(chǔ)疾病的種類、病程所處的階段、機(jī)體的免疫狀態(tài)，ICU中大部分無免疫功能抑制的患者可無上述典型的影像學(xué)表現(xiàn)。第18頁(yè)/共55頁(yè)次要特征①呼吸系統(tǒng)：

近期有呼吸道感染癥狀、體征加重，呼吸道分泌物提示有感染或影像學(xué)出現(xiàn)新的、非上述典型的肺部浸潤(rùn)影。②腹腔：

具有彌漫性/局灶性腹膜炎的癥狀、體征，可有或無全身感染表現(xiàn)；腹水標(biāo)本生化或常規(guī)檢查異常。③泌尿系統(tǒng)：

具有尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激癥狀；下腹觸痛或腎區(qū)叩擊痛等體征，可有或無全身感染表現(xiàn)；尿液生化檢查及尿沉渣細(xì)胞數(shù)異常(男性WBC>5個(gè)/HP,女性>10個(gè)/HP）；對(duì)于留置尿管超過7天的患者，當(dāng)有上述癥狀或體征并發(fā)現(xiàn)尿液中有絮狀團(tuán)塊樣物漂浮或沉于尿袋時(shí)也應(yīng)考慮。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀或體征，腦脊液檢查示生化或細(xì)胞數(shù)異常，而未見病原體及惡性細(xì)胞。⑤血源性：

當(dāng)出現(xiàn)眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時(shí)，臨床能除外其它的感染部位，也要高度懷疑存在血源性真菌感染。第19頁(yè)/共55頁(yè)微生物學(xué)檢查（1）血液、胸腹水等無菌體液隱球菌抗原陽(yáng)性；（2）血液、胸腹水等無菌體液直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其它真菌（鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌可確診）；（3）未留置尿管情況下，連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽(yáng)性或尿檢見念珠菌管型；（4）直接導(dǎo)尿術(shù)獲得的尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽(yáng)性（念珠菌尿>105CFU/ml）；（5）更換尿管前后兩次獲得的兩份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽(yáng)性（念珠菌尿>105CFU/ml）；（6）氣道分泌物（包括經(jīng)口、氣管插管、BAL、PSB等手段獲取的標(biāo)本）直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（7）經(jīng)胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（8）經(jīng)腦室引流管留取的標(biāo)本直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或培養(yǎng)陽(yáng)性；（9）血液標(biāo)本半乳甘露聚糖抗原（GM）或β-1，3-D葡聚糖（G試驗(yàn)）檢測(cè)連續(xù)兩次陽(yáng)性第20頁(yè)/共55頁(yè)定植部位真菌感染的診斷：困難較大，難以區(qū)分污染、定植和感染腹腔感染胃腸道為念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往難以區(qū)分定植和感染泌尿系統(tǒng)前尿道為念珠菌定植部位，獲取合格的深部組織標(biāo)本要求較高呼吸系統(tǒng)口咽部、鼻咽部為念珠菌定植部位，痰培養(yǎng)出現(xiàn)念珠菌同樣不能確診痰液檢測(cè)支氣管肺泡灌洗液檢測(cè)尿液檢測(cè)腹水檢測(cè)侵襲性念珠菌感染的診斷既不能完全依賴于微生物學(xué)證據(jù)的獲得，又不能脫離實(shí)驗(yàn)室菌株的培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的提示第21頁(yè)/共55頁(yè)“痰液檢出念珠菌”一定是念珠菌定植么？不一定第22頁(yè)/共55頁(yè)痰標(biāo)本鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的可能痰標(biāo)本采集本身就存在諸多可能被污染的情況標(biāo)本不合格(即污染)痰標(biāo)本在運(yùn)送或保存或接種等過程中易受到污染定植念珠菌廣泛定植于口咽部，鼻咽部無論是痰液還是支氣管分泌物檢測(cè)陽(yáng)性，多為定植菌感染在重癥醫(yī)學(xué)科，真菌感染已經(jīng)較為常見，重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師認(rèn)為“痰檢出念珠菌”一定是定植菌的觀念是不全面的臨床上，這種情況往往易被忽略且不易避免鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索多次送檢的意義第23頁(yè)/共55頁(yè)怎么樣才算是一份合格的痰標(biāo)本？咳痰標(biāo)本的采集方法醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本，如有必要，可用吸痰器采集病人先用無菌生理鹽水漱口，去除表面的菌群，教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液時(shí)間要求清晨的痰含菌量最多，是最佳采集時(shí)間在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理如果無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導(dǎo)痰，也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變一份合格的痰標(biāo)本應(yīng)該是痰涂片鏡檢每低倍視野<10個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞，>25個(gè)多核白細(xì)胞第24頁(yè)/共55頁(yè)念珠菌屬于類酵母樣菌，有酵母相和菌絲相酵母相為芽生孢子，在無癥狀寄居及傳播中起作用，不引起癥狀菌絲相為芽生孢子伸長(zhǎng)呈假菌絲，大量繁殖，侵襲組織能力加強(qiáng)，出現(xiàn)臨床癥狀需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能產(chǎn)生假菌絲/菌絲，所以，臨床不能因?yàn)椤扮R檢念珠菌處于酵母相”就排除感染鏡檢假菌絲或菌絲有重要意義酵母相菌絲相假菌絲無隔、無分支念珠菌多為假菌絲第25頁(yè)/共55頁(yè)多次送檢陽(yáng)性：

可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù)2010中國(guó)念珠菌病診斷與治療專家共識(shí)合格的痰或支氣管分泌物標(biāo)本2次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽(yáng)性，以及真菌培養(yǎng)有念珠菌生長(zhǎng)，且2次培養(yǎng)為同一菌種可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù)痰液、支氣管肺泡灌洗液的直接檢查(細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng))是IFI診斷的微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一第26頁(yè)/共55頁(yè)“支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢出念珠菌”

一定是念珠菌感染么？很有可能第27頁(yè)/共55頁(yè)合格的BALF含非病原性菌很少BALF可能會(huì)受到上呼吸道分泌物的污染采用遠(yuǎn)端帶氣囊的保護(hù)性導(dǎo)管可避免標(biāo)本采集環(huán)節(jié)的污染標(biāo)本不合格(即污染)臨床上，嚴(yán)格無菌操作可很大程度上避免這種污染感染BALF能獲取肺泡表面襯液一份合格的BALF含非病原性菌很少BAL檢查在下呼吸道感染的檢查中占有重要的地位常見的兩種情況肺部念珠菌感染：臨床主要癥狀及危害主要由念珠菌感染引起混合感染：檢出多種菌，肺部細(xì)菌真菌甚至結(jié)核混合感染支氣管肺泡灌洗較常用于ICU病房的重癥患者、經(jīng)抗生素治療未獲改善的患者、機(jī)械通氣肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支氣管結(jié)核患者第28頁(yè)/共55頁(yè)怎么樣才算是一份合格的BALF標(biāo)本？支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoalceolarlavage,BAL)按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格操作，回收液量，至少應(yīng)回收30-40%以上，BALF方能進(jìn)行分析第一份回收的標(biāo)本往往混支氣管內(nèi)成分，為防止其干擾，也可將第一份標(biāo)本與其它標(biāo)本分開檢查術(shù)后回收灌洗液處理首先用單層紗布過濾以除去粘液，將濾液離心后分離上清液供生化檢查和免疫學(xué)測(cè)定，沉淀物供細(xì)胞檢查微生物學(xué)檢查的標(biāo)本須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；合適的BALF應(yīng)要求：達(dá)到規(guī)定的回收比例，回收率＞40%，活細(xì)胞95%以上不混有血液，紅細(xì)胞數(shù)小于10%不應(yīng)混有多量的上皮細(xì)胞(一般小于3%)第29頁(yè)/共55頁(yè)BALF檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性

可作為預(yù)防性抗真菌治療的信號(hào)由于肺念珠菌感染的臨床表現(xiàn)無特征性，確診較困難，因此，對(duì)于有下列情況之一者均應(yīng)考慮到肺念珠菌感染的可能長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者;接受化療、放療患者出現(xiàn)肺部感染時(shí);原有肺部細(xì)菌感染經(jīng)足量抗生素治療無效，病情持續(xù)惡化或好轉(zhuǎn)后又惡化者;胸片、CT檢查肺部出現(xiàn)新的病變或兩中下肺野呈彌漫性斑片影或圓形塊狀影，不能用細(xì)菌性、病毒性肺炎解釋者如果此時(shí)BALF檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性，就要考慮應(yīng)用抗真菌藥物進(jìn)行治療第30頁(yè)/共55頁(yè)尿液檢出念珠菌的臨床思考尿液檢出念珠菌標(biāo)本污染

可能的幾種情況尿路的定植菌泌尿系局部感染產(chǎn)生菌尿1.污染2.定植3.尿路感染4.念珠菌血癥早期癥候有無尿管有無局部或全身感染征象持續(xù)培養(yǎng)是否陽(yáng)性？是否真菌感染高?；颊哂袩o泌尿系粘膜功能破壞？其它部位培養(yǎng)是否陽(yáng)性？第31頁(yè)/共55頁(yè)怎么樣才算是一份合格的尿液標(biāo)本？清潔中段尿盡量取晨起第一次尿液棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細(xì)菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿?qū)蚬苣蛞杭虼鼉?nèi)的尿液不能用作培養(yǎng)；導(dǎo)尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)，因?yàn)楹茈y避免沒有尿道菌群污染。留置導(dǎo)管尿液標(biāo)本常通過專門的采樣端口采集，不能把導(dǎo)尿管與尿袋拔開后收集尿液尿培養(yǎng)標(biāo)本送檢多次收集或24小時(shí)尿不能用作培養(yǎng)室溫都有利于病原菌和污染菌會(huì)生長(zhǎng)繁殖，因此若30min內(nèi)不能及時(shí)培養(yǎng)尿液則必須冷藏，但也要盡可能及時(shí)送檢，不宜超過8h第32頁(yè)/共55頁(yè)“尿液檢出念珠菌”對(duì)于哪些患者有意義？第33頁(yè)/共55頁(yè)有臨床表現(xiàn)及高危因素的患者需警惕念珠菌菌尿癥無癥狀念珠菌尿：多為良性無危險(xiǎn)因素的病人有危險(xiǎn)因素的門診病人有危險(xiǎn)因素的住院病人有癥狀念珠菌尿：尿道炎前列腺炎膀胱炎輸尿管真菌球原發(fā)性腎念珠菌病血源播散性念珠菌病(累及腎)危險(xiǎn)因素糖尿病腎移植高齡留置導(dǎo)尿管女性伴細(xì)菌尿延長(zhǎng)住院期泌尿道先天畸形入住ICU泌尿道結(jié)構(gòu)異常使用廣譜抗生素尿停滯膀胱功能障礙腎結(jié)石FisherJF,etal.ClinInfectDis.2011May;52Suppl6:S457-66.第34頁(yè)/共55頁(yè)35直接鏡檢尿中念珠菌數(shù)量及形態(tài)特點(diǎn)的提示尿念珠菌定量：一種觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)念珠菌菌尿菌落計(jì)數(shù)≥1X104CFU/mL時(shí)(要求連續(xù)2次標(biāo)本陽(yáng)性)，在嚴(yán)重疾病患者中預(yù)示侵襲性念珠菌病(IC)，抗真菌治療不能夠影響念珠菌菌尿的清除醫(yī)師常常并不依照尿培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性結(jié)果來診斷泌尿系真菌感染通過念珠菌形態(tài)鑒別定植與感染：有學(xué)者通過假菌絲生長(zhǎng)或抗體包裹來判斷感染與定植，該方法的不足是光滑念珠菌不產(chǎn)生假菌絲、白念珠菌長(zhǎng)假菌絲也會(huì)受pH值、營(yíng)養(yǎng)因素的影響而抗體包裹不具有特異性決不能忽視直接鏡檢的意義第35頁(yè)/共55頁(yè)36需警惕尿路念珠菌播散至血的可能研究顯示，約10%的念珠菌血癥是尿路來源逆行感染引起的因此，泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一部分,也可成為繼發(fā)性念珠菌敗血癥的發(fā)源地需警惕念珠菌菌尿癥可能是念珠菌血癥播散至此一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，念珠菌菌尿癥與院內(nèi)念珠菌血癥顯著相關(guān)OR9.79在發(fā)現(xiàn)念珠菌菌尿癥以后結(jié)合患者臨床癥狀進(jìn)行血液念珠菌檢測(cè)是必要的念珠菌菌尿癥與念珠菌血癥的相關(guān)性BinelliCA,

etal.ClinMicrobiolInfect.

2006Jun;12(6):538-43.HollenbachE.Mycoses.2008Sep;51Suppl2:12-24.第36頁(yè)/共55頁(yè)如何看待“重癥患者腹水檢出念珠菌”第37頁(yè)/共55頁(yè)腹水鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的可能采集標(biāo)本可能會(huì)受到空氣、醫(yī)務(wù)人員的手等因素污染標(biāo)本不合格(即污染)標(biāo)本在運(yùn)送或保存或接種等過程中易受到污染定植念珠菌廣泛定植于胃腸道，在穿孔或胰腺炎患者，即使引流液檢測(cè)到念珠菌，也可能是胃腸道內(nèi)的定植菌漏出感染在重癥醫(yī)學(xué)科，深部真菌感染多繼發(fā)于細(xì)菌感染之后，或是與細(xì)菌感染混合存在鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索評(píng)估臨床癥狀、重視危險(xiǎn)因素、及時(shí)抗真菌治療重癥醫(yī)學(xué)科復(fù)雜性腹腔感染，給予抗生素之前同時(shí)送血和腹水檢測(cè)第38頁(yè)/共55頁(yè)腹水標(biāo)本采集和送檢的注意事項(xiàng)采集要求嚴(yán)格無菌操作在應(yīng)用抗生素之前采集診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行采集，立即注入試管內(nèi),一般需三管，且順序不宜顛倒：一管做鏡檢一管做生化檢查一管做培養(yǎng)

送檢要求采集后應(yīng)立即送檢，同時(shí)需注意抗凝第39頁(yè)/共55頁(yè)腹腔念珠菌感染的危險(xiǎn)因素CalandraTetal.ClinInfectDis.

2004Oct15;39Suppl4:S185-92.患者的特征感染組*(n=19)定植組(n=30)P胃腸穿孔復(fù)發(fā)9(47%)3(10%)0.005急性胰腺炎9(47%)10(3%)<0.001腹水念珠菌生長(zhǎng)術(shù)中15(79%)13(43%)0.02引流液4(21%)17(57%)0.02首次培養(yǎng)念珠菌少量生長(zhǎng)9(47%)26(87%)0.008首次培養(yǎng)念珠菌中量生長(zhǎng)6

(32%)4(13%)首次培養(yǎng)念珠菌大量生長(zhǎng)4(21%)0(0%)后續(xù)培養(yǎng)念珠菌數(shù)量增加15(79%)2(7%)<0.001共49例有效病例,確診腹腔感染的納入Ａ組，腹水中念珠菌定植但無感染征象的納入Ｂ組結(jié)果提示：患者腹腔檢出念珠菌并且合并胃腸穿孔復(fù)發(fā)、急性胰腺炎等情況時(shí)，發(fā)展為感染的風(fēng)險(xiǎn)大大提高第40頁(yè)/共55頁(yè)41重癥患者混合感染較常見第三型腹膜炎(Polymicrobial)繼發(fā)型腹膜炎(Polymicrobial)原發(fā)型腹膜炎

(Monomicrobial)最常見致病菌：革蘭陰性桿菌常常為多種菌種混合感染常交替培養(yǎng)出多種微生物外科真菌感染真菌存在于正常人體皮膚、口腔、胃腸道、陰道等處，真菌種類繁多，但引起人類疾病的僅十余種：根據(jù)真菌的致病性，可分為病原性真菌和條件致病菌外科真菌感染以念珠菌發(fā)生率最高，其它如隱球菌、霉菌等也可引起機(jī)會(huì)感染外科所見以深部真菌感染為主，深部真菌感染多繼發(fā)于細(xì)菌感染之后，或是與細(xì)菌感染混合存在應(yīng)用抗茵藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見【草案】Ⅲ外科學(xué)(七年制)第一版第41頁(yè)/共55頁(yè)真菌細(xì)菌混合感染的死亡率更高真菌細(xì)菌混合感染相互作用可能的機(jī)制1物理方面的作用：包括細(xì)菌附著于真菌的表面或與真菌聚集在一起(a)化學(xué)改變：不同的細(xì)菌菌體可能會(huì)產(chǎn)生一些影響念珠菌形態(tài)學(xué)的小分子物質(zhì)(b)代謝產(chǎn)物互相影響(c)改變微環(huán)境(d)對(duì)宿主免疫應(yīng)答的影響(e)細(xì)菌和真菌可以直接或間接地在菌體生長(zhǎng)、生理過程、菌株致病力等方面相互影響2一些研究表明：白念珠菌感染合并大腸桿菌感染的死亡率更高PelegAYetal.NatRevMicrobiol.

2010May;8(5):340-9.

2.CarneiroHAetal.WorldJSurg.

2011

Dec;35(12):2650-9.第42頁(yè)/共55頁(yè)決定微生物在宿主中定植的條件一是真菌必須先識(shí)別宿主細(xì)胞相應(yīng)的受體，與細(xì)胞發(fā)生作用而黏附于細(xì)胞上；二是黏附后的真菌進(jìn)一步改變宿主環(huán)境而實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定黏附(即定植)真菌定植(

fungal

colonization)指在人體與外界相通的部位如消化道、上呼吸道、泌尿生殖道等部位呈孢子狀態(tài)生長(zhǎng)的真菌而并未損傷局部組織或出現(xiàn)癥狀上皮細(xì)胞(皮膚)念珠菌定植呼吸道上皮細(xì)胞念珠菌定植決定微生物能否在宿主中定植的條件第43頁(yè)/共55頁(yè)44定植到入侵的轉(zhuǎn)化:主要取決于定植菌數(shù)量/毒力與其它菌群的拮抗低負(fù)載菌量真菌對(duì)PAMPs的免疫應(yīng)答病原體相關(guān)分子模式(Pathogen-associatedmolecularpatterns,PAMPs)是存在于低等微生物或其細(xì)胞壁上的一些保守成分高負(fù)載菌量巨噬細(xì)胞樹突狀細(xì)胞菌絲防御素類定植入侵GowNA

etal.NatRevMicrobiol.

2011Dec12;10(2):112-22.白念珠菌感染時(shí)，首先形成芽管，并借助于胞壁最外層的粘附素等結(jié)構(gòu)粘附于宿主細(xì)胞表面，之后芽管逐漸向芽生菌絲或菌絲相轉(zhuǎn)變，并穿入細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)第44頁(yè)/共55頁(yè)45入侵到感染的轉(zhuǎn)化:主要取決于宿主免疫狀態(tài)念珠菌入侵組織后如果局部的免疫狀態(tài)低下或缺失，就可能會(huì)發(fā)生侵襲性感染若感染的菌株突破局部粘膜屏障，就有可能播散至血液此時(shí)，若全身免疫力低下或缺失就會(huì)累及其它臟器GowNA

etal.NatRevMicrobiol.

2011Dec12;10(2):112-22.第45頁(yè)/共55頁(yè)臨床診斷治療擬診治療靶向預(yù)防一般預(yù)防確診治療IFI防治策略第46頁(yè)/共55頁(yè)一般預(yù)防有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預(yù)防IFI的重要環(huán)節(jié)無發(fā)病時(shí)應(yīng)注意保護(hù)環(huán)境一旦有IFI發(fā)病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)和改進(jìn)保護(hù)性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預(yù)防。第47頁(yè)/共55頁(yè)靶向預(yù)防當(dāng)艾滋病患者外周血CD4＋<200/μl或出現(xiàn)口咽部念珠菌病時(shí)應(yīng)用復(fù)方磺胺甲唑（SMZ－TMP）預(yù)防肺孢子菌肺炎。推薦方案：口服SMZ-TMP2片（每片含SMZ400mg、TMP80mg），1次/d。療程持續(xù)至外周血CD4＋>200/μl后3個(gè)月。當(dāng)外周血CD4＋<50/μl時(shí)亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預(yù)防隱球菌病。對(duì)異體或自體HSCT受者推薦口服